Qualitätsbericht 2004 - Lukas-Krankenhaus Bünde

Qualitätsbericht 2004 

Lukas-Krankenhaus 

Bünde

Lukas-Krankenhaus Bünde | Qualitätsbericht 2004 Seite 2 

Inhalt 

Vorwort zum Qualitätsbericht 2004 – Lukas-Krankenhaus Bünde . . . . . . . 6 

Vorstellung valeo – Verbund Evangelischer Krankenhäuser 

in Westfalen gGmbH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 

Basisteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses . . . . 10 

A-1.1. Allgemeine Merkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 

A-1.2 Institutskennzeichen des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 

A-1.3. Krankenhausträger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 

A-1.4. Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?. . . . . . . . . . . . . . . . 10 

A-1.5. Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 

A-1.6. Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten . . . . . . . . . 10 

A-1.7 A Fachabteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 

A-1.7 B Häufigste DRGs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 

A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 

werden vom Krankenhaus wahrgenommen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 

A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen?. . . . . . . . . . . . . . . 12 

A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum 

Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . 13 

A-2.1.1 Apparative Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des 

Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 

B-1.1.1 Medizinische Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 

B-1.1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 

B-1.1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung . . . . . . . . . . . . . . . . 15 

B-1.1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 

B-1.1.5 Häufigste Basis-DRG der Fachabteilung 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16


B-1.1.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Fachabteilung 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 

B-1.1.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung 2004 . . . . . . . . . . . . 17 

B-1.2.1 Klinik für Allgemein-, Visceral- und Minimal-Invasive Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . .17 




B-1.2.5 Häufigste Basis-DRG der Fachabteilung 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 



B-1.3.1 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 




B-1.3.5 Häufigste Basis-DRG der Fachabteilung 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 



B-1.4.1 Frauenklinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 







B-1.5.1 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 




B-1.6.1 Institut für Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 



B-1.6.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29


B-1.7.1 Institut für Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 




B-1.8.1 Augenheilkunde-Belegabteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 







B-1.9.1 Hals-Nasen-Ohren-Belegabteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 






B-1.9.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung 2004 . . . . . . . . . . . . 33


B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des 

Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V Gesamtzahl in 2004 . . . . . . . . . . . 34 

B-2.2 Häufigste ambulante Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst zum 31.12.2004 . . . . . . . . . . . . . . . 34 

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst zum 31.12.2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 

C Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V. . . . . . . . . . 37 

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) . . . 37 

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V . . . 38 

Systemteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 

D Qualitätspolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung . . . . . . . . . . . . 43 

E-1 Der Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 

im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 

E-2 Qualitätsbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V . . . . . . . . . . 44 

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum . . . . . . . . . .52 

G Weitergehende Informationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56


Vorwort zum Qualitätsbericht 2004 – 

Lukas-Krankenhaus Bünde 

Gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V sind alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser im Jahr 2005 

erstmals verpflichtet, für das Jahr 2004 einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen. 

Dieser Bericht enthält extern vorgegebene Rahmenrichtlinien. Er beinhaltet im Basisteil die medizinischen Leistungen 

sowie die externe Qualitätssicherungen der Klinik. Im Systemteil ist die Qualitätspolitik, das Qualitätsmanagment 

sowie die Qualitätsmanagementprojekte der Klinik beschrieben. 

Das Lukas-Krankenhaus ist seit seiner Gründung 1890 eine diakonische Einrichtung unter der Trägerschaft des 

„Vereins Evangelisches Krankenhaus Bünde“. Unser Haus hat sich mit seinen heute 380 Planbetten im Laufe des 

Jahrhunderts einen festen Platz im Gesundheitswesen der Stadt Bünde und Umgebung erarbeitet. Mit zirka 700 

Mitarbeitern versorgen wir im Jahr rund 11.000 stationäre und 15.000 ambulante Patienten. In unserem Haus werden 

folgende Fachabteilungen und Belegabteilungen geführt: 

• Medizinische Klinik mit Palliativmedizin 

• Klinik für Allgemein-, Visceral- und Minimal-Invasive Chirurgie 

• Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie 

• Frauenklinik 

• Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin 

• Belegabteilungen Augen- und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde 

• Institut für Radiologie 

• Institut für Neurologie 

Des Weiteren verfügt das Krankenhaus über alle üblichen Funktionseinrichtungen wie z. B. Labor, Physikalische 

Therapie, EKG- Endoskopie sowie Notarztversorgung) 

Kooperationspartner des Krankenhauses ist die Patientenheimversorgung Bad Homburg als Betreiber des 

ambulanten Dialysezentrums sowie das Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen. 

Zur umfassenden medizinischen Versorgung gehören auch die Kooperation mit dem Ev. Krankenhaus Enger 

gGmbH, einer Fachklinik für Geriatrie und die enge Zusammenarbeit mit den Diakoniestationen im Kirchenkreis 

Herford gGmbH, einer Einrichtung für ambulante Pflege. 

Das Wohl unserer Patienten steht im Mittelpunkt. 

Der Ruf nach Qualität erinnert uns an unsere Wurzeln und an den Auftrag der Diakonie als Dienst der Kirche. Die 

Dienstleistungen der Diakonie als Wesens- und Lebensäußerung der evangelischen Kirche gründen auf dem Gebot 

der Nächstenliebe.


Deshalb begrüßen wir die Chance, im Rahmen von Qualitätsmanagement unter anderem die spezifischen, diakonischen 

Qualitäten zu profilieren sowie erkennbar und transparent zu machen. 

Qualitätsmanagement bedeutet, Ziele zu definieren, Verantwortung zu übernehmen und sich zu Qualität zu 

bekennen. 

Im Lukas-Krankenhaus befinden wir uns in einem Prozess der kontinuierlichen Weiterentwicklung und Erweiterung 

unseres bestehenden Qualitätsmanagementsystems. Unter Einbeziehung der Mitarbeiter beschäftigen sich berufsübergreifende 

Qualitätszirkel mit verschiedenen Bereichen im Krankenhaus. 

Uns ist bewusst, dass wir die Verantwortung für eine effiziente, qualitätsvolle, überzeugende, glaubwürdige und 

soziale Arbeit tragen, in deren Mittelpunkt Sie als Patient beziehungsweise Kunde stehen. 

Unter dem Motto „Qualität schafft Vertrauen“ werden wir auch in Zukunft aktiv unser Qualitätsmanagement zum 

Wohle unserer Patienten und unseres Krankenhaus weiterentwickeln, denn: 

„Für ein Schiff, dass nicht weiß, wohin es segeln will, ist kein Wind der Richtige“ 

(Chin. Sprichwort) 

Bünde, im Juni 2005 

gez. Dipl.-Betw. Wolfgang Rediker 

Vorstand


Vorstellung valeo – Verbund Evangelischer Krankenhäuser in 

Westfalen gGmbH 

Das Lukas-Krankenhaus Bünde ist Mitglied in valeo, dem Verbund Evangelischer Krankenhäuser in Westfalen 

gGmbH, der 2003 gegründet wurde. Die Zielsetzung von valeo und seinen Mitgliedseinrichtungen ist es, die 

Betreuung von Patientinnen und Patienten in medizinischer, pflegerischer und seelsorgerischer Hinsicht zu erhalten 

und zu verbessern. Der diakonische Grundgedanke der Mitgliedshäuser, in Ausübung christlicher Nächstenliebe 

Leiden zu heilen oder zu lindern und Kranke im Sterben zu begleiten soll durch den Zusammenschluss im Verbund 

auch unter den Anforderungen der heutigen Zeit weiter ermöglicht werden. 

Der Name valeo ist lateinischen Ursprungs und spiegelt unsere Philosophie wider: „hic valeo“ – „hier geht es mir 

gut, hier fühl` ich mich wohl“. Neben unserem Haus sind folgende weitere Mitglieder im valeo-Klinikverbund: 

• Ev. Krankenhaus Enger 

• Ev. Johanneskrankenhaus Bielefeld 

• Krankenanstalten Gilead 

• Krankenhaus Mara 

• St. Johannisstift Ev. Krankenhaus Paderborn 

• Ev. Krankenhaus Lippstadt 

• Ev. Krankenhaus Hamm 

• Ev. Krankenhaus Unna 

• Ev. Krankenhaus Johannisstift Münster 

• Lukas-Krankenhaus Gronau 

• Johanniter-Ordenshäuser Bad Oeynhausen 

• Klinik am Korso Bad Oeynhausen 

Als konkretes Beispiel der Bündelung der gemeinsamen und Kräfte innerhalb valeos ist dieser Qualitätsbericht 

entstanden, der zusammen erarbeitet und gestaltet wurde. Daneben bestehen zahlreiche weitere Aktivitäten zur 

Bündelung und zum Austauschs des Expertenwissens in den Mitgliedseinrichtungen.


Basisteil


A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des 

Krankenhauses 

A-1.1. Allgemeine Merkmale 

Lukas-Krankenhaus Bünde 

Hindenburgstraße 56 

32257 Bünde 

Tel 05223/167–0 

Fax 05223/167–192 

E-Mail info@lukas-krankenhaus.de 

Internet www.lukas-krankenhaus.de 

A-1.2 Institutskennzeichen des Krankenhauses 

Nummer 260 570 282 

A-1.3. Krankenhausträger 

Verein Evangelisches Krankenhaus Bünde 

Hindenburgstraße 56 

32257 Bünde 

Tel 05223/167–0 

Fax 05223/167–192 

E-Mail info@lukas-krankenhaus.de 

Internet www.lukas-krankenhaus.de 

A-1.4. Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 

nein 

A-1.5. Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus (nach § 108/109 SGB V zum 31.12.2004) 

380 Betten 

A-1.6. Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 

Anzahl stationäre Fälle: 10916 

Anzahl ambulante Fälle: 19102


A-1.7 A Fachabteilungen 

Die Fachabteilungen unseres Hauses gliedern sich wie folgt auf: 

Schlüssel nach 

§ 301 SGB V 

Name der Klinik Betten Stationäre 

Fälle 

Hauptabteilung (HA)/ 

Belegabteilung (BA) 

mit Poliklinik oder 

Ambulanz 

0100 Innere Medizin 141 4598 HA Ja 

1500 Allgemeine Chirurgie 99 2041 HA Ja 

1600 Unfallchirurgie 84 2781 HA Ja 

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 45 1540 HA Ja 

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 6 171 BA Nein 

2700 Augenheilkunde 5 97 BA Nein 

3700 Intensivmedizin / Anästhesie HA Ja 

3700 Institut für Radiologie Ja 

3700 Institut für Neurologie Ja 

A-1.7 B Häufigste DRGs (nach absoluter Fallzahl des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 2004) 

Die DRG-Fallpauschale bildet die Basis des neuen Vergütungssystems für den Krankenhausbereich. Mit einer DRG 

wird eine medizinische Gesamtleistung (kompletter Krankenhausaufenthalt) vergütungstechnisch bewertet und in 

Form einer Komplexpauschale mit den Krankenkassen abgerechnet. Folgende Tabelle zeigt die häufigsten Basis- 

DRGs unseres Hauses gelistet nach absoluter Fallzahl. 

Rang DRG Beschreibung Fallzahl* 

1 I 03 Operationen am Hüftgelenk 478 

2 P 67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g 423 

3 I 04 

Kniegelenkersatz, Versteifung des Kniegelenks oder Wiederholungsoperation am Knie bei 

komplizierten Krankheiten (z. B. bei Kniegelenksverschleiß) 

4 O 60 Normale Geburt (Entbindung ohne Komplikationen) 297 

5 F 62 Herzkrankheit und Schock 284 

6 I 18 Sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 253 

7 F 71 Herzrhythmusstörungen und Störungen der Erregungsleitungbahnen des Herzens 215 

8 B 70 Schlaganfall 213 

9 E 62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 197 

10 I 13 Operationen am Oberarm, Unterschenkel und Sprunggelenk 191 

11 N 04 Operation an der Gebärmutter bei gutartiger Erkrankung 185 

368


Rang DRG Beschreibung Fallzahl* 

12 G 67 

Speiseröhrenentzündung, Magen-Darm-Infekt oder verschiedene Krankheiten der 

Verdauungsorgane 

13 B 80 Sonstige Kopfverletzungen z. B. Gehirnerschütterung) 169 

14 G 66 Bauchschmerzen oder unspezifische Lymphknotenschwellung im Bereich der Eingeweide 169 

15 G 07 Blinddarmentfernung 167 

16 I 68 

17 H 08 

Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 

(z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 

Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation (=laparaskopische 

Gallenblasenentfernung) 

18 G 09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelbrüchen 160 

19 F 67 Bluthochdruck 155 

20 O 01 Kaiserschnitt 144 

21 G 48 Darmspiegelung 143 

22 E 65 Chronische Atemwegserkrankungen 127 

23 V 60 Alkoholvergiftung und –entzug 109 

24 G 50 Krankheiten des N. trigeminus (Fünfter Hirnnerv] 106 

25 G 02 Große Operationen an Dünn- und Dickdarm 105 

26 G11 Andere Eingriffe am Anus 101 

27 D11 Mandeloperation 100 

28 G 47 Schlafstörungen 100 

29 Q 61 Erkrankungen der roten Blutkörperchen 97 

30 F 73 Unklare Bewusstlosigkeit und Kreislaufkollaps 93 

* Zuordnung nach entlassender Klinik 

A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus 

wahrgenommen? 

Unser Haus bietet seinen Patienten neben den fachbereichsspezifischen Versorgungsschwerpunkten, die unter B-1.2 

bis B-1.9 genannt werden, folgende Leistungsangebote und Versorgungsschwerpunkte an: 

Diabetesberatung, Eigenblutspende, Ernährungsberatung, Ev. Krankenhaushilfe, Fröhliche Krankenzimmer (zur 

Betreuung von Kindern), Hospizgruppe, Patientenfürsprecher, Pflegüberleitung, Seelsorge und Sozialdienst. 

172 

167 

165


A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? 

In folgenden Bereichen unseres Hauses können Sie sich auch ambulant behandeln lassen: 

Folgende Ärzte aus unserem Krankenhaus haben eine Ermächtigungen: 

Chefarzt Herr Dr. Füchsel – Frauenklinik 

Chefarzt Herr Dr. Huser – Schmerzambulanz – Klinik für Anästhesie- und Intensivmedizin 

Chefarzt Herr Prof. Dr. Kiefer – Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie 

Chefarzt Herr Dr. Krummbein – Klinik für Allgemein-, Visceral- und Minimal-Invasive Chirurgie 

Chefarzt Herr Dr. Rehrmann – Institut für Radiologie 

Oberarzt Herr Dr. Albel – Gefäßchirurgie – Klinik für Allgemein-, Visceral- und Minimal-Invasive Chirurgie 

Oberarzt Herr Dr. Bär – handchirurgische Sprechstunde – Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie 

Oberarzt Herr Dr. Möller-Faßbender – Onkologie – Medizinische Klinik 

In den Sekretariaten der einzelnen Klinik können Sie nähere Informationen bekommen. 

Des Weiteren besteht in der Physikalischen Therapie des Krankenhauses die Möglichkeit, alle gängigen Therapien in 

Anspruch zu nehmen. 

A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 

Das sog. D-Arztverfahren beinhaltet die Diagnostik, die Akut- und Nachbehandlung sämtlicher Unfallverletzungen, 

die im Rahmen von Arbeits- , Landwirtschaftlichen- oder Schulunfällen notwendig werden. 

Die Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie. 

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 

A-2.1.1 Apparative Ausstattung 

Unser Haus bietet seinen Patienten folgende apparative Ausstattung an: 

Gerätebezeichnung Vorhanden 

24-Stunden- 

Verfügbarkeit 

Computertomographie (CT) Ja Ja 

Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Nein 

Angiographie Ja Ja 

Röntgen Ja Ja 

Mammographie Ja Nein 

Sonographie Ja Ja 

Nervenleitgeschwindigkeit Ja Nein 

Evozierte Potentiale Ja Nein 

Echokardiographie Ja Ja


Langzeit – EKG Ja Ja 

Langzeit – RR Ja Ja 

Endoskopie Ja Ja 

Belastungsergometrie Ja Nein 

Stressechokardiographie Ja Nein 

Elektromyographie Ja Nein 

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten 

Folgende Behandlungsmöglichkeiten werden an unserem Haus angeboten: 

Therapieform Vorhanden 

Physiotherapie Ja 

Physikalische Therapie Ja 

Dialyse Ja 

Schmerztherapie Ja 

Eigenblutspende Ja


B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten 

des Krankenhauses 

B-1.1.1 Name der Fachabteilung 

Medizinische Klinik 

E-Mail: im@lukas-krankenhaus.de 

B-1.1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 

Die Medizinische Klinik behandelt alle Krankheiten der Inneren Medizin, insbesondere Tumor-, Herz-, Kreislauf- und 

Lungenerkrankungen sowie gastroenterologische Erkrankungen und Stoffwechselkrankheiten. 

B-1.1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 

Für die kardio-pulmonale Funktionsdiagnostik wird ein umfangreiches diagnostisches Instrumentarium vorgehalten 

(Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Lungenfunktionsprüfung, Schlafapnoediagnostik, Ergometrie sowie 

Farbdoppler-Ultraschall, Echokardiographie und Stressechokardiographie). Linksherzkatheteruntersuchungen und 

Ballonerweiterungen (PTCA) werden in Kooperation mit einem benachbarten Krankenhaus durchgeführt. Die 

Endoskopie wird mit Videoendoskopie für den Magen-Darm-Trakt, die Bauchspeicheldrüse und die Gallenwege 

mit der Möglichkeit endoskopischer Eingriffe durchgeführt. Darüber hinaus werden auch endoskopische Untersuchungen 

des Bronchialsystems (Videobronchoskopie) durchgeführt. In der Hämato/Onkologie mit integrierter Onkologischer 

Ambulanz werden bösartige und gutartige Formen von Tumorerkrankungen und Erkrankungen des Blutes 

behandelt. Für die Behandlung von Patienten im Endstadium einer Tumorerkrankung steht eine Palliativ-Station mit 

speziell geschultem Personal zur Verfügung. Bei Patienten mit Stoffwechselerkrankungen werden spezielle Diätberatungen 

durchgeführt. Für Typ 2-Diabetiker wird eine strukturierte Schulung gemäß den Richtlinien der Deutschen 

Diabetikergesellschaft angeboten. Patienten mit einem Schlaganfall werden in einer speziell strukturierten Behandlungseinheit 

versorgt. 

B-1.1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 

Eine Dialyse mit 10 Behandlungsplätzen wird von niedergelassenen Ärzten am Lukas-Krankenhaus betrieben. In 

enger Kooperation ist sichergestellt, dass Patienten die bestehende Dialyse-Behandlung hier fortsetzen können und 

auch notfallmäßig dialysiert werden können. 

Der Medizinischen Klinik angeschlossen ist ein Zentrallabor mit umfangreicher, hochwertiger technischer Ausstattung, 

in dem Laboranalysen in einem breiten Spektrum rund um die Uhr erstellt werden. Das Labor ist außerdem für die 

Blutgruppenbestimmung und Verträglichkeitsprüfung bei Blutübertragungen sowie für die Verwaltung und Ausgabe 

von Blutkonserven und Blutprodukten zuständig. 

Eine enge Zusammenarbeit im Transfusionsmedizinischen Bereich, so in der Aufarbeitung von Eigenblutspenden 

und in der Belieferung mit Blutkonserven besteht mit Blutspendeinstituten der Region. Das Labor führt gemäß den 

Richtlinien ein umfangreiches internes und externes Qualitätssicherungsprogramm durch.


B-1.1.5 Häufigste Basis-DRG der Fachabteilung 2004 (nach absoluter Fallzahl) 

Rang DRG* Beschreibung Fallzahl 

1 F 62 Herzkrankheit und Schock 284 

2 F 71 Herzrhythmusstörungen und Störungen der Erregungsleitungbahnen des Herzens 215 

3 B 70 Schlaganfall 213 

4 E 62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 194 

5 F 67 Bluthochdruck 154 

6 E 65 Chronische Atemwegserkrankung 127 

7 V 60 Alkoholvergiftung und –entzug 107 

8 I 68 

Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- 

und Kreuzschmerzen) 


10 Q 61 Erkrankungen der roten Blutkörperchen 94 


B-1.1.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Fachabteilung 2004** 

Rang ICD-10- 

Nummer* 

Fälle (absolute 

Anzahl) Beschreibung 

1 I 50 229 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) 

2 I 48 186 Flimmern oder Flattern der Herzvorhöfe 

3 J 18 175 Lungenentzündung, Erreger nicht näher bezeichnet 

4 F 10 143 Psychische und/oder Verhaltensstörungen durch Alkohol 

5 I 21 132 Akuter Herzinfarkt 

6 I 64 127 Sonstige Arten des Schlaganfalls 

7 I 10 118 Bluthochdruck 

8 J 44 114 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand 

9 I 11 101 Herzerkrankungen aufgrund von Bluthochdruck (Hypertonie) 

10 G 40 75 Anfallsleiden (=Epilepsie) 


** Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 

99


B-1.1.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung 2004 

Rang OPS-301- 

Nummer* 



1 1-632 670 Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm 

2 8-800 266 Übertragung von Vollblut, Blutprodukten und Blutgerinnungsstoffen 

3 1-650 262 Dickdarmspiegelung 

4 1-440 207 

Entnahme von Gewebeproben aus oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und 

Bauchspeicheldrüse mittels Spiegelung 

5 8-931 160 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des zentralen Venendruckes 

6 1-275 104 Katheteruntersuchung des Herzens über einen Schlagader (Arterien)-Zugang 

7 8-931 96 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 

8 8-718 94 Zeitangabe der künstlichen Beatmung 

9 8-831 86 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in große Blutgefäße 

10 8-701 74 Einführung eines Beatmungsschlauches 



Klinik für Allgemein-, Visceral- und Minimal-Invasive Chirurgie 

E-Mail: ac@lukas-krankenhaus.de 


• Sämtliche laparoskopischen und minimal-invasiven bzw. mikro-invasiven Eingriffe („Schlüsselloch-Chirurgie“) 

– teilweise ohne Hautnaht mit nur 2 mm dünnen Instrumenten. 

• Onkologische Chirurgie (Chirurgie bösartiger Erkrankungen – auch minimal-invasiv) 

• Endokrine Chirurgie (Chirurgie der Hormondrüsen) 

• Coloproktologie (Erkrankungen des Dick-, Mast- und Enddarms) 

• Sämtliche konventionellen Operationsverfahren („herkömmliche“ Chirurgie) 

• Hernienchirurgie (Chirurgie der Eingeweidebrüche) 

• Kinderchirurgie 

• Thoraxchirurgie (Brustkorb- und Lungenchirurgie –auch minimal-invasiv) 

• Herzschrittmacherchirurgie (in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik) 

• Gefäßchirurgie 

• Plastische und Ästhetische Chirurgie (incl. Mammachirurgie in Zusammenarbeit mit der Frauenklinik) 

• Polytraumaversorgung (in Zusammenarbeit mit der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie) 

• Ambulante Chirurgie – gemäß den gesetzlichen Vorgaben nach § 115 b SGB V


• Kooperation/interdisziplinäre Zusammenarbeit: 

- Gemeinsame gastroenterologisch-visceralchirurgische Station 

- Fachübergreifende (interdisziplinäre) Tumorkonferenz 


• Visceral- und Minimal-Invasive Chirurgie: 

• allumfassende Tumorchirurgie, 

• fachübergreifende Therapie komplexer Beckenbodenerkrankungen 

• Mikro- und Minimal-Invasive Chirurgie (teilweise mit nur 2mm dünnen Instrumenten) u.a. bei: 

- Gallenerkrankungen, 

- Erkrankungen des Wurmfortsatzes, 

- Leistenbrücken, 

- Zwerchfellbrüchen, 

- Narbenbrücken, 

- Teilweise auch bei bösartigen Erkrankungen des Magen-Darmtraktes, 

- Schilddrüsenerkrankungen (teilweise ohne Hautnaht in Klebetechnik), 

- Erkrankungen der Nebennieren, 

- Leberchirurgie, 

- Lungen- und Brunstkorbchirurgie, 

- Milzchirurgie. 

• allumfassende coloproktologische Therapie auch bei komplexen Becken-Bodenerkrankungen (teilweise ohne 

Hautschnitt, Klammernahttechnik bei Hämorrhoidalleiden, 

• fachübergreifende intersektorale Versorgung in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Haus- und 

Fachärzten, 

• regelmäßige interdisziplinäre und (geplant: intersektorale) Tumorkonferenzen, 

• Aufbau einer fachübergreifenden interdisziplinären Magen-Darmstation, 

• interdisziplinäres Befundmanagement fachgruppenübergreifend und intersektroral. 

• Gefäßchirurgie: 

• Bauchaortenaneurysmen (infrarenal), 

• Akute und chronische Gefäßverschlüsse, 

• Shuntchirurgie, 

• Krampfaderchirurgie, 

• interdisziplinäre Behandlung des diabetischen Fußsyndroms inklusive plastischer Rekonstruktionen. 

• Plastische und ästhestische Chirurgie: 

• primäre-/sekundäre Wiederaufbauplastiken der weiblichen Brust, 

• Reduktions-/Augmentationsplastiken, 

• Narbenkorrektur, 

• kosmetisch-plastische Intervention (wie z. B. Lidstraffung, Bruststraffung oder Vergrößerung, Bauchdecken- 

und Reiterhosenplastik sowie Liposuktion (Fettabsaugung)).



• Herzschrittmacherchirurgie in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik, 

• Polytraumaversorgung in Zusammenarbeit mit der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, 

• Kinderchirurgie, 

• Thoraxchirurgie (exklusive maligner (bösartiger) Erkrankungen), 

• Vakuumtherapie bei komplexen Wundheilungsstörung, 

• volle Weiterbildung chirurgischer Assistenzärzte gemeinsam mit der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, 

• Schwerpunkt Weiterbildung Visceralchirurgie für 2 Jahre, 

• Teilnahme an mehreren wissenschaftlichen Studien (u.a. „Qualitätssicherungsstudie Kolo-Rektale Karzinome“), 

• Ausbildungsauftrag innerhalb der Krankenpflegeschule, 

• Intersektorale und interdisziplinäre Zusammenarbeit u.a. mit den niedergelassenen Chirurgen, den Diabetologen, 

der häuslichen Krankenpflege im Rahmen eines „Wundmanagement-Konzeptes“. 


Rang DRG* Beschreibung Fallzahl** 

1 G 07 Blinddarmentfernung 164 

2 H 08 

Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation (=laparaskopische 

Gallenblasenentfernung) 

3 G 09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelbrüchen 160 

4 G 66 Bauchschmerzen oder unspezifische Lymphknotenschwellung im Bereich der Eingeweide 151 

5 G 11 Sonstige Operation am After 100 

6 G 02 Große Operation an Dünn- und Dickdarm 99 

7 G 67 

8 K 10 

9 G 65 

Entzündungen und verschiedene andere Erkrankungen der Verdauungsorgane (Speiseröhre, 

Magen, Darm) 

Sonstige Operationen an der Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder Halsfistel; jedoch nicht bei 

Krebserkrankung z. B. ernährungsbedingte Jod-Mangel Schilddrüsenvergrößerung = Struma) 

Passagehindernis im Verdauungstrakt z. B. Darmverschluss, Verwachsungen, 

Gallensteinverschluss) 


11 G 08 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die an Bauwand oder Nabel austreten 44 

12 F 20 Entfernung von Krampfadern 42 

13 J 64 Infektion / Entzündung der Haut und Unterhaut 42 

14 J 09 Operationen einer angeborenen Hautfalte am Kreuzbein oder in der Umgebung des Afters 39 

15 L 64 Harnsteine und sonstige Passagehindernisse der Harnleiter 35 

164 

86 

70 

59



16 F 08 

Große Operationen an Blutgefäßen ohne Herz-Lungen-Maschine z. B. Operationen an der 

Bauchschlagader oder sonstigen großen Schlagadern) 

17 G 04 Durchtrennung abschnürender Verwachsungen vom Baufells 30 

18 J 11 Sonstige Operationen der Haut, Unterhaut oder weiblichen Brust 30 

19 G 71 

20 G 12 

Sonstige mäßig schwere Krankheiten der Verdauungsorgane (z. B.Schleimhautvorwölbung im 

Darm, Darmschlingenverklebung) 

Sonstige Operationen an den Verdauungsorganen (z. B. Spiegelung des Bauchraums = 

Laparoskopie) 


** Um das tatsächlich Leistungsspektrum der Klinik darstellen zu können, werden die 20 häufigsten DRG aufgeführt 


Rang ICD-10- 

Nummer* 


Anzahl)*** Beschreibung 

1 K 80 191 Gallensteinleiden 

2 K 40 165 Eingeweidebruch (Hernie) an der Leiste 

3 K 35 162 Akute Blinddarmentzündung 

4 I 88 151 Unspezifische Entzündung der Lymphbahnen 

5 K 56 84 

Lebensbedrohliche Unterbrechung der Darmpassage aufgrund einer Darmlähmung 

und/oder eines Passagenhindernisses 

6 K 57 75 Sackförmige Darmwandausstülpungen an mehreren Stellen (Divertikulose) 

7 E 04 61 

8 I 84 57 Hämorrhoiden 

9 I 83 46 Krampfadern an den Beinen 

Vergrößerung der Schilddrüse, ohne Überfunktion der Schilddrüse (z. B. wegen 

Jodmangel) 

10 L 05 42 Haare enthaltende blinde, äußere Fistel in der Kreuz-Steißbeinregion 

11 C 18 41 Dickdarmkrebs 

12 I 70 40 Arterienverkalkung v.a. an den Beinen 

13 K 61 30 Abszess in der Region des Afters oder des Enddarms 

14 N 20 27 Nieren- und Harnleitersteine 

15 L 02 24 

16 K 60 24 

Abgekapselte Eiteransammlung der Haut (Hautabzess) und/oder eitrige Entzündung 

der Haarwurzeln 

Spalte (Fissur) oder abnorme Verbindung zur Körperoberfläche (Fistel) an After oder 

Enddarm 

30 

26 

24


Rang ICD-10- 

Nummer* 



17 K 52 24 Sonstige Magen-Darm Entzündungen ohne infektiöse Ursache 

18 K 43 23 Eingeweidebruch (Hernie) an der mittleren / seitlichen Bauchwand 

19 K 42 22 Eingeweidebruch (Hernie) am Nabel 

20 K 29 22 Entzündung Magen- und Zwölffingerdarm 



*** um das tatsächliche Leistungsspektrum der Klinik darstellen zu können, werden die 20 häufigsten Hauptdiagnosen 

aufgeführt 


Rang OPS-301- 

Nummer* 


Anzahl)** 

Beschreibung 

1 5-511 202 Entfernung der Gallenblase 

2 5-470 183 Entfernung des Blinddarms 

3 5-530 172 Operation eines Eingeweidebruches (= Hernie) des Leistenkanals 

4 5-572 121 Operation an der Harnblase 

5 1-632 116 Spiegelung von Speiseröhre, Magen- und Zwölffingerdarm 

6 1-650 104 Darmspiegelung 

7 5-513 104 Operation an den Gallengängen mittels Spiegelungsverfahren 

8 5-455 89 Teilentfernung des Dickdarms 

9 5-893 83 

10 1-654 73 Enddarmspiegelung 

11 5-541 71 Eröffnung des Bauchraumes 

Chirurgische Wundtoilette (Wunddebridement) und Entfernung von erkranktem 

Gewebe an Haut und Unterhaut 

12 5-062 68 Andere Operationen an der Schilddrüse 

13 5-469 64 Andere Operationen am Darm 

14 5-385 58 Krampfaderentfernungen 

15 5-892 58 Andere Operationen an Haut und Unterhaut 


** um das tatsächliche Leistungsspektrum der Klinik darstellen zu können, werden die 15 häufigsten Operationen bzw. 

Eingriffe aufgeführt



Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie 

E-Mail: uc@lukas-krankenhaus.de 


• Schwerverletztenversorgung einschließlich Wirbelsäulen- und Beckentraumatologie, 

• Frakturversorgung, 

• Arthroskopische Chirurgie aller Gelenke (Gelenkspiegelung) mit allen heute möglichen, rekonstruktiven 

Techniken nach modernstem Standard z. B. Kreuzbandersatz mit Computernavigation, Stabilisierungsoperation 

bei instabilen Schultern), 

• Minimal-invasive Operationsverfahren, 

• Gelenkersatz aller großen Gelenke (Endoprothetik des Hüft, Knie- und Schultergelenkes), z. B. Titan-Pressfit- 

Prothesensystem mit keramischen Gleitpaarungen für geringmöglichen Verschleiß am Hüftgelenk, Kurzschaftprothesen 

und Hüftgelenksoberflächenersatz als schenkelhalserhaltende Maßnahmen bei jüngeren Patienten 

mit besonderen Voraussetzungen am Hüftgelenk, Teil-, Oberflächen- und gekoppelte Knieprothesen für den 

individuellen Bedarf, 

• computergesteuertes Navigationssystem „OrthoPilot®“ für höchste Präzision und längere Haltbarkeit beim Knie- 

und Hüftgelenkersatz, 

• Handchirurgie, elektive und Notfallversorgung durch handchirurgische Subspezialisierung 

• Fußchirurgie, inkl. modernen Rekonstruktionsverfahren, 

• Sport-, Alters- und Kindertraumatologie, 

• Rheumachirurgie, 

• Infektionsbehandlung – Osteitischirurgie-Vakuumtherapie (Versiegelung), 

• Operationssäle mit modernsten Instrumentarien, Implantaten und Geräten, 

• Ambulante Operationen: 

Sämtliche kleinere und mittlere Eingriffe können bei Patienten ohne höhere gesundheitliche Risiken und bei 

gewährleisteter häuslicher Versorgung ambulant operiert werden, z. B. 

1. Hand- und fußchirurgische Eingriffe 

2. Metallentfernungen 

3. Arthroskopien 


Besondere Schwerpunkte der Hüftgelenksendoprothetik mit zementierten und zementfreien Techniken, moderne 

Titanpressfitsysteme mit keramischen Gleitpaarungen, Kurzschaftprothese, Oberflächenersatz. Knieendoprothetik 

mit unicondylärem, bicondylärem, teilgekoppeltem und gekoppeltem Kniegelenkersatz und modernste computergesteuerte 

Navigationstechnik für Hüft- und Kniegelenksersatz (Orthopilot®). Arthroskopische Operationen aller 

großen Gelenke einschließlich Knorpel-(Zell-)transplantationen, Kreuzbandersatz in computernavigierter Technik, 

Schulterstabilisierungen und Acromionplastik. Handchirurgische Subspezialisierung für elektive und Notfalloperationen 

einschließlich mikrochirurgischer Techniken. Fußchirurgie bei Deformitäten und Fehlstellungen.



Knochenbank, Vacuumversiegelungstechnik, physikalische Therapie nach Gelenkersatz, Sportmedizin Volle Weiterbildung 

chirurgischer Assistenzärzte gemeinsam mit der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie zum Facharzt 

für Chirurgie, volle Weiterbildung (3 Jahre) im Schwerpunktfach Unfallchirurgie. Säuglings-Hüftsonografie als Serviceleistung 

für die Neugeborenen der Frauenklinik zur Früherkennung angeborener Hüftdysplasien. 

Als erstes Krankenhaus in Deutschland hat sich die Klinik mit der Navigation im Bereich der Hüft-, Knieendoprothetik 

und des Kreuzbandes beschäftigt und es wurde an der weiteren Entwicklung geforscht. Es kommen Gäste aus 

dem Ausland, die hier bei uns hospitieren. 



1 I 03 Operationen am Hüftgelenk 472 

2 I 04 

Kniegelenkersatz, Versteifung des Kniegelenks oder Wiederholungsoperation am Knie bei 

komplizierten Krankheiten (z. B. bei Kniegelenksverschleiß) 

3 I 18 Sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 252 

4 I 13 Operationen am Oberarm, Unterschenkel und Sprunggelenk 190 

5 B 80 Sonstige Kopfverletzungen (z. B. Gehirnerschütterung) 167 

6 I 08 Operationen am Hüftgelenk und Oberschenkelknochen 90 

7 I 30 Komplexe Operationen am Kniegelenk (z. B. Schlüssellochoperationen bei Meniskusschäden) 76 

8 I 32 Komplexe Operationen an Handgelenk und Hand 76 

9 I 20 Operationen am Fuß 72 

10 I 31 Komplexe Operationen an Ellenbogengelenk und Unterarm 72 

11 I 27 

12 I 68 

Operationen am Weichteilgewebe (z. B. an Gelenkbändern und Sehnen sowie an 

Schleimbeuteln) 

Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 

(z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 

13 I 16 Sonstige Operationen am Schultergelenk (z. B. Schlüsseloperation am Dach des Schultergelenks) 59 

14 I 23 

Operation zur Entfernung von Schrauben oder Platten an sonstigen Körperregionen; jedoch 

nicht an Hüfte oder Oberschenkel 

15 J 65 Verletzung der Haut, Unterhaut und Brust 48 

16 X 60 Verletzungen 36 

17 I 01 

Beidseitige oder mehrere größere Operationen an Hüft- oder Kniegelenken oder den 

Röhrenknochen der Beine 

18 E 66 Schwere Verletzung des Brustkorbes 24 

365 

68 

61 

58 

26



19 I 28 Sonstige Operationen am Bindegewebe (z. B. bei Schlüsselbeinbrüchen) 24 

20 I 62 Oberschenkelhals- oder Beckenbruch 24 


** Um das tatsächlich Leistungsspektrum der Klinik darstellen zu können, werden die 20 häufigsten DRG aufgeführt 


Rang ICD-10- 

Nummer* 



1 M 17 422 Chronischer Kniegelenkverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (Arthrose) 

2 M 16 366 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (Arthrose) 

3 S 06 176 Verletzungen innerhalb des Schädels 

4 S 72 168 Oberschenkelbruch (Fraktur) 

5 S 82 151 Unterschenkelbruch (Fraktur), einschließlich des oberen Sprunggelenkes 

6 M 23 126 Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden) 

7 T 84 122 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate 

8 S 52 108 Unterarmbruch (Fraktur) 

9 S 42 106 Knochenbruch (Fraktur) im Bereich der Schulter oder des Oberarmes 

10 M 75 55 Schulterverletzungen 

11 S 22 53 Bruch (Fraktur) der Rippe(n), des Brustbeins oder der Brustwirbelsäule 

12 M 20 51 Erworbene Verformung der Finger und Zehen 

13 S 32 49 Bruch (Fraktur) der Lendenwirbelsäule oder des Beckens 

14 M 22 48 Kniescheibenerkrankungen (z. B. Kniescheibenverschiebung oder Knorpelerweichung) 

15 S 83 47 

Gelenkverschiebung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des 

Kniegelenkes 

16 M 72 30 Krankhaft bedingte bindegewebige Veränderungen (Fibromatosen) 

17 M 84 29 Veränderungen der Knochenkontinuität 

18 S 92 29 Knochenbruch am Fuß (ausgenommen Bruch des oberes Sprunggelenks) 

19 M 24 24 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 

20 G 56 23 Schädigung eines Nerven an den Armen, nicht unfallbedingt 



*** um das tatsächliche Leistungsspektrum der Klinik darstellen zu können, werden die 20 häufigsten Hauptdiagnosen 

aufgeführt



Rang OPS-301- 

Nummer* 


Anzahl)** 

Beschreibung 

1 5-988 524 Anwendung eines Navigationssystems bei Hüft- und Kniegelenkseingriffen 

2 5-820 455 Künstlicher Hüftgelenkersatz 

3 5-812 347 Schlüssellochoperationen (Arthroskopie) am Gelenkknorpel und am Meniskus 

4 5-822 331 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk 

5 5-810 271 Gelenkspiegelung (Arthroskopie) mit Operation eines Gelenks 

6 5-893 246 

Chirurgische Wundtoilette (Wunddebridement) und Entfernung von erkranktem 

Gewebe an der Haut und Unterhaut 

7 5-811 183 Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) 

8 5-787 183 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 

9 5-790 179 Einrichten eines Knochenbruches mit Schrauben und Platten 

10 5-793 166 

11 5-983 142 Wiederholungsoperation 

Einrichten eines einfachen Knochenbruches in Gelenknähe eines langen 

Röhrenknochens (z. B. Oberschenkelknochen) durch Operation 

12 5-804 115 Offen chirurgische Operationen an der Kniescheibe und ihrem Halteapparat 

13 5-794 102 

Einrichten eines komplizierten Knochenbruches in Gelenknähe eines langen 

Röhrenknochens (z. B. Oberschenkelknochen) und Versorgung des Bruches mit 

Schrauben und Platten 

14 5-800 91 Offen chirurgische Wiederholungsoperation an einem Gelenk 

15 5-786 86 

operative Vereinigung von Knochenfragmenten durch Anbringen von Knochenstabil 

isierungsmaterial (z. B. Drähte, Schrauben, Platten, externer Fixateur) innerhalb oder 

außerhalb des Knochens 


** um das tatsächliche Leistungsspektrum der Klinik darstellen zu können, werden die 15 häufigsten Operationen bzw. 

Eingriffe aufgeführt



Frauenklinik 

E-Mail: gyn@lukas-krankenhaus.de 


Diagnostik und Therapie sämtlicher Erkrankungen in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Moderne und familienorientiert 

Geburtshilfe. 


• Spezielle operative Gynäkologie 

• Durchführung von allen Standardoperationen im Fach Gynäkologie (z. B. Gebärmutterentfernungen). 

Bevorzugung vaginaler Operationsverfahren als bewährte minimal-invasive Operationsvariante. 

• Behandlung von Senkungsleiden und Harninkontinenz 

• Plastische vaginale Operationen. 

• Einlage von spannungsfreien, die Harnröhre unterpolsternde synthetische Bänder (sogenannte TVT/TOS- 

Verfahren). 

• Behandlung von Rückfällen fehlgeschlagener Senkungsoperationen. 

• Moderne Diagnostik von Harninkontinenz-Formen (Blasendruckmessung/Urodynamik). 

• Gynäkologische Onkologie und Senologie (Brusterkrankungen) 

• Durchführung des gesamten operativen Spektrums aller bösartigen Leiden in der Frauenheilkunde (mit 

besonderem Schwerpunkt in den Bereichen Brustkrebs, Eierstockkrebs, Krebse im Bereich des äußeren Genitales 

sowie Gebärmutterhalts-/-höhlenkrebs. 

• Durchführung modernster „maßgeschneiderter“ Tumortherapie (Chemotherapie o.ä.). 

• Teilnahme an nationalen Studien. 

• Kooperationspartner im Brustzentrum Bielefel-Herford. 

• Minimal-invasive Chirurgie (MIC) 

• Gebärmutterspiegelungen (diagnostisch und operativ) 

• Bauchspiegelungen (diagnostisch und operativ) 


• Individuelle Beratung bei bösartigen gynäkologischen Erkrankungen durch von der Deutschen Krebsgesellschaft 

zertifiziertem Chefarzt der Klinik. 

• Hochqualifizierte Ultraschalldiagnostik (Brust, Genitalorgane). 

• Spezielle Ultraschalldiagnostik während der Schwangerschaft (sogenannte Feinultraschall, Dopplerultraschall 

etc.). 

• Durchführung von plastischer Chirurgie im Bereich der Brustdrüse (Brustvergrößerungen/-verkleinerungen) vor 

und nach stattgehabten Krebsoperationen. 

• Bauchdeckenplastiken. 

• Narbenkorrekturen. 

• Plastische Operationen am äußeren Genitale (Vulva-Sprechstunde.



Rang DRG* Beschreibung Fallzahl 

1 P 67 

Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne größeren operativen Eingriff oder 

Langzeitbeatmung 

2 O 60 Normale Entbindung 297 

3 N 04 Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Krebsbefall 185 

4 O 01 Kaiserschnitt 143 

5 O 65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 82 

6 N 07 

Sonstige Gebärmutter oder Eileiteroperationen, jedoch nicht wegen Krebs (z. B. Eierstockzysten, 

gutartige Gebärmuttergeschwülste (Myom) 

7 O 64 Wehen, die nicht zur Geburt führen 54 

8 O 62 Drohende Fehlgeburt 50 

9 N 10 

Spiegelung und / oder Gewebeprobeentnahme an der Gebärmutter; Sterilisation oder 

Eileiterdurchblasung 

10 N 61 Infektion oder Entzündung der weiblichen Geschlechtsorgane 46 



Rang ICD-10- 

Nummer* 



1 Z 38 425 Gesundes Neugeborenes 

2 O 70 182 Dammriß unter der Geburt 

3 D 25 113 Gutartige Erkrankung der Gebärmutter 

4 N 83 93 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiters 

5 C 50 68 Krebserkrankung der Brustdrüse (Mamma) 

6 N 70 52 Entzündung der Eileiter oder Eierstöcke 

7 O 20 50 Blutung in der Frühschwangerschaft 

8 O 60 48 Zu frühe Wehen und Geburt 

9 N 81 47 Vorfall des inneren Genitales bei der Frau 

10 O 65 42 Stationäre Aufnahme vor der Geburt 



423 

74 

49



Rang OPS-301- 

Nummer* 



1 9-262 434 Versorgung des Neugeborenen nach der Geburt 

2 9-260 242 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 

3 5-683 205 Entfernung der Gebärmutter 

4 5-758 182 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach der Geburt (z. B. Dammriß) 

5 5-740 129 Klassische Kaiserschnittoperation 

6 9-261 123 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt 

7 1-471 97 Probeentnahme an der Gebärmutterschleimhaut ohne chirurgischen Schnitt 

8 5-651 69 Entfernung von Eierstockgewebe 

9 5-704 59 Scheidenraffung und Beckenbodenplastik 

10 1-694 54 Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe 



Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin 

E-Mail: anästhesie@lukas-krankenhaus.de 


Die Klinik versorgt die Fachabteilungen des Hauses mit Narkoseleistungen, wobei alle modernen Betäubungsverfahren 

durchgeführt werden. Besonders sind dabei die Intubationsnarkose in balancierter und totaler intravenöser 

Anästhesie (TIVA), rückenmarksnahe Kathetertechniken (Spinal und Peridural) im Lumbal- und Thorakalbereich 

(Peridural), Regionalanästhesien in Single-Shot und Katheterverfahren sowie Blockadeverfahren der Extremitäten zu 

nennen. Er werden im Jahr ca. 7.000 Narkoseverfahren durchgeführt. 

• die interdisziplinäre Intensivstation mit 12 Betten steht unter organisatorischer Leitung der Klinik für Anästhesiologie 

und Intensivmedizin. Hier werden im Jahr 2.500 Patienten aus den operativen Fachabteilungen sowie 

beatmungspflichtige Patienten der Inneren Medizin betreut, wobei ein hoher Anteil Beatmungspatienten sind. 

Beatmungsmöglichkeiten bestehen an sechs Bettplätzen, wobei zunehmend die nonivasive Beatmung durchgeführt 

wird,


• die Klinik organisiert und besetzt darüber hinaus das am Hause stationierte Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) der 

Stadt Bünde. Es werden im Jahr 2.500 Notarzteinsätze für den Rettungsdienstbereich Bünde und den Kreis 

Herford geleistet, 

• ferner sind Mitarbeiter der Klinik in der „Leitenden Notarztgruppe“ des Kreises Herford eingebunden, 

• im Rahmen der Schmerztherapie versorgt die Klinik mit steigender Tendenz ambulante und stationäre Schmerzpatienten. 

Es werden sowohl Akutschmerzen als auch chronische Schmerzsyndrome behandelt, 

• der Notfall- und Wiederbelebungsdienst wird von der Klinik für das gesamte Haus organisiert und durchgeführt. 


Besondere Versorgungsschwerpunkt der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin ist die perioperative 

Betreuung von Patienten, die sich einem Ersatz der großen Gelenke unterziehen. Es wird sowohl eine präoperative 

Optimierung des Gesundheitszustandes als auch eine ausgefeilte Schmerztherapie für die postoperativen Tage 

angestrebt. Unser Anliegen ist es, dem gesamten Haus ein multimodales Schmerzkonzept anzubieten, um die 

Versorgungsqualität und die Patientenzufriedenheit noch weiter zu steigern. Eine Anästhesie-Ambulanz als Risikosprechstunde 

und prästationäre Prämedikationssprechstunde ist in Vorbereitung. 


Die Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin bietet eine spezielle Sprechstunde für die Einschätzung des perioperativen 

Risikos für erheblich vorerkrankte Patienten an. Mit den niedergelassenen Kollegen wird gemeinschaftlich 

an optimaler Medikamenteneinstellung der Patienten gearbeitet, um das perioperative Risiko möglichst gering zu 

halten. 

Im Rahmen der Weiterbildung im Fachbereich Anästhesiologie und auch Intensivmedizin werden junge Ärztinnen 

und Ärzte ausgebildet und zur Facharztreife geführt. Neben Notärztinnen und Notärzten sowie Rettungsassistenten 

der Feuerwehr bilden wir in der Krankenpflegeschule die Schwestern- und PflegeschülerInnen in den Fächern Anästhesiologie, 

Notfallmedizin und Ernährung aus. Es werden regelmäßig für alle Kliniken, Abteilungen und Institute 

des Hauses Notfall- und Wiederbelebungstrainingsveranstaltungen durchgeführt. 

Es finden regelmäßige öffentliche Abteilungs- und überregionale Fortbildungen statt, die von der Ärztekammer 

Münster zertifiziert sind.



Institut für Radiologie 

E-Mail: radiologie@lukas-krankenhaus.de 


1. Alle konventionellen Untersuchungsverfahren (Skelett, Thorax, Abdomen). 

2. Mammographien, Computertomographie (Dual-Spiral-CT), Angiographien. 

3. CT oder DL-gesteuerte radiologische Interventionen. 


./. 


Ambulante Ermächtigung für alle radiologischen Untersuchungen. 


Institut für Neurologie 

E-Mail: neurologie@lukas-krankenhaus.de 


Konsiliarische Betreuung bei Patienten aller Fachabteilungen im Haus mit folgenden Krankheitsbildern: 

Neurologie: 

• Schlaganfall, 

• Schwindel, 

• epileptische Anfälle, 

• Parkinson Syndrom, 

• Multiple Sklerose, 

• Kopfschmerzen, 

• Polyneuropathie, 

• Schädelhirnverletzung mit Gehirnerschütterung, 

• Nervenschäden bei Bandscheibenvorfall / bei Verletzungen 

Psychiatrie: 

• Depression, 

• Angsterkrankung, 

• Alkoholkrankheit,


• Abklärung Selbstmordgefährdung, 

• Demenz, 

• Verwirrtheitszustände (Durchgangssyndrom). 


- Intensive Betreuung der Schlaganfallpatienten auf der Schlaganfallstation mit Teamvisite und Planung der 

weiteren Rehabilitation, Behandlungspfad. 

- Abklärung von Krankheitsbildern im Grenzbereich zwischen Neurologie und Psychiatrie, da der leitende Arzt Arzt 

für Neurologie und Psychiatrie ist (z. B. psychosomatische Störungen). 

- Bei unspezifischen Krankheitszeichen Abklärung einer psychischen Funktionsstörung und Motivation zu einer 

entsprechenden Therapie (Psychotherapie und/oder Medikamente). 


- klinische Neurophysiologie mit EEG, EMG, EP, NLG 

- der leitende Arzt ist auch Arzt für physikalische und rehabilitative Medizin, deshalb Einbeziehung der rehabilitativen 

Therapie ins Akutkrankenhaus, 

- Erarbeitung von Therapiezielen und Planung der weiteren Rehabilitation bei Restbehinderungen, 

- öffentliche Vorträge zur Aufklärung und Prävention bei nervenärztlichen Krankheitsbildern. 


Augenheilkunde-Belegabteilung 


In der Belegabteilung Augenheilkunde werden im Wesentlichen die Behandlungen des grauen Stares (Katharaktoperationen) 

und Erkrankungen des Augenlides durchgeführt. Aber auch kleinere sonstige Eingriffe am Auge werden 

behandelt. 


Die Belegabteilung ist für die Versorgung der Patienten in dieser Region mit Leistungen der Augenheilkunde 

beauftragt, einen besonderen Versorgungsschwerpunkt gibt es nicht. 


Neben den stationären Leistungen werden viele Operationen des grauen Stars und der Erkrankungen des 

Augenlides, sowie kleinere Eingriffe ambulant erbracht.




1 C 08 Entfernung der Augenlinse 64 

2 C14 Sonstige Operationen am Auge 12 


** Aufgrund der Leistungsdichte der Abteilung werden nur 2 DRG dargestellt 


Rang ICD-10- 

Nummer* 


Anzahl)*** 

Beschreibung 

1 H 26 65 Sonstige Kataraktformen 

2 H 02 16 Sonstige Affektionen des Augenlides 



*** Aufgrund der Leistungsdichte der Abteilung werden nur 2 Hauptdiagnosen dargestellt 


Rang OPS-301- 

Nummer* 


Anzahl)** 

Beschreibung 

1 5-144 64 Extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE) 

2 5-093 15 Korrekturoperation bei Entropium und Ektropium 


** Aufgrund der Leistungsdichte werden nur 2 Operationen bzw. Eingriffe der Abteilung dargestellt.



Hals-Nasen-Ohren Belegabteilung 


In der Belegabteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde werden Erkrankungen und Operationen im Bereich der Ohren, 

der oberen Luftwege, der Nasennebenhöhlen und des Kehlkopfes behandelt. 


Die Belegabteilung ist für die Versorgung der Patienten in dieser Region mit Leistungen der Hals-Nasen-Ohren- 

Heilkunde beauftragt, einen besonderen Versorgungsschwerpunkt gibt es nicht. 


Neben den stationären Leistungen werden viele Operationen sowie kleinere Eingriffe ambulant erbracht. 



1 D 11 Mandeloperation 100 

2 D 09 Verschiedene Operationen an Ohr, Nase, Mund oder Hals 33 

3 D 06 Operationen an Nasennebenhöhlen, Warzenfortsatz oder aufwendige Operationen am Mittelohr 16 

4 D 14 

Operationen bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses, 

ein Belegungstag 


** Aufgrund der Leistungsdichte werden nur 4 DRG der Abteilung dargestellt 


Rang ICD-10- 

Nummer* 



1 J 35 99 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln 

2 J 34 23 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen 

3 J 32 13 Chronische Entzündung der Nasennebenhöhlen (Sinusitis) 

4 H 66 7 Eitrige und nicht näher bezeichnete Mittelohrentzündung (Otitis media) 

5 C 44 5 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut 



*** Aufgrund der Leistungsdichte werden nur 5 Haupt-Diagnosen der Abteilung dargestellt 

6



Rang OPS-301- 

Nummer* 



1 5-282 90 Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillen) und Rachenmandeln (Polypen) 

2 5-215 33 Operationen an der unteren Nasenmuschel (Concha nasalis) 

3 5-214 31 Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion der Nasenscheidewand 

4 5-221 13 Operation an der Kieferhöhle 

5 5-222 11 Operation am Siebbein und an der Keilbeinhöhle 

6 5-281 10 Mandeloperation (Tonsillektomie (ohne Adenotomie)) 

7 5-195 8 

Tympanoplastik (Verschluss einer Trommelfellperforation und Rekonstruktion der 

Gehörknöchelchen) 

8 5-300 7 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes (Larynx) 

9 5-984 7 Mikrochirurgische Technik 

10 5-200 5 Legen von Paukenröhrchen zur Durchlüftung des Mittelohres (Parazentese) 

* Zuordnung nach entlassender Klinik


B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und 

Leistungsdaten des Krankenhauses 

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V Gesamtzahl in 2004 

Anzahl der ambulanten Operationen: 995 

B-2.2 Häufigste ambulante Operationen 

Rang EBM- 

Nummer 



1 2447 200 Entfernen kranker Organteile mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) 

2 1104 70 Ausschabung der Gebärmutter 

3 2220 65 OP bei Überbein oder Sehnenscheidenenge, OP bei Sehnenscheidenentzündung 

4 2363 59 

5 2345 57 

6 2445 40 Gelenkspiegelung 

Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial (z. B. Drähte, Schrauben, Platten, externer 

Fixateur), großer Knochen 

operative Vereinigung von Knochenfragmenten durch Anbringen von Knochenstabilisieru 

ngsmaterial (z. B. Drähte, Schrauben, Platten, externer Fixateur) innerhalb oder außerhalb 

des Knochens, großer Röhrenknochen, Speiche/Elle/Wadenbein 

7 2361 37 Draht-/Schraubenfixation, Entfernung, mit Eröffnung der Haut 

8 2310 34 Einrichtung, Finger-/Zehenendglied 

9 2321 32 Einrichtung, Unterarm/Unterschenkel 

10 1060 30 Blasenmole, verhaltene Fehlgeburt 

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 2004 

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) 0 Fälle 

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 0 Fälle 

Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) 0 Fälle 

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst zum 31.12.2004 

Schlüssel 

nach 

§ 301 

SGBV 

Abteilung 

Anzahl der 

beschäftigten 

Ärzte insgesamt 

(Personen) 

Anzahl der beschäftigten 

Ärzte 

insgesamt (Vollkraftäquivalent) 

Anzahl der 

Ärzte in der 

Weiterbildung 

Anzahl der 

Ärzte mit abgeschlossener 

Weiterbildung 

0100 Innere Medizin 16 15,5 6 10 

1500 Allgemeine Chirurgie 10 10,0 4 6


Schlüssel 

nach 

§ 301 

SGBV 

Abteilung 

Anzahl der 

beschäftigten 

Ärzte insgesamt 

(Personen) 

Anzahl der beschäftigten 

Ärzte 

insgesamt (Vollkraftäquivalent) 

Anzahl der 

Ärzte in der 

Weiterbildung 

Anzahl der 

Ärzte mit abgeschlossener 

Weiterbildung 

1600 Unfallchirurgie 16 16,0 10 6 

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 6 6,0 5 1 

2800 Neurologie 1 1,0 0 1 

3300 Strahlenheilkunde 3 3,0 1 2 

3600 Intensivmedizin 18 14,39 7 11 

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis: 6 

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst zum 31.12.2004 

Schlüssel 

nach 

§ 301 

SGB V 

Abteilung 

Anzahl der 

beschäftigtenPflegekräfte 

insgesamt 

(Personen) 

Anzahl der 

beschäftigtenPflegekräfte 

insgesamt 

(Vollzeitäquivalent) 

Prozentualer 

Anteil der 

examinierten 

Krankenschwestern/pfleger 

(3 

Jahre) 

Prozentualer Anteil 

der Krankenschwestern 

/-pfleger mit 

entsprechender 

Fachweiterbildung 

(3 Jahre plus Fachweiterbildung) 

Prozentualer 

Anteil 

Krankenpflegehelfer 

/ in 

(1 Jahr) 

0100 Innere Medizin 82 60 100 0 0 

1500 Allgemeine Chirurgie 35 26 100 0 0 

1600 Unfallchirurgie 53 41 100 0 0 

2400 

Frauenheilkunde und 

Geburtshilfe 

26 15,5 100 0 0 

3600 Intensivmedizin 35 22,0 20 80 0 

* Das Pflegepersonal in den Funktionsbereichen ist hier nicht ausgewiesen. Das Pflegepersonal richtet sich nach den 

genutzten Betten.


C Qualitätssicherung 

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 

verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt unser Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen 

(Leistungsbereiche) teil: 

Nr. Leistungsbereich 

Leistungsbereich 

wird vom Krankenhaus 

erbracht 

Teilnahme an 

der externen 

Qualitätssicherung 

Dokumentationsrate 

im 

Krankenhaus* 


im Bundesdurchschnitt 

1 Aortenklappenchirurgie Nein - 

2 Cholezystektomie Ja Ja 90,2 % 100 % ** 

3 Gynäkologische Operationen Ja Ja 100 % 94,65 % 

4 

5 

Herzschrittmacher 

– Erstimplantationen 

Herzschrittmacher 

– Aggregatwechsel 

Ja Ja 100 % 95,48 % 

Ja Ja 88,9 % 100 % *** 

6 Herzschrittmacher – Revision Ja Ja 25 % 74,03 % 

7 Herztransplantation Nein - 

8 Hüftgelenknahe Femurfraktur Ja Ja 96,1 % 95,85 % 

9 

Hüft-Totalendoprothesen- 

Wechsel 

Ja Ja 98,2 % 92,39 % 

10 Karotis-Rekonstruktion Ja Ja 60 % 95,55 % 

11 Knie-Totalendoprothetik (TEP) Ja Ja 101 % 98,59 % 

12 

13 

14 

Knie- Totalendoprothesen- 

Wechsel 

Kombinierte Koronar- und 

Aortenklappenchirurgie 

Koronarangiografie / 

Perkutane transluminale 

Koronarangioplastie (PTCA) 

Ja Ja 100 % 97,38 % 

Nein - 

Ja Ja 125,2 % 99,96 % 

15 Koronarchirurgie Nein - 

16 Mammachirurgie Ja Ja 26,2 % 91,68 % 

17 Perinatalmedizin Ja Ja 100,2 % 99,31 %


Nr. Leistungsbereich 

18 

19 

Pflege: 

Dekubitusprophylaxe 

mit Kopplung an die 

Leistungsbereiche 

1,8,9,11,12,13,15,19.** 

Totalendoprothese (TEP) bei 

Koxarthrose 

Leistungsbereich 

wird vom Krankenhaus 

erbracht 

Teilnahme an 

der externen 

Qualitätssicherung 


im 

Krankenhaus* 


im Bundesdurchschnitt 

Ja Ja 99,4 % ***** 

Ja Ja 101,6 % 98,44 % 

20 GESAMT Ja Ja 97,9 % 

* Ergebnisse über 100 % kommen dadurch zustande, dass mehr Fallpauschalen und / oder Sonderentgelte geleistet 

wurden als vorher vereinbart. 

** Im Leistungsbereich Cholezystektomie entstand eine Dokumentationsrate von 100,96 % durch Übermittlung von 

Datensätzen, die nicht die vom QS-Filter geforderte Hauptdiagnose aufwiesen. 

*** Im Leistungsbereich Herzschrittmacher-Aggregatwechsel entstand eine Dokumentationsrate von 100,04 % durch 

Dokumentation ambulant erbrachter Leistungen. 

***** Die Dokumentationsraten entsprechen denen der jeweiligen Leistungsbereiche 1,8, 9, 11, 12, 13, 15, 19. 

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V 

(eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im nächsten Qualitätsbericht 2007 Berücksichtigung) 

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene in Nordrhein-Westfalen keine verpflichtende Qualitätssicherung 

vereinbart. 

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Lukas-Krankenhaus Bünde an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen 

teil: 

Diabetes Mellitus Typ II 

Brustkrebs 

KHK


C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

Leistung 

OPS der einbezogenen 

Leistungen 

Mindestmenge 

pro Jahr 

pro KH 

pro Arzt 

Leistung wir 

im Krankenhaus 

erbracht 

(JA / NEIN) 

Erbrachte 

Menge (pro 

Jahr und 

Krankenhaus) 

Erbrachte 

Menge (pro 

Jahr und 

Arzt) 

Anzahl der 

Fälle mit 

Komplikationen 

in 2004 

1a 1b 2 3 4 a 4 b 5 

Lebertransplantation 10 Nein 

5-503.0 Nein 

5-503.1 Nein 

5-503.2 Nein 

5-503.3 Nein 

5-503.x Nein 

5-503.y Nein 

5-504.0 Nein 

5-504.1 Nein 

5-504.2 Nein 

5-504.x Nein 

5-504.y Nein 

5.502.0 Nein 

5-502.1 Nein 

5-502.2 Nein 

5-502.3 Nein 

5-502.5 Nein 

5-502.x Nein 

5-502.y Nein 

Nierentransplantation 20 Nein 

5-555.0 Nein 

5-555.1 Nein 

5-555.2 Nein 

5-555.3 Nein 

5-555.4 Nein 

5-555.5 Nein 

5-555.x Nein 

5-555.y Nein 

Komplexe Eingriff am 

Organsystem Ösophagus 

5/5 Ja 

5-420.00 Ja 1 1 0 

5-420.01 Nein 

5-420.10 Nein 

5-420.11 Nein 

5-423.0 Nein 

5-423.1 Nein 

5-423.2 Nein


Komplexe Eingriff am 

Organsystem Pankreas 

5-432.3 Nein 

5-423.x Nein 

5-423.y Nein 

5-424.0 Nein 

5-424.1 Nein 

5-424.2 Nein 

5-424.x Nein 

5-424.y Nein 

5-425.0 Nein 

5-425.1 Nein 

5-425.2 Nein 

5-425.x Nein 

5-425.y Nein 

5-426.0** Nein 

5-426.1** Nein 

5-426.2** Nein 

5-426.x** Nein 

5-426.y Nein 

5-427.0** Nein 

5-427.1** Nein 

5-427.2** Nein 

5-427.x** Nein 

5-427.y Nein 

5-429.2 Nein 

5-438.0** Nein 

5-438.1** Nein 

5-438.x** Nein 

5/5 Ja 

5-521.0 Ja 2 2 0 

5-521.1 Nein 

5-521.2 Nein 

5-523.2 Nein 

5-523.x Nein 

5-524 Nein 

5-524.0 Ja 1 1 0 

5-524.1 Nein 

5-524.2 Nein 

5-524.3 Nein 

5-524.x Nein 

5-525.0 Nein 

5-525.1 Nein 

5-525.2 Nein 

5-525.3 Nein


Stammzelltransplantation 

5-525.4 Nein 

5-525.x Nein 

12+/-2 

[10-14] 

Nein 

5-411.00 Nein 

5-411.01 Nein 

5-411.20 Nein 

5-411.21 Nein 

5-411.30 Nein 

5-411.31 Nein 

5-411.40 Nein 

5-411.41 Nein 

5-511.50 Nein 

5-411.51 Nein 

5-411.x Nein 

5-411.y Nein 

8-805.00 Nein 

8-805.01 Nein 

8-805.20 Nein 

8-805.21 Nein 

8-805.30 Nein 

8-805.21 Nein 

8-805.40 Nein 

8-805.41 Nein 

8-805.50 Nein 

8-805.51 Nein 

8-808.x Nein 

8-805.y Nein 

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen nach § 137 Abs. 1 S. 3 

Nr. 3 SGB V 

Leistung (aus Spalte 1 a der Tabelle unter C-5.1) 

5-420.00 / 5-521.0 / 5-524.0 

Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand: 

Im Berichtsjahr hat es aufgrund des altersbedingten Ausscheidens des Chefarztes der 

Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie eine längere Vakanzzeit gegeben, so dass die 

Mindestzahl nicht erreicht worden ist. 

Ergänzende Maßnahmen der Qualitätssicherung


Systemteil


D Qualitätspolitik 

Der Verein Evangelisches Krankenhaus Bünde mit seinen Unternehmen Lukas-Krankenhaus Bünde und Evangelisches 

Krankenhaus Enger gGmbH hat in einem aktiven und methodisch geleiteten kontinuierlichen Prozess ein 

Qualitätsmanage-mentsystem auf der Grundlage der DIN EN ISO 2000 aufgebaut. Gemäß einem Trägerbeschluss 

wird eine abschließende, weiterführende Zertifizierung nach den Kriterien der proCumCert-Gesellschaft angestrebt. 

Der Trägerbeschluss verpflichtet uns, nach wirtschaftlichen Kriterien eine qualitativ hochwertige, individuelle 

und menschlich zugewandte Diagnostik, Therapie und pflege anzubieten und unseren christlich-diakonischen 

Auftrag „der tätigen Nächstenliebe“ wahrzunehmen und zu erfüllen. Der Träger verpflichtet sich, die notwendigen 

Ressourcen bereitzustellen, damit dieses Ziel realisiert werden kann. Er begleitet verantwortlich, aktiv und mitgestaltend 

den Prozess des Aufbaus und der Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. 

Die Schlüsselaspekte unserer Qualitätspolitik leiten alle Aktivitäten im Rahmen unserer Unternehmungen. Sie 

verdeutlichen die grundlegende Haltung des Trägervereins und gestalten den konzeptionellen Rahmen für unser 

Qualitäts-managementsystem. Die verbindlichen Vorgaben für unsere Qualitätspolitik sind: 

• Kundenorientierung,die den Menschen in seiner Ganzheit und seinen individuellen Bedürfnissen als Interessenspartner 

in den Mittelpunkt unserer Dienstleistung stellt – als Patient, Bewohner oder Kunde. 

• Mitarbeiterbefähigung, denn nur von gut qualifizierten, motivierten, informierten und unmittelbar beteiligten 

Mitarbeitern dürfen wir gute Qualität erwarten. 

• Prozessorientierung, denn in den Behandlungs- und Betreuungsabläufen unserer Einrichtungen kommt es darauf 

an, durch den geplanten Einsatz der notwendigen Ressourcen gute Qualität zu erzeugen und diese messbar zu 

belegen. 

• Kontinuierliche Verbesserung, um durch geeignete Maßnahmen die Effektivität und Effizienz von Tätigkeiten und 

Prozessen zu erhöhen, zum Nutzen unserer Interessenspartner und der Organisation. 

• Diakonische Orientierung, denn Diakonie vollzieht sich in Wort und Tat – als ganzheitlicher Dienst am Menschen. 

Wir geben Raum für den Austausch über persönliche Glaubensfragen und Laden zu gemeinsamen gottesdienstlichen 

Feiern ein. Sterben und Tod sind Teil des Lebens, es ist daher unser Auftrag, die uns anvertrauten Menschen 

auch in ihrer letzten Lebensphase zu begleiten. 

Der Träger verpflichtet sich und seine Mitarbeiter, im Rahmen des christlichen Auftrages und der Zweckerfüllung der 

Einrichtungen nach diesen Vorgaben zu handeln.


E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 

E-1 Der Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt 

sich wie folgt dar: 

Mit dem Beschluss zur Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements in unseren Einrichtungen hat sich der 

Träger verpflichtet, die notwendigen Ressourcen für die kontinuierliche Weiterentwicklung des QM- Systems bereitzustellen. 

Der Aufbau des einrichtungsinternen QM-Systems in unseren Einrichtungen stellt 

sich wie folgt dar: 

Speziell ausgebildete Qualitätsmanagement- Beauftragte initiieren, lenken und begleiten den gesamten Gestaltungsprozess. 

Die Qualitätsmanagement- Beauftragten bilden gemeinsam eine QM- Steuerungsgruppe, welche interprofessionell 

aus dem ärztlichen, pflegerischen und dem Verwaltungsdienst besetzt ist. Dadurch ist die Voraussetzung geschaffen, 

dass berufsgruppenübergreifend die Fachkompetenzen optimal in unser Managementsystem einfließen. 

Die QM-Steuerungsgruppe ist als Referat auf der Vorstandsebene angesiedelt und arbeitet auf der Grundlage einer 

Geschäftsordnung. Unsere Qualitätsmanagementbeauftragten verfügen über eine spezielle, dem Aufgabengebiet 

entsprechende, anerkannte Qualifikation. 

Zu den Hauptaufgaben der QM-Beauftragten gehört: 

• Umsetzung der strategischen Entscheidungen des Trägers/Vorstandes in allen Einrichtungen, 

• Beratung im Rahmen der Weiterentwicklung des QM-Systems, 

• Initiieren neuer Projekte und Prozesse, 

• Überwachen des Gesamtsystems. 

Unterhalb der QM-Steuerungsgruppe sind Qualitätsbeauftragte tätig. Ihr Aufgabengebiet umfasst: 

• Initiierung, Umsetzung und Weiterentwicklung von Prozessen und Projekten in ihren verantwortlichen Bereichen 

bzw. Teilbereichen, 

• Planen und leiten von Audits, 

• Weiterleitung von Verbesserungsvorschlägen an QM-Steuerungsgruppe 

Qualitätsassistenten oder Co-Auditoren unterstützen die Qualitätsbeauftragten in ihrer Arbeit. Sie sind verantwortlich 

für die Umsetzung der Qualitätsvorgaben in ihrem Verantwortungsbereich. Sie begleiten und unterstützen die Qualitätsbeauftragte 

bei der Durchführung von Audits.


E-2 Qualitätsbewertung 

Qualitätsmanagement und die daraus resultierenden Strategien sind sowohl systematisch als auch dynamisch. Sie 

unterliegen kontinuierlichen Weiterentwicklungen und müssen daher ständig überprüft, aktualisiert und verbessert 

werden. Vor diesem Hintergrund wird in geplanten Abständen die fortlaufende Eignung, Angemessenheit und 

Effizienz unseres QM- Systems überprüft. 

Interne und externe Überprüfung (Audit) 

In jedem Bereich erfolgt jährlich eine interne Überprüfung (internes Audit) in Form einer Selbstbewertung. Die 

Audits werden von geschulten Auditoren und Co- Auditoren durchgeführt, protokolliert und bewertet. Die jährliche 

externe Überprüfung findet durch ein akkreditiertes Zertifizierungsunternehmen statt. In einem kontinuierlichen 

Turnus von 3 Jahren stellen sich unsere Kliniken, Institute und Bereiche dem Rezertifizierungsverfahren, um den 

Erhalt des Gütesiegels zu sichern. 

Qualitätsbericht und Ergebniskonferenz 

In einem festgelegten Turnus wird von der QM- Steuerungsgruppe ein QM- Bericht erstellt. Er enthält u.a. gebündelt 

Informationen über aktuelle Entwicklungen, Verantwortliche, Ergebnisse sowie statistische Auswertungen. Zum 

Abschluss eines QM-Jahres findet mit den Verantwortlichen eine Ergebniskonferenz statt. Sie dient der zentralen 

Überwachung und Überprüfung unseres gesamten Qualitätsmanagement- Systems. 

Die Ergebnisse der genannten Überprüfungen und deren Bewertung sind Auslöser/Grundlage für: 

• Anpassungsmaßnahmen 

• Kontinuierliche Verbesserung 

• Aktualisierung der Qualitätspolitik und Qualitätsleitsätze 

• Jährliche QM-Planung 

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V 

Seit vielen Jahres beteiligt sich das Lukas-Krankenhaus an den Erfassungen der Geschäftsstelle Qualitätssicherung 

Nordrhein-Westfalen, und erfüllt damit die gesetzlichen Verpflichtungen nach § 137 SGB V. Die Ergebnisse dieses 

externen Qualitätssicherungsverfahrens werden in sehr ausführlicher Form von der Geschäftsstelle an die Krankenhäuser 

zurückgemeldet. Im Rahmen des Qualitätsberichtes können nur einige Leistungsbereiche und eine Auswahl 

an Indikatoren dargestellt werden, eine ausführliche Darstellung aller Ergebnisse ist im Rahmen dieses Qualitätsberichtes 

in einer überschaubaren Form nicht möglich. 

Wir haben uns an die allgemeinen Empfehlungen für den Qualitätsbericht gehalten und stellen die Ergebnisse in 

tabellarischer Form dar. Wir würden uns aber sehr über Rückmeldungen freuen, ob diese Darstellung die Leser 

unseres Qualitätsberichtes wirklich interessiert, damit wir unsere Ergebnisse nach Ihren Wünschen darstellen 

können.


1 Koronarangiographie 

Im Jahr 2004 wurden im Lukas-Krankenhaus 142 Koronarangiographien durchgeführt, die zu 100 % für die Qualitätssicherung 

dokumentiert wurden. Neben vielen anderen Daten ist für den Patienten sicher sehr wichtig die Anzahl 

der Komplikationen im Zusammenhang mit der Untersuchung. Aus der Tabelle ersichtlich, dass die Komplikationen 

unterhalb des geforderten Referenzbereiches liegen, aber auch unterhalb des Durchschnittes aller beteiligten Krankenhäuser. 

Qualitätsindikator Fälle 

Krankenhaus 

Prozeduren 

Anzahl der dokumentierten: 

Koronarangiographien/Jahr 

PTCA/Jahr 

Indikation zur Koronarangiographie 

- Ischämiezeichen 

- Ausschluss KHK 

- Koronarangiographien mit 

Therapieempfehlung 

Intra- oder postprozedurale Komplikationen bei 

Koronarangiographie(n) 

Intrapozedurale Komplikationen bei PTCA: 

Standard-Eingriffe 

Herzinfarkt, Tod oder Schalganfall / TIA 

- bei Koronarangiographie 

- bei PTCA 

142 

29 

45/45 

7/30 

9/15 

1/115 

1/24 

1/115 

0/29 

Ergebnis 


100 % 

100 % 

100,0 % 

23,3 % 

60,0 % 

0,9 % 

4,2 % 

0,9 % 

0,0 % 

Ergebnis 

Gesamt 

100 % 

100 % 

91,5 % 

19,5 % 

40,5 % 

1,5 % 

1,3 % 

0,3 % 

1,2 % 

Referenzbereich 

Nicht definiert 

Nicht definiert 

>=80,7 % 

=21,2 % 


2 Herzschrittmacher 

Im Jahr 2004 wurden im Lukas-Krankenhaus 72 Erstimplantationen von Herzschrittmachern durchgeführt. Aus der 

Tabelle ist ersichtlich, dass in einem sehr hohen Prozentsatz das passende Schrittmachersystem ausgewählt wurde. 

Qualitätsindikator 

Leitlinienkonforme Indikationsstellung 

Anteil Patienten mit absoluter oder relativer 

Indikation gemäß Leitlinie 

Indikation bei Sinusknotenerkrankungen 

Anteil Patienten mit Sinusknotenerkrankung 

und Symptomatik 

Indikation bei AV-Block III. Grades 

Patienten mit Symptomatik 

Systemwahl bei Sinusknoten-Syndrom 

Anteil Patienten mit optimaler oder akzeptabler 

Systemwahl bei SS 

Systemwahl bei AV-Block II. oder 

III. Grades 

Anteil Patienten mit optimaler oder akzeptabler 

Systemwahl bei AV-Block II. oder III. Grades 

Perioperative Komplikationen 

Anteil Patienten mit mindestens einer 

perioperativen Komplikation 

Fälle 


55/56 

15/15 

13/14 

15/15 

22/24 

4/72 

Ergebnis 


98,2 % 

100,0 % 

92,9 % 

100,0 % 

91,7 % 

5,6 % 

Ergebnis 

Gesamt 

96,5 % 

96,2 % 

96,1 % 

92,2 % 

89,9 % 

5,9 % 


>= 90 % 

>= 90 % 

nicht definiert 

>= 90 % 

>= 90 % 

nicht definiert 

Abweichung 

8,2 % 

10,0 % 

10,0 % 

1,7 %


3 Cholezystektomie 

Im Jahr 2004 wurden im Lukas-Krankenhaus 175 Cholezystektomien durchgeführt (während des Jahres wechselte 

der Chefarzt der Abteilung). Aus der Tabelle ist erkennbar, dass die eingriffsspezifischen Komplikationen sich bereits 

innerhalb des geforderten Referenzbereiches befinden. Auch ist erkennbar, dass der Anteil der laparoskopischen 

Operationen schon recht hoch war. 


Eingriffspezifische Komplikationen und OP- 

Verfahren 

Anteil von Patienten mit mind. einer eingriffsspezifischen 

behandlungsbedürftigen intra-/postoperativen 

Komplikation an allen Patienten 

Postoperative Wundinfektion 

Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an 

allen Patienten 

Allgemeine postoperative Komplikationen 

Anteil von Patienten mit mindestens einer allgemeinen 

postoperativen Komplikation 

- an allen Patienten 

- an Patienten mit laparoskopischer Operation 

- an Patienten mit offen-chirurgischen Operation 

Letalität 

Anteil von verstorbenen Patienten an Patienten mit der 

Risikoklasse ASA 1 bis 3 

Fälle 


10/175 

5/175 

1/175 

1/159 

1/175 

0/175 

Ergebnis 


5,7 % 

2,9 % 

0,6 % 

0,6 % 

0,6 % 

0,0 % 

Ergebnis 

Gesamt 

3,9 % 

1,9 % 

4,4 % 

3,1 % 

15,3 % 

0,5 % 



4 Schenkelhalsfraktur / pertrochantäre Fraktur 

Im Jahr 2004 wurden im Lukas-Krankenhaus 80 Schenkelhalsfrakturen / 44 pertronchantäre Frakturen operiert. In 

der ersten Tabelle ist erkennbar, dass keine Gefäßverletzungen beobachtet wurden. Als Hinweis auf den Operationserfolg 

ist zu erkennen, dass die Patienten zu einem sehr hohen Anteil bei der Entlassung selbständig gehen konnten 

(und sich auch in der Hygiene selbst versorgen konnten). 


Präoperative Verweildauer 

Anteil von Patienten mit OP nach Aufnahme innerhalb 

von 24 Stunden bei osteosynthetischer Versorgung und 

ASA 1-2 an allen Patienten 

Osteosynthetische Versorgung bei 

Patienten < 65 Jahre 

Anteil von Patienten mit osteosynthetischer Versorgung 

an Patienten < 65 Jahre 

Wahl des Operationsverfahrens bei medialer 

Schenkelhalsfraktur 

Anteil von Patienten mit osterosynthetischer Versorgung 

an Patienten mit Garden I- oder II-Fraktur 

Anteil von Patienten mit endoprothetischer Versorgung 

an Patienten mit Garden III- oder IV-Fraktur 

Anteil von Patienten mit osteosynthetischer Versorgung 

an Patienten < 65 Jahre mit Garden I- oder II-Fraktur 

Gehfähigkeit bei Entlassung 

Anteil von Patienten mit selbständigem Gehen bei der 

Entlassung an allen Patienten 

Selbständige Versorgung in der Hygiene 

Gefäßläsion 

Anteil von Patienten mit Gefäßläsion als 

behandlungsbedürftige intra- oder postoperative 

chirurgische Komplikation an allen Patienten 

Endoprothesenluxation 

Anteil von Patienten mit Endoprothesenluxation an 

Patienten mit Schenkelhalsfraktur und endoprothetischer 

Versorgung 

Fälle 


8/8 

5/7 

5/16 

54/57 

2/3 

60/66 

55/66 

0/80 

0/70 

Ergebnis 


100,0 % 

71,4 % 

31,2 % 

94,7 % 

66,7 % 

90,9 % 

83,3 % 

0,0 % 

0,0 % 

Ergebnis 

Gesamt 

78,4 % 

54,8 % 

40,7 % 

94,4 % 

76,0 % 

80,9 % 

70,6 % 

0,0 % 

1,0 % 

Referenz- 

Bereich 

>= 95 % 

>= 56,5 % 

>= 4,5 % 

>= 85,0 % 

nicht bestimmt 

>= 61,5 % 

>= 47,1 % 



Präoperative Verweildauer 

Anteil von Patienten mit OP nach Aufnahme innerhalb 

von 24 Stunden bei osteosynthetischer Versorgung und 

ASA 1-2 an allen Patienten 


Anteil von Patienten mit selbständigem Gehen bei der 

Entlassung an allen Patienten 

Gefäßläsion 

Anteil von Patienten mit Gefäßläsion als 



Nervenschaden 

Anteil von Patienten mit Nervenschaden als 



Wundhämatome/Nachblutungen 

Anteil von Patienten mit Wundhämatom/Nachblutung an 

allen Patienten 

Fälle 


10/12 

30/37 

0/44 

0/44 

0/44 

Ergebnis 


83,3 % 

81,1 % 

0,0 % 

0,0 % 

0,0 % 

Ergebnis 

Gesamt 

76,7 % 

76,8 % 

0,0 % 

0,1 % 

2,6 % 

Referenz- 

Bereich 

>= 95 % 

>= 56,8 % 


5 Hüftendoprothese 

Im Jahr 2004 wurden im Lukas-Krankenhaus 372 Erstimplantationen von Hüft-Endoprothesen durchgeführt. Aus der 

Tabelle ist die niedrige postoperative Rate von Komplikationen hervorzuheben. Für den Patienten ist aber auch die 

Gehfähigkeit und die selbständige Versorgung in der Hygiene bei der Entlassung ein sehr wichtiges Kriterium, dass 

im Lukas-Krankenhaus überdurchschnittlich oft erreicht werden konnte. 


OP-Dauer 

Median OP-Dauer 

Fremdblutbedarf 

Anteil von Patienten mit > 2 Transfusionseinheiten 

Fremdblut an allen Patienten 

Postoperative Beweglichkeit 

Anteil von Patienten mit postoperativer Beweglichkeit 

(Streckung mind. 0 Grad, Beugung mind. 70 Grad) von 

mindestens 0/0/70 an allen Patienten 


Anteil von Patienten, bei denen bei Entlassung 

selbständiges Gehen (mit Gehilfen) möglich ist 



Letalität 

Fälle 


5/372 

327/372 

367/370 

367/370 

4/372 

0/372 

Ergebnis 


104 min 

1,3 % 

87,9 % 

99,2 % 

99,2 % 

1,1 % 

0,0 % 

Ergebnis 

Gesamt 

83 min 

4,1 % 

69,3 % 

99,0 % 

97,4 % 

4,2 % 

0,2 % 

Referenz- 

Bereich 

= 90,0 % 

>= 80,0 % 


6 Knie-Totalendoprothesen 

Im Jahr 2004 wurden im Lukas-Krankenhaus 326 Erstimplantationen von Knie-Totalendoprothesen durchgeführt. 

Auch hier findet sich in der Tabelle eine niedrige Rate von postoperativen Komplikationen, die Gehfähigkeit bei 

Entlassung und die selbständige Versorgung in der Hygiene konnte bei fast allen Patienten erreicht werden. 


Indikation 

Anteil von Patienten mit einem der genannten 

Schmerzkriterien und röntgenologischem Kriterium mit 

4-8 Punkten an allen Patienten 

OP-Dauer (Median) 

Fremdblutbedarf 

Anteil von Patienten mit > 2 Transfusionseinheiten 

Fremdblut an alle Patienten 


Anteil von Patienten, bei denen bei Entlassung 

selbständiges Gehen (mit Gehilfen) möglich ist 


Nervenschaden 

Anteil von Patienten mit Nervenschaden an allen 

Patienten 


Letalität 

Fälle 


294/326 

3/326 

323/324 

323/324 

0/326 

6/326 

1/326 

Ergebnis 


90,2 % 

91 min 

0,9 % 

99,7 % 

99,7 % 

0,0 % 

1,8 % 

0,3 % 

Ergebnis 

Gesamt 

81,7 % 

90 min 

1,9 % 

99,2 % 

98,3 % 

0,2 % 

5,1 % 

0,1 % 

Referenz- 

Bereich 

>= 45,5 % 

=80 % 


F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 

Im Jahr 2004 sind im Lukas-Krankenhaus Bünde folgende Projekte durchgeführt worden: 

Projekt A : Entlassungsmanagement 

Projektleitung: 

Doris Bornitz (Innerbetriebliche Fortbildung und Qualitätsbeauftragte), Christian Freitag (stellv. Pflegedirektor) 

Projektauslöser: 

Informations- und Versorgungsabbrüche bei der Entlassung von Patienten mit einem poststationären Versorgungs- 

und Pflegebedarf. 

Zielsetzung: 

- Patienten mit einem poststationären Pflege- und Versorgungsbedarf, die in häusliche Pflege durch Angehörige, 

ambulante Pflegedienste oder in stationäre Einrichtungen der Altenhilfe gehen, erhalten eine individuelle Entlassungsplanung. 

- Die kontinuierliche, lückenlose, bedarfsorientierte Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt sicherstellen. 

Projektmaßnahmen: 

- Bildung einer interprofessionellen Projektgruppe (Ärzte und Pflegekräfte aller Fachbereiche und Sozialdienst) 

- Einarbeitungen/Entwicklungen innerhalb der Projektgruppe wie folgt: 

• Flussdiagramm zur Entlassungsplanung, Ablaufdarstellung (Diagramm) 

• Festlegung von Verantwortlichkeiten 

• Checkliste zur Entlassungsplanung 

• Informationsflyer für Angehörige 

• Anpassung/Ergänzung der Patientendokumentation 

• EDV gestützte Leistungsanforderung des Sozialdienstes 

Ergebnis: 

- Vorstellung des Arbeitsergebnisses im Krankenhausdirektorium und Freigabe 

- Pilotphase bis Mai 2005 

- Umsetzung/Implementierung im gesamten Krankenhaus bis Herbst 2005 

- Vorstellung des Projektergebnisses an niedergelassene Ärzte, ambulante Pflegedienste, Einrichtungen der 

Altenhilfe im Herbst 2005


Projekt B: Schlaganfallbehandlung 


Dr. Meinhard Blattgerste, leitender Arzt Institut für Neurologie 


- weiterentwickelte Standards in den Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften 

- Häufigkeit der Diagnosen im Lukas-Krankenhaus Bünde (Rang 6 der DRG) 

- Einbindung des Institutes für Neurologie 

Zielsetzung: 

- abgestimmte Schlaganfallbehandlung mit dem Ziel einer verbesserten Patientenversorgung für das Lukas- 

Krankenhaus und das Ev. Krankenhaus Enger gGmbH 

Projektgruppe: 

Oberarzt und Ärztin Medizinische Klinik, Oberarzt Fachklinik für Geriatrie, Pflegedienstleiter Fachklinik für Geriatrie, 

Stationsleitung Medizinische Klinik, Physiotherapeutin, Medizincontroller 


- regelmäßige Treffen der Projektgruppe mit Protokoll 

- Erarbeitung eines Behandlungspfades 

- Konzept einer Schlaganfall-Überwachungsstation erstellt 

- Konzept für Teamvisite, Planung der Rehabilitation erstellt 

- Kriterien für die Verlegung in die Geriatrie abgestimmt 

- Schulungen für Mitarbeiter des ganzen Hauses und speziell der betroffenen Stationen geplant und durchgeführt 

Ergebnis: 

- Einstellen des Behandlungspfades ins Intranet 

- Konzentrierung der Schlaganfallpatienten auf einer internistischen Station 

- Ausstattung der Station mit 4 Monitoren (mit Zentrale) und Anschlussmöglichkeiten in 6 Patientenzimmern zur 

Überwachung der Akutphase im Sommer 2005 

Projekt C: Zentrum -Ambulante Operationen 


Renate Letsch, Pflegdirektorin 


- Anfragen von niedergelassenen Ärzten nach OP-Räumlichkeiten 

- Katalog der stationsersetzenden Eingriffe in Krankenhäusern 

- Verbesserung der wirtschaftlichen Situation


Zielsetzung: 

- Vermeidung nicht notwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlungen 

- Sicherung einer patientengerechten und wirtschaftlichen Versorgung 

- Verbesserung der Kooperation zwischen dem niedergelassenen Bereich und dem Krankenhaus 

- OP-Kapazitäten im Krankenhaus gemeinsam nutzen 

- Krankenhausärzte und niedergelassene Ärzte können die in einem Katalog ausgewiesenen Leistungen zu 

gleichen Konditionen erbringen 


- Erstellung einer Kalkulation Z-AOP 

- Berechnung der Wirtschaftlichkeit (Wirtschaftlichkeitsanalyse) 

- Bewertung und Überprüfung der internen und externen Auslastung 

- Vertragsgestaltung mit externen Leistungsanbietern (Niedergelassene Ärzte) 

- Information/Erörterung Mitarbeitervertretung 

- Planung der OP-Organisation (Nutzungsplanung, Ablaufplanung, Materialmanagement, Personalmanagement, 

Kooperation mit anderen Leistungsstellen im Haus, Vereinbarungen mit der Lukra:Service GmbH im Bereich der 

Küchenversorgung und Reinigung 

- Einstellung einer OP-Leitung 

- Bauplanung und Ausführung (Bauantrag, Baugenehmigung, Rohbauabnahme, Fertigstellung) 

- Hygienemanagement 

- Erstellung eines Farbkonzeptes 

- Behördliche Prüfungen, Genehmigungen, Abnahmen 

- Beschaffung von losem Mobiliar und medizinischen Geräten 

- Beschilderung und Beschriftung der Einrichtung 

- Planung und Installation der EDV-Ausstattung 

- Einrichtung und Gestaltung der Abteilung 

- Öffentlichkeitsarbeit 

- Planung und Organisation „Tag der offenen Tür“ 

Ergebnis: 

- Eröffnung nach elfmonatiger Bauzeit 

- Neues Zentrum mit zwei OP-Sälen und den erforderlichen Nebenräumen 

- Einrichtung entspricht den aktuellen Erkenntnissen und Qualitätsanforderungen 

- Räume sind ansprechend und freundlich gestaltet 

- Realisierung eines optimalen Workflows 

- Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten ist erfolgreich und zufrieden stellend 

- Erforderliches Know how des Krankenhauses wie z. B. Medizintechnik und zentrale, sterile Versorgungsabteilung 

(ZSVA) steht jederzeit zur Verfügung 

- Hohe Akzeptanz bei den zu operierenden Patienten, weil alle Sicherheitsstandards des Krankenhauses sofort zur 

Verfügung stehen


- Insgesamt sollen jährlich 3 000 ambulante Operationen durchgeführt werden, daran sind beteiltigt: 

• Niedergelassene Fachärzte: Chirurgen, Orthopäden, Gynäkologen, Urologen, HNO- und Augenärzte sowie 

Anästhesisten 

• Fachärzte des Lukas-Krankenhauses der Kliniken: Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie, 

Allgemein-, Visceral- und Minimal-Invasive Chirurgie, Plastische Chirurgie, Gynäkologie und Anästhesiologie 

Projekt D – Sturzmanagement 

Leitung: 

Doris Bornitz (Innerbetriebliche Fortbildung und Qualitätsbeauftragte) 

Auslöser: 

Verbesserung der Sturzprävention im Krankenhaus 

Zielsetzung: 

- Potentiell sturzgefährdete Patienten zu erfassen, Präventivmaßnahmen einzuleiten sowie Stürze und Sturzfolgen 

zu minimieren 


- Erarbeitung einer Leitlinie zur einheitlichen Vorgehensweise 

- Einführung der Hendrich Skala zur Risikoerfassung 

- Erarbeitung eines Informationsblattes für Patienten 

- Anpassung/Ergänzung der Patientendokumentation 

- Schaffung der Voraussetzungen für EDV-gestützte Erfassung von Stürzen 

Ergebnis: 

- Einführung und Schulung 

- Einheitliche Umsetzung der Leitlinie in der Praxis 

- Sturzerfassung 

- Ergebniskontrolle nach 6 Monaten geplant


Projekt E – Basale Stimulation in der Pflege 

Leitung: 

Doris Bornitz (Innerbetriebliche Fortbildung und Qualitätsbeauftragte) 

Auslöser: 

Bedarf an alternativen pflegerischen Maßnahmen als sinnvolle Therapieergänzung 

Zielsetzung: 

- Schulung der Mitarbeitenden 

- Erarbeitung eines Konzeptes zur Basalen Stimulation 


- Fortbildungsplanung (Basiskurse Basale Stimulation in der Pflege) 

- Konzeptentwicklung mit Erarbeitung von Dokumentationsvorgaben 

- Pilotphase bis Mai 2005 

- Auswertung der Pilotphase 

Ergebnis: 

- Einführung des Konzeptes für alle Stationen/Einheitliche Umsetzung in der Praxis 

- Ergebniskontrolle nach 6 Monaten geplant 

G Weitergehende Informationen 

Verantwortlich für den Qualitätsbericht ist der Vorstand, Herr Dipl-Betrw. Wolfgang Rediker. 

Ihre Ansprechpartnerin ist Frau Dipl.-Kff. Ursula Lenger 

(Telefon: 05223 – 167-470 / E-Mail: u.lenger@lukas-krankenhaus.de) 

Links: 

www.krankenhaus-enger.de 

www.diakoniestationen-herford.de 

www.lukra-service.de 

www.valeo-klinikverbund.de 

www.kvwl.de/osp 

www.hdz.nrw.de

Qualitätsbericht 2004 - Lukas-Krankenhaus Bünde

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