Vorlage für neutrale Dokumente - Gesundheitsdirektion - Kanton ...

Kanton ZürichGesundheitsdirektionLaborleitungGesuch um Bewilligung der selbstständigenBerufsausübungMärz 2013Gesundheitsdirektion Kanton ZürichKantonsärztlicher DienstStampfenbachstrasse 308090 ZürichTelefon +41 43 259 24 09kantonsarzt.sekretariat@gd.zh.chwww.gd.zh.chErläuterungen zur Gesuchseinreichung entnehmen Sie bitte dem Merkblatt zur selbstständigenBerufsausübung. Weitere wichtige Informationen finden Sie im «Leitfaden über diebewilligungspflichtigen nichtuniversitären Medizinalberufe im Kanton Zürich»(www.gd.zh.ch).1. Grund des Gesuchs / der MutationBitte Zutreffendes ankreuzen:Erstmalige Erteilung der selbstständigenBerufsausübung im Kanton ZürichWas ist auszufüllen?- Vollständig ausgefülltesGesuchsformularBeilagen- Sämtliche zutreffenden Unterlagengemäss Anhang 1Ordentliche Bewilligungserneuerungnach 10 Jahren- Ziffer 2.1 Personalien- Ziffer 2.2 Wohnadresse- Ziffer 3 Praxisdaten- Ziffer 5 UnterschriftBewilligungserneuerung beiAlter 70 plus (für 3 Jahre)- Ziffer 2.1 Personalien- Ziffer 2.2 Wohnadresse- Ziffer 3 Praxisdaten- Ziffer 5 Unterschrift- Ärztliches Zeugnis im Original;Zeugnisformular kann unterkantonsarzt.sekretariat@gd.zh.chbestellt werdenÄnderung der persönlichen Angaben(Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit)- Ziffer 2.1 Personalien- Ziffer 5 Unterschrift- Kopie Dokument, welches dieÄnderungen (Name, Bürgerortoder Staatsangehörigkeit) belegt.- Bei Namensänderung müssenneue Unterschriftenkarten unterkantonsarzt.sekretariat@gd.zh.chbestellt werden.Änderung der Praxis- oderWohnadresse- Ziffer 2.1 Personalien- Ziffer 2.2 resp. 3- Ziffer 5 UnterschriftÄnderung des Weiterbildungstitels/Doktorat- Ziffer 2.1 Personalien- Ziffer 2.4 resp. 2.5 Doktorat/Weiterbildungstitel- Ziffer 5 Unterschrift- Unterlagen betreffend Weiterbildungstitelbzw. Doktoratgemäss Anhang 1

GesundheitsdirektionGesuch LaborleitungBerufsausübungsbewilligung,2/52. Angaben zur Person2.1 PersonalienNameVornameGeburtsdatum Geschlecht m / w StaatsangehörigkeitBürgerort(e)/Kanton(bei Ausländern: Geburtsort/-land)GeburtsnameAHV-Nr.2.2 WohnadresseStrassePostleitzahl/Ort/LandTelefon PrivatTelefon MobilE-Mail2.3 Hochschuldiplom:Ausstellende Stelle/Ort/StaatAusstellungsdatum2.4 Akademischer TitelBezeichnungAusstellende Stelle/Ort/StaatAusstellungsdatum2.5 Weiterbildung in LabordiagnostikFachrichtungAusstellende Stelle/Ort/LandAusstellungsdatum

GesundheitsdirektionGesuch LaborleitungBerufsausübungsbewilligung,3/53. Angaben zur selbstständigenBerufsausübung / LaboradresseLaboradresseStrassePostleitzahl/OrtLabornameTelefonTelefaxE-MailVerbindliches Datum der Tätigkeitsaufnahme4. Angaben zur bisherigen BerufstätigkeitFrühere selbstständige Berufstätigkeit als Laborleiter / -in ? Ja Nein Wenn ja, wann und wo ?5. BestätigungOrt und Datum:Unterschrift:........................................................... ...........................................................................................

GesundheitsdirektionGesuch LaborleitungBerufsausübungsbewilligung,4/5Anhang 1: Beilagen zum Gesuch Hochschuldiplom Doktordiplom FAMH-Weiterbildungstitel Vollständig ausgefülltes Formular über die bisherige berufliche Tätigkeitsamt entsprechenden Arbeitszeugnissen Handlungsfähigkeitszeugnis** (bei Wohnsitz in CH) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister*(Schweizerisches Strafregister,Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern;online unter www.bj.admin.ch )**Bei Zuzug aus dem Ausland:Strafregisterauszug des früheren Wohnsitz- oder AufenthaltsstaatsBei früherer selbstständiger Tätigkeit in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/ Staat(en): Berufsausübungsbewilligung(en) dieser Ortezustän- Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) derdigen Gesundheitsbehörde(n)amtlich beglaubigte Kopie*amtlich beglaubigte Kopie*amtlich beglaubigte Kopie*Formular Anhang 2Zeugnisse in KopieOriginal, nicht älter als 3 MonateOriginal, nicht älter als 3 MonateOriginal, nicht älter als 3 MonateKopieOriginal oder amtlich beglaubigteKopie** Bei Vorlage einer gültigen Berufsausübungsbewilligung und einer aktuellen Unbedenklichkeitserklärung(Certificate of Good Standing) kann auf die Einreichung eines Handlungsfähigkeitszeugnisseswerden, Hochschuldiplom, FAMH-Weiterbildungstitel und allfälligesDoktordiplom müssen dann nur in einfacher Kopie eingereicht werden.**Falls Sie den Strafregisterauszug in elektronischer Form bestellt haben, müssen Sie unsdiesen in Fotokopie und zur Durchführung der Validierung zusätzlich im pdf-Format inkl.Zugangscode an die Email-Adresse kantonsarzt.sekretariat@gd.zh.ch einreichen.

GesundheitsdirektionGesuch LaborleitungBerufsausübungsbewilligung,5/5Anhang 2Bisherige berufliche Tätigkeit(selbstständige und unselbstständige Tätigkeit)NameVornameGeburtsdatum___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________Funktion_________________________________________________________________________________2) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________Funktion_________________________________________________________________________________3) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________Funktion_________________________________________________________________________________4) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________Funktion_________________________________________________________________________________5) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________Funktion_________________________________________________________________________________6) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________Funktion_________________________________________________________________________________7) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________Funktion_________________________________________________________________________________Der/die Unterzeichnende bestätigt, diese Aufstellung vollständig und wahrheitsgemäss ausgefüllt zu haben.Ort und Datum:Unterschrift……………………………………………………………..