Diagnostik bei Myalgien - Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke ...

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Diagnostik bei Myalgien - Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke ...

Diagnostik bei Myalgien

Bundeseinheitliche Konsensuspapiere der Neuromuskulären

Zentren im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke

e. V. (DGM)

C. Berghoff 1 , A. Bayas 2 , R. Gold 3 , C. Sommer 2 , D. Pongratz 4 und D. Heuss 1

1

Neurologische Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg

Schwabachanlage 6

91054 Erlangen

Corinna.berghoff@t-online.de

Dieter.heuss@neuro.imed.uni-erlangen.de

2 Neurologische Klinik der Universität Würzburg

Josef-Schneider-Str. 11

97080 Würzburg

Bayas_A@klinik.uni-wuerzburg.de

Sommer@mail.uni-wuerzburg.de

3 Institut für MS-Forschung

Bereich Humanmedizin der Universität Göttingen und Gemeinnützige Hertie-Stiftung

Waldweg 33

37073 Göttingen

R.gold@med.uni-goettingen.de

4 Friedrich-Baur-Institut

Ziemssenstr. 1a

80336 München

Dieter.pongratz@med.uni-muenchen.de

Korrespondenz:

Prof. Dr. D. Heuss

Neurologische Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg

Schwabachanlage 6

91054 Erlangen

Tel. 09131-8533001

Dieter.heuss@neuro.imed.uni-erlangen.de


Zusammenfassung

Lokalisierte oder generalisierte Schmerzen der Skelettmuskulatur sind häufige Leit- oder

Begleitsymptome von Erkrankungen aus verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen.

Die ätiologische Abklärung von Myalgien erfolgt anhand des Beschwerdebildes, des

klinischen Untersuchungsbefundes und ggf. weiterführender Untersuchungen.

Die vorliegende Arbeit stellt alle derzeitigen diagnostischen Möglichkeiten vor sowie einen

Algorithmus für die zielgerichtete Diagnostik bei Myalgien.

Schlüsselwörter

Myalgie, Muskelschmerz, Diagnostik

Myalgias - diagnostics

Consensus statement of the German Centers for Neuromuscular

Disease

Summary

Localized or generalized muscle pain is a common symptom associated with a variety of

neurological and other diseases. The etiologic differentiation of myalgias is based on history

and clinical findings and may include further diagnostic investigations.

Here we present current diagnostic possibilities including an algorithm for an efficient

approach to the differential diagnosis of myalgias.

Keywords

Myalgia, muscle pain, diagnostic investigation


Myalgien

Ätiologie und Pathophysiologie

Myalgien bezeichnen im Bereich der Muskulatur lokalisierte Schmerzen. Hierbei ist zwischen

den Myalgien im engeren Sinne (in der Tiefe lokalisierte Schmerzen) und den Schmerzen im

Bereich der Sehnenansätze und der Muskel-Sehnen-Übergänge zu unterscheiden, wobei

zuletzt genannte charakteristisch für muskuloskeletale Schmerzsyndrome sind [1]. Lokal im

Muskel entstehende Myalgien werden überwiegend über unmyelinisierte, langsam leitende

Gruppe IV- (C-) Fasern und in geringerem Ausmaß über dünne, myelinisierte Gruppe III-

Fasern geleitet. Das Muskelparenchym ist nicht mit Schmerzfasern versorgt, so dass

Muskelschmerzen vielmehr Ausdruck eines (Mit-)Befalls umgebender mesenchymaler

Strukturen sind. Myalgien können als ein unspezifisches Symptom bei einer Vielzahl

neurologischer Erkrankungen auftreten, z.B. bei Myopathien, bei endokrinen, entzündlichen

bzw. rheumatischen Systemerkrankungen, bei Ischämien und Traumata. Bei der Fibromyalgie

und dem myofaszialen Schmerzsyndrom als häufigsten Ursachen lokaler Myalgien [2] sind

Myalgien das Leitsymptom. Myalgien treten auch als Medikamentennebenwirkung oder

Toxin-induziert, wie z.B. beim Toxic Oil Syndrom oder chronischem Alkoholismus, auf [3]

[2, 4]. Muskelschmerzen können zudem bei einer Vielzahl anderer, primär nicht im Muskel

lokalisierten Erkrankungen auftreten. Hierzu gehören Erkrankungen, die mit Spastik oder

Rigor einhergehen, sowie das Stiff-Person-Syndrom. Auch Schmerzen bei Gelenk- bzw.

Skeletterkrankungen werden vom Patienten gelegentlich in die Muskulatur lokalisiert.

Projizierte Muskelschmerzen finden sich bei neurogenen Ursachen wie den Radikulopathien

sowie als übertragener Schmerz bei Erkrankungen innerer Organe [5].

Differentialdiagnostisch muß bei Myalgien auch an psychiatrische Erkrankungen wie eine

somatisierte Depression gedacht werden.

Myalgien sind somit nicht krankheitsspezifisch, auch innerhalb einzelner Erkrankungen, wie

z. B. bei der Polymyositis, ist ihr Auftreten variabel.

Entsprechend der großen Vielzahl an möglichen zugrunde liegenden Erkrankungen kommen

pathophysiologisch unterschiedliche Entstehungsmechanismen für Myalgien in Betracht.

Neurobiologische Grundlagen des Muskelschmerzes wurden in einer Übersicht von Mense

[6] ausführlich beschrieben. Lokale Muskelschmerzen, die durch Nozizeptoren im Muskel

selbst ausgelöst werden, bewirken spinale und supraspinale Veränderungen mit funktioneller

Reorganisation. Zu den endogenen Substanzen, die muskuläre Nozizeptoren aktivieren


können, gehören Bradykinin und Serotonin [7] [8] [9]. Als weitere Ursachen für

Muskelschmerzen kommen darüber hinaus eine Gewebeazidose [10] sowie

Entzündungsmediatoren wie Prostaglandin E2 und Leukotrien B4 [11] oder

proinflammatorische Zytokine [12] in Betracht. Die Ursache der Schmerzen bei Fibromyalgie

wie auch die Pathogenese des Syndroms als Ganzes ist noch unklar, wobei es einige Hinweise

auf veränderte Spiegel von algogenen Substanzen gibt [13]. Bei Patienten mit Fibromyalgie

konnte im Vergleich zu Kontrollpersonen u.a. eine Erhöhung der Substanz P im Liquor

cerebrospinalis nachgewiesen werden [14] [15]. Von verschiedenen Autoren wurden

Veränderungen im Zytokingleichgewicht beobachtet [16] [17] [18] [19].

Als ursächlich für den Übergang vom akuten in einen chronischen Schmerz werden

neuroplastische Veränderungen in den afferenten Systemen sowie Störungen des

deszendierenden antinozizeptiven und schmerzfördernden Systems diskutiert [6].

Mechanismen medikamentöser und toxischer Myopathien, die teilweise mit Myalgien

assoziiert sind, wurden kürzlich in einer Übersicht von Sieb und Gillessen [4] beschrieben. So

kommt es beispielsweise unter Zidovudin zu mitochondrialen Veränderungen, unter

Interferon-alpha sowie D-Penicillamin zu entzündlichen Myopathien und unter Cyclosporin

zu Vakuolen-Bildung und Nekrosen.

Ein auch jedem Gesunden bekannter Muskelschmerz ist der Muskelkater. Dieser entsteht

durch muskuläre Überlastungen, wobei hier v.a. exzentrische Kontraktionen, die dadurch

entstehen, dass der Muskel während der Kontraktion gedehnt wird, von Bedeutung sind.

Histologisch ließen sich mechanisch bedingte Läsionen an den Z-Scheiben und

Desminfilamenten nachweisen (Übersicht in [6]).


Diagnostik bei Myalgien

Die diagnostischen Schritte bei der Suche nach der Ursache von Muskelschmerzen sollten in

der Regel in einer bestimmten Reihenfolge erfolgen, um einerseits wichtige Informationen

nicht zu übersehen, andererseits, um unnötige invasive oder kostenintensive Untersuchungen

zu vermeiden. Zur Diagnostik gehören eine gezielte Anamneseerhebung, die körperliche

Untersuchung, laborchemische Analysen, elektrophysiologische Untersuchungen,

bildgebende Verfahren, ggf. eine molekulargenetische Untersuchung sowie eine

Muskelbiopsie [20]. Der in Abb.1 gezeigte Algorithmus soll dabei behilflich sein, die Ursache

von Myalgien einzugrenzen, um diagnostische Maßnahmen in einer sinnvollen Reihenfolge

sowie, auch unter Aspekten der Wirtschaftlichkeit, möglichst rational einzusetzen. Aufgrund

der ätiologischen Vielschichtigkeit von Myalgien kann das skizzierte Eingrenzen bzw.

Ausschließen von Differenzialdiagnosen nur als allgemein gehaltener Vorschlag betrachtet

werden, der im Einzelfall je nach klinischer Situation modifiziert werden muß.

Anamnese und klinischer Befund

1. Lokalisation

Wie bei anderen Erkrankungen mit dem Leitsymptom Schmerz sollte eine standardisierte

Schmerzanamnese erhoben werden. Dazu gehören Fragen nach der Lokalisation

(anatomisch), Verteilung (fokal oder generalisiert), Ausstrahlung, sowie nach oberflächlicher

oder tiefer Schmerzempfindung. Ein Ganzkörperschema, in das die Patienten ihre

schmerzhaften Areale einzeichnen können, hilft, fokale von generalisierten Störungen zu

differenzieren und die Lokalisation zu präzisieren.

Lokalisierte Muskelschmerzen mit Druckschmerzhaftigkeit eines Muskels oder einer

Gliedmaße finden sich bei fokalen Myositiden. Gelenkerkrankungen werden oft in der

benachbarten Muskulatur empfunden, hier kann es durch Fehlbelastungen auch zu

pseudoradikulären Schmerzen kommen. Ossär bedingte Muskelschmerzen, z.B. bei

entzündlichen Knochenerkrankungen, Knochenmetastasen oder degenerativen

Skeletterkrankungen werden als tief im Muskel sitzend empfunden und sind oft während der

Nacht verstärkt.

Zumeist proximale Myalgien, oft in Form eines überstarken Muskelkaters in der Tiefe der

grossen Extremitätenmuskeln mit und ohne begleitende Muskelschwäche finden sich bei

autoimmun-entzündlichen Myopathien, insbesondere der Dermatomyositis, aber auch bei der

Polymyositis. Ausgeprägte, überwiegend proximale Schmerzen finden sich bei Polymyalgia


heumatica. Infektiöse Myopathien, z.B. durch Viren (Coxsackie-B) oder Borrelien

hervorgerufen, verursachen generalisierte oder multifokale, teils sehr schwere Myalgien.

Generalisierte Muskelschmerzen können als Leit- oder Begleitsymptomatik psychischer

Erkrankungen wie Depressionen auftreten: so scheint chronischer Stress verbunden mit Angst

und Depressivität die Schmerzperzeption zu beeinflussen [21]. In diesem Zusammenhang

wurde die Fibromyalgie als besondere Entität mit multifokalen oder generalisierten

Muskel(sehnen)schmerzen mit schmerzhaften sogenannten Tenderpoints (s.u.) ohne

Nachweis neurologischer Defizite, elektromyographischer Auffälligkeiten oder CK-Erhöhung

beschrieben.

2. Schmerzcharakter

Die Patienten sollten gebeten werden, den Schmerzcharakter in ihren eigenen Worten zu

schildern. Zusätzlich kann man Deskriptoren vorgeben, wie ‚muskelkaterartig’, ‚krampfartig’,

‚brennend’ etc. Bei speziellen Fragestellungen kann die deutsche Version des McGill Pain

Questionnaire benutzt werden, um den Schmerzcharakter genau zu bestimmen und zu

quantifizieren und um affektive Komponenten zu identifizieren [22] [23].

Muskelkrämpfe treten häufig bei den metabolischen Myopathien auf, selten auch bei

Mitochondriopathien; krampfartige Schmerzen sind bei Dystrophinopathien beschrieben.

Ziehende oder einschießende Schmerzen werden häufig von Patienten mit proximaler

myotoner Myopathie (DM2/PROMM) beschrieben [24]. Muskelkater-ähnliche Schmerzen

sind typisch für die autoimmun-entzündlichen Myopathien.

3. Häufigkeit und Zeitverlauf der Schmerzen

Die Patienten sollten befragt werden, ob es sich um Dauerschmerzen oder intermittierende

Schmerzen handelt, wie häufig die Schmerzen auftreten und wie lange die jeweilige Dauer

der Schmerzen oder Schmerzverstärkung ist. Obwohl es sich bei den meisten Myopathien um

chronische Erkrankungen handelt, treten die Schmerzen häufig intermittierend auf. Patienten

mit Fibromyalgie berichten meist einen Dauerschmerz mit intermittierenden

Schmerzexazerbationen.

4. Schmerzprovokation und schmerzverstärkende Faktoren

Wichtige Hinweise zur Ätiologie ergeben sich aus der Unterscheidung, ob die Schmerzen

bereits in Ruhe auftreten oder belastungsabhängig sind.

Unter Belastung oder kurz danach auftretende Myalgien, welche sich in Ruhe schnell bessern,

können auf einen Phosphorylase-Mangel oder seltenere metabolische Myopathien hinweisen.


Oft berichten die Patienten ein sog. „second wind“-Phänomen mit Besserung der Schmerzen

im weiteren Verlauf der Belastung bzw. nach einer kurzen Ruhepause. Diese Besserung

beruht auf der Umschaltung des Muskels von der Glykogenverwertung auf die Verbrennung

freier Fettsäuren. Patienten mit einem Carnitin-Palmitoyl-Transferasemangel berichten über

Muskelkrämpfe und –steifheit, welche bis zu Rhabdomyolysen führen können. Die

Muskelkrämpfe treten meist mehrere Stunden nach längerer körperlicher Anstrengung auf,

oder auch nach Fasten (hierdurch wird die Bereitstellung von Glykogen und Glukose

gehemmt). Weitere Auslöser sind fette Speisen, Kälte, Stress, Schlafmangel, Infekte und

bestimmte Medikamente (z.B. Ibuprofen). Seltener werden von diesen Patienten

Muskelschmerzen beklagt. Spontan auftretende Muskelkrämpfe oder längeranhaltende

(tagelang) muskelkaterartige Schmerzen nach motorischer Belastung werden von Patienten

mit neurogenen Muskelerkrankungen (z.B. Polyneuropathie, spinale Muskelatrophie,

amyotrophe Lateralsklerose) berichtet, wie auch von Patienten mit Muskeldystrophien.

5. Begleitsymptomatik und klinische Befunde

Begleitende (neurologische) Symptome wie Muskelschwäche oder Muskelkrämpfe, aber auch

Bewegungsstörungen sollten erfragt und in der klinischen Untersuchung überprüft werden.

Ein wichtiger Untersuchungsschritt ist die Palpation auf Druckschmerz, der bei bestimmten

Myopathien am Muskelbauch vorkommen kann, beim myofaszialen Schmerzsyndrom an den

Triggerpunkten und bei der Fibromyalgie an den Tenderpoints (s.u.). Die Palpation kann

durch geübte Untersucher manuell durchgeführt werden, man kann sich auch eines geeichten

Algometers bedienen.

Muskeltonuserhöhungen wie Spastik und Rigor können zu Spannungsgefühl und Schmerzen

im Bereich der betroffenen Extremitäten führen, hier können z.B. Schmerzen in Schulter und

Oberarm auf eine beginnende Parkinson-Erkrankung hinweisen. Dystonien sind oftmals sehr

schmerzhaft, können aufgrund der Tonuserhöhung und des veränderten Bewegungsmusters

zumeist jedoch zugeordnet werden. Im frühen Stadium können allerdings Myalgien das

einzige Symptom sein und dystone Veränderungen erst im weiteren Verlauf auftreten.

Rheumatologische/immunologische Vorerkrankungen geben wichtige Hinweise auf eine

mögliche Systemüberschreitung mit interstitieller Myositis z.B. bei Kollagenosen sowie der

rheumatoiden Arthritis.

Spezifische Hauterscheinungen sind charakteristisch für die Dermatomyositis: im akuten

Stadium findet sich das heliotropfarbene Erythem an Augenlidern, Wangen und im vorderen

Halsdreieck, welches sich auch auf weitere Körperabschnitte ausbreiten kann. Weitere


Hautveränderungen sind Kollodiumflecke über den Knöcheln (Gottron-Zeichen), erweiterte

Kapillaren im Nagelfalzbereich (Keinig-Zeichen), De- und Hyperpigmentierungen, subkutane

Kalzifikationen.

Laborchemische Untersuchungen

Als Grunddiagnostik empfiehlt sich die Bestimmung von Differentialblutbild, Blutsenkung

(BKS/BSG) und CRP als Hinweise auf Infekte. BKS und CRP sind oft auch in akuten Stadien

bei autoimmun-entzündlichen Myositiden erhöht. Die Bestimmung von Leberenzymen als

Hinweis auf chronischen Alkoholismus, weiterhin von Elektrolyten und insbesondere von

Kreatinkinase (CK) sollte erfolgen, ggf. auch von Myoglobin, Aldolase und LDH. Bei

anamnestischem oder klinischem Verdacht sollte entsprechend eine erweiterte Diagnostik

durchgeführt werden: Rheumaserologie und immunologische Untersuchungen,

Schilddrüsenparameter, Porphyrine, serologische Untersuchungen (auf Bakterien, Viren,

Parasiten), Liquorpunktion, ischämischer Arbeitsversuch.

Die Bestimmung des CK-Wertes (Isoenzym CK-MM) ist der wichtigste laborchemische

Hinweis auf eine Muskelerkrankung. Deutlich erhöhte Werte finden sich bei akuten

Myositiden (Polymyositis und Dermatomyositis, aber auch bei infektiösen Myositiden) – teils

bis zum 50fachen der Norm - und bei Muskeldystrophien. In Einzelfällen von Poly- oder

Dermatomyositis finden sich jedoch auch normale CK-Werte. Bei Glykogenosen,

insbesondere Typ V, finden sich stark erhöhte CK-Werte bei drohender Rhabdomyolyse, es

können aber auch normale oder nur gering erhöhte Werte gemessen werden. Auch bei

Denervierungsprozessen (Polyneuropathie, Motoneuronerkrankung) können CK-Erhöhungen

auftreten. Umgekehrt finden sich auch bei Gesunden nach schwerer Muskelarbeit (z.B.

Bauarbeiter, Bodybuilder oder Hochleistungssportler), nach intramuskulären Injektionen und

nach Alkoholkonsum deutlich erhöhte CK-Werte nicht selten bis zum 10-fachen der

Normobergrenze. Vor Bestimmung des CK-Wertes sollten daher übermässige Muskelarbeit

und i.m.-Injektionen für mindestens 2 Wochen vermieden werden. Durch atypische

Isoenzyme (sog. Makro-CK) kann fälschlich ein erhöhter CK-Wert gemessen werden. Hierbei

handelt es sich um CK-Immunglobulin-Komplexe, welche fast immer mit CK-BB gebildet

werden. Träger ist IgG, die Bindung erfolgt an F(ab)2. Das Vorliegen einer Makro-CK kann

dann angenommen werden, wenn die CK-MB- Fraktion über 15% über der Gesamt-CK-

Aktivität liegt [25]. Der sichere Nachweis wird durch eine Elektrophorese der CK geführt.

Allerdings ist der Nachweis einer gleichzeitigen Erhöhung von Myoglobin bereits ein


Argument für eine Muskelfaserschädigung als Ursache der CK-Erhöhung. Eine Makro-CK ist

wahrscheinlich ohne Krankheitswert und findet sich meist bei älteren Patienten, häufiger bei

Frauen in einem Prozentsatz von 0,3% aller erhöhten CK-Fälle [26].

Myalgien, die auf einen gestörten Elektrolythaushalt (erniedrigtes Kalium, Calcium,

Magnesium, Natrium oder erhöhtes Natrium) zurückzuführen sind, können sich als

Muskelkrämpfe oder –versteifungen bemerkbar machen, können aber auch bereits in Ruhe

vorhanden sein.

Liquordiagnostische oder serologische Aufälligkeiten bei Fibromyalgie sind zwar wiederholt

beschrieben worden (s.o.), haben jedoch noch nicht Eingang in die klinische Diagnostik

gefunden.

Als Screeningverfahren zum Nachweis einer Störung des Kohlehydrat- oder

Purinstoffwechsels eignet sich der ischämische Arbeitsversuch, bei dem unter ischämischen

Bedingungen Muskelarbeit durchgeführt wird und in definierten Zeitabständen die

Metaboliten Ammoniak und Laktat im Serum gemessen werden (s. Tab. 1). Im Normalfall

zeigt sich ein deutlicher Laktat- und Ammoniak-Anstieg, wodurch jedoch eine metabolische

Myopathie nicht ausgeschlossen ist. Ein deutlicher Anstieg von Ammoniak bei

ungenügendem Laktat-Anstieg ergibt den Verdacht auf eine Störung im

Kohlehydratmetabolismus, ein deutlicher Anstieg von Laktat bei ungenügendem Ammoniak-

Anstieg den Verdacht auf einen Myoadenylatdeaminase-Mangel (s. Tab. 1). Anstelle des weit

verbreiteten ischämischen Belastungstests wird, u.a. um das Risiko einer Ischämieassoziierten

Rhabdomyolyse [27] [28] zu verhindern, in einigen spezialisierten Zentren der

apparative nichtischämische Arbeitsversuch durchgeführt, der eine vom Untersucher

weitgehend unabhängige und für den Patienten gut tolerierbare Untersuchung mit einer

ähnlichen Aussagewertigkeit darstellt. Hierbei wird mittels eines Faustschluss-Dynamometers

eine vorher individuell definierte isometrische Arbeit verrichtet und danach werden in

definierten Abständen wie beim ischämischen Test Serumspiegel von Laktat und Ammoniak

durch Abnahme aus der V. mediana cubiti gemessen. Die Daten werden mittels spezifischer

Software analysiert [29] [30].

Tabelle 1

Ischämischer Arbeitsversuch (nach Heuss 1998 [31])

• Ausgangswerte 1 und 2 (alle Werte jeweils von Laktat und Ammoniak

abnehmen)

• Blutstauung am Oberarm (20mmHg über systolischem RR) und 1 bis 3


Minuten ischämisch belasten (alle 2 Sekunden kräftiger Faustschluss)

• Wert 3 sofort nach Beendigung der Belastung abnehmen, anschliessend

Stauung lösen

• Nach 1 Minuten Wert 4, nach 5 Min. Wert 5, nach 10 Min. Wert 6

abnehmen

X [%] = 0,1 * ∆ NH3[µmol] / ∆ Laktat [mmol]

∆ = Maximalwert nach ischämischer Arbeit minus Durchschnittswert vor Belastung

0,7% ≤ X ≤ 5,0% normal

X > 5,0% V.a. Störung im Kohlehydratstoffwechsel

X < 0,7% V.a. Myoadenylatdeaminasemangel

[ungenügender Anstieg von Laktat ( < 4,5mval/l) und Ammoniak (< 0,7% des

Laktatanstiegs): Testbedingungen nicht optimal, Ergebnis nicht verwertbar]

Elektromyographie (EMG)

Die EMG-Untersuchung kann differentialdiagnostisch relevante Hinweise auf eine myotone

Erkrankung, eine entzündliche oder degenerative Myopathie, oder auch eine neurogene

Schädigung liefern. Sie darf in ihrer Bedeutung jedoch nicht überschätzt werden, da für eine

Myopathie spezifische Befunde nicht existieren. Darüber hinaus ist es möglich, dass gerade

bei Muskelerkrankungen mit fokalem Verteilungsmuster auch normale EMG-Befunde (in

nicht betroffenen Muskelabschnitten) erhoben werden können.

Ein sog. myopathisches Muster ist charakterisiert durch kurze Dauer, niedrige Amplitude und

polyphasische Konfiguration der Muskelaktionspotentiale. Bei entzündlichen

Muskelerkrankungen findet sich - korrelierend zur entzündlichen Aktivität - vermehrte

pathologische Spontanaktivität in Form von Fibrillationen, positiven scharfen Wellen oder

komplex repetitiven Entladungen. Diese Veränderungen können auch bei anderen aktiven

myopathischen Prozessen auftreten und sind daher nicht spezifisch für eine Myositis [32].

Myotone Entladungen sind charakteristisch für myotone Myopathien (DM1/Dystrophica

myotonica Curschmann-Steinert, DM2/PROMM). Hierbei handelt es sich um hochfrequente,

bis zu mehreren Sekunden andauernde amplituden- sowie frequenzmodulierte Entladungen

(sog. „Sturzkampfbombergeräusch“).

Bei den metabolischen Myopathien können myopathische Veränderungen auftreten, ein

normales EMG schliesst eine solche Myopathie allerdings nicht aus. Bei Muskelkontrakturen


- wie bei der Glykogenose Typ V (McArdle) sowie der malignen Hyperthermie - sind keine

Aktionspotentiale ableitbar (sog. „stille Kontraktur“).

Beim Postpolio-Syndrom belegen elektromyographische und neurographische

Untersuchungen die neurogene Schädigung.

Bildgebung

Lässt sich im Rahmen der Muskelfunktionsprüfung und elektrophysiologischer

Untersuchungen der Muskeln oftmals nur indirekt auf die tatsächlichen Krankheitsvorgänge

im Muskel rückschliessen, und ermöglicht die Muskelbiopsie immer nur Einblick in einen

Ausschnitt des Muskels, so können bildgebende Verfahren wie Muskelsonographie,

Computertomographie (CT) oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT) die Diagnostik bei

Myalgien sinnvoll ergänzen. Sie ermöglichen eine (schmerzfreie) Darstellung des gesamten

Muskels, insbesondere Atrophien oder Hypertrophien lassen sich im Seitenvergleich gut

quantifizieren. Ausserdem können Veränderungen des Mesenchyms (z.B. Lipomatose, Ödem,

Fibrose) in der MRT gut erfasst werden [33] [34]. Allerdings ist bisher eine entsprechend

hohe diagnostische Sensitivität dieser Verfahren noch nicht nachgewiesen [35].

Sinnvoll ist der Einsatz der Bildgebung zur Festlegung einer repräsentativen Biopsiestelle z.B.

in stark atrophen Muskeln oder bei Verdacht auf eine Myositis [36]. Aufgrund der

interindividuellen Variationsbreite der Normwerte sollte die Sonographie durch einen

erfahrenen Myosonologen durchgeführt werden. Limitierungen ergeben sich bei sehr grossen

oder in der Tiefe gelegenen Muskeln, insbesondere bei adipösen Patienten [34]. Hier sind

Computer- oder Kernspintomographie zu bevorzugen. Vorteile der CT sind die rasche

Durchführbarkeit, der sensitivere Nachweis subkutaner oder faszialer Kalzifikationen, bei

jedoch erhöhter Strahlenbelastung. Die MRT ist das Verfahren der Wahl bei Verdacht auf

entzündliche Myopathien [35], sie kann aber bei bestimmten Patienten nicht durchgeführt

werden (z.B. Herzschrittmacher, unruhige Patienten).


Muskelbiopsie – Indikation bei Myalgien

Eine Muskelbiopsie, die in der Regel nur beim Vorliegen einer ausreichenden Evidenz für das

Bestehen einer Myopathie indiziert ist, stellt den invasivsten Schritt dar und steht daher

üblicherweise am Ende der diagnostischen Schritte. Eine solche Evidenz ist gegeben, wenn

extramuskuläre Ursachen für Myalgien ausgeschlossen bzw. unwahrscheinlich sind oder

wenn positive Hinweise auf eine Myopathie vorliegen. Hierbei muß jedoch berücksichtigt

werden, dass beispielsweise bei entzündlichen Systemerkrankungen wie den Vaskulitiden

Schädigungen des peripheren Nervensystems (PNS) und der Muskulatur nebeneinander

bestehen können.

Hinweisend auf eine Myopathie und somit Anlass für eine Biopsie können die Anamnese mit

Angabe von beispielsweise diagnostisch richtungsweisenden Muskelschmerzen, auch der

klinische Befund mit Paresen oder mit Hauterscheinungen wie bei der Dermatomyositis und

wiederholte Erhöhungen der Creatinkinase bzw. Rhabdomyolysen sein.

Differenzialdiagnostisch muss bedacht werden, dass es auch im Rahmen von

Denervierungsprozessen (z. B. Motoneuronerkrankungen) zu einer deutlichen CK-Erhöhung

kommen kann. Darüberhinaus können pathologische Belastungstests (s.o.) und mit einer

Myopathie vereinbare EMG-Veränderungen sowie eine pathologische bildgebende

Diagnostik die Verdachtsdiagnose einer Myopathie stärken. Auf eine Muskelbiopsie sollte

verzichtet werden, wenn die Diagnose einer Myopathie anderweitig gestellt werden kann. Zur

Diagnosestellung einiger Myopathien, die mit Myalgien assoziiert sein können, stehen in der

alltäglichen Routine - zumindest für einen Teil der Fälle - molekulargenetische

Untersuchungen zur Verfügung. Hierzu gehören die Dystrophinopathien (DMD, BMD), bei

denen eine Haut-Stanzbiopsie oder Blut untersucht werden kann [37] [38] [39] sowie die

okulopharyngeale Muskeldystrophie (Expansion eines Minirepeats (GCG)n auf Chromosom

14q). Eine molekulargenetische Diagnostik ist auch bei den multisystemischen myotonen

Myopathien, der myotonen Dystrophie Typ 1 (DM1) und DM2/PROMM möglich. Die

molekulargenetische Diagnostik hinsichtlich DM1 ist weit verbreitet, während sie bei der

DM2/PROMM bislang nur in spezialisierten Zentren angeboten wird.

Bei negativem Befund in der molekulargenetischen Diagnostik sowie in primär unklaren

Fällen sollte eine Muskelbiopsie in einem entsprechend spezialisierten und hierfür

ausgewiesenen Zentrum erfolgen. Eine obligate Indikation zur Muskelbiopsie besteht bei

Verdacht auf das Vorliegen nicht anders zu diagnostizierender Myopathien wie z.B. den


Myositiden. Der Biopsieort richtet sich nach dem klinischen Verteilungstyp, wobei prinzipiell

die Biopsie bei einem akuten bzw. subakuten Krankheitsverlauf aus einem möglichst deutlich

betroffenen Muskel erfolgen sollte. Bei chronischen Myopathien mit langem

Krankheitsverlauf sollte ein nicht zu stark betroffener Muskel biopsiert werden. Zur

Eingrenzung des Biopsieortes können apparative Untersuchungen (Bildgebung, EMG) helfen,

wobei eine EMG-Untersuchung des zu biopsierenden Muskels vermieden werden sollte [20].

Bei kombinierter Nerv-Muskel-Biopsie (z. B. bei Verdacht auf Vaskulitis) kann auch ein nah

dem Nerv gelegener Muskel, z. B. M. peroneus tertius, biopsiert werden, um einen

zusätzlichen Hautschnitt zu vermeiden. Bei Erwachsenen ist generell eine offene Biopsie zu

bevorzugen, um ausreichend sowie gut untersuchbares Gewebe zu gewinnen. Voraussetzung

für aussagekräftige Untersuchungen ist eine sachgerechte Aufarbeitung des Biopsats, die in

den Muskelzentren der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke e. V. (DGM, Freiburg)

gewährleistet ist. Vom entnommenen Muskel sollten verschiedene Präparationen angefertigt

werden, um unterschiedliche Untersuchungen zu ermöglichen (Tab.2). In einer Studie von

Mills und Edwards [40] wurden 103 Patienten mit Myalgien mittels Nadel biopsiert.

Histologische oder histochemische Veränderungen wurden bei nahezu 50% der Biopsien

festgestellt. Von diesen konnte bei etwa zwei Drittel bioptisch eine Diagnose gestellt werden,

die übrigen Fälle zeigten nur unspezifische Veränderungen. Einige Fälle konnten durch die

zusätzliche Untersuchung mitochondrialer Enzyme diagnostiziert werden. Die Autoren kamen

zu dem Ergebnis, dass von den in ihrer Studie eingesetzten Untersuchungsmethoden (u.a. CK-

Messung, Elektromyographie) die Muskelbiopsie der sensitivste Indikator einer organischen

Erkrankung bei hoher Spezifität war (siehe Tab.3). Anzumerken ist, dass bei Erwachsenen die

offene Biopsie vorteilhafter ist, da so optimal ausgerichtetes Gewebe sowie auch

ausreichendes Material für evtl. erforderliche biochemische Zusatzdiagnostik gewonnen

werden kann. Bei Kindern bevorzugen viele Untersucher die Durchführung einer Stanzbiopsie

mit einer Biopsienadel.

Tabelle 2

Aufbereitung von Muskelbiopsien (nach Bayas und Gold, 2003 [20])

Fixierung Aufbereitung Verwendung

unfixiertes Gewebe

Schockgefrieren des

(aufgeblockten) Muskels in

Isopentan (vorgekühlt in flüssigem

Stickstoff), anschließend bei - 80 °C

Kryokonservierung

histologische Verfahren

→ u. a. HE-, PAS-, modifizierte Trichrom-

Färbung

enzymhistochemische Verfahren


Fixierung mit

gepuffertem

Glutaraldehyd

Fixierung mit

Formalin

(fakultativ bei

ausreichendem

Gewebe)

Plastikeinbettung

Einbettung in Paraffin

→ u. a. NADH-Tetrazolium Reduktase,

alkalische Phosphatase

immunmorphologische Verfahren

→ u. a. Dystrophinimmunfärbungen

biochemische Untersuchungen

→ z. B. Westernblot

DNA-Analyse

Semidünnschnitte

Elektronenmikroskopie

Verdacht auf Amyloidose

Vaskulitis (auch an unfixiertem Gewebe

möglich)

DNA-Analyse erschwert

Tabelle 3

Sensitivität und Spezifität von Untersuchungen bei Myalgie-Patienten [40]

Sensitivität Spezifität

Muskelbiopsie 0,81 0,75

CK 0,59 0,81

Muskelkraft 0,56 0,48

BKS 0,31 0,93

EMG 0,59 0,81

Ischämie-Test 0,53 0,54

Legende zur Abbildung 1

Abb.1:

Vorschlag für einen Algorthmus zur Diagnostik bei Myalgien


Literatur

1. Späth, M., Aktuelles zu Diagnostik und Therapie bei Myalgien ohne definierte

Myopathie. Nervenheilkunde, 2002. 21: p. 29-34.

2. Gempel, K., et al., Screening for carnitine palmitoyltransferase II deficiency by

tandem mass spectrometry. J Inherit Metab Dis, 2002. 25(1): p. 17-27.

3. Kaufman, L.D. and L.B. Krupp, Eosinophilia-myalgia syndrome, toxic-oil syndrome,

and diffuse fasciitis with eosinophilia. Curr Opin Rheumatol, 1995. 7(6): p. 560-7.

4. Sieb, J.P. and T. Gillessen, Iatrogenic and toxic myopathies. Muscle Nerve, 2003.

27(2): p. 142-56.

5. Pongratz, D. and W. Müller-Felber, Muskelschmerzen. Internist (Berl), 1990. 31(4): p.

W41-50.

6. Mense, S., Neurobiologische Grundlagen von Muskelschmerz. Schmerz, 1999. 13(1):

p. 3-17.

7. Franz, M. and S. Mense, Muscle receptors with group IV afferent fibres responding to

application of bradykinin. Brain Res, 1975. 92(3): p. 369-83.

8. Babenko, V., et al., Experimental human muscle pain and muscular hyperalgesia

induced by combinations of serotonin and bradykinin. Pain, 1999. 82(1): p. 1-8.

9. Ernberg, M., et al., The level of serotonin in the superficial masseter muscle in relation

to local pain and allodynia. Life Sci, 1999. 65(3): p. 313-25.

10. Issberner, U., P.W. Reeh, and K.H. Steen, Pain due to tissue acidosis: a mechanism

for inflammatory and ischemic myalgia? Neurosci Lett, 1996. 208(3): p. 191-4.

11. Hedenberg-Magnusson, B., et al., Pain mediation by prostaglandin E2 and leukotriene

B4 in the human masseter muscle. Acta Odontol Scand, 2001. 59(6): p. 348-55.

12. Schäfers, M., L.S. Sorkin, and C. Sommer, Intramuscular injection of tumor necrosis

factor-alpha induces muscle hyperalgesia in rats. Pain, 2003. 104(3): p. 579-88.

13. Pongratz, D. and M. Späth, Fibromyalgie. Fortschr Neurol Psychiatr, 2001. 69(4): p.

189-93.

14. Vaerøy, H., et al., Elevated CSF levels of substance P and high incidence of Raynaud

phenomenon in patients with fibromyalgia: new features for diagnosis. Pain, 1988.

32(1): p. 21-6.

15. Russell, I.J., et al., Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with

the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum, 1994. 37(11): p. 1593-601.

16. Maes, M., et al., The immune-inflammatory pathophysiology of fibromyalgia:

increased serum soluble gp130, the common signal transducer protein of various

neurotrophic cytokines. Psychoneuroendocrinology, 1999. 24(4): p. 371-83.

17. Wallace, D.J., et al., Cytokines play an aetiopathogenetic role in fibromyalgia: a

hypothesis and pilot study. Rheumatology (Oxford), 2001. 40(7): p. 743-9.

18. Gur, A., et al., Regional cerebral blood flow and cytokines in young females with

fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol, 2002. 20(6): p. 753-60.

19. Salemi, S., et al., Detection of interleukin 1beta (IL-1beta), IL-6, and tumor necrosis

factor-alpha in skin of patients with fibromyalgia. J Rheumatol, 2003. 30(1): p. 146-

50.

20. Bayas, A. and R. Gold, Diagnostische Prinzipien bei Muskelerkrankungen. Fortschr

Neurol Psychiatr, 2003. 71(2): p. 61-6.


21. Timpl, P., et al., Impaired stress response and reduced anxiety in mice lacking a

functional corticotropin-releasing hormone receptor 1. Nat Genet, 1998. 19(2): p.

162-6.

22. Melzack, R., The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods.

Pain, 1975. 1(3): p. 277-99.

23. Stein, C. and G. Mendl, The German counterpart to McGill Pain Questionnaire. Pain,

1988. 32(2): p. 251-5.

24. George, A., et al., Musculosceletal pain in myotonic dystrophy type 2. Arch Neurol,

2004: p. im Druck.

25. Bohner, J., et al., Stability of macro creatine kinases and creatine kinase isoenzymes

compared: heat inactivation test for determination of thermostable creatine kinases. J

Clin Chem Clin Biochem, 1981. 19(10): p. 1021-6.

26. Pointner, H., Enzymaktivitäten im Plasma, in Laboratoriumsdiagnostik, G.G. Deutsch

E, Wenger R, Editor. 1992, Medizinisch wissenschaftliche Buchreihe von Schering. p.

781-783.

27. Lindner, A. and S. Zierz, Rhabdomyolyse und Myoglobinurie. Nervenarzt, 2003.

74(6): p. 505-15.

28. Lindner, A., et al., Acute compartment syndrome after forearm ischemic work test in a

patient with McArdle's disease. Neurology, 2001. 56(12): p. 1779-80.

29. Hogrel, J.Y., et al., A non-ischemic forearm exercise test for the screening of patients

with exercise intolerance. Neurology, 2001. 56(12): p. 1733-8.

30. Kazemi-Esfarjani, P., et al., A nonischemic forearm exercise test for McArdle disease.

Ann Neurol, 2002. 52(2): p. 153-9.

31. Heuss, D., Muskelschmerzen. Nervenheilkunde, 1998. 17: p. 201-6.

32. Heuss, D., D. Claus, and B. Neundörfer, Fibrillations in regenerating muscle in

dystrophic myopathies. Clin Neuropathol, 1996. 15(4): p. 200-8.

33. Lofberg, M., et al., Antimyosin scintigraphy compared with magnetic resonance

imaging in inflammatory myopathies. Arch Neurol, 1998. 55(7): p. 987-93.

34. Reimers, C.D. and H. Kele, Muskelsonographie bei neuromuskulären Erkrankungen.

Orthopäde, 2002. 31(2): p. 165-71.

35. Mastaglia, F.L., et al., Inflammatory myopathies: clinical, diagnostic and therapeutic

aspects. Muscle Nerve, 2003. 27(4): p. 407-25.

36. Park, J.H. and N.J. Olsen, Utility of magnetic resonance imaging in the evaluation of

patients with inflammatory myopathies. Curr Rheumatol Rep, 2001. 3(4): p. 334-45.

37. Beggs, A.H., et al., Detection of 98% of DMD/BMD gene deletions by polymerase

chain reaction. Hum Genet, 1990. 86(1): p. 45-8.

38. Mendell, J.R., et al., Diagnosis of Duchenne dystrophy by enhanced detection of small

mutations. Neurology, 2001. 57(4): p. 645-50.

39. Niiyama, T., et al., Diagnosis of dystrophinopathy by skin biopsy. Muscle Nerve,

2002. 25(3): p. 398-401.

40. Mills, K.R. and R.H. Edwards, Investigative strategies for muscle pain. J Neurol Sci,

1983. 58(1): p. 73-8.

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