Diagnostik bei Myalgien - Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke ...

Diagnostik bei Myalgien
Bundeseinheitliche Konsensuspapiere der Neuromuskulären
Zentren im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke
e. V. (DGM)
C. Berghoff 1 , A. Bayas 2 , R. Gold 3 , C. Sommer 2 , D. Pongratz 4 und D. Heuss 1
1
Neurologische Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
Corinna.berghoff@t-online.de
Dieter.heuss@neuro.imed.uni-erlangen.de
2 Neurologische Klinik der Universität Würzburg
Josef-Schneider-Str. 11
97080 Würzburg
Bayas_A@klinik.uni-wuerzburg.de
Sommer@mail.uni-wuerzburg.de
3 Institut für MS-Forschung
Bereich Humanmedizin der Universität Göttingen und Gemeinnützige Hertie-Stiftung
Waldweg 33
37073 Göttingen
R.gold@med.uni-goettingen.de
4 Friedrich-Baur-Institut
Ziemssenstr. 1a
80336 München
Dieter.pongratz@med.uni-muenchen.de
Korrespondenz:
Prof. Dr. D. Heuss
Neurologische Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
Tel. 09131-8533001
Dieter.heuss@neuro.imed.uni-erlangen.de

Zusammenfassung
Lokalisierte oder generalisierte Schmerzen der Skelettmuskulatur sind häufige Leit- oder
Begleitsymptome von Erkrankungen aus verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen.
Die ätiologische Abklärung von Myalgien erfolgt anhand des Beschwerdebildes, des
klinischen Untersuchungsbefundes und ggf. weiterführender Untersuchungen.
Die vorliegende Arbeit stellt alle derzeitigen diagnostischen Möglichkeiten vor sowie einen
Algorithmus für die zielgerichtete Diagnostik bei Myalgien.
Schlüsselwörter
Myalgie, Muskelschmerz, Diagnostik
Myalgias - diagnostics
Consensus statement of the German Centers for Neuromuscular
Disease
Summary
Localized or generalized muscle pain is a common symptom associated with a variety of
neurological and other diseases. The etiologic differentiation of myalgias is based on history
and clinical findings and may include further diagnostic investigations.
Here we present current diagnostic possibilities including an algorithm for an efficient
approach to the differential diagnosis of myalgias.
Keywords
Myalgia, muscle pain, diagnostic investigation

Myalgien
Ätiologie und Pathophysiologie
Myalgien bezeichnen im Bereich der Muskulatur lokalisierte Schmerzen. Hierbei ist zwischen
den Myalgien im engeren Sinne (in der Tiefe lokalisierte Schmerzen) und den Schmerzen im
Bereich der Sehnenansätze und der Muskel-Sehnen-Übergänge zu unterscheiden, wobei
zuletzt genannte charakteristisch für muskuloskeletale Schmerzsyndrome sind [1]. Lokal im
Muskel entstehende Myalgien werden überwiegend über unmyelinisierte, langsam leitende
Gruppe IV- (C-) Fasern und in geringerem Ausmaß über dünne, myelinisierte Gruppe III-
Fasern geleitet. Das Muskelparenchym ist nicht mit Schmerzfasern versorgt, so dass
Muskelschmerzen vielmehr Ausdruck eines (Mit-)Befalls umgebender mesenchymaler
Strukturen sind. Myalgien können als ein unspezifisches Symptom bei einer Vielzahl
neurologischer Erkrankungen auftreten, z.B. bei Myopathien, bei endokrinen, entzündlichen
bzw. rheumatischen Systemerkrankungen, bei Ischämien und Traumata. Bei der Fibromyalgie
und dem myofaszialen Schmerzsyndrom als häufigsten Ursachen lokaler Myalgien [2] sind
Myalgien das Leitsymptom. Myalgien treten auch als Medikamentennebenwirkung oder
Toxin-induziert, wie z.B. beim Toxic Oil Syndrom oder chronischem Alkoholismus, auf [3]
[2, 4]. Muskelschmerzen können zudem bei einer Vielzahl anderer, primär nicht im Muskel
lokalisierten Erkrankungen auftreten. Hierzu gehören Erkrankungen, die mit Spastik oder
Rigor einhergehen, sowie das Stiff-Person-Syndrom. Auch Schmerzen bei Gelenk- bzw.
Skeletterkrankungen werden vom Patienten gelegentlich in die Muskulatur lokalisiert.
Projizierte Muskelschmerzen finden sich bei neurogenen Ursachen wie den Radikulopathien
sowie als übertragener Schmerz bei Erkrankungen innerer Organe [5].
Differentialdiagnostisch muß bei Myalgien auch an psychiatrische Erkrankungen wie eine
somatisierte Depression gedacht werden.
Myalgien sind somit nicht krankheitsspezifisch, auch innerhalb einzelner Erkrankungen, wie
z. B. bei der Polymyositis, ist ihr Auftreten variabel.
Entsprechend der großen Vielzahl an möglichen zugrunde liegenden Erkrankungen kommen
pathophysiologisch unterschiedliche Entstehungsmechanismen für Myalgien in Betracht.
Neurobiologische Grundlagen des Muskelschmerzes wurden in einer Übersicht von Mense
[6] ausführlich beschrieben. Lokale Muskelschmerzen, die durch Nozizeptoren im Muskel
selbst ausgelöst werden, bewirken spinale und supraspinale Veränderungen mit funktioneller
Reorganisation. Zu den endogenen Substanzen, die muskuläre Nozizeptoren aktivieren

können, gehören Bradykinin und Serotonin [7] [8] [9]. Als weitere Ursachen für
Muskelschmerzen kommen darüber hinaus eine Gewebeazidose [10] sowie
Entzündungsmediatoren wie Prostaglandin E2 und Leukotrien B4 [11] oder
proinflammatorische Zytokine [12] in Betracht. Die Ursache der Schmerzen bei Fibromyalgie
wie auch die Pathogenese des Syndroms als Ganzes ist noch unklar, wobei es einige Hinweise
auf veränderte Spiegel von algogenen Substanzen gibt [13]. Bei Patienten mit Fibromyalgie
konnte im Vergleich zu Kontrollpersonen u.a. eine Erhöhung der Substanz P im Liquor
cerebrospinalis nachgewiesen werden [14] [15]. Von verschiedenen Autoren wurden
Veränderungen im Zytokingleichgewicht beobachtet [16] [17] [18] [19].
Als ursächlich für den Übergang vom akuten in einen chronischen Schmerz werden
neuroplastische Veränderungen in den afferenten Systemen sowie Störungen des
deszendierenden antinozizeptiven und schmerzfördernden Systems diskutiert [6].
Mechanismen medikamentöser und toxischer Myopathien, die teilweise mit Myalgien
assoziiert sind, wurden kürzlich in einer Übersicht von Sieb und Gillessen [4] beschrieben. So
kommt es beispielsweise unter Zidovudin zu mitochondrialen Veränderungen, unter
Interferon-alpha sowie D-Penicillamin zu entzündlichen Myopathien und unter Cyclosporin
zu Vakuolen-Bildung und Nekrosen.
Ein auch jedem Gesunden bekannter Muskelschmerz ist der Muskelkater. Dieser entsteht
durch muskuläre Überlastungen, wobei hier v.a. exzentrische Kontraktionen, die dadurch
entstehen, dass der Muskel während der Kontraktion gedehnt wird, von Bedeutung sind.
Histologisch ließen sich mechanisch bedingte Läsionen an den Z-Scheiben und
Desminfilamenten nachweisen (Übersicht in [6]).

Diagnostik bei Myalgien
Die diagnostischen Schritte bei der Suche nach der Ursache von Muskelschmerzen sollten in
der Regel in einer bestimmten Reihenfolge erfolgen, um einerseits wichtige Informationen
nicht zu übersehen, andererseits, um unnötige invasive oder kostenintensive Untersuchungen
zu vermeiden. Zur Diagnostik gehören eine gezielte Anamneseerhebung, die körperliche
Untersuchung, laborchemische Analysen, elektrophysiologische Untersuchungen,
bildgebende Verfahren, ggf. eine molekulargenetische Untersuchung sowie eine
Muskelbiopsie [20]. Der in Abb.1 gezeigte Algorithmus soll dabei behilflich sein, die Ursache
von Myalgien einzugrenzen, um diagnostische Maßnahmen in einer sinnvollen Reihenfolge
sowie, auch unter Aspekten der Wirtschaftlichkeit, möglichst rational einzusetzen. Aufgrund
der ätiologischen Vielschichtigkeit von Myalgien kann das skizzierte Eingrenzen bzw.
Ausschließen von Differenzialdiagnosen nur als allgemein gehaltener Vorschlag betrachtet
werden, der im Einzelfall je nach klinischer Situation modifiziert werden muß.
Anamnese und klinischer Befund
1. Lokalisation
Wie bei anderen Erkrankungen mit dem Leitsymptom Schmerz sollte eine standardisierte
Schmerzanamnese erhoben werden. Dazu gehören Fragen nach der Lokalisation
(anatomisch), Verteilung (fokal oder generalisiert), Ausstrahlung, sowie nach oberflächlicher
oder tiefer Schmerzempfindung. Ein Ganzkörperschema, in das die Patienten ihre
schmerzhaften Areale einzeichnen können, hilft, fokale von generalisierten Störungen zu
differenzieren und die Lokalisation zu präzisieren.
Lokalisierte Muskelschmerzen mit Druckschmerzhaftigkeit eines Muskels oder einer
Gliedmaße finden sich bei fokalen Myositiden. Gelenkerkrankungen werden oft in der
benachbarten Muskulatur empfunden, hier kann es durch Fehlbelastungen auch zu
pseudoradikulären Schmerzen kommen. Ossär bedingte Muskelschmerzen, z.B. bei
entzündlichen Knochenerkrankungen, Knochenmetastasen oder degenerativen
Skeletterkrankungen werden als tief im Muskel sitzend empfunden und sind oft während der
Nacht verstärkt.
Zumeist proximale Myalgien, oft in Form eines überstarken Muskelkaters in der Tiefe der
grossen Extremitätenmuskeln mit und ohne begleitende Muskelschwäche finden sich bei
autoimmun-entzündlichen Myopathien, insbesondere der Dermatomyositis, aber auch bei der
Polymyositis. Ausgeprägte, überwiegend proximale Schmerzen finden sich bei Polymyalgia

heumatica. Infektiöse Myopathien, z.B. durch Viren (Coxsackie-B) oder Borrelien
hervorgerufen, verursachen generalisierte oder multifokale, teils sehr schwere Myalgien.
Generalisierte Muskelschmerzen können als Leit- oder Begleitsymptomatik psychischer
Erkrankungen wie Depressionen auftreten: so scheint chronischer Stress verbunden mit Angst
und Depressivität die Schmerzperzeption zu beeinflussen [21]. In diesem Zusammenhang
wurde die Fibromyalgie als besondere Entität mit multifokalen oder generalisierten
Muskel(sehnen)schmerzen mit schmerzhaften sogenannten Tenderpoints (s.u.) ohne
Nachweis neurologischer Defizite, elektromyographischer Auffälligkeiten oder CK-Erhöhung
beschrieben.
2. Schmerzcharakter
Die Patienten sollten gebeten werden, den Schmerzcharakter in ihren eigenen Worten zu
schildern. Zusätzlich kann man Deskriptoren vorgeben, wie ‚muskelkaterartig’, ‚krampfartig’,
‚brennend’ etc. Bei speziellen Fragestellungen kann die deutsche Version des McGill Pain
Questionnaire benutzt werden, um den Schmerzcharakter genau zu bestimmen und zu
quantifizieren und um affektive Komponenten zu identifizieren [22] [23].
Muskelkrämpfe treten häufig bei den metabolischen Myopathien auf, selten auch bei
Mitochondriopathien; krampfartige Schmerzen sind bei Dystrophinopathien beschrieben.
Ziehende oder einschießende Schmerzen werden häufig von Patienten mit proximaler
myotoner Myopathie (DM2/PROMM) beschrieben [24]. Muskelkater-ähnliche Schmerzen
sind typisch für die autoimmun-entzündlichen Myopathien.
3. Häufigkeit und Zeitverlauf der Schmerzen
Die Patienten sollten befragt werden, ob es sich um Dauerschmerzen oder intermittierende
Schmerzen handelt, wie häufig die Schmerzen auftreten und wie lange die jeweilige Dauer
der Schmerzen oder Schmerzverstärkung ist. Obwohl es sich bei den meisten Myopathien um
chronische Erkrankungen handelt, treten die Schmerzen häufig intermittierend auf. Patienten
mit Fibromyalgie berichten meist einen Dauerschmerz mit intermittierenden
Schmerzexazerbationen.
4. Schmerzprovokation und schmerzverstärkende Faktoren
Wichtige Hinweise zur Ätiologie ergeben sich aus der Unterscheidung, ob die Schmerzen
bereits in Ruhe auftreten oder belastungsabhängig sind.
Unter Belastung oder kurz danach auftretende Myalgien, welche sich in Ruhe schnell bessern,
können auf einen Phosphorylase-Mangel oder seltenere metabolische Myopathien hinweisen.

Oft berichten die Patienten ein sog. „second wind“-Phänomen mit Besserung der Schmerzen
im weiteren Verlauf der Belastung bzw. nach einer kurzen Ruhepause. Diese Besserung
beruht auf der Umschaltung des Muskels von der Glykogenverwertung auf die Verbrennung
freier Fettsäuren. Patienten mit einem Carnitin-Palmitoyl-Transferasemangel berichten über
Muskelkrämpfe und –steifheit, welche bis zu Rhabdomyolysen führen können. Die
Muskelkrämpfe treten meist mehrere Stunden nach längerer körperlicher Anstrengung auf,
oder auch nach Fasten (hierdurch wird die Bereitstellung von Glykogen und Glukose
gehemmt). Weitere Auslöser sind fette Speisen, Kälte, Stress, Schlafmangel, Infekte und
bestimmte Medikamente (z.B. Ibuprofen). Seltener werden von diesen Patienten
Muskelschmerzen beklagt. Spontan auftretende Muskelkrämpfe oder längeranhaltende
(tagelang) muskelkaterartige Schmerzen nach motorischer Belastung werden von Patienten
mit neurogenen Muskelerkrankungen (z.B. Polyneuropathie, spinale Muskelatrophie,
amyotrophe Lateralsklerose) berichtet, wie auch von Patienten mit Muskeldystrophien.
5. Begleitsymptomatik und klinische Befunde
Begleitende (neurologische) Symptome wie Muskelschwäche oder Muskelkrämpfe, aber auch
Bewegungsstörungen sollten erfragt und in der klinischen Untersuchung überprüft werden.
Ein wichtiger Untersuchungsschritt ist die Palpation auf Druckschmerz, der bei bestimmten
Myopathien am Muskelbauch vorkommen kann, beim myofaszialen Schmerzsyndrom an den
Triggerpunkten und bei der Fibromyalgie an den Tenderpoints (s.u.). Die Palpation kann
durch geübte Untersucher manuell durchgeführt werden, man kann sich auch eines geeichten
Algometers bedienen.
Muskeltonuserhöhungen wie Spastik und Rigor können zu Spannungsgefühl und Schmerzen
im Bereich der betroffenen Extremitäten führen, hier können z.B. Schmerzen in Schulter und
Oberarm auf eine beginnende Parkinson-Erkrankung hinweisen. Dystonien sind oftmals sehr
schmerzhaft, können aufgrund der Tonuserhöhung und des veränderten Bewegungsmusters
zumeist jedoch zugeordnet werden. Im frühen Stadium können allerdings Myalgien das
einzige Symptom sein und dystone Veränderungen erst im weiteren Verlauf auftreten.
Rheumatologische/immunologische Vorerkrankungen geben wichtige Hinweise auf eine
mögliche Systemüberschreitung mit interstitieller Myositis z.B. bei Kollagenosen sowie der
rheumatoiden Arthritis.
Spezifische Hauterscheinungen sind charakteristisch für die Dermatomyositis: im akuten
Stadium findet sich das heliotropfarbene Erythem an Augenlidern, Wangen und im vorderen
Halsdreieck, welches sich auch auf weitere Körperabschnitte ausbreiten kann. Weitere

Hautveränderungen sind Kollodiumflecke über den Knöcheln (Gottron-Zeichen), erweiterte
Kapillaren im Nagelfalzbereich (Keinig-Zeichen), De- und Hyperpigmentierungen, subkutane
Kalzifikationen.
Laborchemische Untersuchungen
Als Grunddiagnostik empfiehlt sich die Bestimmung von Differentialblutbild, Blutsenkung
(BKS/BSG) und CRP als Hinweise auf Infekte. BKS und CRP sind oft auch in akuten Stadien
bei autoimmun-entzündlichen Myositiden erhöht. Die Bestimmung von Leberenzymen als
Hinweis auf chronischen Alkoholismus, weiterhin von Elektrolyten und insbesondere von
Kreatinkinase (CK) sollte erfolgen, ggf. auch von Myoglobin, Aldolase und LDH. Bei
anamnestischem oder klinischem Verdacht sollte entsprechend eine erweiterte Diagnostik
durchgeführt werden: Rheumaserologie und immunologische Untersuchungen,
Schilddrüsenparameter, Porphyrine, serologische Untersuchungen (auf Bakterien, Viren,
Parasiten), Liquorpunktion, ischämischer Arbeitsversuch.
Die Bestimmung des CK-Wertes (Isoenzym CK-MM) ist der wichtigste laborchemische
Hinweis auf eine Muskelerkrankung. Deutlich erhöhte Werte finden sich bei akuten
Myositiden (Polymyositis und Dermatomyositis, aber auch bei infektiösen Myositiden) – teils
bis zum 50fachen der Norm - und bei Muskeldystrophien. In Einzelfällen von Poly- oder
Dermatomyositis finden sich jedoch auch normale CK-Werte. Bei Glykogenosen,
insbesondere Typ V, finden sich stark erhöhte CK-Werte bei drohender Rhabdomyolyse, es
können aber auch normale oder nur gering erhöhte Werte gemessen werden. Auch bei
Denervierungsprozessen (Polyneuropathie, Motoneuronerkrankung) können CK-Erhöhungen
auftreten. Umgekehrt finden sich auch bei Gesunden nach schwerer Muskelarbeit (z.B.
Bauarbeiter, Bodybuilder oder Hochleistungssportler), nach intramuskulären Injektionen und
nach Alkoholkonsum deutlich erhöhte CK-Werte nicht selten bis zum 10-fachen der
Normobergrenze. Vor Bestimmung des CK-Wertes sollten daher übermässige Muskelarbeit
und i.m.-Injektionen für mindestens 2 Wochen vermieden werden. Durch atypische
Isoenzyme (sog. Makro-CK) kann fälschlich ein erhöhter CK-Wert gemessen werden. Hierbei
handelt es sich um CK-Immunglobulin-Komplexe, welche fast immer mit CK-BB gebildet
werden. Träger ist IgG, die Bindung erfolgt an F(ab)2. Das Vorliegen einer Makro-CK kann
dann angenommen werden, wenn die CK-MB- Fraktion über 15% über der Gesamt-CK-
Aktivität liegt [25]. Der sichere Nachweis wird durch eine Elektrophorese der CK geführt.
Allerdings ist der Nachweis einer gleichzeitigen Erhöhung von Myoglobin bereits ein

Argument für eine Muskelfaserschädigung als Ursache der CK-Erhöhung. Eine Makro-CK ist
wahrscheinlich ohne Krankheitswert und findet sich meist bei älteren Patienten, häufiger bei
Frauen in einem Prozentsatz von 0,3% aller erhöhten CK-Fälle [26].
Myalgien, die auf einen gestörten Elektrolythaushalt (erniedrigtes Kalium, Calcium,
Magnesium, Natrium oder erhöhtes Natrium) zurückzuführen sind, können sich als
Muskelkrämpfe oder –versteifungen bemerkbar machen, können aber auch bereits in Ruhe
vorhanden sein.
Liquordiagnostische oder serologische Aufälligkeiten bei Fibromyalgie sind zwar wiederholt
beschrieben worden (s.o.), haben jedoch noch nicht Eingang in die klinische Diagnostik
gefunden.
Als Screeningverfahren zum Nachweis einer Störung des Kohlehydrat- oder
Purinstoffwechsels eignet sich der ischämische Arbeitsversuch, bei dem unter ischämischen
Bedingungen Muskelarbeit durchgeführt wird und in definierten Zeitabständen die
Metaboliten Ammoniak und Laktat im Serum gemessen werden (s. Tab. 1). Im Normalfall
zeigt sich ein deutlicher Laktat- und Ammoniak-Anstieg, wodurch jedoch eine metabolische
Myopathie nicht ausgeschlossen ist. Ein deutlicher Anstieg von Ammoniak bei
ungenügendem Laktat-Anstieg ergibt den Verdacht auf eine Störung im
Kohlehydratmetabolismus, ein deutlicher Anstieg von Laktat bei ungenügendem Ammoniak-
Anstieg den Verdacht auf einen Myoadenylatdeaminase-Mangel (s. Tab. 1). Anstelle des weit
verbreiteten ischämischen Belastungstests wird, u.a. um das Risiko einer Ischämieassoziierten
Rhabdomyolyse [27] [28] zu verhindern, in einigen spezialisierten Zentren der
apparative nichtischämische Arbeitsversuch durchgeführt, der eine vom Untersucher
weitgehend unabhängige und für den Patienten gut tolerierbare Untersuchung mit einer
ähnlichen Aussagewertigkeit darstellt. Hierbei wird mittels eines Faustschluss-Dynamometers
eine vorher individuell definierte isometrische Arbeit verrichtet und danach werden in
definierten Abständen wie beim ischämischen Test Serumspiegel von Laktat und Ammoniak
durch Abnahme aus der V. mediana cubiti gemessen. Die Daten werden mittels spezifischer
Software analysiert [29] [30].
Tabelle 1
Ischämischer Arbeitsversuch (nach Heuss 1998 [31])
• Ausgangswerte 1 und 2 (alle Werte jeweils von Laktat und Ammoniak
abnehmen)
• Blutstauung am Oberarm (20mmHg über systolischem RR) und 1 bis 3

Minuten ischämisch belasten (alle 2 Sekunden kräftiger Faustschluss)
• Wert 3 sofort nach Beendigung der Belastung abnehmen, anschliessend
Stauung lösen
• Nach 1 Minuten Wert 4, nach 5 Min. Wert 5, nach 10 Min. Wert 6
abnehmen
X [%] = 0,1 * ∆ NH3[µmol] / ∆ Laktat [mmol]
∆ = Maximalwert nach ischämischer Arbeit minus Durchschnittswert vor Belastung
0,7% ≤ X ≤ 5,0% normal
X > 5,0% V.a. Störung im Kohlehydratstoffwechsel
X < 0,7% V.a. Myoadenylatdeaminasemangel
[ungenügender Anstieg von Laktat ( < 4,5mval/l) und Ammoniak (< 0,7% des
Laktatanstiegs): Testbedingungen nicht optimal, Ergebnis nicht verwertbar]
Elektromyographie (EMG)
Die EMG-Untersuchung kann differentialdiagnostisch relevante Hinweise auf eine myotone
Erkrankung, eine entzündliche oder degenerative Myopathie, oder auch eine neurogene
Schädigung liefern. Sie darf in ihrer Bedeutung jedoch nicht überschätzt werden, da für eine
Myopathie spezifische Befunde nicht existieren. Darüber hinaus ist es möglich, dass gerade
bei Muskelerkrankungen mit fokalem Verteilungsmuster auch normale EMG-Befunde (in
nicht betroffenen Muskelabschnitten) erhoben werden können.
Ein sog. myopathisches Muster ist charakterisiert durch kurze Dauer, niedrige Amplitude und
polyphasische Konfiguration der Muskelaktionspotentiale. Bei entzündlichen
Muskelerkrankungen findet sich - korrelierend zur entzündlichen Aktivität - vermehrte
pathologische Spontanaktivität in Form von Fibrillationen, positiven scharfen Wellen oder
komplex repetitiven Entladungen. Diese Veränderungen können auch bei anderen aktiven
myopathischen Prozessen auftreten und sind daher nicht spezifisch für eine Myositis [32].
Myotone Entladungen sind charakteristisch für myotone Myopathien (DM1/Dystrophica
myotonica Curschmann-Steinert, DM2/PROMM). Hierbei handelt es sich um hochfrequente,
bis zu mehreren Sekunden andauernde amplituden- sowie frequenzmodulierte Entladungen
(sog. „Sturzkampfbombergeräusch“).
Bei den metabolischen Myopathien können myopathische Veränderungen auftreten, ein
normales EMG schliesst eine solche Myopathie allerdings nicht aus. Bei Muskelkontrakturen

- wie bei der Glykogenose Typ V (McArdle) sowie der malignen Hyperthermie - sind keine
Aktionspotentiale ableitbar (sog. „stille Kontraktur“).
Beim Postpolio-Syndrom belegen elektromyographische und neurographische
Untersuchungen die neurogene Schädigung.
Bildgebung
Lässt sich im Rahmen der Muskelfunktionsprüfung und elektrophysiologischer
Untersuchungen der Muskeln oftmals nur indirekt auf die tatsächlichen Krankheitsvorgänge
im Muskel rückschliessen, und ermöglicht die Muskelbiopsie immer nur Einblick in einen
Ausschnitt des Muskels, so können bildgebende Verfahren wie Muskelsonographie,
Computertomographie (CT) oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT) die Diagnostik bei
Myalgien sinnvoll ergänzen. Sie ermöglichen eine (schmerzfreie) Darstellung des gesamten
Muskels, insbesondere Atrophien oder Hypertrophien lassen sich im Seitenvergleich gut
quantifizieren. Ausserdem können Veränderungen des Mesenchyms (z.B. Lipomatose, Ödem,
Fibrose) in der MRT gut erfasst werden [33] [34]. Allerdings ist bisher eine entsprechend
hohe diagnostische Sensitivität dieser Verfahren noch nicht nachgewiesen [35].
Sinnvoll ist der Einsatz der Bildgebung zur Festlegung einer repräsentativen Biopsiestelle z.B.
in stark atrophen Muskeln oder bei Verdacht auf eine Myositis [36]. Aufgrund der
interindividuellen Variationsbreite der Normwerte sollte die Sonographie durch einen
erfahrenen Myosonologen durchgeführt werden. Limitierungen ergeben sich bei sehr grossen
oder in der Tiefe gelegenen Muskeln, insbesondere bei adipösen Patienten [34]. Hier sind
Computer- oder Kernspintomographie zu bevorzugen. Vorteile der CT sind die rasche
Durchführbarkeit, der sensitivere Nachweis subkutaner oder faszialer Kalzifikationen, bei
jedoch erhöhter Strahlenbelastung. Die MRT ist das Verfahren der Wahl bei Verdacht auf
entzündliche Myopathien [35], sie kann aber bei bestimmten Patienten nicht durchgeführt
werden (z.B. Herzschrittmacher, unruhige Patienten).

Muskelbiopsie – Indikation bei Myalgien
Eine Muskelbiopsie, die in der Regel nur beim Vorliegen einer ausreichenden Evidenz für das
Bestehen einer Myopathie indiziert ist, stellt den invasivsten Schritt dar und steht daher
üblicherweise am Ende der diagnostischen Schritte. Eine solche Evidenz ist gegeben, wenn
extramuskuläre Ursachen für Myalgien ausgeschlossen bzw. unwahrscheinlich sind oder
wenn positive Hinweise auf eine Myopathie vorliegen. Hierbei muß jedoch berücksichtigt
werden, dass beispielsweise bei entzündlichen Systemerkrankungen wie den Vaskulitiden
Schädigungen des peripheren Nervensystems (PNS) und der Muskulatur nebeneinander
bestehen können.
Hinweisend auf eine Myopathie und somit Anlass für eine Biopsie können die Anamnese mit
Angabe von beispielsweise diagnostisch richtungsweisenden Muskelschmerzen, auch der
klinische Befund mit Paresen oder mit Hauterscheinungen wie bei der Dermatomyositis und
wiederholte Erhöhungen der Creatinkinase bzw. Rhabdomyolysen sein.
Differenzialdiagnostisch muss bedacht werden, dass es auch im Rahmen von
Denervierungsprozessen (z. B. Motoneuronerkrankungen) zu einer deutlichen CK-Erhöhung
kommen kann. Darüberhinaus können pathologische Belastungstests (s.o.) und mit einer
Myopathie vereinbare EMG-Veränderungen sowie eine pathologische bildgebende
Diagnostik die Verdachtsdiagnose einer Myopathie stärken. Auf eine Muskelbiopsie sollte
verzichtet werden, wenn die Diagnose einer Myopathie anderweitig gestellt werden kann. Zur
Diagnosestellung einiger Myopathien, die mit Myalgien assoziiert sein können, stehen in der
alltäglichen Routine - zumindest für einen Teil der Fälle - molekulargenetische
Untersuchungen zur Verfügung. Hierzu gehören die Dystrophinopathien (DMD, BMD), bei
denen eine Haut-Stanzbiopsie oder Blut untersucht werden kann [37] [38] [39] sowie die
okulopharyngeale Muskeldystrophie (Expansion eines Minirepeats (GCG)n auf Chromosom
14q). Eine molekulargenetische Diagnostik ist auch bei den multisystemischen myotonen
Myopathien, der myotonen Dystrophie Typ 1 (DM1) und DM2/PROMM möglich. Die
molekulargenetische Diagnostik hinsichtlich DM1 ist weit verbreitet, während sie bei der
DM2/PROMM bislang nur in spezialisierten Zentren angeboten wird.
Bei negativem Befund in der molekulargenetischen Diagnostik sowie in primär unklaren
Fällen sollte eine Muskelbiopsie in einem entsprechend spezialisierten und hierfür
ausgewiesenen Zentrum erfolgen. Eine obligate Indikation zur Muskelbiopsie besteht bei
Verdacht auf das Vorliegen nicht anders zu diagnostizierender Myopathien wie z.B. den

Myositiden. Der Biopsieort richtet sich nach dem klinischen Verteilungstyp, wobei prinzipiell
die Biopsie bei einem akuten bzw. subakuten Krankheitsverlauf aus einem möglichst deutlich
betroffenen Muskel erfolgen sollte. Bei chronischen Myopathien mit langem
Krankheitsverlauf sollte ein nicht zu stark betroffener Muskel biopsiert werden. Zur
Eingrenzung des Biopsieortes können apparative Untersuchungen (Bildgebung, EMG) helfen,
wobei eine EMG-Untersuchung des zu biopsierenden Muskels vermieden werden sollte [20].
Bei kombinierter Nerv-Muskel-Biopsie (z. B. bei Verdacht auf Vaskulitis) kann auch ein nah
dem Nerv gelegener Muskel, z. B. M. peroneus tertius, biopsiert werden, um einen
zusätzlichen Hautschnitt zu vermeiden. Bei Erwachsenen ist generell eine offene Biopsie zu
bevorzugen, um ausreichend sowie gut untersuchbares Gewebe zu gewinnen. Voraussetzung
für aussagekräftige Untersuchungen ist eine sachgerechte Aufarbeitung des Biopsats, die in
den Muskelzentren der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke e. V. (DGM, Freiburg)
gewährleistet ist. Vom entnommenen Muskel sollten verschiedene Präparationen angefertigt
werden, um unterschiedliche Untersuchungen zu ermöglichen (Tab.2). In einer Studie von
Mills und Edwards [40] wurden 103 Patienten mit Myalgien mittels Nadel biopsiert.
Histologische oder histochemische Veränderungen wurden bei nahezu 50% der Biopsien
festgestellt. Von diesen konnte bei etwa zwei Drittel bioptisch eine Diagnose gestellt werden,
die übrigen Fälle zeigten nur unspezifische Veränderungen. Einige Fälle konnten durch die
zusätzliche Untersuchung mitochondrialer Enzyme diagnostiziert werden. Die Autoren kamen
zu dem Ergebnis, dass von den in ihrer Studie eingesetzten Untersuchungsmethoden (u.a. CK-
Messung, Elektromyographie) die Muskelbiopsie der sensitivste Indikator einer organischen
Erkrankung bei hoher Spezifität war (siehe Tab.3). Anzumerken ist, dass bei Erwachsenen die
offene Biopsie vorteilhafter ist, da so optimal ausgerichtetes Gewebe sowie auch
ausreichendes Material für evtl. erforderliche biochemische Zusatzdiagnostik gewonnen
werden kann. Bei Kindern bevorzugen viele Untersucher die Durchführung einer Stanzbiopsie
mit einer Biopsienadel.
Tabelle 2
Aufbereitung von Muskelbiopsien (nach Bayas und Gold, 2003 [20])
Fixierung Aufbereitung Verwendung
unfixiertes Gewebe
Schockgefrieren des
(aufgeblockten) Muskels in
Isopentan (vorgekühlt in flüssigem
Stickstoff), anschließend bei - 80 °C
Kryokonservierung
histologische Verfahren
→ u. a. HE-, PAS-, modifizierte Trichrom-
Färbung
enzymhistochemische Verfahren

Fixierung mit
gepuffertem
Glutaraldehyd
Fixierung mit
Formalin
(fakultativ bei
ausreichendem
Gewebe)
Plastikeinbettung
Einbettung in Paraffin
→ u. a. NADH-Tetrazolium Reduktase,
alkalische Phosphatase
immunmorphologische Verfahren
→ u. a. Dystrophinimmunfärbungen
biochemische Untersuchungen
→ z. B. Westernblot
DNA-Analyse
Semidünnschnitte
Elektronenmikroskopie
Verdacht auf Amyloidose
Vaskulitis (auch an unfixiertem Gewebe
möglich)
DNA-Analyse erschwert
Tabelle 3
Sensitivität und Spezifität von Untersuchungen bei Myalgie-Patienten [40]
Sensitivität Spezifität
Muskelbiopsie 0,81 0,75
CK 0,59 0,81
Muskelkraft 0,56 0,48
BKS 0,31 0,93
EMG 0,59 0,81
Ischämie-Test 0,53 0,54
Legende zur Abbildung 1
Abb.1:
Vorschlag für einen Algorthmus zur Diagnostik bei Myalgien

Literatur
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