Teilnahme an klinischen und molekulargenetischen Studien ... - eurap
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM . MEDIZINISCHE FAKULTÄT DER HUMBOLDT-<br />
UNIVERSITÄT ZU BERLIN<br />
Arbeitsgruppe: Epilepsie Genetik, Charité, Campus Virchow-Klinikum,<br />
Neurologische Poliklinik, Augustenburger Platz 1, D-13353 Berlin, Tel.: 030 / 4505 60038<br />
Einwilligungserklärung<br />
Molekulargenetische Analyse der idiopathisch generalisierten Epilepsien<br />
Leiter der Studie: beteiligte <strong>Studien</strong>ärzte:<br />
Dr. T. S<strong>an</strong>der PD Dr. M. Schmitz<br />
Dr. R. Kretz<br />
Name des <strong>Studien</strong>teilnehmers: ________________________________________________<br />
Geb. Datum:_____________<br />
Adresse:____________________________________________________________________<br />
Teilnehmer-Code:________________________<br />
Über die vorgesehene Studie zur Untersuchung der genetischen Gr<strong>und</strong>lage von Epilepsien bin<br />
ich ausreichend informiert worden. Ich habe die Information für <strong>Studien</strong>teilnehmer verst<strong>an</strong>den<br />
<strong>und</strong> eine Ausfertigung derselben mit dieser Einwilligungserklärung erhalten. Es best<strong>an</strong>d<br />
ausreichend Gelegenheit, meine Fragen hierzu mit dem <strong>Studien</strong>arzt zu klären. Die Risiken<br />
einer Blutabnahme wurden mir mitgeteilt.<br />
Ich bin mit der <strong>Teilnahme</strong> <strong>an</strong> der Studie „Molekulargenetische Analyse der idiopathisch<br />
generalisierten Epilepsien“ einverst<strong>an</strong>den.<br />
Mir ist bek<strong>an</strong>nt, dass ich meine Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen <strong>und</strong> ohne<br />
nachteilige Folgen für mich zurückziehen <strong>und</strong> einer Weiterverarbeitung meiner Daten<br />
jederzeit widersprechen k<strong>an</strong>n.<br />
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