Wandel der Patientenrolle - Hogrefe

Hans-Wolfgang Hoefert
Christoph Klotter (Hrsg.)
Wandel der
Patientenrolle
Neue Interaktionsformen
im Gesundheitswesen

Wandel der Patientenrolle

Organisation und Medizin
Wandel der Patientenrolle
hrsg. von Prof. Dr. Hans-Wolfgang Hoefert und
Prof. Dr. Christoph Klotter
Herausgeber der Reihe:
Prof. Dr. Hans-Wolfgang Hoefert, Prof. Dr. Uwe Flick,
Prof. Dr. Dr. Martin Härter

Wandel der
Patientenrolle
Neue Interaktionsformen
im Gesundheitswesen
herausgegeben von
Hans-Wolfgang Hoefert
und Christoph Klotter
GöttinGen · Bern · Wien · paris · OXFOrD · praG · tOrOntO
CaMBriDGe, Ma · aMsterDaM · KOpenhaGen · stOCKhOlM

Prof. Dr. phil. Hans-Wolfgang Hoefert, geb. 1945. Studium der Psychologie und Betriebswirtschaft
in Berlin. 1978 Promotion. 1972–1976 Tätigkeit als leitender Angestellter in
der Industrie. 1976–1982 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Freien Universität Berlin.
1982–2006 Hochschullehrer für Sozial- und Organisationspsychologie, Schwerpunkt
Gesundheitswesen, an der Alice Salomon Hochschule Berlin. Seit 1980 Fortbildungen
für Fach- und Führungskräfte sowie Mitglied in europäischen Expertenkommissionen
im Gesundheitswesen.
Prof. Dr. Christoph Klotter, geb. 1956. Studium der Mathematik, Philosophie und
Psychologie in Kiel und Berlin. 1984–1989 Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut
für Psychologie der Technischen Universität Berlin. 1989 Promotion. 1995–2001
Hochschulassistent am Institut für Psychologie der Technischen Universität Berlin.
1999 Approbation als Psychologischer Psychotherapeut. 1999 Habilitation. Seit 2001
Professur für Ernährungspsychologie und Gesundheitsförderung am Fachbereich Oecotrophologie
der Hochschule Fulda, seit 2006 Dekan des Fachbereichs.
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Satz: ARThür Grafik-Design und Kunst, Weimar
Druck: Druckerei Kaestner, Rosdorf
Printed in Germany
Auf säurefreiem Papier gedruckt
ISBN 978-3-8017-2283-8
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt.
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und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Vorwort der Reihenherausgeber
In der Buchreihe „Organisation und Medizin“ wurden bisher 15 Bände veröffentlicht,
die eines gemeinsam haben, nämlich die Beziehung zwischen Gesundheit und Krankheit
und den jeweils unterschiedlichen institutionellen Kontexten (Industriebetriebe
ebenso wie Krankenhäuser und andere Gesundheitseinrichtungen). Der vorliegende
Band widmet sich einem Querschnittsthema, das nahezu alle Gesundheitseinrichtungen
betrifft. Es geht dabei um die Rolle des Patienten, die sich in den letzten Jahrzehnten
für manche Professionelle kaum merklich, für andere dramatisch verändert hat.
Der gemeinsame Bezugspunkt für die Erklärung von Veränderungen kann zunächst in
dem Konzept der aufeinander abgestimmten Rollen von Arzt und Patient gesucht werden,
wie es Talcott Parsons in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelt hat.
Demnach ist die Patientenrolle normativ definiert durch Erwartungen, alles zu tun, was
zu seiner Gesundung beiträgt und den Anweisungen des Arztes zu folgen; dafür darf
der Patient für eine gewisse Zeit von seinen sozialen Verpflichtungen entlastet werden.
Ärzte wiederum sind angehalten, sich affektiv neutral, gemeinschafts- und nicht selbstorientiert
sowie funktionsspezifisch zu verhalten. Wenn sich beide Parteien auf solche
Erwartungen einlassen, funktioniert nicht nur die Dyade Arzt-Patient, sondern wird
auch ein gesellschaftlicher Auftrag erfüllt.
Es sind vor allem zwei Entwicklungen, welche das Funktionieren dieser Dyade nicht
mehr garantieren: Zum einen sind im Zuge der Demokratisierung unterschiedlicher
gesellschaftlicher Institutionen – darunter auch Gesundheitseinrichtungen – Machtasymmetrien
und Hierarchien in Frage gestellt worden. Die Dyade Arzt-Patient, welche
symbolhaft für alle institutionell vorgesehenen Beziehungen zwischen Professionellen
und Bedürftigen steht, hat sich durch die Orientierung an einem patientenzentrierten
Entscheidungsmodell (Shared Decision Making) zu einem Aushandlungsobjekt für die
wechselseitigen individuellen Ansprüche gewandelt. Zumindest ein Teil der Patienten
erlebt den relativen Entscheidungs- und Informationszuwachs als Gewinn, ein anderer
Teil der Patienten erlebt die Erweiterung ihrer Mitsprache- und Mitentscheidungsmöglichkeiten
eher als verunsichernd. Ärzte müssen sich, um ein gutes Verhältnis zum
Patienten zu erhalten, auf solche interindividuell unterschiedlichen Erwartungen einstellen.
Darüber hinaus müssen sie neuen normativen Erwartungen des Gesundheitssystems
entsprechen, indem sie wirtschaftlich und zweckmäßig agieren.
Zum anderen hat die Verbraucherbewegung auch die Gesundheitseinrichtungen erreicht.
Patienten übertragen Erwartungen und Handlungsmuster auf ihre therapeutischen
Beziehungen, indem sie Konsumentenwünsche artikulieren und möglichst viele
Leistungen des Gesundheitssystems in Anspruch nehmen wollen, wobei sie sich auf
eine Reihe von Patientenrechten berufen können. Nicht wenige Patienten bewegen sich
als Jongleure im Gesundheitssystem, in dem sie nach eigenem Ermessen zwischen
konventioneller und alternativen Medizin, zwischen Psychotherapie und Medizin und
zwischen Fremd- und Selbsttherapie wählen und abwägen. Eingeschränkt wird ihre
Rolle als Verbraucher lediglich durch begrenzte Wahlmöglichkeiten und durch eine

6
Vorwort der Reihenherausgeber
– besonders in Notfällen deutlich werdende – begrenzte Freiwilligkeit. Indem sie zu
Nutzern, Kunden oder Experten in eigener Sache definiert und für „mündig“ gehalten
werden, wird ihre Bereitschaft zur Übernahme von Selbstverantwortung für die eigene
Krankheit und Gesundheit nicht selten überfordert.
Die Gesundheitseinrichtungen und mit ihnen die darin tätigen Professionellen werden
angesichts dieser Entwicklungen, die zum Teil an die Hauptakteure herangetragen
werden, zum Teil von diesen selbst ausgehen, mit unterschiedlichen Erwartungen
konfrontiert, denen sie aufgrund eingeschränkter materieller Ressourcen und auch von
ihrem traditionellen Selbstverständnis nur bedingt gerecht werden können. Insbesondere
Kranken häuser sind durch zahlreiche Zwänge und Regeln gekennzeichnet, welche
die Handlungsfreiräume der Akteure weitgehend einengen und gegebenenfalls eine
Reduzierung auf die klassische Patientenrolle erzwingen; in niedergelassenen Praxen
sind solche Zwänge weniger wirksam und erlauben eher eine Annäherung an partnerschaftliche
Idealvorstellungen.
Schließlich darf nicht übersehen werden, dass Patienten immer wieder zu solchen
gemacht werden. Damit sind weniger die schon erwähnten institutionellen Zwänge
oder die oft zwangsläufigen Entwicklungen in eine Patientenrolle bei Unfällen oder
auch bei chronischen Erkrankungen gemeint, sondern die – von den Medien aus Sensationsgründen
gern mitbetriebene – Pathologisierung von alltäglichen Störungen der
körperlichen und psychischen Normalität. Hier entstehen neue angebliche Therapiebedürftigkeiten
bzw. Therapiewünsche, die dem Gesundheits- und Versorgungssystem
einerseits einen Zuwachs an Aufgaben und Gewinn bringen, andererseits aber durch
die vermehrte Inanspruchnahme auch erhebliche Kosten. Hier wäre oftmals die Erweiterung
des Blickes über den engen Horizont der Hauptakteure als Leistungserbringer
und Verbraucher in Richtung Gemeinwohl wünschenswert.
Das vorliegende Buch zeigt einmal mehr, dass die psychologische Perspektive allein
nicht ausreicht, um die Komplexität der Rollenbeziehungen im Gesundheitssystem bzw.
in der Medizin zu beschreiben bzw. Problemlösungen zu entwickeln. Die Herausgeber
dieser Buchreihe sind sich allerdings sicher, dass auch dieses Buch gerade wegen der
in diesem Buch versammelten Expertisen zur Weiterentwicklung und Verbesserung
unseres Gesundheitssystems beitragen kann.
Für die Reihenherausgeber
Prof. Dr. Hans-Wolfgang Hoefert

Inhalt
Vorwort
Hans-Wolfgang Hoefert und Christoph Klotter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Teil I: Historische Hintergründe und neuere Entwicklungen
Der arbeitende Patient
Kerstin Rieder und Manfred Giesing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Die Empowerment-Bewegung und ihre Auswirkungen
auf das Gesundheitswesen
Matthias H. J. Gouthier und Ralph Tunder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Der informierte Patient: Wunsch und Wirklichkeit
Bernard Braun und Gerd Marstedt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Internet und E-Patienten: Potenzielle Auswirkungen auf die Autonomie
der Patienten und die Behandler-Patient-Beziehung
Christiane Eichenberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Evidenzbasierte Patienteninformation
Sylvia Sänger und Britta Lang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Patientenrechte – Belastung der Arzt-Patient- Beziehung?
Ein Plädoyer für gute Organisation und Gesetzesregelung
Dieter Hart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Teil II: Interaktionen zwischen Professionellen und Klienten
Partizipative Entscheidungsfindung – Wunsch und Realität
Angela Buchholz, Laura Seebauer und Daniela Simon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Gewünschte und wahrgenommene Teilhabe an medizinischen
Entscheidungen – Empirische Befunde zu hämatoonkologischen Patienten
Jochen Ernst, Christina Schröder und Elmar Brähler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Gesundheit als „Ware“? – Erfahrungen aus Sicht der „Kunden“
Wolfgang Schuldzinski und Kai Helge Vogel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Krankenstand als Verhandlungsergebnis zwischen Arzt und Patient
Gerd Westermayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Das Ringen um Compliance und Adhärenz
Hans-Wolfgang Hoefert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

8
Inhalt
Teil III: Attraktivität des zweiten Gesundheitsmarktes
Patienten zwischen konventioneller und komplementär-alternativer Medizin
Hans-Wolfgang Hoefert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Spiritualität in therapeutischen Beziehungen
Michael Utsch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Zulauf zu „Heilern“ – ein Versuch, Umfang und Gründe zu erfassen
Eckart R. Straube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Teil IV: Veränderungen in institutionellen Kontexten
Wandel der Patientenrolle in der Psychiatrie
Matthias Elzer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Wandel der Patientenrolle in der Psychotherapie
Christoph Klotter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Wandel der Patientenrolle in der Rehabilitation
Ernst von Kardorff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Selbsthilfegruppen und ihre Auswirkung auf therapeutische Beziehungen
Jürgen Matzat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Die Autorinnen und Autoren des Bandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

Vorwort
Hans-Wolfgang Hoefert und Christoph Klotter
Patienten sind Menschen, deren Hauptmerkmale darin bestehen, dass sie an der Beeinträchtigung
ihres Gesundheitszustandes leiden und geduldig alle Maßnahmen ertragen,
die aus professioneller Sicht geeignet erscheinen, eine Besserung ihres Gesundheitszustandes
herbeizuführen. Wenn sich Professionelle und Betroffene auf diese
Definition einigen könnten, stünde einer „therapeutischen Allianz“ nichts mehr im
Wege. Unglücklicherweise aber haben viele Patienten in den letzten Jahrzehnten damit
begonnen, das Machtgefälle zwischen Arzt1 und Patient in Frage zu stellen, fordern
eigene Rechte ein, die ihnen zunehmend von staatlicher Seite zugestanden werden,
wollen – zumindest teilweise – bei der Festlegung des Therapieregimes mitbestimmen
und verhalten sich oft mehr als Konsumenten denn als Patienten im klassischen Sinne.
Dies stellt eine unüberhörbare Herausforderung für die Professionellen und an das
Gesundheitssystem dar, die mehr oder weniger halbherzig aufgegriffen wird und oftmals
in der trotzigen Replik endet, dann solle der Patient doch seine Verantwortung
für sein Gesundheitsschicksal selbst übernehmen. Somit wird er für „mündig“ erklärt
– oft, noch ehe er „aufgeklärt“ wurde. Umgekehrt wird der Arzt und Therapeut unversehens
zum „Dienstleister“, der eigene Beruf, der womöglich aus Berufung gewählt
wurde, scheint damit abgewertet zu einem Beruf wie jeder andere.
Es ist an der Zeit, über die Rolle des heutigen Patienten differenziert nachzudenken:
Zweifellos sind viele Patienten in einem Maße informiert, das einen Dialog mit Professionellen
„auf gleicher Augenhöhe“ ermöglicht, während andere eher dazu neigen, sich
in eine klassische Anhängigkeitsposition zu fügen. Und unser stets um ökonomische
Pragmatik bemühtes Gesundheitssystem setzt dem Freiheitswillen sowohl der einen
(z. B. ärztlichen) Seite ebenso Grenzen wie der anderen Seite, auch wenn diese Grenzen
nicht unbedingt in der alltäglichen Arzt-Patient-Kommunikation reflektiert werden.
Das Kernproblem aber ist nicht neu, wie die folgenden Leitgedanken zeigen.
Einige Leitgedanken
Der Wandel der Patientenrolle wird jenseits jeglicher Empirie vor allem konzipiert in
den Koordinaten der bürgerlichen Aufklärung – in Deutschland vor allem mit dem
Denken Kants, auch wenn dieses Denken vor mehr als 200 Jahren formuliert worden
ist. Die Altehrwürdigkeit mindert offenkundig nicht die Aktualität. In seinem Aufsatz
„Beantwortung der Frage: Was ist Aufklärung?“ (1784) beschreibt Kant, was Auf-
1 Aus Gründen der Lesbarkeit wird in der Mehrzahl der Beiträge die männliche Form (z. B.
Arzt, Patient) verwendet, dabei sind jedoch auch immer Frauen eingeschlossen. Sind ausschließlich
weibliche Personen gemeint, so wird die entsprechende Form (z. B. Patientinnen)
verwendet.

10
Hans-Wolfgang Hoefert und Christoph Klotter
klärung bedeutet: sich loszulösen von Tradition und Autorität, also einen „Ausgang
aus seiner selbst verschuldeten Unmündigkeit“ (zitiert nach Zehbe, 1975, S. 552 ) zu
finden. Aufklärung bedeutet, eigenständig denken zu lernen: „Sapere aude! Habe Mut
dich deines eigenen Verstandes zu bedienen!“.
Auf den Wandel der Patientenrolle übertragen, bedeutet dies, nicht mehr der Autorität des
Arztes oder anderer Gesundheitsexperten zu folgen, nicht mehr blind das zu tun, was sie
empfehlen oder vorschreiben, sondern sich zu informieren, z. B. im Internet, welche
medizinischen Behandlungen in welchem Umfang evidenzbasiert sind, dem Arzt dieses
Wissen vorzutragen, um dann mit ihm gemeinsam zu schauen, was zu machen ist. Das
also wäre der mündige Patient, wie wir ihn alle wünschen, aber vielleicht nur soweit wir
nicht selbst Arzt sind. Schließlich zweifelt der aufgeklärte Patient im Grunde die Kompetenz
des Experten an. Der Patient weiß dann besser, welche Nebenwirkungen ein Medikament
hat, welche Erfolgsaussichten mit welchen Behandlungsformen verbunden sind.
„Es ist so bequem, unmündig zu sein. Habe ich ein Buch, das für mich Verstand hat,
einen Seelsorger, der für mich Gewissen hat, einen Arzt, der für mich die Diät beurteilt,
usw., so brauche ich mich ja nicht selbst bemühen. Ich habe nicht nötig zu denken,
wenn ich nur bezahlen kann; andere werden das verdrießliche Geschäft schon für mich
übernehmen“ (Kant, 1784).
Es ist diese Bequemlichkeit, die wir so fürchten, dass wir uns so intensiv einen Wandel
der Patientenrolle wünschen, gilt doch die traditionelle Arzt-Patient-Beziehung als das
Wahrzeichen schlechthin aller Unmündigkeit: dem Arzt einfach nur glauben so wie
früher dem Priester, seinen Anweisungen blind Folge leisten, auch wenn sie verheerende
Konsequenzen zeitigen, sich auf ihn verlassen, auch wenn dazu nicht der geringste
Grund besteht.
Für diese Bequemlichkeit finden wir kritische Worte wie Reparaturmedizin, bei der
Menschen sich nicht um die eigene Gesundheit kümmern, sondern, wenn z. B. ein
Organ Schaden genommen hat, den Arzt aufsuchen, um den Schaden beheben zu lassen,
analog zur KFZ-Werkstatt, in der die Bremsbeläge ausgetauscht werden. Früher mit
Hilfe der Psychosomatik (der „regressive Patient“), heute mit Verweis auf die Gesundheitsförderung
geißeln wir diese Art der Bequemlichkeit vehement.
Ausgang aus der selbst verschuldeten Unmündigkeit könnte so auch tendenziell bedeuten,
Abhängigkeiten zu kappen, sich zu emanzipieren, wenn es sein muss, in ein
approximatives Nichts. Wahre Unabhängigkeit ist ein Ideal, das einsam macht, denn
Menschen sind von der Geburt bis in den Tod auf andere angewiesen, von anderen
abhängig, auch wenn es dem Ideal des bürgerlichen Subjekts widerspricht, das darin
besteht, sich von Allem und Jedem zu lösen. Flexibilität ist hierfür der Euphemismus.
So erscheint nichts als gefährlicher, als auf den (allmächtigen) Arzt angewiesen zu sein,
der möglicherweise als Ersatz für den Stellvertreter Gottes auf Erden wahrgenommen
wird. Eben dessen Botschaft, die Religion, versuchte Kant aus dem Reich der Wissenschaft
und Philosophie zu verdrängen.
2 Zehbe, J. (Hrsg.): Was ist Aufklärung? Aufsätze zur Geschichte und Philosophie. Göttingen
(Vandenhoeck & Ruprecht) 1975

Vorwort 11
Das Gegenteil von Abhängigkeit ist Selbständigkeit. Bei diesem Anliegen kann sich Kant
auf Seneca beziehen: „Ich habe mir die Bahn schon vorgezeichnet, die ich halten will.
Ich werde meinen Lauf antreten und nichts soll mich daran hindern, ihn fortzusetzen“
(Seneca, zitiert nach Zehbe, 1975, S. 8). Und: „Auf nichts müssen wir mehr achten als
darauf, nicht nach Art des Herdenviehs der vorauslaufenden Schar zu folgen: wir würden
dann nur den meist betretenen, nicht aber den richtigen Weg wählen“ (ebd., S. 8).
Für den Menschen in der Moderne ist nichts kränkender, als sein Schicksal nicht in der
Hand zu haben, verspricht doch die Aufklärungsphilosophie, Glück und Wohlbefinden
bereits im Diesseits sicherzustellen – qua Vernunft und Naturbeherrschung. Leiden und
Tod sind damit eigentlich suspendiert. Leider ist dieses Versprechen der Moderne
anteilig trügerisch. Leiden wird zwar minimiert, nicht aber eliminiert. Auch der Tod
ist immer noch existent. Der Arzt, der die schlechte Botschaft bringen kann, ist somit
die Verkörperung der Unfähigkeit in der Moderne, Leiden total zu vermeiden. Er verkörpert
die Schicksalsanfälligkeit auch noch des Menschen in der Moderne. Auch
deshalb scheint es uns mehr als sinnvoll, sich von ihm zu emanzipieren, als könnte mit
dem Arzt als Cassandra zugleich die Schicksalsgebundenheit der menschlichen Existenz
suspendiert werden.
Kant wollte das Denken befreien, nicht aber den Staatsbürger aus seiner Pflicht für die
Gesellschaft, in der er lebt: „So würde es sehr verderblich sein, wenn ein Offizier, dem
von seinem Oberen etwas anbefohlen wird, im Dienste über die Zweckmäßigkeit oder
Nützlichkeit dieses Befehls laut vernünfteln wollte; er muss gehorchen. Es kann ihm
aber billigermaßen nicht verwehrt werden, als Gelehrter, über die Fehler im Kriegsdienste
Anmerkungen zu machen, und diese seinem Publikum zur Beurteilung vorzulegen. Der
Bürger kann sich nicht weigern, die ihm auferlegten Abgaben zu leisten“ (1975, S. 57).
Auch an diesem Punkt hat Kant an Aktualität nicht eingebüßt. Wir als Patienten sollen
zwar mündig sein, wie dies Kant beschrieben hat. Zugleich sollen wir aber der Pflicht
nicht entkommen: das Gewehr im Krieg anzulegen, zu arbeiten, Steuern zu zahlen und
sich gesundheitsgerecht zu verhalten. Der Wandel der Patientenrolle findet hier seine
gleichsam natürliche Grenze. Die von Kant im Anschluss an Seneca eingeforderte
Selbständigkeit endet da, wo die Pflichten beginnen. Unser kulturelles Selbstverständnis
verhindert im Grunde eine freie Wahl zwischen einem potenziell gesundheitsabträglichen
und einem potenziell gesundheitsförderlichen Verhalten. Der inhalierte Zigarettenrauch
ist dann nicht Ergebnis einer legitimen individuellen Wahl, sondern firmiert
als Sünde, als Vergehen und eigentlich als Verbrechen gegen die Solidargemein schaft.
In dieser Hinsicht haben wir die Epoche des aufgeklärten Absolutismus in keiner Weise
verlassen.
Zu den Inhalten des Buches
Wenn sich heute viele Patienten im Gesundheitssystem bewegen wie wählerische Konsumenten,
dann ist dies auch eine Folge von Demokratisierungsprozessen, welche
zuerst die Arbeitswelt und nun auch das Gesundheitssystem erreicht haben. Ein historischer
Ausgangspunkt für einen entsprechenden Rollenwandel ist in der Empowerment-

12
Hans-Wolfgang Hoefert und Christoph Klotter
Bewegung zu suchen, über die Gouthier und Tunder berichten. Indem der „mündige“
und „informierte“ Patient gefordert wird, wird jener auch in seiner Mitverantwortung
als „Co-Produzent von Gesundheit“ angesprochen und muss, um dieser Rolle gerecht
zu werden, seine eigene Leistung beitragen (Rieder & Giesing). Die Frage ist nur, ob
diese Rollenzuweisung nicht ein wenig zu idealistisch gesehen wird und ob der Patient
hinreichend und seriös informiert ist, um wirklich „mündig“ sein zu können (Braun &
Marstedt). Ähnlich stellt sich die Frage, inwieweit das Internet geeignet ist, so zu informieren,
dass nicht eine neue Ratlosigkeit entsteht, die mitunter zum „doctor-hopping“
beiträgt. Im besten Fall wird ein höherer Wissensstand erreicht, der die Kommunikation
mit Professionellen erleichtert, aber nicht zwangsläufig ein gesundheitsbewusstes Verhalten
herbeiführt (Eichenberg). Ein Grund für die erwähnte Ratlosigkeit liegt zweifellos
in der Qualität von Gesundheitsinformationen, wie sie in den üblichen Medien
sowie im Internet verfügbar sind. Mit der wachsenden Informationsmenge müssen auch
Gütekriterien für eine sinnvolle Informationsauswahl formuliert werden (Sänger &
Lang). Patienten können sich heute auf eine Reihe von Rechten berufen, wobei allerdings
noch eine beträchtliche Lücke zwischen Normativität und Normalität zu beobachten
ist (Hart).
Ein Leitmodell für eine zeitgerechte Arzt-Patient-Beziehung ist das der Partizipativen
Entscheidungsfindung. Die Umsetzung dieses Modells erfordert im Alltag von
Praxen und Kliniken eine Reihe von Kompetenzen und auch Zugeständnissen an die
Patientenseite, welche keineswegs als selbstverständlich gelten dürfen (Buchholz,
Seebauer & Simon). Dass dieses Modell aber auch wegen der Passivität von Patienten
manchmal nicht zu realisieren ist, zeigt der Beitrag von Ernst, Schröder und Brähler
am Beispiel von hämatoonkologischen Patienten. Andererseits lädt dieses Leitmodell
auch ein zu einer Interaktion, die einem Aushandeln von Gesundheitsleistungen gleicht
und den Patienten als jemanden erscheinen lässt, der relativ frei agiert auf dem Gesundheitsmarkt
– am deutlichsten bei der Selbstmedikation, aber auch bei der Inanspruchnahme
von Zusatzleistungen (Schuldzinski & Vogel). Verhandlungsgegenstände
sind nicht nur Gesundheitsleistungen, sondern auch die Krankschreibung. Jene kann
mir gutem Gewissen nur vor dem Hintergrund von Kenntnissen über Bedingungen der
Arbeitswelt erfolgen, welche an der Genese von Krankheit beteiligt sein können (Westermayer).
Bei allen Zugeständnissen an den Patienten wird diesem nach wie vor eine
möglichst einsichtsvolle Befolgung ärztlicher Ratschläge und Medikationen abverlangt.
Die Forderung von Compliance oder Adhärenz scheint allerdings bei einigen Patientengruppen
zu verhallen. Oftmals liegt das an zu komplexen Medikamentenregimes,
aber häufig auch daran, dass das nötige Vertrauen in Behandler und Medikamente
fehlt und die Integration in alltägliche Routinen zu wenig bedacht wird. Nichtadhärenz
stellt zugleich für manche Professionelle eine Infragestellung ihrer Autorität dar
(Hoefert).
Die meisten Patienten bewegen sich heute auf einem geteilten Gesundheitsmarkt. Sie
nehmen primär und in Notfällen die Leistungen der konventionellen Medizin in Anspruch,
haben aber keine Probleme, auch Angebote der alternativen und komplementären
Medizin zu nutzen. Die typischen Nutzer dieses „zweiten“ Marktes sind überwiegend
weiblich und haben eher einen gehobenen Bildungsstatus. Die parallelen

Vorwort
Nutzungsgewohnheiten sind nicht immer kompatibel, zeigen aber, wie Patienten heute
ihr eigenes Gesundheitsmanagement betreiben (Hoefert). Manche von ihnen suchen
auch etwas, was sie im „ersten“ Gesundheitsmarkt nicht mehr vorfinden, nämlich
Spiritualität, welche im Übrigen auch einen Gesundungsfaktor darstellen kann (Utsch).
Andere suchen mehr als Heilung, sie suchen ihr „Heil“ bei Berufen, von denen sich
die konventionelle – aber auch die alternativ-komplementäre – Medizin häufig kritisch
distanziert. Damit symbolisieren sie aber einen Bedarf, der über die Medizin als „Reparaturbetrieb“
weit hinausreicht (Straube).
Im letzten Teil dieses Buches wird die Frage behandelt, wie sich verschiedene Institutionen
und Fachrichtungen auf ein verändertes Selbstverständnis von Patienten einstellen.
Am deutlichsten und radikalsten lässt sich dieser Wandel in der Psychiatrie verfolgen
(Elzer). Auch in der Psychotherapie, in der ähnlich wie in der Psychiatrie ein
Machtgefälle besteht, wissen Patienten mit ihren bescheidenen Einflussmöglichkeiten
umzugehen und bringen den Therapeuten nicht selten in Rechtfertigungszwänge (Klotter).
Anders stellt sich die Lage im Bereich der Rehabilitation dar. Hier würden Therapeuten
gern mehr „Teilhabe am gesellschaftlichen Leben“ bei chronisch Kranken
und Behinderten ermöglichen, wobei sich aber gerade wegen der Länge der Erkrankung
und der Beeinträchtigung in fast allen Lebensbereichen eine neue herausfordernde
Rollenkonstellation zwischen Professionellen und Laien ergeben kann (von Kardoff).
Wenn Patienten ihr eigenes Gesundheitsmanagement betreiben, dann nutzen sie auch
häufig die Potenziale von Selbsthilfegruppen, was durchaus Auswirkungen auf den
Umgang mit Therapeuten haben kann (Matzat).
In der Gesamtschau gibt es nicht den neuen Patienten, sondern individuell unterschiedlich
stark ausgeprägte Patientenbedürfnisse und durchaus neue, demokratischen oder
konsumorientierten Idealen verpflichtete Verhaltensweisen von Patienten, die eine
Herausforderung für Professionelle ebenso wie für die Gesundheitsorganisationen
darstellen und damit die Chance für eine persönliche oder institutionelle Weiterentwicklung
bieten.
13

Teil I
Historische Hintergründe und
neuere Entwicklungen

Der arbeitende Patient
Kerstin Rieder und Manfred Giesing
Einleitung
Als in den 1950er Jahren die Gesundheitssoziologie entstand, beschrieb Talcott Parsons
die Merkmale der Situation des Patienten wie folgt: „helplessness and need of help,
technical incompetence and emotional involvement“ (Parsons, 1951, S. 440). Charakteristisch
für den Patienten sind demnach seine mangelnde Kompetenz, sich selbst zu
helfen, und seine Angewiesenheit auf den Arzt oder die Ärztin. Die Rolle des Patienten
ist nach Parsons zudem dadurch gekennzeichnet, dass vom Patienten eine Kooperation
mit dem Arzt erwartet wird, damit er so bald wie möglich wieder gesund und damit
ein leistungsfähiges Mitglied der Gesellschaft wird. Dies gilt auch heute noch, wenngleich
die Erwartungen an den Patienten in dieser Kooperation sich seither massiv
verändert haben. Es wird erwartet, dass Patientinnen und Patienten sehr viel stärker
eigenverantwortlich die Sorge für ihre Gesundheit übernehmen und sich hierzu Kompetenzen
aneignen, welche früher Fachpersonen vorbehalten waren. Diese Veränderungen
der Rolle der Patienten stehen im Zusammenhang mit gesellschaftlichen Veränderungen
und ihren Folgen für das Gesundheitswesen.
Im Folgenden werden zunächst einige zentrale gesellschaftliche Makrotrends skizziert
(Abschnitt 1) und im Anschluss daran Konsequenzen für das Gesundheitswesen (Abschnitt
2). Dabei steht die Veränderung der Rolle der Patientinnen und Patienten hin
zu einer stärker aktiven Rolle im Fokus. Hierauf wird in Abschnitt 3 anhand einer Reihe
von Beispielen eingegangen. Ausgehend hiervon wird die These formuliert, dass sich
derzeit ein neuer Typus des Patienten entwickelt, der arbeitende Patient. Abschließend
wird diskutiert, inwieweit das Outsourcing zum Patienten längerfristig erfolgreich sein
kann und wo sich Grenzen dieser Entwicklung zeigen (Abschnitt 4).
1 Gesellschaftliche Makrotrends
Ein erster zentraler Trend ist der demografische Wandel. Bedingt durch stabil niedrige
Geburtenraten sowie eine steigende Lebenserwartung wächst der Anteil Älterer in der
Gesellschaft in den Industrienationen. Beispielsweise sind aktuell in Deutschland 19 %
der Bevölkerung mindestens 65 Jahre alt. Nach einer Hochrechnung des Statistischen
Bundesamtes (2006) werden im Jahr 2050 hingegen 30 % der Bevölkerung der Generation
65+ angehören. Der Trend hin zu einer älteren Bevölkerung ist mit massiven
Konsequenzen für Wirtschaft und Gesellschaft verbunden, welche derzeit noch längst
nicht vollständig absehbar sind.
Nicht neu, aber immer noch bestimmend ist der Trend zur Individualisierung. Gemeint
ist das Recht, aber auch die Pflicht jedes einzelnen, sein Leben selbst zu entwerfen und
sich in diesem Entwurf zu verwirklichen. Aspekte von Individualisierung finden sich

18
Kerstin Rieder und Manfred Giesing
in der abendländischen Geschichte zu unterschiedlichen Zeiten, beginnend bereits in
der Antike (Beck, 1996). Jedoch waren diese jeweils unterschiedlich stark ausgeprägt.
So war die feudale Ständegesellschaft des Mittelalters überwiegend gekennzeichnet
durch die Tatsache, dass jeder in seinen Stand hineingeboren war und kaum Möglichkeiten
hatte, aus dem damit vorgezeichneten Lebensweg auszubrechen. Mit der Neuzeit
und später der Moderne entstand zunehmend die Möglichkeit, das eigene Leben entsprechend
individueller Vorlieben und Talente selbst zu gestalten. In den Städten entwickelte
sich ein gebildetes Bürgertum, mit dem Aufkommen des Protestantismus
verlor die Kirche als Institution an Bedeutung und das individuelle Verhältnis zu Gott
wurde wichtiger. Die Philosophie der Aufklärung betonte schließlich die Mündigkeit
des einzelnen Bürgers und die Demokratisierung in vielen Ländern Europas schaffte
die politische Grundlage für ein stärker selbstbestimmtes Leben des einzelnen.
Nach dem Zweiten Weltkrieg fand in den westlichen Industrienationen und speziell
auch in Deutschland ein weiterer massiver Individualisierungsschub statt (Beck, 1996).
Mit dem deutlich gestiegenen Wohlstand, den verbesserten Bildungschancen für die
breite Bevölkerung sowie den Veränderungen in den Geschlechterverhältnissen in Folge
der zweiten Frauenbewegung boten sich den Individuen ganz neue Spielräume für die
Gestaltung des eigenen Lebensentwurfs. Die Loslösung aus traditionellen Lebensformen
brachte jedoch auch den Verlust von Sicherheiten und neue Risiken.
Schaut man sich die Entwicklung in den letzten Jahrzehnten an, so wird deutlich, dass
die Massenmedien und speziell auch das Internet für die Herausbildung eines je eigenen
Lebensentwurfs eine zunehmend wichtige Rolle spielen. Identitätsbildung und
Vergesellschaftung finden zunehmend über Medienkommunikation statt (Sutter, 2005;
Jäckel & Mai, 2005). Das Internet bietet beispielsweise eine Grundlage für eine virtuelle
Vergesellschaftung, etwa über soziale Netzwerke wie „Facebook“ oder „MySpace“.
Hier kann sich der einzelne in soziale Systeme integrieren und zugleich seine Einzigartigkeit
darstellen, etwa über die Veröffentlichung seines Profils und das „Mitreden“
in Chats oder Foren.
Bei aller Vielfalt der möglichen Lebensentwürfe heute ist allerdings zu berücksichtigen,
dass tatsächlich getroffene Wahlentscheidungen (z. B. bezogen auf Berufswahl, Konsummuster,
Lebensgemeinschaften) sich nicht selten auf ein recht enges Spektrum der
potenziell verfügbaren Optionen beschränken. Anders formuliert: Die Individualisierung
„geht […] einher mit Tendenzen der Institutionalisierung und Standardisierung“
(Beck, 1996, S. 119). Dies lässt sich beispielsweise anhand der Mode veranschaulichen,
wo im Alltag einige wenige Kleidungsstücke gemäß den Gesetzen der Massenproduktion
allgegenwärtig sind. Man stellt seine Individualität z. B. generationsübergreifend
millionenfach dar mittels Tragen von Cargohosen, Jeans und T-Shirts.
Ein dritter zentraler Trend, welcher unsere Gesellschaft massiv verändert, ist die rasante
technische Entwicklung. Dieser Trend besteht schon seit mindestens 200 Jahren, er hat
sich in den letzten Jahrzehnten jedoch noch einmal erheblich beschleunigt. Veranschaulichen
lässt sich dies am Beispiel der Audiotechnik. Wer heute Mitte 40 ist, hat bereits
eine ganze Serie von umwälzenden Neuerungen auf diesem Gebiet miterlebt: vom
Schallplattenspieler über das Tonbandgerät und den Kassettenrekorder bis hin zum

Der arbeitende Patient 19
CD-Player und schließlich zum MP3-Player oder iPod (einige Zwischenstufen, welche
auf dem Markt weniger erfolgreich waren, sind hier gar nicht erwähnt).
Die rasante technische Entwicklung zeigt sich auch in einem tiefen Graben zwischen
den Generationen, was die Nutzung etwa des Internets angeht. Während Ältere erst
langsam den Zugang zum Internet suchen und finden, wachsen Jüngere mit dem World
Wide Web auf. Beispielsweise nutzten im Jahr 2009 96 % der Jugendlichen zwischen
14 und 19 Jahren das Internet, hingegen nur 27 % der Personen ab 60 Jahren (van Eimeren
& Frees, 2009). Vergleicht man, welche Angebote jeweils verwendet werden,
so zeigt sich, dass Ältere (ab 60) vor allem E-Mail, Suchmaschinen und Homebanking
nutzen. Jüngere (zwischen 14 und 19) nutzen ebenfalls E-Mail und Suchmaschinen,
sie verwenden darüber hinaus jedoch eine Reihe weiterer Anwendungen (ebd.). Hierzu
gehören Instant-Messaging (80 %), Online-Communities (79 %), Gesprächsforen/
Newsgroups/Chats (76 %) sowie Videos im Netz (65 %). Dies bedeutet auch, dass das
das Web 2.0 (also die Möglichkeit, dass Nutzerinnen und Nutzer selbst Inhalte im
Internet erstellen und bearbeiten) überwiegend von Jugendlichen und jungen Erwachsenen
genutzt wird.
Ein vierter Trend schließlich hängt eng zusammen mit der technischen Entwicklung,
nämlich der Wandel der Unternehmen-Kunden-Beziehungen. Unternehmen verlagern
systematisch Funktionen, die bislang von Mitarbeitenden wahrgenommen wurden, auf
ihre Kunden, Klienten und Patienten (Voß & Rieder, 2005; Rieder & Voß, 2009). Auch
dieser Prozess ist nicht ganz neu, hat jedoch in den letzten Jahren eine neue Qualität
angenommen. Er begann in Deutschland mit der Ausbreitung von Selbstbedienungsgeschäften
im Lebensmitteleinzelhandel in den 1950er Jahren. Selbstbedienung erfuhr
dann in den 1970er Jahren eine starke Ausweitung beispielsweise in der Möbelbranche
(IKEA), in Fast-Food-Ketten, Baumärkten, Drogeriemärkten und an Tankstellen.
Seit Ende der 1990er Jahre spielt das Internet eine wichtige Rolle bei der weiteren Ausbreitung
der Mitwirkung der Kundschaft an der Leistungserbringung. Insbesondere
entstanden durch die Entwicklung des Internets und speziell auch des Web 2.0 vielfältige
neue Möglichkeiten für die Auslagerung von Arbeitsschritten an Kundinnen und
Kunden (z. B. im Rahmen von E-Commerce und E-Banking). Ein frühes Beispiel ist
der inzwischen als Handelskonzern mit breiter Angebotspalette agierende Internet-
Buchhändler Amazon. Amazon praktizierte als eines der ersten Unternehmen erfolgreich
die web basierte Selbstbedienung. Tätigkeiten, welche bei einem klassischen
Buchhändler durch die Mitarbeitenden erledigt werden (Suche nach bestimmten Produkten,
Beratung, Bezahlung) macht der Kunde hier selbst mit Hilfe der Internetplattform
des Unternehmens, oder andere Kundinnen und Kunden erledigen dies für ihn.
Beispielsweise schreiben Kunden Buchrezensionen, welche anderen die Auswahl eines
Buches erleichtern.
Insgesamt lässt sich die Entwicklung so zusammenfassen, dass die aktive Mitarbeit von
Kundinnen und Kunden einerseits quantitativ zunimmt, andererseits aber auch eine neue
Qualität erhält: Kunden bedienen sich zunehmend nicht nur selbst, sie bedienen auch
andere Kundinnen und Kunden. Damit entsteht, so die an anderer Stelle ausgeführte
These, ein neuer Typus des Kunden, der arbeitende Kunde (Voß & Rieder, 2005; Rieder

20
Kerstin Rieder und Manfred Giesing
& Voß, 2009). Wie Kundinnen und Kunden in verschiedenen Feldern der Dienstleistungsarbeit
mitarbeiten, welche Erwartungen sie dabei an die Dienstleistungsorganisationen
haben und wie eine Professionalisierung der Arbeit von Kundinnen und Kunden
ermöglicht werden kann wird aktuell in einem vom Bundesministerium für Bildung und
Forschung (BMBF) sowie dem Europäischen Sozialfonds für Deutschland (ESF) geförderten
Verbundprojekt untersucht (www.interaktive-arbeit.de; Rieder & Voß, in press).
2 Trends im Gesundheitswesen
2.1 Zunahme der Bedeutung chronischer Krankheiten
Im Zusammenhang mit der verlängerten Lebenserwartung und dem in Abschnitt 1
beschriebenen demografischen Wandel steht ein verändertes Muster an Erkrankungen
in der Bevölkerung. Das Spektrum der Krankheiten ist in den Industrienationen heute
gekennzeichnet durch einen vergleichsweise geringen Anteil an Infektionskrankheiten
und durch die starke Verbreitung chronischer (Nichtinfektions-)Erkrankungen. Dies
zeigt der Vergleich zwischen den Ursachen für Krankheitslast (Burden of Disease) in
den wohlhabenden Ländern und den wirtschaftlich wenig entwickelten Nationen (WHO,
2008). In Ländern mit niedrigem Einkommen wird die größte Krankheitslast verursacht
durch Infektionskrankheiten der unteren Atemwege, Durchfallerkrankungen, HIV/Aids
und Malaria. Auch in den Industrienationen bestimmten Infektionskrankheiten noch
vor 200 Jahren das Krankheitsgeschehen (Ackerknecht, 1992). Seitdem ist die Lebenserwartung
stark gestiegen und Infektionskrankheiten haben erheblich an Bedeutung
verloren. Vielmehr entsteht in den Ländern mit hohem Einkommen die größte Krankheitslast
aufgrund von unipolaren depressiven Störungen, ischämischen Herzkrankheiten,
zerebrovaskulären Krankheiten (Schlaganfall) sowie Morbus Alzheimer und anderen
Demenzerkrankungen (WHO, 2008).
Eine Studie des Fritz-Beske-Instituts geht zudem davon aus, dass aufgrund des demografischen
Wandels der Anteil der chronischen Erkrankungen in der Bevölkerung in
Deutschland künftig weiter zunehmen wird (Beske et al., 2009). In der Folge werden
erhebliche Mehrkosten für die gesundheitliche Versorgung erwartet. Damit würde sich
die bereits aktuell bestehende Problematik der Finanzierung des Gesundheitswesens
möglicherweise verschärfen. Gegen diese Annahmen wird allerdings die sogenannte
Kompressionshypothese ins Feld geführt. Dementsprechend wird die Bevölkerung in
Deutschland sowie in anderen Industrienationen durchschnittlich nicht nur älter, sondern
die Phasen eingeschränkter Gesundheit werden auch zunehmend komprimiert
(Kühn, 2004). Diese Annahme wird inzwischen durch verschiedene empirische Untersuchungen
bestätigt (ebd.). Hochrechnungen, wie die des Fritz-Beske-Instituts, berücksichtigen
eine solche Verringerung von Zeiten mit gesundheitlicher Beeinträchtigung
allerdings noch nicht. Auch wenn es zutrifft, dass die Bevölkerung nicht nur
durchschnittlich älter sondern auch insgesamt gesünder wird, wird jedoch auch in
Zukunft damit zu rechnen sein, dass chronische Krankheiten eine wichtige Rolle im
Krankheitsgeschehen der Industrienationen spielen.