Vorlage für neutrale Dokumente - Gesundheitsdirektion - Kanton ...

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GesundheitsdirektionGesuch LaborleitungBerufsausübungsbewilligung,2/52. Angaben zur Person2.1 PersonalienNameVornameGeburtsdatum Geschlecht m / w StaatsangehörigkeitBürgerort(e)/Kanton(bei Ausländern: Geburtsort/-land)GeburtsnameAHV-Nr.2.2 WohnadresseStrassePostleitzahl/Ort/LandTelefon PrivatTelefon MobilE-Mail2.3 Hochschuldiplom:Ausstellende Stelle/Ort/StaatAusstellungsdatum2.4 Akademischer TitelBezeichnungAusstellende Stelle/Ort/StaatAusstellungsdatum2.5 Weiterbildung in LabordiagnostikFachrichtungAusstellende Stelle/Ort/LandAusstellungsdatum
GesundheitsdirektionGesuch LaborleitungBerufsausübungsbewilligung,3/53. Angaben zur selbstständigenBerufsausübung / LaboradresseLaboradresseStrassePostleitzahl/OrtLabornameTelefonTelefaxE-MailVerbindliches Datum der Tätigkeitsaufnahme4. Angaben zur bisherigen BerufstätigkeitFrühere selbstständige Berufstätigkeit als Laborleiter / -in ? Ja Nein Wenn ja, wann und wo ?5. BestätigungOrt und Datum:Unterschrift:........................................................... ...........................................................................................
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