Teilnahme an klinischen und molekulargenetischen Studien ... - eurap
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Rössle-Str. 10, 13122 Berlin (<strong>Studien</strong>leiter: Dr. T. S<strong>an</strong>der) übermittelt. Ihre Blutprobe <strong>und</strong> die<br />
darin enthaltenen Erbinformationen (Gene) werden gleichfalls vom <strong>Studien</strong>arzt mit einer<br />
Kennziffer verschlüsselt. Die verschlüsselten Proben werden am Max Delbrück Centrum für<br />
Molekulare Medizin, Robert-Rössle-Str. 10, 13122 Berlin (<strong>Studien</strong>leiter: Dr. T. S<strong>an</strong>der) zum<br />
Zweck der o.g. Studie vers<strong>an</strong>dt <strong>und</strong> untersucht. Im Rahmen einer Kooperation können<br />
verschlüsselte DNS-Proben <strong>und</strong> verschlüsselte personengeb<strong>und</strong>ene Angaben <strong>an</strong> folgende<br />
Forschergruppe geschickt werden:<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Ortrud Steinlein, Dr. med. Armin Heils, Institut für Hum<strong>an</strong>genetik,<br />
Universitätsklinikum Bonn, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Wilhelmstr. 31,<br />
53111 Bonn<br />
Die <strong>Studien</strong>ergebnisse werden <strong>an</strong>onym, ohne Bezugsmöglichkeit auf Ihre Person, in<br />
medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht. Die <strong>Studien</strong>daten <strong>und</strong> die entnommenen<br />
Proben werden spätestens 10 Jahre nach Ablauf der Studie, oder auf Ihr Verl<strong>an</strong>gen hin,<br />
gelöscht bzw. vernichtet.<br />
Freiwilligkeit der <strong>Teilnahme</strong>: Die <strong>Teilnahme</strong> <strong>an</strong> der o.g. Studie ist freiwillig. Die weitere<br />
ärztliche Beh<strong>an</strong>dlung erfolgt unabhängig von der <strong>Studien</strong>teilnahme. Sie können die<br />
<strong>Teilnahme</strong> ohne Angabe von Gründen ablehnen oder die einmal erteilte Einwilligung<br />
widerrufen, ohne, dass Ihnen hieraus ein Nachteil für Ihre weitere Beh<strong>an</strong>dlung entsteht. Durch<br />
die Untersuchung entstehen Ihnen keine Kosten.<br />
Bei Rückfragen steht Ihnen ein Arzt der Arbeitsgruppe jederzeit zur Verfügung.<br />
Für Ihr Interesse <strong>an</strong> unser Forschungsarbeit möchten wir uns herzlich bei Ihnen bed<strong>an</strong>ken.<br />
Ich habe die Information für <strong>Studien</strong>teilnehmer gelesen <strong>und</strong> verst<strong>an</strong>den.<br />
____________ ______________________________<br />
Datum<br />
____________ ______________________________<br />
Datum (bei Kindern) Unterschrift der Mutter<br />
________ _______________________________<br />
Datum (bei Kindern) Unterschrift des Vaters<br />
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