206 5.2 Drüsen des Verdauungstraktes

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5 Verdauungstrakt
5.2 Drüsen des Verdauungstraktes
5.2.1 Leber
Die Leber, Hepar, ist die größte Drüse in unserem
Körper. Bei Erwachsenen macht sie 2% des Körpergewichts
aus, bei Kindern 5%. Bei Kindern ist die Leber
also relativ groß, wodurch sie größtenteils die
Form des Bauches bestimmt.
Die Leber liegt rechts im Oberbauch. Der größte
Teil der Leber wird ventral durch den Rippenbogen
geschützt. Dorsal wird die Leber vollständig von
den Rippen geschützt (Abb. 5.30). Sie ist von einer
Bindegewebekapsel umgeben, der sog. Glisson-
Kapsel.
Aufgrund der Schwerkraft liegt die Leber im Stehen
weiter kaudal als in Rückenlage. Auch beim Einatmen
verschiebt sich die Leber durch die Bewegung
des Diaphragmas, das über das Lig. falciforme
mit der Leber verbunden ist, kaudalwärts.
Eine Vergrößerung der Leber findet im Allgemeinen
in kaudale Richtung statt, wobei sie dann unter
dem rechten Rippenbogen deutlich palpabel ist. Eine
Vergrößerung der rechten Lunge kann auch zu
einer Kaudalverschiebung der Leber führen.
Durchblutung
Die Blutversorgung der Leber ist kompliziert, da
diese aus 2 verschiedenen Systemen besteht: dem
Pfortadersystem, woraus die Leber 75% ihres Blutes
Herz Lungen
Lunge
Milz
Diaphragma
Leber
Gallenblase
Kolon
Leber
Nieren
Kolon
ventral dorsal lateral
Abb. 5.30 Lage der Leber gegenüber den umliegenden Strukturen (nach Netter).
erhält, sowie dem arteriellen System, aus dem der
Rest (25%) stammt. Diese Kombination macht die
Leber zu einem besonderen Organ, das von einer
großen Blutmenge durchströmt wird, mit sehr
niedrigem Initialdruck und großem internen Blutvolumen
(15% des Gesamtblutvolumens).
Die stark entwickelte Mikrozirkulation bildet zusammen
mit den vorgenannten Systemen eine sehr
gute Basis für den intensiven Austausch zwischen
Blut und Leber-Parenchymzellen.
Pfortadersystem
Die im Darm resorbierten Stoffe werden ins Blut
aufgenommen und zur V. portae abgeführt, die diese
Stoffe dann zur Leber abgibt. Die V. portae geht
auf Höhe des Hilus in die Leber über. Dort angelangt,
verteilt die V. portae ihr Blut über ein lobuläres
Bett von Sinusoiden, in dem das Blut dann entlang
der Parenchymzellen strömt, um sich in der V.
centralis wieder zu vereinen. Über die V. sublobularis
entstehen hieraus schließlich die zwei Vv. hepaticae,
die in die V. cava münden (Abb. 5.33).
Weil zwei hintereinander geschaltete Kapillar-
Netzwerke vorhanden sind (nämlich eines in der
Darmwand und eines in der Leber), spricht man von
einem Pfortadersystem, wie auch in der Hypophyse
und der Nebenniere.
Die Leber hat kein deutliches Lymphsystem, produziert
aber große Mengen Lymphe. Es ist noch
nicht geklärt, wie diese gebildet wird.
van den Berg, Angewandte Physiologie, Band 2: Organsysteme verstehen und beeinflussen (ISBN 3131170824), � 2005 Georg Thieme Verlag KG

Arterielles System
Die vom Truncus coeliacus abgehende A. hepatica
gelangt über den Hilus in die Leber und verzweigt
sich in interlobäre Arterien und intralobuläre Arteriolen,
die nach dem Kapillarbett das Blut zu den Aa.
hepaticae abführen.
Aufbau der Leber
Funktionell wird die Leber in zwei Leberlappen Lobus
dexter und Lobus sinister unterteilt: Anatomisch
gesehen, enthält die Leber noch zwei andere Lappen,
Lobus caudatus und Lobus quadratus, die funktionell
zum Lobus sinister gerechnet werden
(Abb. 5.31).
Die zwei funktionellen Leberabschnitte verfügen
über eine eigene arterielle und venöse Blutversorgung
und ihre eigene Gallenableitungen, die sich
außerhalb der Leber vereinigen.
Das Lebergewebe kann in klassische Lobuli eingeteilt
werden. Kleine Verzweigungen – sowohl der
V. portae als auch der A. hepatica – münden in die
Sinusoiden der Leberlappen. Das Blut sammelt sich
in den zentralen lobulären Venen. Das Blut wird aus
der Leber über die V. hepatica abgeführt, die kurz
unter dem Diaphragma in die V. cava inferior mündet.
Ventralansicht Diaphragma
(hochgezogen)
Kaudalansicht
Lobus dexter
Gallenblase
Lig. falciforme
V. portae
Lobus caudatus
Lobus sinister
A. hepatica
Ductus hepaticus
communis
Ductus
choledochus
Abb. 5.31 Anatomischer Aufbau der Leber (nach Netter).
Lobus
quadratus
Drüsen des Verdauungstraktes
Zwischen den Leberzellen entspringen die Gallenkanälchen,
die sich zu größeren Gallenkapillaren
zusammenschließen (Abb. 5.32a).
An den Winkelpunkten des Schnitts eines Leberlappens
findet man die Kiernan-Dreiecke, auch periportale
Dreiecke genannt. Hierin befindet sich eine
kleine Abzweigung der A. hepatica, V. portae, ein
Gallengang und eine Abzweigung des N. vagus. Zuweilen
ist hier auch ein kleines Lymphgefäß zu finden
(Abb. 5.32a).
Die Parenchymzellen sind mehr oder weniger radial
rund um die zentrale Vene angeordnet, wohin
die Sinosoiden konvergieren. Zwischen den Parenchymzellen
befindet sich ein System interzellulärer
Räume, die Gallenkapillaren, die vollständig vom
Blut abgeschlossen sind.
Außer Endothelzellen befinden sich in und um
die Wand der Sinusoide noch verschiedene andere
Zellen:
– Kupfferzellen mit einer stark phagozytierenden
Funktion.
– Pitzellen richten sich gegen maligne Zellen, wie
Kolon-Karzinomzellen, die durch portales Blut
herangeführt werden und sich in der Leber zu
Metastasen entwickeln können. Pitzellen können
sich unter Einwirkung bestimmter Mediatoren
vermehren, sind jedoch normalerweise von
der Zufuhr aus dem Blut abhängig. Sie stammen
wahrscheinlich aus dem Knochenmark.
V. cava
inferior
Gallenblase
Area
nuda
Ductus
cysticus
Porta
hepatica
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5 Verdauungstrakt
Kiernan-Dreieck
V. centralis
a b
2
1
3
Gallengang V. portae A. hepatica
– Depotfettzellen (Fettspeicherzellen) verfügen
über große Fetttropfen im Zytoplasma, worin das
fettlösliche Vitamin A gespeichert ist. Außerdem
synthetisieren sie Kollagenfasern.
Klinik: Leberfibrose
Bei der Leberfibrose sammeln sich in der Leber sich
große Mengen von Kollagen an, die durch aktivierte
Fettspeicherzellen gebildet werden. Hierdurch
geht die Leberfunktion zurück. Dies manifestiert
sich klinisch zunächst in Müdigkeit, Juckreiz, Übelkeit
und Gelenkschmerzen. Die Fibrose kann später
in eine Zirrhose übergehen.
Neben dem klassischen Lobulus wird gegenwärtig
mit dem Leberazinus als funktioneller Einheit der
Leber gearbeitet (Abb. 5.32 b). Diese Einheit wird
von den zuführenden Gefäßen zwischen zwei
Pfortadergefäßen bestimmt, sodass ein Azinus jeweils
einen Teil zweier benachbarter Lobuli umfasst.
Die Azini haben dadurch eine mehr oder weniger
ovale Form.
Ein Azinus ist das Versorgungsgebiet einer Endstrecke
der V. portae, die sich über zwei aneinandergrenzende
Lobuli erstreckt. Dieses Modell ist besonders
bei metabolischen Fragen vorteilhaft. Die
Zellen in Zone 1 liegen mit Blick auf die Sauerstoffversorgung
am günstigsten, die in Zone 3 am ungünstigsten.
Bei schwerem Sauerstoffmangel ist
deshalb das Gebiet um die zentralen Venen am
stärksten betroffen.
Abb. 5.32 a–b
a Klassischer Lobulus.
b Leberazinus.
Funktion der Leber
Die Leberparenchymzelle ist zweifellos die vielseitigste
Zelle des Körpers. Sie wirkt gleichzeitig exokrin
und endokrin, produziert Stoffe, baut Stoffe ab,
entgiftet, transportiert, nimmt am Immunsystem
teil usw.
Die wichtigsten Funktionen sind:
– Kohlenhydratstoffwechsel
– Eiweißstoffwechsel
– Fettstoffwechsel
– Speicherung von Vitaminen
– Inaktivierung von Hormonen
– Entgiftung und Inaktivierung von Giftstoffen
– Regeneration
– Gallenproduktion.
Kohlenhydratstoffwechsel
Die Leber ist das wichtigste Organ bei der Aufrechterhaltung
der normalen Glukose-Konzentration im
Blut. Das Pankreas sorgt für die Regulierung.
Glukose, Fruktose, Galaktose und bestimmte Abbauprodukte
von Aminosäuren können in Glykogen
umgesetzt werden. Bei Überschuss wird das Glykogen
in der Leber und in den Muskeln gespeichert.
Bei erhöhtem Angebot werden die Kohlenhydrate
in Triglyzeride umgewandelt, gebunden an Lipoproteine,
die in der Leber gebildet werden. Schließlich
werden diese abtransportiert und im Körper als
Fett abgelagert. Die Leber kann den gespeicherten
Vorrat an Glykogen wieder in Glukose aufspalten
oder Glukose aus Aminosäuren und Glyzerinen neu
synthetisieren. Fällt die Leberfunktion größtenteils
aus, sokann dies zu einer tödlichen Hypoglykämie
führen (siehe auch Band 1, S. 199 ff, S. 206 ff).
van den Berg, Angewandte Physiologie, Band 2: Organsysteme verstehen und beeinflussen (ISBN 3131170824), � 2005 Georg Thieme Verlag KG

Eiweißstoffwechsel
Die Leber ist das wichtigste Organ für die Produktion
vieler Eiweiße. Albumin, Prothrombin, Fibrinogen,
Transferrin und viele andere Eiweiße werden
ausschließlich in den Leberzellen aufgebaut. Auf
diese Weise werden die Konzentrationen der Eiweißfraktionen
im Blut zu einem wichtigen Teil
durch die Leber gebildet.
Die Leber synthetisiert proTag durchschnittlich
12 g Albumin und kann diese Produktion verdreifachen.
Die Halbwertszeit beträgt 20 Tage, sodass eine
verringerte Produktion erst nach Wochen als
Hypalbuminämie klinisch manifest wird.
Die Leber synthetisiert des Weiteren nichtessenzielle
Aminosäuren und eine große Anzahl von Enzymen.
Sie baut auch Eiweiße und Aminosäuren ab
und verwandelt dabei entstandenes Ammoniak in
Harnstoff, welcher dann mit dem Urin ausgeschieden
wird (siehe auch Band 1, S. 209 ff).
Fettstoffwechsel
Fette, die über die Leber abgegeben werden, sind
größtenteils aus Kohlenhydraten synthetisiert worden.
Ein Teil der Fette, die die Leber verlassen, ist
früher in irgendeiner Form als Fett zugeführt und
durch die Parenchymzellen umgewandelt worden.
So werden Reste von Chylomikronen aus dem
Darm, nachdem hieraus in den peripheren Fasern
die Triglyzeride größtenteils entzogen wurden, als
Residualkörperchen durch die Parenchymzelle aufgenommen
(siehe auch Band 1, S. 207 f).
Speicherung von Vitaminen
Die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K werden in
der Leber gespeichert. Die Resorption dieser Vitamine
aus dem Dünndarm ist darüber hinaus zu einem
wichtigen Teil von einer guten Gallensekretion
abhängig.
Inaktivierung von Hormonen
Östrogene, Kortikosteroide und andere Steroidhormone
werden in der Leber an Glukuronsäure konjugiert
und mit dem Urin ausgeschieden.
Entgiftung und Inaktivierung von
Giftstoffen
Zahlreiche Arzneimittel und andere Stoffe werden
in der Leber durch Oxidation, Hydroxylierung, Sulfatierung,
Methylierung und/oder Konjugation unwirksam
gemacht oder entgiftet.
Eines der Probleme, mit denen wir bei der Verabreichung
von Arzneimitteln konfrontiert sind, ist
die Entgiftung und Inaktivierung über die Leber.
Oral verabreichte Arzneimittel erreichen die Leber
über die V. portae, ohne dass sie vorher in den Kreislauf
aufgenommen wurden. In der Leber können sie
entgiftet und inaktiviert werden, wodurch der endgültige
Effekt viel niedriger liegt, als dies die Dosis
erwarten lässt.
Dies wird First-pass-Effekt genannt. Eine Möglichkeit,
dies zu umgehen, ist die Verabreichung in
Form von Zäpfchen. Die Stoffe, die in diesem Teil des
Darmes aufgenommen werden, gelangen über die
V. rectalis inferior direkt in die V. cava inferior. Die
Leber wird hierbei nicht durchlaufen (Abb. 5.33).
Regeneration der Leberzellen
Unter physiologischen Umständen werden Leberzellen
nur langsam erneuert, besonders bei Erwachsenen
ist die Geschwindigkeit sehr gering.
Dessen ungeachtet, verfügt die Leber über ein großes
Regenerationsvermögen. Geht Lebergewebe
verloren (sei es durch die Einwirkung giftiger Stoffe
oder aber durch chirurgische Entfernung), so vermehren
die Leberzellen sich intensiv.
Gallenproduktion
Drüsen des Verdauungstraktes
Bei der Produktion von Galle fungiert die Parenchymzelle
als eine exokrine Drüsenzelle, die Bestandteile
aus dem Blut aufnimmt, umsetzt und ins
Gallensystem transportiert, über das das Produkt
abgeführt wird. Die Galle besteht zum großen Teil
aus Gallensäuren, Bilirubin und Cholesterin.
Gehen wir von den Funktionen der Leber aus, so
müssen wir feststellen, dass die westliche Lebensart
die Leber sehr belastet: durch Arzneimittelkonsum,
chemische Zusätze in der Nahrung, Alkoholund
Drogenkonsum, Abwehrmittel, Hormonkonsum,
Luftverschmutzung usw.
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5 Verdauungstrakt
V. cava inferior
Leber
Nabel
Vv. epigastricae
Anus
Innervation
Nerven, die die Leber versorgen, enthalten sowohl
sympathische als auch parasympathische Fasern.
Die Nerven erreichen die Leber über den Plexus hepaticus,
der dem Plexus coeliacus entspringt.
Viszerosomatische Zusammenhänge
Die Leber ist mit dem kaudalen Thorakalwirbeln
(Th8 –Th10) verbunden. Eine Ausweitung zur zervikalen
Wirbelsäule und Schulter ist möglich.
Im Gegensatz zum Magen, der mit Schulterbeschwerden
auf der linken Seite in Verbindung steht,
manifestiert sich die Leber besonders mit Beschwerden
in der rechten Schulter.
Magen
V. portae
Kolon
V. rectalis superior
Rektum
V. rectalis
V. rectalis inferior
Abb. 5.33 Das Pfortadersystem.
Der distale Teil des Rektums drainiert
nicht über die V. portae.
Zusätzliche Beobachtungskriterien
Lebermeridian
Der Lebermeridian (Tsou Tsiue Yin) beginnt mit
dem ersten Punkt an der lateralen Nagelecke des
großen Zehs, läuft dann über die dorsale Seite des
Fußes entlang der Innenkante des Beines zur Leiste.
Der Meridian macht einen Bogen um die Geschlechtsorgane
und verläuft über der Bauchwand
zum letzten Punkt, der im interkostalen Raum zwischen
der 6. und 7. Rippe liegt (Abb. 5.34).
Der Verlauf des Meridians zeigt die möglicherweise
betroffenen Gelenke an:
– Leisten- und Hüftbeschwerden
– Mediale Kniebeschwerden
– Knöchelbeschwerden.
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Lebermeridian
LG 14
LG 13
LG 12
LG 11
LG 10
LG 9
LG 8
LG 7
LG 6
LG 5
LG 4
LG 3
LG 2
LG 1
Maximalzeit
Die Maximalzeit der Leber liegt in der Nacht zwischen
1.00 Uhr und 3.00 Uhr (Abb. 5.14). Patienten
mit einer Belastung der Leber können dazu neigen,
unruhig zu schlafen, oft wach zu werden oder in
dieser Zeit nicht in den Schlaf zu finden.
Nächtliche Kopfschmerzen, die meist an der
Schläfe lokalisiert sind, können auf eine Belastung
der Leber hinweisen. Auch während der Maximalzeit
auftretende Übelkeit und Schmerzen, können
Gründe sein, die Leberfunktion kritisch zu beleuchten.
Alarmpunkt
Drüsen des Verdauungstraktes
Abb. 5.34 Lebermeridian (nach
van der Molen).
Der Alarmpunkt der Leber liegt im 6. Interkostalraum
kaudal der Brustwarze (Abb. 5.34).
Haut- und Bindegewebszonen
Die Haut- und Bindegewebszonen finden wir als ein
breites Band über dem Rippenbogen. Die Haut kann
hier schmerzhaft sein und dadurch die darunterliegenden
Rippen in ihrer Bewegung behindern, was
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