Aktuelle Herausforderungen für die Pflege Demenzkranker ...

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Eine Initiative von
Zukunftsforum
Demenz
Postfach 11 13 53
60048 Frankfurt am Main
E-Mail: zukunftsforum@demenz.de
www.zukunftsforum-demenz.de
ISBN 978 -3-938748-30-5
41312
Zukunftsforum Demenz · Herausforderungen für die Pflege Demenzkranker
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Eine Initiative von
Herausforderungen für die
Pflege Demenzkranker:
Stürze, Fixierung, Schluckstörungen und
Desorientierung
33. Workshop
des „Zukunftsforum Demenz“
Herausgegeben von
Professor Dr. med. Ingo Füsgen
Dokumentationsband 29
Medical Tribune Verlagsgesellschaft mbH
Wiesbaden

Zukunftsforum Demenz
Herausforderungen für
die Pflege Demenzkranker:
Stürze, Fixierung, Schluckstörungen
und Desorientierung
Herausgeber
Professor Dr. med. Ingo Füsgen
33. Workshop
des „Zukunftsforum Demenz“
2. November 2010 in Hannover
Dokumentationsreihe • Band 29
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Eine Initiative von

Editorial
Der demografische Wandel
Der demografische Wandel mit dem massiven Anstieg
der Hochbetagten ist mit einer deutlichen Krankheitszunahme
verbunden. Der Befürchtung des Menschen, im Alter
zum kindlichen Greis zu werden, steht der uralte Traum vom
Jungbrunnen entgegen, den man verjüngt und gesund verlässt.
Auch wenn sich dieser Traum sicher nie erfüllen lassen
wird, so zielt doch die Hoffnung älterer Menschen darauf,
dieses höhere Lebensalter zumindest auch in einer körperlichen
und psychischen Situation erleben zu können, die ihren
Vorstellungen von Lebensqualität und Würde entspricht.
Und diese Hoffnung sollten wir jetzt und in Zukunft, soweit
es eben geht, zu erfüllen versuchen.
So ist es auch keine übertriebene Geschäftigkeit, wenn
Kongresse, Tagungen, Symposien und Workshops speziell
über demenzielle Erkrankungen im höheren Lebensalter in
rascher Aufeinanderfolge stattfinden. Das Zukunftsforum
Demenz sieht hierin die Überwindung der früheren Resignation
und den Versuch, den sich im demografischen Wandel
so dringend stellenden Aufgaben der rasch anwachsenden
Zahl Demenzkranker nachzukommen. Sicher werden sich
hierzu in absehbarer Zeit keine generellen Lösungen finden
lassen, aber die bewusste und gezielte Bearbeitung eines
vorliegenden Problems besteht eben darin, Einzelerkenntnisse
zusammenzutragen und miteinander so zu verbinden,
dass sich – wenn auch keine allgemeingültige Antwort zu
finden sein wird – zumindest doch Teilantworten ergeben
werden. Das war das Ziel der bisherigen 33 Workshops des
Zukunftsforum Demenz. Trotz der großen Zahl der durchgeführten
Veranstaltungen ergeben sich keine Wiederholungen
und wenn ein Thema zum zweiten Mal aufgegriffen
wurde, dann unter neuen gesundheitspolitischen Vorstellungen.
Diesmal standen spezielle Herausforderungen für
die Pflege im Mittelpunkt.
Die Demenzkrankheit ist progredient und in ihren verschiedenen
Abschnitten häufig von funktionellen Defiziten

egleitet. Und fraglos gestalten gerade diese Defizite den
Umgang mit den dementen Patienten in vielerlei Hinsicht
problematisch. Der Arzt, die Pflegekraft und die Therapeuten
sehen sich bei dementen Patienten mit einem Patiententypus
konfrontiert, der in vielen Fällen in keiner Weise den
Patienten entspricht, die einen einfachen und zumeist angenehmen
Umgang garantieren. Für diesen 33. Workshop des
Zukunftsforum Demenz wurden einige Problemfelder im
pflegerischen Umgang herausgegriffen.
Zu den pflegerischen Herausforderungen im Umgang
mit verhaltensgestörten bzw. deliranten Demenzpatienten
kommt, dass die Verfügbarkeit effizienter Interventionsmöglichkeiten
für diese Patienten eingeschränkt ist. In diesem
Sinne bildeten die vorliegenden Erkenntnisse über Störungen
und altersbedingte Veränderungen des Schluckens
und die Vermeidung freiheitsentziehender Maßnahmen
bzw. die daraus entstehenden Konsequenzen einen Schwerpunkt
des Workshops. Der andere wurde auf Optimierung
gelegt: medikamentöse Versorgung, Zusammenarbeit von
Angehörigen und Polizei und Sturzprävention.
Nach einer kurzen Einführung durch meine Person, die die
Bedeutung der Qualifizierung für den Bereich pflegerische
Probleme beim Demenzkranken hervorhob, referierte zuerst
Dr. Heiner Melchinger aus Hannover. In seinen detaillierten
Ausführungen wurden auf der einen Seite die Defizite in der
ambulanten Versorgung deutlich gemacht, auf der anderen
Seite zeigte er aber auch Strategien auf, wie die Problembereiche
angegangen werden könnten. Allerdings müsste
dazu aus meiner persönlichen Sicht ein Systemwandel im
Gesundheitswesen erfolgen, den ich zurzeit nicht erkennen
kann.
Nach Dr. Melchinger widmete sich Professor Dr. Hans-Joachim
Naurath einem der pflegerischen Hauptprobleme –
dem Sturz. Der Sturz bei Demenzkranken hat immer eine
multifaktorielle Ursache, so Professor Naurath. Insbesondere
Alterungsprozess, Multimorbidität, Multimedikation und
Malnutrition führen zu Sarkopenie (Muskelabbau) und da-

mit zum Kraftverlust. Dieser zieht dann den Sturz nach sich.
Uwe Brucker, Fachbereichsleiter Pflegerische Versorgung
des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen,
ging auf die häufigsten Ursachen und Begründungen
für freiheitsentziehende Maßnahmen ein. Dabei
hinterfragte er kritisch das zurzeit bestehende Entscheidungsnetzwerk
bei Fixierung im Hinblick auf seine Praktikabilität
im täglichen pflegerischen Ablauf. Im Mittelpunkt
des gesamten Referates stand aber immer die Aussage
„Fixierung ist Gewalt an Pflegebedürftigen“ und wir sollten
ihr mit den uns zur Verfügung stehenden Erkenntnissen und
anwendbaren Möglichkeiten entgegenwirken.
Im Vortrag von Professor Dr. Martina Hielscher-Fastabend
wurde deutlich, dass es sich beim Thema Schluckstörungen
bei älteren Kranken noch immer um ein großes Tabuthema
handelt. Wir wissen zwar inzwischen einiges über die Störungen
und altersbedingten Veränderungen des Schluckens,
stehen aber der Diagnostik und speziellen Therapie von
Schluckstörungen bei altersabhängigen Erkrankungen wie
der Demenz noch relativ hilflos gegenüber.
Der anschließende Vortrag von Polizeioberrat Christoph
Badenhop war von der Praxis geprägt. Christoph Badenhop
machte auf der einen Seite deutlich, dass die Polizei recht
vielfältige Aufgaben gegenüber hilflosen und vermissten
Personen hat, aber andererseits in ihrer Handlungsweise
schnell an ihre Grenzen kommt. Deutlich wurde auch, dass
das Thema Demenz bisher in Niedersachsen noch nicht konkret
aufgearbeitet wurde. Die Aktion in Rheinland-Pfalz wurde
beispielgebend dargestellt und kann Denkanstoß sein.
Insgesamt war es ein sehr praxisbezogener und spannender
Vortrag, der die Problematik mit weglaufenden älteren Menschen,
hier meistens Demenzkranke deutlich machte.
Abschließend referierte Rolf Höfert, Geschäftsführer des
Deutschen Pflegeverbandes, über Gerichtsurteile zur Fixierung
und zum Sturz. In bekannter Art, Probleme kurz und klar
zu definieren, machte er am Beispiel einiger Gerichtsurteile
deutlich, wie sich zurzeit die Rechtslage für die Pflegekräfte

im Hinblick auf Sturz und Fixierung darstellt. Abschließend
zog er die Folgerungen aus den vorliegenden Gerichtsurteilen
und gab Tipps für die tägliche Pflegepraxis.
Dieser 33. Workshop zeigte wieder einmal auf, welch riesiges
Problemfeld für uns alle die Demenzkrankheit darstellt.
Die Herausforderung, diese Krankheit zu bewältigen,
richtet sich nicht nur an jeden Forscher, jeden Arzt, jede Pflegekraft,
sondern an jeden Einzelnen von uns in seiner Eigenschaft
als Mitglied der Gemeinschaft der Bürger. Professor
Dr. Eberhard Lungerhausen drückte es 1992 in seinem Buch
„Demenz“ so aus: „Es gibt vieles zu forschen und zu untersuchen,
noch mehr ist zu tun; und über alledem sollte das
Nachdenken nicht vergessen werden, das sich vielleicht dadurch
erleichtert, weil jeder von uns eines Tages alt sein wird
und vielleicht Hilfe benötigt. Denkt man über das Maß der
Hilfe nach, die man in diesem Fall einst erwartet, so wird es
vielleicht auch leichter, die Frage zu beantworten, welche
Hilfen wir heute geben und entwickeln müssen.“
Professor Dr. med. Ingo Füsgen

Herausgeber
Professor Dr. med. Ingo Füsgen
St. Elisabeth-Krankenhaus
Lehrstuhl für Geriatrie der
Universität Witten-Herdecke
Tönisheider Str. 24
42553 Velbert-Neviges

Referenten des Workshops
Im Rahmen der Fachtagung führten Experten aus unterschiedlichen
Bereichen einen fachübergreifenden Dialog zum
Thema „Herausforderungen für die Pflege Demenzkranker“.
Professor Dr. med. Ingo Füsgen
Chefarzt Geriatrische Klinik am St. Elisabeth-Krankenhaus,
Lehrstuhl für Geriatrie der Universität
Witten-Herdecke, Velbert
Dr. phil. Heiner Melchinger
Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung Hannover,
Klinik für Medizinische Rehabilitation und Geriatrie,
Arbeitsbereich Versorgungsforschung, Hannover
Professor Dr. med. Hans-Joachim Naurath
Chefarzt Krankenhaus St. Josef-Stift, Zentrum für Altersmedizin/Geriatrie,
Celle
Uwe Brucker
Fachgebietsleiter Pflegerische Versorgung, Medizinischer
Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.
(MDS), Essen
Professor Dr. Martina Hielscher-Fastabend,
Pädagogische Hochschule Ludwigsburg,
Institut für allgemeine Sonderpädagogik,
Ludwigsburg
Christoph Badenhop
Polizeioberrat & Leiter Einsatz,
Polizeiinspektion Ost,
Hannover
Rolf Höfert
Experte für Pflegerecht, Geschäftsführer Deutscher
Pflegeverband e.V., Neuwied

Impressum
© 2011 Zukunftsforum Demenz
Postfach 11 13 53
60048 Frankfurt am Main
E-Mail: zukunftsforum@demenz.de
www.zukunftsforum-demenz.de
Redaktion, Gestaltung und Produktion:
Medical Tribune
Verlagsgesellschaft mbH Wiesbaden
April 2011
Printed in Germany
ISBN 978 -3-938748-30-5

Inhalt
Professor Dr. med. Ingo füsgen
Aktuelle Herausforderungen
für die Pflege Demenzkranker 11
Dr. phil. Heiner Melchinger
Die aktuelle Versorgungslage
muss verbessert werden! 17
Professor Dr. med. Hans-Joachim Naurath
Stürze: Welche Optionen gibt es
für Demenzpatienten? 25
Uwe Brucker
Fixierung verschlechtert die
medizinische Versorgung 31
Professor Dr. Martina Hielscher-Fastabend
Dysphagie: ein unterschätztes Problem 41
Christoph Badenhop
Mit einfachen Maßnahmen die Arbeit
der Polizei erleichtern 51
Rolf Höfert
Urteile zu Fixierung und Sturz 57
Es gibt noch vieles zu verbessern 65
Zukunftsforum Demenz 69

Probleme bei der Gesundheitsversorgung
Aktuelle Herausforderungen für
die Pflege Demenzkranker
Professor Dr. med. Ingo Füsgen
Im nächsten Jahrzehnt drohen den EU-Staaten zum Teil dramatische
Engpässe in der Gesundheitsversorgung – eine
Herausforderung für unsere Gesundheitspolitik. Altersabhängige
Krankheiten werden dabei aufgrund des demografischen
Wandels im Mittelpunkt aller Überlegungen zu stehen
haben. Dies trifft im besonderen Maße für die Demenz
zu, weil sie sowohl eine medizinische als auch eine soziale
Herausforderung darstellt.
Nach Schätzungen der EU-Kommission könnten
den europäischen Gesundheitssystemen 2020 bis
zu zwei Millionen Arbeitskräfte fehlen. Dies gilt insbesondere
auch für Deutschland, wo bereits heute
300 000 Pflegekräfte fehlen. Zu wenig Ärzte und
zu wenig Pflegekräfte werden den demografischen
Wandel mit massivem Anstieg älterer chronisch
Kranker nicht schaffen können. Ein möglicher Ausweg
wird sein, die Gesundheitsberufe attraktiver
zu gestalten. Dies schließt Initiativen zur Qualitäts-
Prof. Dr. med.
sicherung und eine Balance zwischen Berufs- und Ingo Füsgen
Privatleben zum Schutz der Gesundheit von Fachkräften
ein.
Besondere Probleme ergeben sich im Umgang mit Demenzkranken,
deren Zahl sich nach aktuellen Schätzungen
in den nächsten 15 bis 20 Jahren durch eine zunehmend älter
werdende Bevölkerung verdoppeln wird.
Der Krankheitsverlauf der Alzheimer-Demenz (Abbildung
1) ist gekennzeichnet von beginnenden leichten kognitiven
Störungen bis hin zur schwersten Pflegebedürftigkeit
und zum vorzeitigen Tod. Während der Krankheitsbeginn ein
11

12
besonderes Problem für den Betroffenen und seine Umgebung
darstellt, ist der mittlere Krankheitsabschnitt in der
Regel aufgrund des zunehmenden Verlusts der Selbstständigkeit
durch Verhaltensauffälligkeiten geprägt, die mit weiteren
Funktionsdefiziten (Schluck- und Sprachstörungen, Inkontinenz,
Bewegungsstörungen) einhergehen und schnell
zur Pflegebedürftigkeit führen.
Differenzialdiagnose der Verhaltensauffälligkeiten
Verhaltensauffälligkeiten mit Aggressivität, Weglauftendenzen,
Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus oder Sturzgefährdung
fordern die Pflege besonders heraus. Diese Verhaltensauffälligkeiten
finden sich in besonders hohem Maße in
der stationären Betreuung, wo aufgrund von Personalmangel
oft die nötige Zeit für den Patienten fehlt (Abbildung 2).
In der Diagnostik unterscheiden wir bei den Verhaltensauf-
Verlauf der Alzheimer-Demenz
klinisches Bild
Frühdiagnose
Kognitive Defizite
Verlust der Selbstständigkeit
Moderate Demenz Schwere Demenz
Verhaltensauffälligkeiten
Pflegebedürftigkeit
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jahre
Abbildung 1: Im Verlauf der Alzheimer-Demenz ist vor allem der mittlere Krankheitsabschnitt
aufgrund des zunehmenden Verlusts der Selbstständigkeit durch Verhaltensauffälligkeiten
geprägt. Quelle: Füsgen
Tod

fälligkeiten zwischen psychotischen Störungen und affektiven
Störungen. Während man die affektiven Störungen
recht gut durch eine globale interdisziplinäre Betreuung mit
Zuwendung und Überwachung beeinflussen kann, bleibt für
die psychotischen Störungen meist nur der Einsatz von Neuroleptika
übrig.
Neben den Verhaltensstörungen haben in der Betreuung
des Demenzkranken noch delirante Symptome
eine hohe Bedeutung, die häufig fälschlicherweise als
Verhaltensstörungen interpretiert werden. Das Delir
tritt im Gegensatz zu den Verhaltensstörungen bei
Demenzkranken akut auf, und zwar in jedem Stadium
der Demenz und verändert sich im weiteren Verlauf.
Als mögliche Auslöser eines Delirs kommen Umgebungswechsel,
Medikamente, Infektionen, aber auch diagnostische
und therapeutische Maßnahmen infrage. Häufig findet sich
Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz
7 %
10 %
10 %
6 %
4 %
11 %
4 %
30 %
18 %
Unruhe Schlafstörungen Depressivität Wahn Aggression
Angst Weglaufen Halluzinationen gestörtes Essverhalten
Abbildung 2: Häufigkeiten der Verhaltensauffälligkeiten nach einer Expertise „Heimbewohner
mit psychischen Störungen“ der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie u.
-psychotherapie e.V. im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (April 2003).
13

14
beim Demenzkranken ein Mischbild aus Grundkrankheit
und Delir, was die Diagnostik im Einzelverlauf sehr schwierig
macht – insbesondere wenn es sich um ein hypoaktives
Delir handelt.
Therapie der Grundkrankheit steht im Fokus
Sowohl für die Verhaltensstörung als auch für das Delir
ist die Behandlung der Grundkrankheit bzw. der Multimorbidität
Voraussetzung jeder therapeutischen Maßnahme.
Sedierende Medikation und spezifische Betreuung je nach
Ausprägung der Verhaltensstörung bzw. des Delirs können
nur zusätzliche weiterführende Maßnahmen sein, die eine
Therapie der Grunderkrankung in ihrem Einfluss auf Prognose
und Langzeitverlauf nicht ersetzen können. Dennoch wird
Metaanalyse: Memantine bei moderater bis schwerer
Alzheimer-Demenz
Kognition (ADAS-cog, SIB)
Placebo Memantine
SMD: 0,26 (p < 0,001)
Verhalten (NPI)
Placebo Memantine
SMD: 0,12 (p < 0,03)
SMD = Mittlere Standardabweichung (= Effektgröße)
Alltagsaktivitäten (ADAS-ADL 19/23)
Placebo Memantine
SMD: 0,18 (p < 0,001)
Gesamteindruck (CIBIC-Plus)
Placebo Memantine
SMD: 0,22 (p < 0,001)
Abbildung 3: Die Auswertung von insgesamt sechs placebokontrollierten Doppelblindstudien
unterstreicht in verschiedenen Messparametern die Vorteile einer Memantine-Therapie.
Quelle: nach Winblad et al., Dement Geriatr Cogn Disord 2007

heute selbst in spezialisierten Kliniken anstelle der antidementiven
Therapie immer noch allzu oft zur mechanischen
und medikamentösen Ruhigstellung gegriffen – auch in dieser
Hinsicht sind dringend Verbesserungen notwendig.
Am Beispiel des Memantine-Einsatzes zur Behandlung
der Demenz wird deutlich, dass sich hier sehr wohl schon
die Alltagsaktivitäten und das Verhalten des Demenzkranken
positiv beeinflussen lassen (Abbildung 3). Dies gilt sogar,
wenn Verhaltensstörungen bei mit Cholinesterasehemmern
behandelten Patienten auftreten: In einer entsprechenden
Studie (Abbildung 4) wurden unter der Zugabe von Memantine
nicht nur signifikante Verbesserungen in den Symptomenkomplexen
Agitation/Aggressivität, Reizbarkeit und Appetit/Essverhalten
im Vergleich zu Placebo registriert – auch
Spezifische Wirksamkeit von Memantine auf
Verhaltensstörungen bei ChEH-behandelten Patienten
NPI-Score
Veränderung der LS-Mittelwerte zum Ausgangswert (±SE)
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
Agitation/
Aggression
p = 0,001
n = 403 MMSE 14–5
Reizbarkeit/
Labilität
Appetit/
Essverhalten
Memantine # (20 mg/d)
Placebo # p = 0,045
p = 0,005
Verbesserung
Verschlechterung
# stabil auf Donepezil
Abbildun g 4: Bei stabil auf einen Cholinesterasehemmer (ChEH) eingestellten Patienten führte
die zusätzliche Gabe von Memantine nach 24 Wochen zu signifikanten Verbesserungen im
NPI-Score (Neuropsychiatrisches Inventar). Quelle: nach Cummings et al., Neurology 2006
15

16
die Pflegepersonen derjenigen Patienten, die Memantine
erhielten, registrierten im Studienzeitraum von 24 Wochen
weniger mit Agitation assoziierte Belastungen.
Die Probleme der nächtlichen Unruhe, des aggressiven
Verhaltens, der Nahrungsverweigerung und des Herum-
irrens betreffen nicht nur den häuslichen oder den Heimbereich,
sondern natürlich auch das Krankenhaus. Eine gerade
fertiggestellte Pilotstudie von drei Geriatrischen Kliniken
macht dies deutlich: Mit fast 100 % haben Delirsymptome
bzw. Verhaltenssymptome eine hohe Bedeutung bei demenziellen
Patienten in der Krankenhausbetreuung. Die ergriffenen
Maßnahmen sind nicht immer optimal – hier besteht
Handlungsbedarf, der sowohl die Pflegequalität stützt als
auch für den Patienten Komplikationsvermeidung und Lebensqualität
bedeutet. Vermeiden jedweder Fixierung ist
der beste therapeutische Weg.
Fazit
Die massive Zunahme der Demenzerkrankungen, die bereits
begonnen hat und sich weiter fortsetzen wird, stellt
das Gesundheitssystem und die Gesellschaft vor große Herausforderungen.
Nur wenn strukturelle und therapeutische
Verbesserungen Hand in Hand gehen, werden sich diese
Herausforderungen bewältigen lassen, zu denen insbesondere
Verhaltensauffälligkeiten gehören.

Demenzspezifische Fortbildung für
Hausärzte durchführen
Die aktuelle Versorgungslage
muss verbessert werden!
Dr. phil. Heiner Melchinger
Unter- und Fehlversorgung sind in der Behandlung Demenzkranker
keine Ausnahme, sondern der weitverbreitete Alltag.
Die Ursachen sind vielfältig, jedoch kommt dem Hausarzt
eine zentrale Rolle zu – auch in den möglichen Auswegen aus
dieser Situation.
Weltweit werden immense Forschungskapazitäten
mit dem Ziel eingesetzt, den Ursachen der
Alzheimer-Demenz näher zu kommen und kausale
Behandlungsmöglichkeiten zu entwickeln. Mehrere
interessante Therapieoptionen sind in der Erprobung,
aber bis heute vermag noch niemand vorauszusagen,
wann ein wirklicher Durchbruch in der
Behandlung von Demenzen erreicht sein wird.
Von neuen Forschungsergebnissen, die in immer
dichterer Folge berichtet werden, haben die
Dr. phil.
heute lebenden Demenzkranken noch keinen Nut- Heiner Melchinger
zen. Nach wie vor stellen zwei Substanzgruppen
(Memantine und Acetylcholinesterasehemmer) die
einzigen zur Verfügung stehenden Therapieoptionen mit
evidenzbasiertem Wirksamkeitsnachweis dar. Diese Antidementiva
haben nur eine begrenzte Wirkung.
Unbestritten ist aber, dass der Einsatz dieser Medikamente,
eingebettet in ein multiprofessionelles Behandlungsprogramm,
in dem demenzspezifische Kompetenzen
von pflegerischen Berufen und von Berufen aus der Heilund
Hilfsmittelversorgung große Bedeutung haben, eine
Zeit lang den kognitiven Verfall aufhalten oder zumindest
verlangsamen kann. Damit wird den an Demenz Erkrankten
17

18
und deren Angehörigen ein Zugewinn an Lebensqualität ermöglicht.
Hausarzt als Dreh- und Angelpunkt
Der Verlauf der Demenzerkrankung hängt wesentlich von
der rechtzeitigen Diagnostik und der initialen Versorgung ab.
Hier kommt dem Hausarzt eine wesentliche Rolle zu, die er
als Koordinator eines multidisziplinären Therapieteams auch
in der Langzeitbetreuung beibehält.
Bei rechtzeitigem Beginn und konsequenter Aufrechterhaltung
der Versorgung kann der Langzeitverlauf positiv beeinflusst
und die Lebensqualität der Patienten, ihrer Angehörigen
und Betreuer verbessert werden. Doch dies ist leider nur
selten die Realität.
Ärzte-Einschätzung: Wie viel Prozent der Patienten
werden vom Therapiefortschritt erreicht?
Herz-/Kreislauf-
Erkrankungen
61 %
Asthma Krebs Depression Demenz
59 %
51 %
40 %
20 %
Ärzte-Repräsentativumfrage von NAV-Virchowbund + Verband Forschender Arzneimittelhersteller 2008
Abbildung 5: In einer repräsentativen Befragung äußerten Ärzte die Einschätzung, dass nur
20 % der Demenzkranken vom Therapiefortschritt erreicht werden – deutlich weniger als
bei anderen Erkrankungen. Quelle: NAV-Virchowbund/VFA 2008

Eine repräsentative Ärztebefragung vom NAV-Virchowbund
und vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller
hat ergeben, dass nach Einschätzung der Ärzte nur 20 % der
Demenzpatienten vom Therapiefortschritt erreicht werden –
und damit deutlich weniger als bei anderen Erkrankungen
(Abbildung 5).
Die in dieser Erhebung „gefühlte“ Benachteiligung der
Demenzkranken stimmt leider mit der Realität überein. Das
zeigt z.B. die DIAS-Studie der DGGPP: Von den 65 000 darin
erfassten Patienten, die von ambulanten Pflegediensten
betreut wurden, erhielten gerade einmal 18 % Acetylcholinesterasehemmer
oder 11 % Memantine. Damit blieben zwei
Drittel dieser Patienten unterversorgt (Abbildung 6).
Legt man die in den Leitlinien der psychiatrischen/neurologischen
Fachgesellschaften definierten Standards zur
Medikamentöse Versorgung von Demenzpatienten
Keine Antidementiva
65 000 Patienten von 903
ambulanten Pflegediensten
55 %
18 %
16 %
AChE
11 %
29 %
Memantine
Andere
Antidementiva
(überwiegend Ginkgobiloba-Präparate)
Abbildung 6: Die DIAS-Studie hat gezeigt: Nur etwa ein Drittel der von ambulanten Pflegediensten
betreuten Demenzpatienten erhält evidenzbasierte Antidementiva.
Quelle: nach Grass-Kapanke et al., 2008
19

20
Diagnostik und Behandlung von Demenzen als Messlatte
zugrunde, stellt sich die gegenwärtige Versorgungslage
ebenfalls durch eine erhebliche Unter- und Fehlversorgung
dar.
Bei weniger als 20 % der Alzheimer-Patienten wird eine
leitliniengerechte Diagnostik durchgeführt. Insgesamt erhalten
weniger als ein Drittel der Patienten einen Behandlungsversuch
mit Antidementiva und demenzkranke Heimbewohner
deutlich seltener als zu Hause gepflegte Patienten.
Neuropsychiatrische Symptome der Demenz (Agitiertheit,
Aggressionen, Wahnvorstellungen u.a.) werden häufig eher
mit Neuroleptika behandelt.
Der GEK-Arzneimittelreport 2009 macht deutlich, dass
die Verordnung von Antidementiva mit zunehmendem Alter
Verordnung von Neuroleptika und Antidementiva in
Abhängigkeit vom Alter
Prozent
40
35
30
25
20
15
10
5
0
65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–95 95–
Neuroleptika
Antidementiva
Abbildung 7: Mit zunehmendem Alter nimmt die Verordnung von Antidementiva ab, während
gleichzeitig der Anteil der verordneten Neuroleptika steigt.
Quelle: GEK-Arzneimittelreport 2009

der Patienten abnimmt, während gleichzeitig der Anteil der
verordneten Neuroleptika zunimmt (Abbildung 7). Diese Praxis
ist höchst bedenklich, da Neuroleptika für Demenzkranke
mit schweren unerwünschten Nebenwirkungen verbunden
sein können und auch mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko
behaftet sind.
Die Schwelle, einem Verdacht auf eine demenzielle Entwicklung
durch gezielte diagnostische Maßnahmen nachzugehen
und bei Erhärtung der Verdachtsdiagnose einen
Behandlungsversuch mit Antidementiva durchzuführen,
ist bei der Mehrzahl der niedergelassenen Ärzte eher hoch
angesetzt. Die Ursachen für diese defizitäre Versorgungslage
liegen in einem vielschichtigen Zusammenspiel aus
versorgungsstrukturellen Gegebenheiten (z.B. starre Zuständigkeitsgrenzen
von Kranken- und Pflegeversicherung),
unterschiedlichen fachlichen Einschätzungen (z.B. bei der
Bewertung des Nutzens von Antidementiva) und persönlichen
Abwehrhaltungen.
Strukturelle Gründe der Unterversorgung
n Ängste vor Überschreitung des Arzneimittelbudgets:
Besonders deutlich wird dies anhand des folgenden Zitats
eines Sprechers der Hausärzte einer Region:
„Kein Kollege kann unter den gegebenen Budgetbedingungen
daran interessiert sein, eine suffiziente Demenztherapie
anzubieten oder sich gar zum Demenzpapst der Region zu
machen, dem dann die Kollegen die teuren Patienten überweisen.
Unsere Arzneimittelbudgets sind jetzt schon überschritten.
Wenn ich jetzt allen betroffenen Patienten Antidementiva
anbieten würde, könnte ich gleich Konkurs anmelden.“
Allerdings wird die von Antidementiva ausgehende Gefahr
der Budgetüberschreitung erheblich überschätzt. Denn
bei leitliniengerechter Behandlung aller Demenzpatienten
wird das Budget einer Praxis nur geringfügig belastet.
Bundesweit ist kein Fall bekannt, bei dem ein Arzt wegen
begründeter Verordnung von Antidementiva in Regress genommen
worden wäre.
21

22
n Sektorale Gliederung der Versorgung: Durch die starren
Zuständigkeitsgrenzen der Kostenträger wird eine suffiziente
Demenzversorgung behindert. So bedeutet der Verzicht
auf Antidementiva zwar einen wirtschaftlichen Vorteil für
die Krankenkassen – weshalb diese an einer entsprechenden
Verordnung nicht wirklich interessiert sind. Gleichzeitig aber
ist dieser Verzicht mit erheblichen Mehrkosten für die Pflegeversicherung
und Sozialhilfe verbunden, was bei einer volkswirtschaftlichen
Gesamtbetrachtung eine Verschwendung
von Ressourcen bedeutet (Abbildung 8). Denn wenn die Heimunterbringung
eines Demenzpatienten auch nur um einen
Monat hinausgezögert werden könnte, dann würde der einge-
sparte Betrag rechnerisch ausreichen, um bei drei Patienten
Behandlungsversuche über sechs Monate zu unternehmen
Kostenvergleich in der Versorgung von
Demenzpatienten
Pflegeversicherung
Ergänzung Sozialhilfe
Pflegeversicherung +
Sozialhilfe
Antidementiva
130 �
1000 �
1300 �
2300 �
Abbildung 8: Ein Vergleich der Kosten macht deutlich: Die Verordnung von Antidementiva
ist ein vergleichsweise geringer Kostenfaktor in der Versorgung von Demenzpatienten.
Quelle: Melchinger H., 2009

und um den erhöhten Behandlungsaufwand des Arztes mit
einem Fall-Honorar von 100 Euro zu vergüten.
n Unterschiede in der regionalen Versorgungspraxis: Die
Behandlung mit Antidementiva ist durch teilweise extreme,
fachlich nicht begründbare, regionale Disparitäten gekennzeichnet.
Das bedeutet: Ob ein Demenzkranker einen Behandlungsversuch
mit Antidementiva erhält oder nicht,
kann von seiner Wohnregion abhängen.
n Überschreitung der Leistungsmöglichkeiten der Praxis:
Manche Hausärzte fürchten, den Erwartungen der Angehörigen
aus zeitlichen und wirtschaftlichen Gründen nicht gerecht
werden zu können.
Fachliche Gründe der Unterversorgung
n Zweifel an der Wirksamkeit von Antidementiva: Diese
Zweifel werden dadurch verstärkt, dass es zur Diagnostik
und Therapie von Demenzen mehrere Leitlinien gibt, die sich
teilweise widersprechen. In der neuen S3-Leitlinie Demenz,
die von insgesamt 28 Institutionen konsentiert wurde, werden
den verfügbaren Antidementiva (Memantine und Cholinesterasehemmer)
höchste Evidenzgrade zugewiesen und
der Einsatz dieser Medikamente wird daher uneingeschränkt
empfohlen. Leider schloss sich die Deutsche Gesellschaft für
Allgemeinmedizin und Familienmedizin der neuen S3-Leitlinie
nicht an. Stattdessen beharrt sie auf der Gültigkeit ihrer
eigenen Leitlinie aus dem Jahr 2008 – dort steht: „Alle Antidementiva
weisen nur eine begrenzte bzw. nicht überzeugend
nachgewiesene Wirkung auf.“
n Uneindeutigkeit des Therapieerfolges: In der Demenztherapie
besteht der therapeutische Effekt oft darin, dass sich der
kognitive Zustand des Patienten nicht weiter oder auch nur
langsamer verschlechtert. Doch es widerstrebt dem normalen
ärztlichen Denken, „keine Veränderung“ bereits als Therapieerfolg
anzuerkennen. So wird eine Stagnation im Krankheitsverlauf
oft nicht wirklich als ein positiver Therapieeffekt registriert.
Die Behandlungsabbrüche geschehen oft pragmatisch
und ohne eine wissenschaftlich haltbare Rechtfertigung.
23

24
n Unkenntnis regionaler Versorgungsangebote: Die regional
vorhandenen Hilfsangebote für Demenzkranke (von
Beratungs-, Pflege- und Betreuungsangeboten bis hin zu
Selbsthilfegruppen) sind den behandelnden Ärzten meist
nur ausschnittweise bekannt und werden deshalb auch
nicht in die Behandlung eingebunden. Häufig resultiert
daraus ein unkoordiniertes Nebeneinander an Behandlung
und anderen Hilfen, oft unterbleibt der Hinweis auf weitere
Hilfsangebote auch gänzlich.
Emotionale Gründe der Unterversorgung
Die Behandlung von Demenzkranken liegt im untersten
Bereich der Beliebtheitsskala ärztlicher Tätigkeiten. Vielen
Ärzten fällt es auch schwer, die Betroffenen und ihre Angehörigen
mit der Diagnose Demenz zu konfrontieren. Deshalb
wird Demenz allzu oft als „altersbedingte Einschränkung“
klassifiziert, was ebenfalls den Zugang zu einer suffizienten
Versorgung erschwert.
Fazit
Wir müssen erreichen, dass den behandelnden Ärzten vor
allem die wirtschaftliche Angst vor der Verordnung von Antidementiva
genommen wird. Darüber hinaus brauchen wir
eine demenzspezifische Fortbildung für Hausärzte, um die
Versorgungssituation zu verbessern. Die Hauptziele für die
Zukunft sind daher:
n regional organisierte, produktneutrale ärztliche Fortbildungsangebote
zur Vermittlung von demenzspezifischen
Behandlungskompetenzen und
n automatische Herausrechnung der Antidementiva als
Praxisbesonderheiten in den Richtgrößen-Vereinbarungen.

Stürze – Prävention und Management
Welche Optionen gibt es für
Demenzpatienten?
Professor Dr. med. Hans-Joachim Naurath
Im Alter kommt es zu einer drastischen Zunahme des Sturzrisikos.
Hauptdeterminanten dieser Risikoerhöhung sind
muskuläre Schwäche sowie Beeinträchtigungen von Balance
und Gang. Demenzen üben auf beide Risikofaktoren einen
nachhaltig negativen Einfluss aus.
Stürze können jeden in jedem Lebensalter treffen.
In der Regel sind Unachtsamkeiten oder Unfälle
für Stürze verantwortlich. Während ein Sturz bei
kleineren Kindern in der Phase des Laufenlernens
fast ausnahmslos glimpflich abläuft, wird es in den
späteren Lebensphasen oft schmerzhaft – Hautabschürfungen
und Prellungen sind dabei noch die
harmlosesten Folgen. Treppenstürze und Stürze
aus dem Bett (bei Bettlägerigkeit) sind besonders
folgenschwer.
Prof. Dr. med.
Zu dieser Risikokonstellation unseres Lebensall- Hans-Joachim Naurath
tags können sich bei älteren Menschen eine Vielzahl
zusätzlicher Faktoren hinzugesellen – zu den
altersassoziierten Risikofaktoren zählen:
n Muskelschwäche
n Mangelernährung und Sarkopenie
n Balance- und Gangstörungen infolge von Begleiterkrankungen
(Morbus Parkinson, Apoplex, Demenz, Neuropathie)
n Visusminderung
n Mobilitätseinschränkungen (degenerative Gelenkerkrankungen,
Osteoporose, Polyarthritis)
n Störungen der Orthostase
n Dranginkontinenz
25

26
Medikamente erhöhen
das Sturzrisiko*
n Neuroleptika
n Antidepressiva
n Benzodiazepine
n Sedativa/Hypnotika
n Opiate
n Antihypertensiva
n Multimedikation
(≥ 5 Medikamente)
* Van der Velde et al., Br J Clin Pharmacol
2006; 63: 232–37
Tabelle 1
Gewichtsverlust als Prädiktor
der Demenz
Bei Patienten mit Demenz wird das Sturzrisiko
in besonderem Maße noch durch zusätzliche
demenzassoziierte Störungen sowie
durch die oft zu beobachtende begleitende
Mangelernährung verstärkt. So ist bekannt,
dass Demenzpatienten viel stärker von physiologischen
Umbaumechanismen betroffen
sind als nicht demente Senioren. Demenzpatienten
verlieren auch mehr Gewicht als
Gleichaltrige ohne Demenz und oft geht dieser
Gewichtsverlust den kognitiven Einbußen
sogar zeitlich voraus. Daher sollte auch der Gewichtsverlust
als möglicher Prädiktor einer demenziellen Erkrankung gewertet
werden.
Die Ursachen für diesen Gewichtsverlust sind zumindest
in der präklinischen Phase unklar. Im weiteren Verlauf der
Demenz aber wird der Gewichtsverlust durch eine mangelnde
Nahrungszufuhr und ungünstige Nahrungsauswahl gefördert.
Rolle der Altersgebrechlichkeit
Die Altersgebrechlichkeit, im englischen Sprachraum als
„Frailty“ bezeichnet, trägt ebenfalls entscheidend zur Erhöhung
des Sturzrisikos im Alter bei. Ein zentrales Kennzeichen
dieser Altersgebrechlichkeit ist die Sarkopenie – der progressive,
unwillkürliche Verlust an Muskelkraft, Muskelmasse
und Muskelqualität im Alter. Aber auch die Balance- und
Gangstörungen, die in direktem Zusammenhang mit dem
Kraftverlust stehen, tragen entscheidend zu dem aus der
„Frailty“ resultierenden Erhöhung des Sturzrisikos bei.
Stürze fördern auch die Angst vor neuen Stürzen. Dieser
Verlust des Vertrauens in die eigene Gehfähigkeit führt nicht
nur zu einem veränderten Gangbild („protektiver Gang“),
sondern auch zur Reduktion der alltagsüblichen Aktivitäten.

Diese Immobilisierung führt einerseits direkt zu weiteren
Kraftverlusten, fördert aber auch über einen reduzierten
Energieverbrauch die Malnutrition. Aus diesen vielfältigen
Zusammenwirkungen ergeben sich letztlich mehrere miteinander
verknüpfte „Teufelskreise“, die sowohl die Altersgebrechlichkeit
als auch das mit dieser assoziierte Sturzrisiko
steigern (Abbildung 9).
Weitere relevante Risikofaktoren für Stürze sind:
n Medikamentöse Therapien (Tabelle 1)
n Zentralnervöse Begleiterkrankungen (z.B. Parkinsonsyndrom,
Schlaganfälle, Neuropathien)
n Umgebungsfaktoren (z.B. „Stolperfallen“, nasse Bodenbeläge,
ungeeignetes Schuhwerk; Tabelle 2).
Auch die Folgen von Stürzen sind im höheren Lebensalter
gravierender als in jungen Jahren. So sind weit über 80 %
Frailty – zwei „Teufelskreise“
Energieverbrauch↓
Aktivität↓
Behinderung
„Protektiver Gang“
Malnutrition
Stoffwechsel↓
Ganggeschwindigkeit↓
Sarkopenie
Kraft↓
Abhängigkeit Stürze
Alterungsprozesse
Multimorbidität
Multimedikation
Immobilisierung Gestörtes Gleichgewicht
Angst
Abbildung 9: An der international als „Frailty“ bezeichneten Altersgebrechlichkeit sind viele
Faktoren beteiligt, die sich über miteinander verknüpfte „Teufelskreise“ gegenseitig beeinflussen.
Quelle: Naurath
27

28
der an Sturzfolgen verstorbenen Personen 75 Jahre und älter.
Das Risiko für Verletzungen und Knochenbrüche ist bei
älteren Menschen massiv erhöht.
Möglichkeiten der Intervention
Für den Älteren allgemein, aber für den Demenzpatienten
im Besonderen, sind die adäquate Nährstoffzufuhr und die
Sicherstellung der Ernährung die Kernmaßnahme. Denn damit
werden die Hauptrisikofaktoren Ernährungsmangel und
Muskelschwäche, die das Sturzrisiko um den Faktor 4,4 erhöhen,
am ehesten beeinflusst. Allerdings sind bei Demenzpatienten
die Effekte einer Ernährungstherapie auf Kognition
und Mortalität bisher nicht ausreichend untersucht. Von daher
erfüllt die Umsetzung von Ernährungstherapie trotz aller
Logik gegenwärtig nicht die Kriterien einer evidenzbasierten
Empfehlung.
Damit die adäquate Nährstoffzufuhr aber auch zum
Kraftaufbau führt, ist ein entsprechendes Krafttraining erforderlich.
Die Möglichkeiten hierfür sind vielfältig und die
Erfahrungen zeigen, dass auch Demenzpatienten in dieser
Hinsicht durchaus trainierbar
sind.
Die Sturzvermeidung durch
Beeinflussung der Umgebungsfaktoren
muss man im Wesentlichen
den Angehörigen überlassen.
Dennoch sollte das Thema
im Beratungsgespräch unbedingt
angesprochen werden. Zur Risikominderung
gehört vor allem die Beseitigung von Stolperfallen.
Eine ausreichende Beleuchtung sollte nicht nur
vorhanden sein, sondern auch die Erreichbarkeit der Beleuchtungsquellen
sollte gewährleistet sein. Darüber hinaus
sollte auf geeignetes Schuhwerk ohne rutschige Sohlen oder
Absätze geachtet werden.
Eine wichtige ärztliche Aufgabe ist die Prüfung der Medikation
auf deren mögliche Erhöhung des Sturzrisikos. Vor
Stürze – Umgebungsfaktoren
n Glatte/nasse/unebene Bodenoberflächen
n Schuhwerk (rutschige Sohlen, Absätze)
n „Stolperfallen“ (Verlängerungskabel, Teppichkanten,
abgestellte Taschen/Müllbeutel)
n Unzureichende/fehlende Beleuchtung
Tabelle 2

allem die Indikation für zentral wirksame Medikamente
ist hinsichtlich des gesteigerten Sturzrisikos zu überprüfen.
Insbesondere bei Neuverschreibungen solcher Medikamente
sollte man daher nicht nur die klassischen pharmakologischen
Probleme betrachten, sondern auch den
Mobilitätsaspekt und die Aufrechterhaltung der Mobilität
berücksichtigen. Natürlich müssen Patienten, die Antidepressiva,
Neuroleptika oder Opiate benötigen, diese auch erhalten,
doch das erhöhte Sturzrisiko sollte sowohl dem verschreibenden
Arzt bewusst sein als auch den Angehörigen
und Pflegepersonen erläutert werden.
Alkoholismus ist im Alter keineswegs ein seltenes Problem
– auch darüber und über die damit verbundene Sturzneigung
sollte man sich als behandelnder Arzt im Klaren
sein.
Ein Balance- und Gangtraining ist bei Demenzpatienten
möglich, dabei sind aber deren kognitive Fähigkeiten zu berücksichtigen.
Die häufige Empfehlung komplexer Trainingsformen
wie zum Beispiel Tai-Chi ist für Demenzpatienten
wenig geeignet, weil sie die erforderliche Konzentration und
Kooperation oft nicht mehr aufbringen können.
Sehr gute Erfahrungen wurden dagegen mit einer gezielt
auf die Bedürfnisse von Demenzpatienten konzipierten
Kombination aus Vibrationsbehandlung und Gangtraining
gesammelt. Die Vibrationsbehandlung erfolgt mithilfe einer
„Rüttelplatte“, deren Frequenz (5–30 Hertz) und Bewegungsamplitude
(bis 9 mm) individuell auf den Patienten
und seine Fähigkeiten eingestellt werden.
Der Patient erhält zwei- bis dreimal hintereinander jeweils
etwa zwei Minuten diese Vibrationsbehandlung.
Dieses Training ist in Kombination mit einem Gangtraining
auch für Demenzpatienten gut durchführbar und führt zu
einer erheblichen und messtechnisch fassbaren Besserung
der Gangsicherheit. Da diese Methode erst seit wenigen Jahren
eingesetzt wird, stehen Langzeiterfahrungen noch aus.
Eine relativ neue Erkenntnis ist, dass eine Versorgung mit
Vitamin D 2 oder D 3 (mind. 700 IE pro Tag) zu einer signifi-
29

30
Maßnahmen zur Sturzvermeidung
n Kernmaßnahme: Sicherung der Nährstoffzufuhr
n Ausschaltung oder Minderung der Risiken durch Umgebungsfaktoren
n Prüfung der aktuellen Medikation,„Erweiterung des Blickwinkels“ bei der
Indikationsstellung für neue Medikamente
n Alkoholkonsum eruieren, ggf. Strategien zur Reduktion
n Krafttraining zur Vermeidung von Muskelschwäche
n Balance- und Gangtraining (z.B. Vibrationsbehandlung mit Gangtraining)
n Mindestaufnahme Vitamin D oder D : 700 IE/Tag
2 3
Tabelle 3
kanten Reduktion des Sturzrisikos beiträgt – unabhängig
von Einflüssen auf eine Osteoporose oder von einer begleitenden
Kalziumgabe. Studiendaten belegen für eine solche
Vitamin-D-Supplementierung eine Reduktion des Sturzrisikos
um 20 % (Tabelle 3).
Fazit
Die Sturzprävention hat eine hohe Bedeutung im Hinblick
auf den Erhalt der Funktionalität und Selbstständigkeit. Die
dazu erforderlichen Maßnahmen können und sollten auch
bei Demenzpatienten umgesetzt werden, denn sie können
dazu beitragen, dass deren Gangsicherheit gesteigert wird.
Es ist davon auszugehen, dass damit letztlich auch die Lebensqualität
der Betroffenen verbessert wird.

Freiheitsentziehende Maßnahmen in
Pflegeheimen vermeiden
Fixierung verschlechtert die
medizinische Versorgung
Uwe Brucker
Freiheitsentziehende Maßnahmen sind schwerwiegende
Eingriffe in die Grundrechte. Sie sind mit chronischem Stress
verbunden, unter dem nicht nur die Betroffenen selbst leiden,
sondern auch die Mitarbeiter, die diese Maßnahmen umsetzen
müssen. Doch es gibt auch Alternativen.
Demenzkranke sind die Hauptbetroffenen von
freiheitsentziehenden Maßnahmen, die meist
als körpernahe Fixierungen umgesetzt werden.
Während früher fixiert wurde, wenn es für richtig
gehalten wurde, müssen heute rechtliche Voraussetzungen
eingehalten werden. Dies hat den Betroffenen
selbst allerdings keine Vorteile gebracht,
denn es wird in deutschen Pflegeeinrichtungen so
häufig fixiert wie nie zuvor (Tabelle 4). Diese Praxis
entspricht allerdings nicht dem Stand des Wissens.
In der Hamburger Heimstudie wurden die Beobachtungen
bei ca. 2500 Bewohnern über zwölf Monate
hinweg dokumentiert. Bei knapp 40 % aller
Uwe Brucker
Bewohner fand mindestens einmal eine freiheitsentziehende
Maßnahme statt.
Nach den Daten eines aktuellen Halbjahresberichts der
Stadt Essen sind mittlerweile zwei von drei Heimbewohnern
(69 %) kognitiv beeinträchtigt, dement oder gerontopsychiatrisch
erkrankt. Die Demenz ist der häufigste Grund
für eine Heimeinweisung. Dennoch haben 42 % der Heime
kein gerontopsychiatrisch qualifiziertes Personal.
47 % der Bewohner erhalten eine ärztliche Verordnung
von Neuroleptika. 21,6 % der Patienten werden fixiert. Doch
31

32
Verfahren „Freiheitsentziehende
Maßnahmen“
(FEM)
davon genehmigte
FEM
davon abgelehnte
FEM
Tabelle 4
1998 2002 2004 2009 Veränderungsquote
1998–2008
40 337 71 914 98 299 103 578 mehr als das Zweieinhalbfache
+ 256,8 %
38 826 66 111 91 523 96 062 knapp das Zweieinhalbfache
+ 247,3 %
1491 5026 6476 7516 verfünffacht
504 %
Ablehnungsquote 3,7 7,0 6,6 7,26 knapp verdoppelt
es gibt auch viele Heime, die nach eigener Aussage gar
nicht fixieren.
Nach den Zahlen des Bundesjustizamtes ist in den vergangenen
zehn Jahren eine Zunahme von Fixierungen um
247,3 % zu beobachten. Die Ablehnungsquote ist generell
sehr gering, sie zeigt aber auch Unterschiede zwischen
den Bundesländern. Im selben Zeitraum hat die Anzahl der
Heimplätze um nicht ganz 10 % zugenommen.
Zu freiheitsentziehenden Maßnahmen in Akutkrankenhäusern
gibt es wenig Untersuchungen. In einer aktuellen
Übersichtsarbeit werden als Gründe für freiheitsentziehende
Maßnahmen genannt: Sicherung von medizinischen
Maßnahmen, Verhaltensauffälligkeit durch Agitation bzw.
Verwirrtheit und Fixierungen als Sturzprophylaxe. Als Art der
Fixierungen im Krankenhaus werden überwiegend Handfixierungen
sowie Stuhl- und Bettfixierungen berichtet.
Ursachen für Fixierungen
Zu den Ursachen von Fixierungen gehört einerseits die
Unkenntnis von Alternativen. Andererseits tragen auch die
Umstände innerhalb der Pflegeheime dazu bei. So sehen
sich Angehörige oft in der häuslichen Pflege des Demenzerkrankten
zunehmend überfordert und geben ihn daher in
professionelle Hände – in der Hoffnung, damit die Situation
zu verbessern. Diese Hoffnung wird allerdings nicht immer
erfüllt.

In vielen Einrichtungen gibt es in Bezug auf freiheitsentziehende
Maßnahmen eine Art „Hausgeist“ – beispielsweise
die Devise: „Wer fixiert, handelt verantwortungsbewusst.“
Dabei wird darüber hinweggesehen, dass Fixierungen immer
Gewalt an Pflegebedürftigen darstellen. Daran ändert
auch das Placet des Betreuungsrichters nichts – zumindest
nicht aus der Betroffenenperspektive: Für die Betroffenen ist
auch „gerechtfertigte“ und richterlich genehmigte Gewalt
immer noch Gewalt.
Eine neuere Untersuchung sieht in freiheitsentziehenden
Maßnahmen einen Indikator dafür, dass man in diesen Einrichtungen
die tatsächlichen Bedürfnisse der Bewohner
nicht richtig einzuschätzen vermag. Die fachgerechte Versorgung
von Menschen mit Demenz scheint zu stagnieren. Das
Verhalten von Menschen mit Demenz kann von vielen Pflegenden
nicht „dechiffriert“, nicht als deren Kommunikation
aufgenommen werden. Sie verstehen sie nicht und kommen
Entscheidungsnetzwerk bei Fixierung
Verfahrenspfleger
Angehörige
Arzt
Richter
Pflegefachkraft
Betreuer
Betreuungsbehörde
Abbildung 10: Das Entscheidungsnetzwerk macht deutlich, dass die Entscheidung über die
Notwendigkeit der Fixierung von der Pflegefachkraft abhängt. Quelle: Brucker U. (MDS e.V.)
33

34
aus diesem Nichtverstehen zu falschen Schlussfolgerungen,
die letztlich auch falsche Handlungen nach sich ziehen.
Grundsatzstellungnahme Demenz
In der Grundsatzstellungnahme Demenz 1 wird vom MDS
(Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
e.V.) darauf hingewiesen, dass die vermehrte Pra-
xis des Fixierens eine falsche,
den Bedürfnissen von Menschen
mit Demenz nicht angepasste
Betreuung darstellt. Einschränkungen
der Bewegungsfreiheit,
vor allem durch Fixierungen, verstärken
bei Demenzkranken das
Gefühl des Ausgeliefertseins und
der Hilflosigkeit. Damit erschweren
sie das Verständnis der Betroffenen für die Situation.
Die mit der Fixierung einhergehende Immobilisierung kann
auch die Entwicklung psychotischer Symptome begünstigen:
Bereits nach wenigen Stunden der Fixierung werden Halluzinationen
und Wahnvorstellungen bei den Betroffenen beobachtet,
meist in Verbindung mit erheblicher Unruhe und Aggressivität.
Hier gerät man dann in einen Teufelskreis und die
Begründung der Fixierung wird zur „Self-fulfilling Prophecy“.
Zur stressfreien Betreuung von Menschen mit Demenz gehört
die Identifikation der Ursachen von herausforderndem
Verhalten – dies ist daher eine zentrale Aufgabe der Pflegefachkräfte.
Hieraus lassen sich dann Alternativen zu freiheitsentziehenden
Maßnahmen ableiten. Dass dies möglich ist,
wird in vielen Einrichtungen deutlich. Erst wenn diese pflegefachliche
Analyse keine Alternativen mehr zulässt, kommt
quasi als „Ultima ratio“ eine freiheitsentziehende Maßnahme
infrage.
Wo kann wer dazu beitragen, neue
Signale ins Heim zu tragen
n Wo? Vor Ort: Landkreis, Kommune, Träger
n Wer? Betreuungsgericht, Behörde, Betreuer,
Angehörige
n Und: Heime in Persona ihres Führungspersonals
Tabelle 5
Was sagen die Studien?
In mehreren Studien wurden Pflegefachkräfte befragt,
warum sie fixieren. Auf diese Frage wurden in fast allen

Ländern die folgenden übereinstimmenden
Begründungen gegeben:
n Stürze vermeiden,
n das Verhalten kontrollieren,
n die Sicherheit gewährleisten
(Schutz vor Fremd- und Eigengefährdung)
und
n die medizinische Versorgung
garantieren.
In einer Studie wurden Pflegefachkräfte
mit Sätzen konfrontiert,
denen sie zustimmen oder
die sie ablehnen konnten. Einer
dieser Sätze lautete: „Fixie-
Heime brauchen neue Signale
n Signal 1: Vermeidung von FEM* in der Pflege
ist gewollt und zu begrüßen.
n Signal 2: Alle Beteiligten bestärken die Pflegeeinrichtungen
bei Anstrengungen, FEM auch
bei vermeintlich höherem Haftungsrisiko zu
vermeiden.
n Signal 3: Angebot an die Pflegeheime:
Entscheidungen von FEM-Verzicht werden
gemeinsam mitgetragen.
n Signal 4: Pflegeheime verpflichten sich, jede
einzelne Fixierung regelmäßig kritisch zu
überprüfen.
n Signal 5: Gemeinsam ständiger Austausch
und erweiterndes Wissen in der Kommune.
* Freiheitsentziehende Maßnahme
rungen führen bei sturzgefährdeten Bewohnern zur Sturzreduktion.“
– diesem Satz stimmten 80 % der Pflegenden
zu oder sogar sehr zu. Von denselben Befragten würden
aber 85 % für sich ein Verweigerungsrecht bei Fixierungen
in Pflegeheimen reklamieren.
Von den zahlreichen Studien, die dazu vorliegen, gibt es
keine Studie, die Hinweise darauf gibt, dass Fixierungen
Stürze vermeiden, was den mittelfristigen Krankheitsverlauf
betrifft. Sicherlich kann ein ans Bett gefesselter Patient
nicht stürzen, doch es muss für ihn auch eine Zeit nach
der Fixierung geben. Bei Berücksichtigung der unfixierten
Zeiträume verändert sich jedoch die „Bilanz“ des Sturzgeschehens.
Die Studienevidenz zu körpernahen Fixierungen besagt,
dass Fixierungen ein unangemessenes Mittel zur Sturzprophylaxe
darstellen. Denn freiheitsentziehende Maßnahmen
haben sogar vermehrt Stürze zur Folge und führen zu
Gleichgewichts- und Koordinationsproblemen.
Darüber hinaus führen körpernahe Fixierungen zu
einem Anstieg des Todesfallrisikos, sie steigern das Risiko
ernsthafter Verletzungen sowie die Dauer von Krankenhausaufenthalten.
Dem Argument der „Sturzprophylaxe“
Tabelle 6
35

36
stehen darüber hinaus zahlreiche weitere negative Folgen
der Fixierungen entgegen:
n Abbau der Körperfunktionen
n Schmerzen
n Durchblutungsstörungen
n Herz-Kreislauf-Belastung
n Inkontinenz und Infektionen
n Muskelabbau und Dekubitalulzera
n Agitiertheit und soziale Isolation
n psychiatrische Erkrankungen
n schwere Verletzungen und Tod
Die Wiener Rechtsmedizinerin Andrea Berzlanovich hat 33
Todesfälle durch Fixierung am Bettgitter näher untersucht
– 82 % davon betrafen Menschen mit Demenz. Sie hat dabei
auch die Zeit vom letzten Lebendkontakt bis zum Todeszeitpunkt
erfasst. Im Heim betrug diese Zeitspanne drei bis vier
Stunden. Die Erklärung für diese Zeitspanne ist das Lagerungsintervall.
Es gibt bei Fixierungen drei Todesursachen:
Die Strangulation beziehungsweise Halskompression, die
Brustkorbkompression und die Kopftieflage.
Vom Beginn bis zum Eintritt des Todeszeitpunktes ist die
Strangulation der kürzeste Tod, da der Todeskampf dann
„nur“ etwa acht Minuten dauert. Das bedeutet aber: In der
Pflege sollte bei fixierten Patienten unter haftungsrechtlichen
Gesichtspunkten eine Besuchsfrequenz von unter
acht Minuten eingehalten werden. Das Gegenteil ist der Fall:
Man verspricht sich durch die Fixierung eine Pflegeerleichterung,
in der Praxis resultiert sogar, wie diese Untersuchung
zeigt, geradezu eine Pflegevermeidung.
Rechtliche Aspekte freiheitsentziehender
Maßnahmen
Ein wesentlicher Grund, warum Pflegende in Heimen zu
Fixierungen greifen, ist eine weit verbreitete Angst vor Haftung
und Regress. Dabei reduziert sich die Haftungsangst
auf Sturzfolgenereignisse. Real existierende Haftungslagen
aufgrund von unerwünscht verlaufenden Folgen von Fixie-

ungen bis hin zum Tod des Fixierten sind in diesem „Sicherheitsdenken“
nicht vorgesehen. Es geht in diesen Heimen
um die Sicherheit der Bewohner, der Angehörigen sowie des
Personals. Eine Güterabwägung zwischen Nutzen (für wen?)
von Sicherheitsmaßnahmen und dem Schaden, der sich
beim Betroffenen damit einstellen kann, scheint nicht stattzufinden.
Bestehende Alternativen, die weniger in das Wohl
und die Freiheitsrechte der Bewohner eingreifen, werden
leicht als „verantwortungslos“ abgetan. Dieses Sicherheitsdenken
wurde in Studien nicht untersucht.
Das Sicherheitsdenken in Pflegeheimen wird durch die
Genehmigungspraxis der Gerichte eher verstärkt. Denn im
Antrag und in der Genehmigung steckt auch der Gedanke,
die Bewohner zu schützen. Die juristische Logik geht davon
aus, dass es, wo es einen Sturz gibt, auch einen Schuldigen
für diesen Sturz geben muss, weil keine Fixierung vorgenommen
wurde. Eine Nichtfixierung wird damit als unverantwortlich
angesehen und bedarf im Heim, auch unter Kollegen,
der Rechtfertigung.
Die Entscheidung über freiheitsentziehende Maßnahmen
läuft meist folgendermaßen ab: Der Richter genehmigt, er
ist dabei aber abhängig von Informationen und Einschätzungen
der Pflegefachkraft. Mit dieser berät sich der Betreuer
und stellt dann in der Regel einen Antrag. Die Betreuungsbehörde
bekommt die Informationen zur Stellungnahme
ebenfalls von der fixierungswilligen Pflegefachkraft, der Arzt
beurteilt ebenfalls nach Rücksprache mit der Pflegefachkraft.
Das heißt: Letztlich entscheidet die Pflegefachkraft allein, ob
der Entscheidungsprozess zur Anordnung von freiheitsentziehenden
Maßnahmen in Gang kommt (Abbildung 10).
Von vielen Gerichten wird ein Verfahrenspfleger benannt,
um die Interessen des Bewohners wahrzunehmen. Das ist in
der Regel ein Rechtsanwalt, der sich in pflegefachlichen Fragen
genauso gut auskennt wie der Richter – nämlich so gut
wie gar nicht. Hier brauchen wir neue Signale (Tabelle 6).
Als erste Konsequenz sollten Richter die Funktion des Verfahrenspflegers
neu ausrichten. Bisher waren das durchweg
37

38
Der Werdenfelser Weg: Verantwortung ohne Fixierung
Der sogenannte Werdenfelser Weg wurde in Garmisch-Partenkirchen
im Werdenfelser Land entwickelt und in zwei Jahren umgesetzt. Durch zwei
Maßnahmen hat man dort in knapp zwei Jahren die Pflegeheime im Landkreis
nahezu fixierungsfrei bekommen. Die beiden Maßnahmen waren:
1. Als Verfahrenspfleger wurde der Rechtsanwalt durch die Pflegefachkraft
ausgewechselt.
2. Die Heime wurden verpflichtet, zunächst Alternativen zu versuchen, bevor
eine Genehmigung freiheitsentziehender Maßnahmen vom Amtsgericht
erteilt wurde.
Das Schreiben des Gerichts, das dem Heim die Genehmigung mit Verweis
auf die Erprobung von Alternativen verweigert, wirkt wie ein Schutzschirm
für die Einrichtung bezüglich der Ansprüche von Regressnehmern. Es
gibt allerdings bisher keine Hinweise, dass in den letzten zwei Jahren die
sturzbedingten Behandlungskosten in den Pflegeheimen des Landkreises
Garmisch-Partenkirchen angestiegen wären.
Die Anträge auf freiheitsentziehende Maßnahmen haben sich dort auf
niedrigem Niveau stabilisiert – ein spürbarer Erfolg. Das Pflegepersonal
fühlt sich ernst genommen. Die Heimleiter berichten von einer Offenheit,
Kooperationsbereitschaft und von einem noch nicht gekannten Ehrgeiz
innerhalb der Pflege, die freiheitsentziehenden Maßnahmen zu vermeiden.
Das gemeinsame Auftreten von Amtsgericht und Landratsamt hat hier
auch zu einem veränderten Gemeinschaftsgefühl geführt.
www.pea-ev.de (mit weiterführender Literatur zum Thema)
Rechtsanwälte, obwohl dies nicht zwingend ist. Anstatt des
Rechtsanwalts sollte dies eine Pflegefachkraft sein, die Expertin
im Thema Sturzprophylaxe ist, sodass im Heim auf
gleicher Augenhöhe über mögliche Alternativen diskutiert
werden kann. Neben dem bisher einseitigen Sicherheitsdenken
sollten auch Alternativen zur Vermeidung von freiheitsentziehenden
Maßnahmen diskutiert werden.
In der Initiative von Amtsgericht und Betreuungsbehörde
steckt auch ein Angebot an die Heime zur gemeinsamen
Übernahme der Verantwortung. Das führt
zu einer Stärkung der Handlungssicherheit der Heime
gegen Vorwürfe wie auch gegen Haftungsansprüche.
Bei einem bleibenden Restrisiko ermöglicht dies die Vermeidung
von freiheitsentziehenden Maßnahmen durch

die Minimierung des Haftungsrisikos mittels Verteilung
der Verantwortung auf viele Schultern.
Fazit
Um freiheitsentziehende Maßnahmen auf ein Minimum
zu reduzieren, gilt es in erster Linie, die Betreuungsrichter und
Betreuer für Alternativen zu gewinnen. Zu überzeugen sind
Heimleiter, Pflegefachkräfte und Angehörige. Am einfachsten
erscheint dies bei den Pflegefachkräften. Nach den bisherigen
Erfahrungen kommt man hier mit wenigen Fortbildungsmaßnahmen
aus, da gerade bei den Pflegefachkräften das Wissen
um die Alternativen zur Fixierung vielfach durchaus vorhanden
ist.
1 www.mds-ev.de/media/pdf/Demenz-Broschuere_4MB.pdf
39

Eine weitere Herausforderung im Umgang
mit alten Menschen
Dysphagie:
ein unterschätztes Problem
Professor Dr. Martina Hielscher-Fastabend
Die Pflege demenzkranker Menschen umfasst unter anderem
eine angemessene Ernährung sowie die hinreichende Zufuhr
von Nahrung und Flüssigkeit. Beide Aspekte sind im höheren
Alter ohnehin problematisch, bei Patienten mit demenziellen
Störungen zeigen sich zudem zusätzliche Probleme. Die
angemessene Versorgung mit Essen und Trinken erfordert
daher ein hohes Maß an Wissen um die verschiedenen Facetten
der Erkrankung sowie ein hohes Maß an Geduld und
Zeit. Im Pflegealltag kommt es aber häufig im Bereich der
Nahrungsaufnahme zu konkreten Problemen, die nicht früh
genug korrekt erkannt werden.
Schluckprozesse und ihre Veränderungen im Alter
Der normale Schluckprozess umfasst überaus
komplizierte und zeitlich genau abgestimmte willkürliche
Bewegungen und Reflexe:
1. Orale Vorbereitungsphase: Diese reicht von der
Aufnahme des Speisematerials in den Mund bis
zum Kauen und Vermischen der Speise mit Speichel
sowie Formen eines schluckfertigen Speisebreis,
der über Kiefer-, Wangen- und Zungenbewegungen
auf der Zunge platziert wird.
2. Orale Phase: Dabei wird der Speisebolus mittels Prof. Dr. Martina
Wellenbewegungen über die Hinterzunge in den Hielscher-Fastabend
Oropharynx transportiert und der Kehlkopf angehoben.
Die Atmung wird kurz unterbrochen und
der Schluckreflex wird ausgelöst.
3. Pharyngeale Phase: Diese läuft nicht mehr willentlich
41

42
steuerbar ab, sondern als eine reflektorische Bewegungskette.
Der Speisebolus wird durch den Rachen zum oberen Speiseröhrenöffner
befördert, der sich entspannt und die Speise
passieren lässt.
4. Ösophageale Phase: Sie dient dem Transport des Speisebolus
durch die Speiseröhre in den Magen mittels Wellenbewegungen.
Damit ist der Schluckvorgang abgeschlossen. Bei pathologischen
Prozessen können anschließend Nachschlucke notwendig
sein, darüber hinaus kann ein Reflux der Nahrung in
den Ösophagus oder sogar in den Rachenraum auftreten.
Schon relativ früh im Alter können sich spezifische Veränderungen
entwickeln, welche die Nahrungsaufnahme zum
Teil problematisch werden lassen. Es kommt zu Verände-
Dysphagie bei verschiedenen neurologischen
Erkrankungen
Demenz
Parkinson
Apoplex
0 20 40 60
Prozentsatz dysphagischer Symptome bei Aufnahme in Akuthaus
Prozentsatz dysphagischer Symptome bei Entlassung
Abbildung 11: Neurologische Erkrankungen gehen häufig mit Dysphagie-Symptomen einher,
die sich unter der Therapie bei vielen Betroffenen bessern.
Quelle: nach Rithig, Kaiser und Füsgen, 2009

ungen im Mundraum und des Zahnstatus, zu mangelndem
Lippenschluss und zu einem Absinken des Unterkiefers infolge
struktureller Veränderungen des Kiefergelenks, welche
die Vorbereitungsphase und die orale Phase beeinträchtigen
können. Eine reduzierte Speichelproduktion und trockene
Schleimhäute, oftmals auch durch Medikamente bedingt,
wirken sich nicht nur auf den Kau- und Transportvorgang
aus, sondern indirekt auch auf die Schluckreflextriggerung.
Geschwächte Gaumensegelfunktionen bedeuten, dass Speise
und Flüssigkeit frühzeitig in den Rachen abgleiten können.
Es kommt zu Penetrationen und Aspirationen, wenn
nicht der Schluckreflex noch schnell genug ausgelöst wird
oder entsprechend abgehustet wird.
Ältere Personen zeigen zudem eine höhere Frequenz an
Nach- und Mehrfachschlucken, häufigeres Einatmen nach
dem Schlucken, vermehrtes Husten während oder nach
dem Schlucken, vermehrte laryngeale Bewegungen und
eine verringerte Druckstärke beim Schlucken. Die Ergebnisse
deuten darauf hin, dass primäre Altersveränderungen
auch einen Einfluss auf die Koordination des Schluckvorganges
haben. Altersbedingte Veränderungen beginnen
schon etwa ab dem Alter von 55–60 Jahren, ab ca. 80 Jahren
ist zudem oft die orale Sensibilität reduziert. Die primäre
Presbyphagie (altersbedingte Schluckveränderungen)
bleibt oft lange Zeit ohne klinische Relevanz, denn „funktionelle
Reserven“ können die Veränderungen kompensieren,
sodass die vorliegende Schluckproblematik unerkannt und
verdeckt bleibt. Latent, aber zunehmend Probleme bereitet
den Pflegekräften zum Beispiel eine zu langsame und reduzierte
Nahrungsaufnahme, die eine höhere Störungsanfälligkeit
bedeutet.
Schluckprozesse und pathologische Veränderungen
aufgrund neurogener Erkrankungen
Infolge verschiedener neurogener Erkrankungen, wie
nach einem Schlaganfall, bei Morbus Parkinson oder im
Verlauf einer Demenz, treten sehr häufig Dysphagien auf,
43

44
die dennoch nicht immer entsprechend erkannt werden.
Nach Jones & Donner (1991) zeigen insgesamt 40 bis 50 %
aller Altenheimbewohner vorübergehend Symptome einer
Schluckstörung. Man geht davon aus, dass ca. 20 % der Bewohner
eine manifeste Dysphagie und 50 % Probleme der
Nahrungsaufnahme aufweisen (Keller 1993). Diese Angaben
werden auch in neueren Studien bestätigt.
In einer europaweiten Untersuchung an 400 Pflegeheimbewohnern
mit Schluckstörungen konnte gezeigt
werden, dass bei 60 % dieser Bewohner die Diagnose „Dysphagie“
nie gestellt worden war und nur 33 % dieser Personen
wegen der Schluckstörung behandelt wurden. Am
häufigsten wurde die Diagnose der Dysphagie im fortgeschrittenen
Stadium einer Parkinson-Erkrankung gestellt
(Angaben bis zu 90 %).
In einer ersten groß angelegten Studie zur Prävalenz von
Auffälligkeiten im Bereich der Schluckdiagnostik (Anamnese,
Danielstest und klinische Fragen zur Dysphagie) konnte bei
insgesamt 6084 untersuchten Patienten die Häufigkeit einer
Dysphagie bei den verschiedenen neurologischen Ätiologien
erfasst werden (Abbildung 11). Für Patienten nach
einem Schlaganfall zeigten akut 45,9 % Anzeichen einer
Dysphagie, bei Entlassung noch 31,3 %. Beim Parkinson-Syndrom
zeigten bei Aufnahme 41,0 % eine Dysphagie, bei der
Entlassung noch 33,3 %. Für beide Patientengruppen lassen
sich also Therapieerfolge in Akut-, Rehabilitations- und Geriatrieeinrichtungen
nachweisen.
Patienten mit einer demenziellen Erkrankung, die in geriatrischen
Pflegeeinrichtungen aufgenommen wurden,
zeigten anfangs mit einer Prävalenz von 23,5 % und im Verlauf
immerhin noch 18,4 % Anzeichen einer Dysphagie, die
sich weniger deutlich verbessern ließen. Genauere Untersuchungen
zur Wirkung verschiedener Maßnahmen in verschiedenen
Stadien der Demenz sind hier durchzuführen.
Probleme allgemeiner Art mit dem Ess- und Trinkverhalten
werden in weit höherem Maße beobachtet, als es die
zirka 20 % manifester Dysphagien vermuten lassen. Als Ur-

sachen für Probleme bei der Nahrungsaufnahme werden
z.B. von der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft folgende angegeben:
n Hunger- und Durstgefühl werden nicht mehr wahrgenommen.
n Nahrung wird nicht mehr als solche erkannt, der Aufforderungscharakter
von Speisen wird geringer.
n Apraktische Probleme beeinträchtigen den Handlungsablauf
beim Essen und Trinken.
n Es treten neurologisch bedingte Schluckstörungen auf.
n Medizinische Gründe, wie Medikamente, chronische
Schmerzen, Depressionen, Entzündungen im Mund- und
Halsbereich, schlecht sitzende Zahnprothesen.
n Soziale Gründe, wie zunehmende Hilflosigkeit beim Zubereiten
der Nahrung und beim Essen, Zeitmangel und
Erkennung typischer Fehler beim Essenanreichen
Häufigkeitsverteilung Fehler: Workshopteilnehmer vs. Ø Workshopteilnehmer
100
90
mit Workshop kein (Ø) Workshop
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Radio lief
beim Essen
Löffel zu voll
Essen zu schnell
angereicht
Mund nicht leer
keine Pausen
feste Kost
mit Getränk
Getränk nicht
angedickt
Liegeposition
nach Essen
Abbildung 12: Die in einem Video dargestellten Fehler beim Essenanreichen wurden zwar
von den Teilnehmern eines entsprechenden Workshops etwas häufiger, aber immer noch
nicht vollständig erkannt. Quelle: Stechbart R. 2009
45

46
Ungeduld des Pflegepersonals, nicht berücksichtigte
frühere Gewohnheiten, Essenanreichen von nicht bekannten
Personen in zu hektischer, den Patienten schnell
überfordernder Situation wird abgelehnt (Nahrungsverweigerung).
Essen und Trinken sind nicht nur unter ihrer lebenserhaltenden
Funktion zu sehen, sie haben auch soziale Relevanz,
untergliedern den Tagesablauf und können als Erinnerungen
an die frühere Situation in der Familie dienen, was
speziell bei Menschen mit einer Demenz von hoher Bedeutung
ist.
Bei längerfristiger Problematik der Nahrungsaufnahme
oder einer Nahrungsverweigerung droht natürlich sehr
schnell eine Mangelernährung (Malnutrition) und Dehydration,
die man häufig durch eine Sondenernährung abzuwenden
sucht. Aktuelle Studien lassen infrage stellen, ob
Die Trias der Gefährdung bei Dysphagie
Malnutrition Dehydration
Aspiration
Abbildung 13: Die möglichen Folgen einer Dysphagie gehen weit über eine gestörte Nahrungsaufnahme
hinaus. Quelle: Hielscher-Fastabend M.

die längerfristige Verwendung von Sonden, speziell der PEG,
eine lebensverlängernde Wirkung zeigt.
Probleme in der Versorgung im Altenpflegebereich
Verschiedene internationale Studien haben erhebliche
Defizite im Umgang mit alten Menschen in Pflegeeinrichtungen
aufgezeigt, vor allem in der Situation der Essensgabe.
Sie verdeutlichen einen Mangel an Wissen beim Pflegepersonal
über die Anatomie und Physiologie des Schluckens
sowie über psychologische und kulturelle Aspekte des Essens.
So zeigten sich bei der untersuchten Stichprobe, die
aus examinierten und nichtexaminierten Pflegekräften bestand,
deutliche Defizite beim Wissen und Durchführen von
Essenanreichtechniken.
Diese Situation stellt sich auch in Deutschland vermutlich
nicht besser dar. Im Rahmen eines Projektes zur Erfassung
des Wissensstandes und des Fortbildungsbedarfs in deutschen
Pflegeeinrichtungen haben Masterstudierende der
Klinischen Linguistik an der Universität Bielefeld von 2007
bis 2009 eine Erhebung zum Kenntnisstand des Pflegepersonals
in verschiedenen Einrichtungen der Region durchgeführt,
entsprechende Fortbildungen und Schulungen wurden
abgeleitet und in ersten Studien evaluiert. Die insgesamt 152
teilnehmenden Pflegekräfte aus 13 verschiedenen Heimen
(90 % mit pflegerischer Ausbildung, 10 % in Ausbildung oder
ohne spezifische Ausbildung) der ersten Studie zeigten einerseits
ein deutliches Problembewusstsein, sie wiesen aber
Lücken in theoretischen wie auch in praktischen Belangen
der Versorgung der alten Menschen auf:
n unspezifische Warnzeichen einer Dysphagie werden selten
wahrgenommen,
n es sind nicht alle sinnvollen Maßnahmen bei akuten Aspirationen
bekannt, dafür aber eher wenig effektive Maßnahmen
und
n es fehlt das theoretische Hintergrundwissen.
Aber auch theoretisch abrufbares Wissen kann von den
Pflegekräften nicht immer angemessen auf konkrete Situa-
47

48
tionen angewendet werden und Inhalte eines ersten Fortbildungskurses
können nach ca. einem halben Jahr nicht vollständig
auf die Beurteilung eines konkreten Videobeispiels
angewendet werden. Nicht alle Inhalte des ersten Kurses
zu typischen Alltagsfehlern bei der Situation des Essenanreichens
werden bei der Beurteilung des Videos erkannt
(Abbildung 12).
In allen Befragungen weisen die Pflegekräfte andererseits
mit Recht auf Probleme ihres Alltags hin, die die Situation
für eine adäquate Versorgung der Patienten/Bewohner
deutlich behindern: Hier wird an erster Stelle die enge zeitliche
Struktur genannt, außerdem fehlende Fortbildungen
und mangelnde Unterstützung vor Ort in kritischen Situationen
durch Spezialisten (Ärzte/Therapeuten).
Aus den Ergebnissen lässt sich ein erhöhter Fort- und
Weiterbildungsbedarf beim Pflegepersonal in Altenpflegeeinrichtungen
ableiten, der allerdings genauso für ambulante
Pflegekräfte und für pflegende Angehörige gilt. In
der Ausbildung des Personals sollten die Curricula dementsprechend
Inhalte zu diesem Thema verstärkt berücksichtigen.
Fortbildungsmaßnahmen sollten mehr Sicherheit
geben, um in der alltäglichen Essenssituation wie auch bei
akuten Aspirationsereignissen kompetente Reaktionen zu
ermöglichen. Eine frühzeitige Diagnose und ein effektives
Management einer Dysphagie können die Inzidenz von Aspirationspneumonien
verringern. Die Prävention von Aspirationspneumonien
u.a. mittels Pflegestandards, aber auch
medikamentöser Therapie sollte demzufolge im Pflegealltag
eine wichtige Rolle spielen.
Fazit
Alte Menschen, die zudem an einer Demenz erkrankt sind,
benötigen auch in der Essenssituation zusätzliche Aufmerksamkeit.
Leider können sich Menschen mit einer Alzheimer-
Demenz auch zunehmend weniger adäquat über ihre Probleme
in der Essenssituation mitteilen. Neben Sprech- und
Sprachstörungen sind Schluckstörungen dringend schon

in der ärztlichen Diagnostik mit zu erfassen. Es kommt bei
vielen Menschen mit einer Demenz auch in der Situation
der Nahrungsaufnahme zu Entfremdungen und zu Sensibilitätsstörungen,
ohne dass diese Probleme vom Pflegepersonal
oder den Angehörigen entdeckt werden. Die Folgen
können Mangelernährung (Malnutrition) und Dehydratation
sein, aber auch Pneumonien können als Folge von aspirierter
Nahrung und infektiösem Speichelsekret auftreten
(Abbildung 13).
Aus der Sicht der Pflege sind neben einer aufmerksamen
Beobachtung von Störungen verschiedene Verhaltensmaßnahmen
wichtig. Günstig ist zum Beispiel eine Konzentration
auf die Mahlzeit, möglichst ohne ablenkende Beschallung
oder Gespräche, wobei jeder Gang einzeln und nur mit
dem passenden Besteck serviert werden sollte. Im fortgeschrittenen
Stadium der Demenz müssen die Patienten an
die Weiterführung der Nahrungsaufnahme und speziell an
das Trinken erinnert werden, da oft kein Durstgefühl vorhanden
ist und ein Glas auf dem Nachttisch vergessen wird.
Hier werden zum Beispiel farbige Flüssigkeiten und Trinkrituale
als hilfreich beschrieben.
Im Rahmen von Qualitätssicherungsstandards sollten
verbindliche Leitlinien für die Versorgung von Pflegeheimbewohnern
mit einer Schluck- und Essproblematik und zur
Früherkennung von Betroffenen entwickelt werden. So
könnte eine Erhöhung der Versorgungsqualität auch eine
Vermeidung von Krankenhausaufenthalten der alten Menschen
besonders in den letzten Lebenswochen und -tagen
bedeuten, was auch eine Reduktion der damit verbundenen
hohen Kosten beinhalten würde. Noch schwieriger stellt
sich womöglich das Problem für die ambulante Pflege durch
ausgebildete Pflegekräfte, wie auch durch pflegende Angehörige
dar.
Literatur bei der Referentin
49

Patient mit Demenz wird vermisst
Mit einfachen Maßnahmen die
Arbeit der Polizei erleichtern
Christoph Badenhop
Neun von zehn der über 65-Jährigen leben in Privatwohnungen.
Der Anteil dieser Altersgruppe an der Gesamtbevölkerung
nimmt immer weiter zu – und damit häufen
sich die Polizeieinsätze, bei denen Polizisten mit vermissten
oder hilflosen Senioren konfrontiert werden. Höchste
Zeit also, dass sich auch die Polizei mit dem Krankheitsbild
der Demenz und den Eigenheiten der Betroffenen auseinandersetzt.
Demenz ist mehr als eine Gedächtnisstörung,
vielmehr ist sie eine Beeinträchtigung des ganzen
Daseins. Ein wesentliches Kennzeichen ist das häufige
Fehlen eines Krankheitsgefühls: Fremde Hilfe
wird oft abgelehnt, da das eigene Handeln als
selbstständig und sinnvoll wahrgenommen wird.
Aus einer anfänglichen Beharrlichkeit entwickelt
sich oft Starrsinn, der mit einer zunehmenden Fehleinschätzung
von Situationen sowie der eigenen
Fähigkeiten einhergeht.
So kommt es, dass sich gerade Menschen mit Demenz
häufig in Situationen bringen, in denen polizeiliche
Hilfe benötigt wird. Die beiden klassischen
Situationen sind dabei:
n Meldung einer hilflosen Person und
n Vermisstenmeldung.
Hilflose Person
Orientierungsstörungen sind bei Demenzkranken besonders
stark ausgeprägt. So kommt es vor, dass die Betroffenen
nach Verlassen ihres unmittelbaren Lebensbereichs nicht
Christoph Badenhop
51

52
Hilflose Person – Beispiel 1:
Eine Polizeistreife wird in ein
Mehrfamilienhaus gerufen. Ein
älterer, verwirrt wirkender Mann
erwartet sie im Eingangsbereich
und erklärt, er benötige Hilfe, da
er seinen Schlüssel verloren bzw.
gestohlen bekommen habe. Der
Schlüsseldienst öffnet die Haustür
und stellt fest, dass der Wohnungsschlüssel
innen im Schloss
steckt. Die Beamten erkennen,
dass sich die Wohnung in einem
verwahrlosten Zustand befindet.
Hier gilt es, neben der Klärung der
akuten Situation auch langfristig
eine Fürsorge zu veranlassen
sowie Angehörige bzw. Betreuer
ausfindig zu machen und zu
benachrichtigen.
mehr zurückfinden. Aus der krankheitsbedingten Hilflosigkeit
von Demenzkranken ergeben sich erhebliche Gefahrenquellen
– zum Beispiel wenn während der kalten Jahreszeit
keine selbstständige Rückkehr in eine warme Umgebung
möglich ist. Darüber hinaus ist bei den meist älteren Patienten
oft eine regelmäßige Medikamenteneinnahme erforderlich,
deren Aussetzen mit weiteren gesundheitlichen Risiken
verbunden ist.
Zu den Aufgaben und Zuständigkeiten von Polizisten, die
zu einer hilflosen Person gerufen werden, gehören die Veranlassung
der erforderlichen Fürsorge, die Abklärung der
Ursachen und Umstände der Hilflosigkeit sowie eventuell
der Ausschluss einer Straftat. Die hier zu treffenden Maßnahmen
sind die Bestimmung von Alter und Geschlecht
sowie eine erkennungsdienstliche Behandlung. Wird die
Polizei in die Wohnung einer hilflosen Person gerufen –
zum Beispiel von besorgten Nachbarn – dann ist es sehr

Das Vermissten-
datenblatt kann
Leben retten.
53

54
Hilflose Person – Beispiel 2:
Bei einer Polizeidienststelle geht
der Hinweis ein, dass eine ältere,
seltsam wirkende Person auf
dem Marktplatz umherirrt und
kaum ansprechbar ist. Vor Ort
treffen die Polizeibeamten auf
eine apathische, in Bademantel
und Pantoffeln gekleidete Frau.
In solchen Fällen ist meist eine erkennungsdienstliche
Behandlung
erforderlich.
hilfreich, wenn an einer gut sichtbaren Stelle
der Wohnung ein Hinweis auf die Demenzerkrankung
sowie eine Kontakt-Telefonnummer
angebracht sind. Doch häufig werden
hilflose Personen in der Öffentlichkeit angetroffen
– hier können im Einzelfall auch eine
DNA-Untersuchung, der Abgleich mit gemeldeten
Vermisstenfällen oder aber auch eine
Öffentlichkeitsfahndung über Rundfunk, Tagespresse
oder auch Rundschreiben an die
Ärzteschaft notwendig werden.
Vermisste Person
Jeder Polizeibeamte ist zur Entgegennahme
von Vermisstenanzeigen und der Einleitung
von Sofortmaßnahmen verpflichtet. Wann
eine Person als vermisst gilt, ist in einer entsprechenden
Polizeidienstvorschrift (PDV 389)
geregelt. Demnach wird eine Vermissten-
Fahndung dann eingeleitet, wenn
n eine Person ihren gewohnten Lebenskreis
verlassen hat,
n ihr derzeitiger Aufenthalt unbekannt ist
und
n eine begründbare Gefahr für Leib oder
Leben (z.B. Opfer einer Straftat, Unfall,
Hilflosigkeit, Selbsttötungsabsicht)
angenommen werden muss.
Für die Vermisstenfahndung selbst stehen
heute neben klassischen Suchaktionen
auch moderne Hilfsmittel zur Verfügung.
So können beispielsweise Hubschrauber zur
Personensuche eingesetzt werden. Es stehen
nicht nur Suchscheinwerfer sowie Infrarotscheinwerfer
für nächtliche Suchaktionen
zu Verfügung, sondern auch Wärmebildkameras,
die bereits Temperaturunterschiede

von 0,01 Grad erkennen. Eine weitere neue Möglichkeit ist
die Handyortung. Neben speziellen Handys, die mittels GPS
die genaue Lokalisation einer zu beaufsichtigenden Person
übermitteln können, kann die Polizei auch die Ortung eines
herkömmlichen Handys über den zuständigen Telekommunikationsanbieter
veranlassen – der Netzbetreiber gibt dann
den Standort der entsprechenden Funkzelle an, über die sich
das Handy des Vermissten eingeloggt hat bzw. zuletzt eingeloggt
war.
Zur besseren Vorbereitung auf einen eventuellen Vermisstenfall
kann von Betreuenden bereits im Vorfeld ein
Datenblatt mit der Angabe vieler im Notfall wichtiger Fakten
zum Demenzpatienten selbst, zu seinem gesundheitlichen
Zustand sowie zu seinem sozialen Umfeld ausgefüllt
werden. Ein solches Datenblatt kann im Ernstfall die
Suche erleichtern und hilft, wertvolle Zeit zu gewinnen.
Vorreiter ist hier das von der Polizei Rheinland-Pfalz zusammengestellte
„Datenblatt vermisste Personen“, dass z.B.
unter folgendem Link zum Download zur Verfügung steht:
www.mehr-hunsrück.de/service/formulare/vorbereitung_
auf_den_vermisstenfall.pdf
Gerade im Falle von Vermisstenmeldungen haben aber
auch die meldenden Angehörigen und Betreuer verschiedene
Pflichten und Aufgaben:
n Die Polizei ist unverzüglich zu informieren.
n Es müssen ausführliche und wahrheitsgemäße Angaben
über alle Umstände des Vermissten (auch Konflikte, Probleme
etc.) gemacht werden.
n Bei allen bekannten infrage kommenden Kontaktadressen
und Aufenthaltsorten muss nachgefragt werden.
n Bei Bekanntwerden neuer Erkenntnisse sowie bei einer
Wiederauffindung des Vermissten (z.B. Rückkehr) muss
die Polizei unverzüglich benachrichtigt werden.
n Bei Nichtbeachtung der Wahrheits- und Informationspflicht,
z.B. bei wissentlich falschen Angaben oder bewusstem
Verschweigen wichtiger Informationen, kann
55

56
der Anzeigende gegebenenfalls auch kostenpflichtig gemacht
werden.
Fazit
Bei Personen mit Demenz, bei denen aufgrund von Gedächtnis-
und Orientierungsproblemen ein höheres Risiko
besteht, dass sie zu hilflos vorgefundenen oder vermissten
Personen werden, können verschiedene vorbeugende Maßnahmen
sinnvoll sein. Beispiele sind:
n Einnähen von Namen, Adressen und Telefonnummern in
die Kleidung (nicht der eigenen Adresse!)
n Anbringen von entsprechenden Aufklebern an häufig benutzten
Gegenständen, z.B. am Rollator
n Anbringen von sofort sichtbaren Hinweisen in der Wohnung
Durch solche einfachen Maßnahmen kann im Bedarfsfall
die Arbeit der Polizei deutlich erleichtert werden.

Spannungsfeld rechtlicher Anforderungen
Urteile zu Fixierung und Sturz
Rolf Höfert
Jeder hilfe- und pflegebedürftige Mensch hat das Recht auf
eine an seinen persönlichen Bedarf ausgerichtete, gesundheitsfördernde
und qualifizierte Pflege, Betreuung und Behandlung.
Gerade bei gebrechlichen Patienten mit Demenz
kann dies aber zur juristischen Gratwanderung werden. Sowohl
eine Fixierung als auch ein Sturz können strafrechtliche
und zivilrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.
Im Pflegealltag häufen sich die Vorwürfe gegen
Pflegende wegen ungerechtfertigter Fixierung
bzw. mangelhafter Pflege bei Fixierten. Hier geht
es um den Vorwurf der fahrlässigen Tötung aufgrund
nicht ärztlich verordneter, nicht rechtlich
beantragter oder unkorrekter Durchführung.
Wesentliche Vorwürfe sind hierbei die mangelnde
Beaufsichtigung eines Fixierten und die mangelnde
Dokumentation. Die fixierende Pflegeperson
kann gemäß § 823 Abs. 1 BGB in Verbindung
Rolf Höfert
mit § 253 Abs. 2 BGB zu Schadensersatzleistungen
herangezogen werden. Strafrechtlich kann sich die
Fixierung als Freiheitsberaubung gemäß § 239 StGB
darstellen. Dieses kann nur angenommen werden, wenn
die Fixierung widerrechtlich erfolgte. Das Betreuungsrecht
– § 1906, Abs. 1–3 BGB – hat bei einer hohen Anzahl pflegebedürftiger
Dementer im Krankenhaus, Altenheim und in
der ambulanten Pflege große Bedeutung.
Fall 1 und 2: Urteile zu fahrlässiger Tötung
Fall 1: Ein Altenheimleiter und eine Altenpflegerin waren
angeklagt wegen fährlässiger Tötung und Freiheitsberaubung.
Eine 83-jährige schwer pflegebedürftige Frau war mit
57

58
einer elastischen Kompressionsbinde an ihrem Rollstuhl fixiert
worden. Sie rutschte nach unten, strangulierte sich und
verstarb. Der Heimleiter wurde zu sechs Monaten Haft auf
Bewährung und 3000 Euro Geldstrafe, die Altenpflegerin zu
neun Monaten Haft auf Bewährung verurteilt (AG Mannheim,
2009).
Fall 2: Die Heimbewohnerin wurde mittags von einer Altenpflegepraktikantin
mit einem Standardfixierungsmodell mittels
Bauchgurt am Bett fixiert. Das Bettgitter wurde nicht
hochgestellt. Weder die Schichtdienstleitung der Spätschicht
noch der Wohngruppenleiter bemerkten den Fehler. Die Pflegebedürftige
rutschte aus dem Bett und blieb am Bauchgurt
hängen. Dies führte zum Tod. Wegen fahrlässiger Tötung
wurde die Altenpflegepraktikantin zu 730 Euro, die Schichtdienstleiterin
zu 1400 Euro und der Wohnbereichsleiter zu
2800 Euro Geldstrafe verurteilt (AG Augsburg, April 2009).
Fixierung – Beispiele für tödliche Unfälle
Abbildung 14: Sowohl die Bett- als auch die Stuhlfixierung können bei Befreiungsversuchen
oder auch bei Stürzen des Fixierten zu tödlichen Strangulationen führen.
Quelle: aus „Von Fall zu Fall“ von R. Höfert

Urteil: Eigenmächtige Fixierung durch das
Pflegepersonal
Fall 3: Die Ehefrau eines Patienten verlangte Schadensersatz,
weil die Pflegekräfte haftungsrechtlich für den Tod ihres Ehemannes
verantwortlich seien. Wegen eines akuten psychotischen
Schubs kam der 63-jährige Patient in das Klinikum
und wurde von den zwei diensthabenden Pflegekräften wegen
starker Unruhe mittels eines Bauchgurtes und Fußfesseln
im Bett fixiert. Eineinhalb Stunden später wurde eine Pflegeperson
wegen eines Hilferufes darauf aufmerksam, dass in
dem Zimmer des Patienten ein mit starker Rauchentwicklung
verbundenes Feuer ausgebrochen war. Das Bettzeug des Patienten
hatte sich in Brand gesetzt. Der Patient erlitt schwere
Verbrennungen und verstarb nach drei Monaten. Die Ehefrau,
als Klägerin, nahm das diensthabende Pflegepersonal,
den diensthabenden Arzt und den Klinikträger auf Ersatz von
Haushaltshilfekosten sowie von Aufwendungen in Zusammenhang
mit der ärztlichen Behandlung, dem Krankenhausaufenthalt
und der Beerdigung ihres Mannes in Anspruch.
Die Feststellungen des Gerichtes:
1. Pfleger handeln pflichtwidrig, wenn sie einen Patienten
ohne vorherige schriftliche Anordnung des Arztes (teil-
)fixieren und es darüber hinaus unterlassen, sofort einen
Arzt von dieser Maßnahme zu unterrichten und dessen
weitere Entscheidungen abzuwarten.
2. Eine eigenmächtige (Teil-)Fixierung durch das Pflegepersonal
kann nur zur Abwendung akuter Gefahren für den
Patienten oder Andere, die keinen Aufschub duldet, zugelassen
werden.
3. Es ist ein Behandlungsfehler, einen psychiatrischen Risikopatienten,
der medikamentös nicht ausreichend beruhigt
worden war, im Bett zu fixieren, ohne ihn ständig optisch
und akustisch zu überwachen.
Aus den Gründen: Die beklagten Pflegepersonen und der
Klinikträger haften wegen des Todes des Ehemannes gem. §
§ 823, 844 Abs. 2, 831, 840 BGB gesamtschuldnerisch auf Scha-
59

60
denersatz. Die Pflegenden haben pflichtwidrig gehandelt, in
dem sie entgegen der ihnen bekannten Weisung der (ärztlichen)
Klinikleitung den Patienten ohne vorherige schriftliche
Anordnung des diensthabenden Arztes teilfixiert und es darüber
hinaus unterlassen haben, den Arzt sofort von dieser Maßnahme
zu unterrichten und dessen weitere Entschließung
abzuwarten. Hierdurch haben sie, ohne über die erforderliche
Sachkompetenz zu verfügen, Behandlungsmaßnahmen im
weitesten Sinn ergriffen, die im Interesse des Heilerfolgs und
der Sicherheit des Patienten dem Arzt vorbehalten sind (OLG
Köln, Urteil vom 02.12.1992 – 27 U 103/91).
Bedeutung der Dokumentation
Die Pflegedokumentation ist bei freiheitsentziehenden
Maßnahmen wesentlich. Neben der Dokumentation sollte
ein Antragsvordruck für das Vormundschaftsgericht vonseiten
der Pflege vorbereitet werden, der die Indikationen zu
freiheitsentziehenden Maßnahmen, wie Bettgitter, Pflegestuhl,
Bauchgurt oder Medikation, begründet und die Notwendigkeit
der Zustimmung belegt. Die Anordnung zur Fixierung
muss schriftlich durch den Arzt erfolgen. Dieser muss
auch den Antrag umgehend beim Betreuungsgericht stellen.
Wenn ein einwilligungsfähiger Patient/Bewohner zu seiner
eigenen Sicherheit, z. B. ein Bettgitter wünscht, muss er dieses
mit Unterschrift in der Pflegedokumentation bestätigen (Beweislast).
Tipps
1. Bei Zweifeln über die Genehmigungsbedürftigkeit sollte das
Betreuungsgericht befragt werden. In Eilfällen, in denen
zum Schutze des Betreuten ohne vorherige Genehmigung
gehandelt werden muss, ist diese unverzüglich, spätestens
nach 24 Stunden, nachzuholen. Dieser gerichtlichen Genehmigung
bedürfen alle unterbringungsähnlichen Maßnahmen,
Fixierung, Bettgitter etc., wenn sie regelmäßig
oder über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden.
Der Betreuer des Patienten/Bewohners ist einzubeziehen.

2. Vor einer aus eigener Sicht zum Schutze des Patienten/Bewohners
und von Mitpatienten dringend notwendigen
freiheitsentziehenden Maßnahme sollte der Arzt gerufen
werden, um die Art der Fixierung schriftlich anzuordnen.
Zeitnah sollte die Durchführungsdokumentation geführt
werden, unter Berücksichtigung der besonderen Beobachtungsverantwortung
beim Risiko „Fixierung“.
Sturz
Schätzungen ergaben, dass jährlich mehr als 100 000 alte
Menschen über 65 Jahre einen Hüftbruch erleiden. Darüber
hinaus kommt es häufig zu schweren Schädelverletzungen.
Neben dem Leid für die Betroffenen – und den Haftungsprozessen
– entstehen in der Versorgung Folgekosten in Höhe
von über einer Milliarde Euro. Sturzprävention ist daher eine
wichtige pflegerische Aufgabe. Die Schadensersatzforderungen
gegen Alten- und Pflegeheime, hier insbesondere
Regressansprüche durch die Krankenkassen, haben stark zugenommen.
Bei gerichtlichen Auseinandersetzungen geht
es immer darum, ob und inwiefern Sorgfalts- und Aufsichtspflichten
seitens der Träger und des Pflegepersonals gegenüber
gefährdeten Patienten verletzt worden sind.
Vorwürfe sind im Wesentlichen:
n keine Sturzanamnese bei Aufnahme,
n keine Kenntnis und Berücksichtigung der Mitarbeiter über
den Inhalt der MDK-Gutachten bezüglich besonderer Pflegebedürftigkeit,
n unzureichende Kommunikation mit dem behandelnden
Arzt,
n mangelhafte Dokumentation,
n Nichtbeachtung medikamentöser Beeinträchtigung,
n Nichtbeachtung vorangegangener Stürze,
n unzureichende Hilfestellung durch das Pflegepersonal
(Reichte die Begleitung durch eine Person aus?),
n fehlendes Sturzprotokoll.
Auch der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege
des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in
61

62
Expertenstandard Sturzprophylaxe
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der
Pflege - Stand September 2006
Ergebnis E1
Eine aktuelle, systematische Erfassung der Sturzrisikofaktoren
liegt vor.
der Pflege (DNQP) sieht unter
Punkt E6 eine konsequente
Dokumentation und Analyse
von Stürzen vor (Tabelle 7).
Urteile zu Sturzfolgen
Fall 4: Eine Bewohnerin im Altenheim
bricht sich bei einem
verhängnisvollen Sturz beide
Beine. Wenige Tage später verstirbt
sie im Krankenhaus an
den Folgen der Verletzungen.
Eine Krankenschwester soll
schuld am Tod der alten Frau
sein. Im Rahmen einer Strafanzeige
wegen fahrlässiger
Tötung wird gegen die Krankenschwester
ermittelt.
Die Heimleitung stellt in
diesem Zusammenhang fest,
dass – entgegen der Anordnung
der Heimleitung, die
Patientin immer mit zwei Pflegekräften zum Bad zu begleiten
– die Frau von der Krankenschwester nur allein gestützt
wurde. Dabei war die Patientin zusammengesackt und zu
Boden gestürzt. Der Krankenschwester wird gekündigt.
Fall 5: Ein dementer Heimbewohner wurde von einer ungelernten
Hilfskraft (Freiwilliges Soziales Jahr) zum Toilettengang
begleitet. Der Patient stürzte und musste 21 Tage stationär
im Krankenhaus behandelt werden. Die Krankenkasse
klagte gegen die Pflegeeinrichtung auf Schadensersatz. Sie
forderte die Erstattung der Behandlungskosten ihres Versicherten.
Entscheidungsgründe: Dem Pflegeheim ist ein schuldhafter
Pflegefehler vorzuwerfen, der ursächlich für den Sturz verantwortlich
war. Aus den Pflegeberichten geht hervor, dass
der Bewohner zu dem Zeitpunkt erheblich sturzgefährdet
Ergebnis E2
Der Patient/Betroffene und seine Angehörigen kennen
die individuellen Risikofaktoren sowie geeignete
Maßnahmen zur Sturzprophylaxe.
Ergebnis E3
Ein individueller Maßnahmenplan zur Sturzprophylaxe
liegt vor.
Ergebnis E4
Interventionen, Hilfsmittel und Umgebung sind dem
individuellen Sturzrisiko des Patienten/Bewohners
angepasst und fördern eine sichere Mobilität.
Ergebnis E5
Den an der Versorgung beteiligten Berufs- und Personengruppen
sind das individuelle Sturzrisiko und die
jeweils notwendigen Maßnahmen zur Sturzprophylaxe
bekannt.
Ergebnis E6
Jeder Sturz ist dokumentiert und analysiert. In der
Einrichtung liegen Zahlen zu Häufigkeit, Umständen
und Folgen von Stürzen vor.
Tabelle 7

war. Zur Vermeidung eines Sturzes wäre die Beaufsichtigung
durch eine insbesondere im Umgang mit sturzgefährdeten
Patienten erfahrene Pflegekraft erforderlich gewesen.
Das Handeln der Beklagten rechtfertigt eine entsprechende
Beweislastumkehr. Die Beklagte kann den ihr obliegenden
Entlastungsbeweis, dass im vorliegenden Fall trotz Verwirklichung
eines Schadens im von ihr voll beherrschbaren Risikobereich
kein objektiv pflichtwidriger und ihr vorwerfbarer
Pflegefehler vorlag, nicht führen. Die Klägerin hat Anspruch
auf Erstattung der von ihr erbrachten Aufwendungen für die
Krankenhausbehandlung in Höhe von 5120,86 Euro (LG Heilbronn,
Urteil vom 29.07.2009, AZ: 1 O 195/08).
Tipps
1. Der Expertenstandard Sturzprophylaxe (Tabelle 7) sollte
konsequent umgesetzt werden. Dabei sollten bei Pati-
Rechtliche Auseinandersetzungen
Staat
Bürger
Strafrechtliche
Haftung
Zivilrechtliche
Haftung
Bürger Bürger
Strafe Schadensersatz
Abbildung 15: Die Folgen von Fixierung und Stürzen haben bezüglich der Haftung sowohl
eine strafrechtliche als auch eine zivilrechtliche Komponente. Quelle: Höfert R.
63

64
enten/Bewohnern die nachfolgenden Faktoren beachtet
werden:
n Sturzvorgeschichte,
n veränderte Beweglichkeit,
n veränderter geistiger Zustand,
n veränderte Sinnesverarbeitung,
n Nutzung von Hilfsmitteln zur Fortbewegung,
n Nebenwirkungen von Medikamenten,
n sichere Umgebung (Beleuchtung, Betthöhe, freier
Bettzugang),
n rutschhemmende Schuhe,
n Berücksichtigung der Erkenntnisse aus der
Pflegeplanung und aus der MDK-Einschätzung,
n konsequente Erstellung von Sturzprotokollen,
n Dokumentation und Risikodokumentation.
2. Es sollte immer gewährleistet sein, dass der Patient/Bewohner
einen Alarm (Klingel) auslösen kann, dass Überwachungspatienten
immer in Sichtweite sind und dass
ein ungehinderter Zugang zum Bett besteht. Die Angehörigen
sollten einbezogen werden und freiheitsentziehende
Maßnahmen nur im Notfall erfolgen. Wenn es zu
einem unvermeidbaren Sturz kam, muss sofort ein Sturzprotokoll
angefertigt werden.
Fazit
Die Entscheidung für oder gegen freiheitsentziehende
Maßnahmen sollte immer individuell getroffen und gut dokumentiert
werden. Dabei muss auf der anderen Seite auch
das Sturzrisiko, das ebenfalls juristische Konsequenzen nach
sich ziehen kann, erwogen und durch geeignete Maßnahmen
bekämpft werden. Sowohl in strafrechtlichen als auch
in zivilrechtlichen Prozessen (Abbildung 15) spielt die Dokumentation
die wesentliche Rolle als Qualitäts-, Therapie-
und Pflegebeweissicherung. Dennoch wird es eine absolute
Sicherheit vor juristischen Konsequenzen wohl nie geben.

Medizin + Pflege müssen
mehr und besser interagieren
Es gibt noch vieles zu verbessern
Für die nahe Zukunft stellt die Demenz eine medizinische,
aber auch soziale und gesundheitspolitische Herausforderung
von immenser Bedeutung dar. Die Zahl der Demenzkranken
wird sich in den nächsten 15 bis 20 Jahren allein
schon aufgrund des demographischen Wandels verdoppeln.
Nur wenn strukturelle und therapeutische Verbesserungen
Hand in Hand gehen, werden sich diese Herausforderungen
bewältigen lassen.
Auf dem 33. Workshop des Zukunftsforums Demenz wurden
einzelne wichtige Aspekte in der Demenzversorgung sowie
mögliche Verbesserungsansätze diskutiert:
n Immer noch wird allzu oft anstelle einer antidementiven
Therapie zur mechanischen und medikamentösen Ruhigstellung
gegriffen – in dieser Hinsicht sind dringend Verbesserungen
notwendig, um die Lebensqualität der Patienten
möglichst zu erhalten.
n Nach wie vor stellen zwei Substanzgruppen (Memantine
und Acetylcholinesterasehemmer) die einzigen zur Verfügung
stehenden Therapieoptionen mit evidenzbasiertem
Wirksamkeitsnachweis dar. In der neuen S3-Leitlinie Demenz
werden diesen beiden Antidementiva höchste Evidenzgrade
zugewiesen, und der Einsatz dieser Medikamente wird uneingeschränkt
empfohlen. Der Zugewinn an Selbstständigkeit
und Lebensqualität für die Patienten selbst wie auch für
die Betreuenden bleibt unbestritten. Eine leitliniengerechte
Therapie der Demenz ist deshalb zu fordern!
n Den betreuenden Ärzten muss vor allem die wirtschaftliche
Angst vor der Antidementiva-Verordnung genommen
werden – am besten über eine automatische Herausrechnung
der Antidementiva als Praxisbesonderheiten in den
Richtgrößen-Vereinbarungen. Darüber hinaus gilt es, die
65

66
demenzspezifische Fortbildung zu verbessern und die Trennung
Pflegekasse/Krankenkasse für diese Indikation aufzuheben.
n Die Sturzprävention hat eine hohe Bedeutung im Hinblick
auf den Erhalt der Funktionalität und Selbstständigkeit. Die
dazu erforderlichen Maßnahmen lassen sich auch bei Demenzpatienten
umsetzen und sind deshalb anzuwenden!
n Aktuelle Beispiele machen deutlich, dass man in der Versorgung
von Demenzpatienten auch weitestgehend ohne
freiheitsentziehende Maßnahmen auskommen kann. Hier
ist daher ein Umdenken erforderlich.
n Die Entscheidung für oder gegen freiheitsentziehende
Maßnahmen sollte immer individuell, aber nie allein getroffen
und gut dokumentiert werden. Dabei muss auch das
Sturzrisiko, das ebenfalls juristische Konsequenzen nach sich
ziehen kann, erwogen und durch geeignete Maßnahmen
bekämpft werden.
n Alte Menschen mit Demenz benötigen auch in der Essenssituation
zusätzliche Aufmerksamkeit. Neben Sprech- und
Sprachstörungen sind Schluckstörungen dringend schon in
der ärztlichen Diagnostik mit zu erfassen. Im Rahmen von
Qualitätssicherungsstandards sollten verbindliche Leitlinien
für die Versorgung von Pflegeheimbewohnern mit einer
Schluck- und Essproblematik und zur Früherkennung von
Betroffenen entwickelt werden.
n Zunehmend wird auch die Polizei mit dem Krankheitsbild
der Demenz konfrontiert. Die klassischen Situationen sind
Meldungen von hilflosen oder vermissten Personen. Durch
entsprechende vorbeugende, oft einfach umzusetzende
Maßnahmen kann die Arbeit der Polizei in diesen Situationen
erheblich erleichtert werden, was letztlich zur effektiveren
Aufklärung beiträgt.

Zukunftsforum Demenz
Das „Zukunftsforum Demenz“ wurde 2001 gegründet und
hat sich zum Ziel gesetzt, die Versorgung der Demenzkranken
in Deutschland zu verbessern, um ihnen möglichst lange
ein würdevolles und – entsprechend ihren noch vorhandenen
Fähigkeiten – erfülltes Leben zu ermöglichen.
Dass die Versorgung der Demenzkranken verbesserungswürdig
ist, ist unter den an der Versorgung Beteiligten unumstritten.
Das Spektrum dieser Beteiligten reicht von den
Ärzten der verschiedenen Fachrichtungen und deren Fachverbände
über Pflegepersonal bis zu Pflege- und Krankenkassen,
Selbsthilfeorganisationen und Sozialbehörden. Um
Synergismen im Sinne der Versorgungsoptimierung zu erzeugen
oder Versorgungsstrukturen zu verbessern, ist ein
intensiver Dialog aller Beteiligten unabdingbar. Das „Zukunftsforum
Demenz“ hat sich die Aufgabe gestellt, den interdisziplinären
Austausch zu fördern.
Dies geschieht hauptsächlich durch Workshops für verschiedene
Fachgruppen, Fachtagungen in Kooperationen mit Versorgungsbeteiligten
sowie daraus resultierende Informationsschriften
wie Dokumentationen, Ratgeber oder Newsletter.
Bei den Workshops des „Zukunftsforum Demenz“ werden
wichtige Aspekte des Versorgungsproblems bei Demenz
thematisiert und von Vertretern der verschiedenen mit der
Versorgung betrauten Gruppen diskutiert.
Das „Zukunftsforum Demenz“ versteht sich bei diesen
Workshops allerdings nicht nur als Diskussionsplattform.
Es wird vielmehr angestrebt, auf den Workshops
Konzepte zur Versorgung der Demenzkranken
anzustoßen, Forderungen zu artikulieren und deren Umsetzung
zu unterstützen. Der fachliche Austausch soll –
je nach Möglichkeit – die Arbeit der einzelnen Teilnehmer
bereichern, Ideen liefern und so dazu beitragen, die Versorgung
der Demenzkranken letztlich zu verbessern.
Zu den folgenden Themenbereichen haben bisher Workshops
bzw. Fachtagungen stattgefunden:
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n „Geriatrisches Assessment“
n „Die Arzneimittelversorgung des Demenzkranken unter
den Gesichtspunkten der aktuellen Gesetzgebung“
n „Probleme bei der Pflege Demenzkranker“
n „Betreuungsrecht – Wer wahrt die Rechte des
Demenzkranken?“
n „Demenz – auf dem Weg zu einem
Disease-Management-Programm?“
n „Demenzkranke im Leistungsstreit zwischen
Kranken- und Pflegeversicherung“
n „Neues aus der Demenzforschung“
n „Demenz – Prävention und Erkennung von
Risikofaktoren“
n „Sprech- und Schluckstörungen – Problemfeld
in der Demenztherapie“
n „Demenz – Die Rolle des Apothekers in der
Demenzberatung“
n „Versorgung von Demenzkranken – Chancen und
Risiken nach der Gesundheitsreform 2004“
n „Qualitätsgesicherte Heimbetreuung für Demente –
Wohin geht der Weg?“
n „Frühformen der Demenz – Früherfassung,
Risikofaktoren und Prävention bei MCI“
n „Innovative Therapieansätze – in welche Richtung
geht die Alzheimer-Therapie?“
n „Demenz – Prävention vor Pflege“
n „Musik- und Kunsttherapie bei Demenz“
n „Integrierte Versorgung – der Hausarzt in der
Schnittstelle Geriatrie/Demenz/Pflege“
n „Perspektiven in der medizinisch-therapeutischen
Versorgung in der Altenhilfe“
n „Patientenrelevante Endpunkte bei der Behandlung
von Demenzkranken“
n „Der Nutzen der Demenztherapie für pflegende
Angehörige und Pflegekräfte“
n „Demenzbehandlung in Pflegeheimen – Wirklichkeit,
Chancen und Grenzen“

n „Nutzen einer verbesserten medizinischen Versorgung für
Demenzpatienten und stationäre Pflegeeinrichtungen“
n „Therapiebegrenzung im Alter“
n „Demenz-Patienten erkennen und betreuen“
n „Tabuthemen bei dementen Patienten – Inkontinenz,
Schmerz, Mangelernährung“
n „Demenzversorgung – Anforderungen an die
Kranken-und Pflegeversicherung“
n „Wie können wir Menschen mit Demenz
(noch) gerecht werden?“
n „Demenzversorgung nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
– Perspektiven für Verträge der
Integrierten Versorgung
n „Geriatrische Rehabilitation – Vom Ermessen zur Pflicht
auch für den dementen Patienten“
n „Qualitätssicherung in der Demenzversorgung bei Multimorbidität“
n „Therapie der Demenz: Multiprofessionell und integrativ“
n „Strukturierte Versorgungskonzepte“
n „Leitlinien bei Demenz“
n „GEK-Pflegereport“
n „Neue Wege in der Demenzversorgung“
n „Frühdiagnose Alzheimer-Demenz“
n „Demenz – ein unausweichliches Alterschicksal?“
Für Betroffene und Betreuende wurden darüber hinaus
Broschüren vom „Zukunftsforum Demenz“ herausgegeben:
n „Das schleichende Vergessen“ – Hintergrundinformationen
zum Krankheitsbild der
Alzheimer-Demenz und Therapiemöglichkeiten
n „Rechte der Kranken- und Pflegeversicherten“ –
Erläuterungen für Versicherte
n „Leben mit Demenzkranken – Tipps für den Alltag“ –
Hilfestellung für Betreuende
Weiterführende Informationen und Dokumentationen sind erhältlich bei:
Zukunftsforum Demenz
Eckenheimer Landstraße 100, 60318 Frankfurt am Main
E-Mail: zukunftsforum@demenz.de; www.zukunftsforum-demenz.de
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