R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation + Sicherung des Atemweges

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
„Airway-Tag“ - KAI SRH Zentralklinikum Suhl gGmbH, 04. April 2009
[1] Der erwartet schwierige Atemweg –
immer fiberoptische Wachintubation?
[2] Der unerwartet schwierige Atemweg –
Empfehlungen und Algorithmen
Reiner Gottschall
Das sind die Fakten…
□ Es gibt kein ideales Atemwegssicherungskonzept!
□ Atemwegssicherung ist weit mehr als Intubation…
□ Atemwegssicherung → Qualitäts-, Risikomanagement
□ Atemwegssicherung → methodische Differenziertheit
□ Atemwegssicherung → individuelles Vorgehen
□ Entwicklung individueller Fähigkeiten
□ Anspruch und Wirklichkeit der Tagesroutine?
□ Rationale neuer Erkenntnisse und Hilfsmittel?
□ Geeignete Fachgebietspartner?
Ursachen: angeboren oder erworben
■ Fehlbildungssyndrome
□ Normabweichungen
■ Entzündungsfolgen
■ Raumforderungen
□ Rheumafolgen
■ Operationsfolgen
■ Bestrahlungsfolgen
□ Hormon-, Stoffwechselstörung
■ Traumafolgen
□ Allergische Reaktion
□ Enzymdefekte
□ Fremdkörper, Stents
Suhl, 04.04.2009, Seite 1
„Airway management (and maintenance
of oxygenation) remains the first
and top priority of anesthesiologists.“
WH Rosenblatt
ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2004;32:179-86
Frova G, Sorbello M
Minerva Anestesiol 2009;75:201-9
†
Hypoxie
Komponenten der Atemwegssicherung
Koniotomie
Cicv ?
Sicherung
der
Oxygenation
Fehlintubation ?
Evaluierung / Strategie / Wach - FOI
Lagerung / Präoxygenation
Maskenventilation
Prähospital
Innerklinisch
ITS / AWR
OP-Bereich
Intubation
Pharynxfreihaltung
Larynxmasken
Direkte / indirekte
Laryngoskopie
Schwierige Gesichtsmasken - Ventilation
□ BMI ≥ 30 kg/m 2
□ Vollbart - Träger
□ Mallampati III oder IV
□ Alter ≥ 57 Jahre
□ Limitierte UK - Protrusion
□ Schnarchen (Anamnese)
□ OSAS
□ Thyromentale Distanz < 6 cm
Han R et al. Anesthesiology 2004;101:267
Kheterpal S et al. Anesthesiology 2006;105:885-91
1

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Evaluierung des schwierigen Atemweges (n. Benumof)
1. Schneidezahn - Relation passiv (kein Überstand oben)
2. Schneidezahn - Relation aktiv (UK-Mobilität vorhanden)
3. Schneidezahn - Distanz (> 3 cm)
4. Oropharyngeale Relation (Mallampati ≤ II)
5. Gaumenenge, -form (weit, flach)
6. Länge Submandibularraum (n. Patil ≥ 5 cm)
7. Obere Schneidezähne (kurz, fest)
8. Compliance Submandibularraum (weich, dehnbar)
9. Länge / Dicke des Halses (?)
10. Mobilität von Kopf / Hals („Schnüffelposition“)
11. Subglottischer Raum (?)
Anamnese - Schnarchen / OSAS - Dysphagie - Dysarthrie -
Stridor - Mundatmer - Zungenmobilität - Lückengebiss -
Notfallpatient - Nichtkooperative - Kanülen-, Stentträger -
Bildgebung / Endoskopie - Radiatio - Atemfunktion - Vollbart -
Apnoeintoleranz -…
„Unter den Blinden ist
der Einäugige König“
Erasmus von Rotterdam 1469-1536
Vorteile (Wachintubation)
□ Spontanatmung = Sicherheit
□ Schutzreflexe
□ Inspektion vor / nach Intubation
□ Zugangswege
□ Erfolgsrate↑
□ Traumapotenzial↓
□ Vegetative Stimulation↓
□ Nutzungsdistanz, -vielfalt
1
2
3
Suhl, 04.04.2009, Seite 2
Evaluierung Multifaktor-Risiko-Index
des schwierigen Atemwegs
Arnè J et al. Br J Anaesth 1998;80:140-6
(Multifaktor-Risiko-Index)
≥ 11
Indikationen (Wachintubation)
Copyright: Dr. S. Simon, KAI FSU Jena
□ Erwartet schwieriger Atemweg (strukturell, funktionell)
□ Unerwartet schwieriger Atemweg (Aufwachen, Verschieben)
□ Erhalt der Spontanatmung (MMS - Prävention)
□ Aspirationsrisiko
□ Neurologische Beurteilung
□ Prävention von Intubationsschäden
□ Extreme Patientenposition
□ Ausbildung, Training
Rosenblatt WH J Clin Anesth 2004;16:312-16
Langeron O et al. Critical Care 2008;10:243-7
Nachteile (Wachintubation)
□ Patientenkooperation erforderlich
□ Diskomfort möglich !
□ Laryngeale Tubuspassage „blind“
□ Zeitaufwand (Intubation, Aufbereitung)
□ Komplexität, Handhabung (Lernkurve, Assistenz)
□ Methodische Grenzen (u.a. massives Gesichts-Hals-Trauma)
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5
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2

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Zugangswege (Wachintubation) Vorbereitung (Checkliste)
Schleimhautanästhetika
(n. Dr. F. Stanzel, Hemer*)
□ Nasal
□ Oral
□ Luftbrücke
□ Stomal
□ Andere
□ Lidocain 2 - 4% 3 - 4 mg / kg (Erwachsene)
1 - 2% 4,5 mg / kg (Kinder)
□ Lidocain 3% + Phenylephrin 0.25% (Erwachsene, max. 1 ml nasal)
□ Alternative - Tetracain (Ester) *
z.B. Acoin ® - Pumpspray vs. Lösung (COMBUSTIN)
~ 0,8 mg / kg (?) Evaluierung nicht abgeschlossen
Schleimhautanästhesie mittels FFO laryngotracheal
LA
O 2
(max. 5 L/min)
BF-P40 / LF-2
(OLYMPUS)
□ Oxygenation
□ LA - Menge↓
□ Sicht↑
Suhl, 04.04.2009, Seite 3
□ Aufklärung und individuelle Prämedikation
□ Geeignete Fiberoptik, Lichtquelle und div. Hilfsmittel
□ Patientenmonitoring (EKG, NIBD, SaO2, ggf. EtCO2) □ Sauerstoffgabe
□ Intravenöser Zugang, Absaugvorrichtung
□ Topische Anästhesie
□ Analgosedierung
□ Geeigneter Tubus, Beissring
□ Antibeschlag-, Gleitmittel
Schleimhautanästhesie naso-, oropharyngeal
Mucosal Atomization Device (oral / nasal)
Option: krikothyroidal
Supportive Pharmaka
„conscious sedation“
www.wolfetory.com
www.LMA-Deutschland.de
□↑Patientenkomfort
□ Optimierte Applikation
□ LA - Einsparung
□ Anticholinergikum (Atropin s.c.; Glycopyrrolat i.v.)
□ Midazolam niedrigdosiert p.o. / titriert i.v.
□ Remifentanil - Perfusor* (0,05 - 0,175 µg / kg / min) n. Wirkung !
Bild: Mit Einverständnis des Patienten
→ Klinische Zeichen: - subjektives Wärmegefühl
- Spontanatmung (Af ↓ EtCO 2↑)
- Miosis / Augenlidschwere
- BD / Hf ↓
- Hustenreflexdämpfung
Reusche & Egan J Clin Anesth 1999;11:64-8
Puchner W et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:350-4
Machata AM et al. Anesth Analg 2003;97:904-8
Beers & Camporesi CNS Drugs 2004;18:1085-104*
Mingo OH et al. Anaesthesia 2008;63:1065-9
3

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Notfallmäßige fiberoptische Intubation ?
[Postoperatives ventrales Hals-Hämatom; tiefe Halsinfektion]
Tumor-Chirurgie
wach naso-, orotracheal
HWS-Chirurgie
Carotis-Chirurgie
Mediastinitis
Struma-Chirurgie
Methodische Grenzen (Wachintubation)
Submandibularis-
Chirurgie
→ AA, cicv
B 1 ) LMA
C 1 ) FFO / Aintree ®
C 2 ) ETT
□ Anwender, Assistenz, Patient
□ Technik, Hilfsmittel, Aufbereitung
□ Topische Anästhesie, Sedierung
□ Kritische Oxygenation, Zeitdruck
□ Keine Glottisvisualisierung (Distorsion)
□ Rigide Hindernisse, Stenosen, etc
□ Sichtverlust, Absaugkapazität
→ Alternative zwingend: „Plan B“
Wulf H et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1080-2
Hershey MD, Hannenberg AA Anesthesiology 1998;85:479-0
Ho AMH et al. Can J Anaesth 2004;51:838-41
Ho CM et al. Br J Anaesth 2005;94:856-8
Kaneko Y et al. J Clin Anesth 2006;18:135-7
Fiberoptische Intubation (Allgemeinanästhesie)
□ Sicherung der Oxygenation / Ventilation
□ Erleichterter Atemwegszugang
□ Sekundäre Intubation unter Sicht
Suhl, 04.04.2009, Seite 4
Instabile / dysfunktionelle HWS (Trauma)
□ Manuelle in - line Stabilisierung AA / Rel.→ DL*
□ Alternative Laryngoskope / Optiken
□ Fiberoptische Wachintubation
□ Larynxmaske (Fastrach, Classic, ProSeal)
□ Elektive Tracheotomie (LA)
HWS Immobilisierung wesentlicher als Intubationstechnik.
Keine Einzeltechnik ist überlegen bzw. unproblematisch
Ghafoor AU et al. J Clin Anesth 2005;17:640-49
Manninen PJ et al. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:190-4
Langford & Leslie J Clin Neuroscience 2009;16:366-72
* Santoni BG et al. Anesthesiology 2008;109:24-31
Alternativen zur fiberoptischen Wachintubation
□ Fiberoptische Intubation in Narkose / Spontanatmung
Bonnin M et al. Comparison of propofol target-controlled infusion and inhalational sevoflurane for fibreoptic
intubation under spontaneous ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:54-9
□ Fiberoptische Intubation in Narkose nach Katheterkoniotomie
Gerig HJ et al. Prophylactic percutaneous transtracheal catheterisation in the management of patients with
anticipated difficult airways: a case series. Anaesthesia 2005;60:801-5
□ Fiberoptische Intubation über Larynxmasken
Koerner IP, Brambrink AM Fiberoptic techniques. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:611-21
Zura A et al. Use of the Aintree intubation catheter in a patient with an unexpected difficult airway.
Can J Anaesth 2005;52:646-9
Alternativen zur fiberoptischen Wachintubation
□ LA / Regionalanästhesie (Plan B erforderlich!)
Soens MA et al. Obstetric anaesthesia for the obese and morbidly obese patient: an ounce of prevention is
worth more than a pound of treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:6-19
□ Selektive chirurgische Koniotomie / Tracheotomie in LA
Schuss U u. Mitarb. Die selektive Koniotomie (unveröffentlicht)
Altman KW et al. Urgent surgical airway interventions:…Laryngoscope 2005;115:2101-4
□ Wachintubation mit alternativen Instrumenten
Abramson SI et al. Awake insertion of the Bonfils retromolar intubation fiberscope in five
patients with anticipated difficult airways. Anesth Analg 2008;106:1215-7
□ Intubation in Narkose / ± Spontanatmung
Cros AM et al. Anesthesia induction with sevoflurane in adult patients with pedictive signs of difficult intubation.
Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:249-55
Caponas G Intubating laryngeal mask airway. Anaesth Intensive Care 2002;30:551-69
4

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Extubation (nach schwieriger Intubation)
□ Geplant - Erfüllung funktioneller / anderer Kriterien?
- Präoxygenation / Absaugung / Cuff entblocken
- Tubuswechsler / Aintree - Katheter (FFO)
- LMA
- GM / CPAP (NIV)
- Katheter - Koniotomie / Tracheotomie (temporär)
□ Ungeplant - Algorithmus für schwierigen Atemweg!
Kempen P J Clin Anesth 1999;11:441-4
Hagberg & Regan In: Handbook of Difficult Airway Management. Ed. Hagberg CA, Churchill
Livingstone 2000, p 373-87
Kienzle F In: Airway-Management. Hrsg. Krier & Georgi, Thieme 2001, S. 272-8
de la Linde Valverde CM Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:557-70
Tubuswechselkatheter - Memo
□ Geeignete Größe / Länge vorhalten (ETT / DLT)
□ Niemals gegen Widerstand / zu tief platzieren
□ Barotraumarisiko (bei manuell-getriggerter JV!)
□ Aspirationsrisiko
□ Nicht für Tracheostoma - Management
□ Training am Phantom
Benumof JL Anesthesiology 1999;91:342-344
Gottschall & Müller Anästh Intensivmed 2003;44:214-6
[1] Der erwartet schwierige Atemweg –
immer fiberoptische Wachintubation?
[2] Der unerwartet schwierige Atemweg –
Empfehlungen und Algorithmen
Suhl, 04.04.2009, Seite 5
Tubuswechselkatheter - Optionen
□ Temp. Trachealer Platzhalter
□ Reintubation
□ Umintubation *
□Temporäre Oxygenation /
(Ventilation) *
* unter laryngoskopischer /
manueller Zungengrundstützung !
Nates & Berner. The Internet J of Anesthesiology 2001;5/1
Mort TC. The Internet J of Anesthesiology 2001;5/4
Mort TC. Anesth Analg 2007;105:1357-62
[1] Der erwartet schwierige Atemweg –
immer fiberoptische Wachintubation?
Wenn indiziert / machbar → ja!
Ansonsten nein, nein weil es Alternativen gibt!
Menschliche und andere Fehlerquellen
+ CPAP
/ NIV
Fehler:
Bis 70% Fehler durch „menschliche Faktoren“…
„Ich tat etwas Falsches“
Verstoß: „Ich wußte es, aber ich wollte es nicht tun“
□ Organisationsstrukturen und Verfahren
□ Training in der Routine und von Notfallsituationen
□ Organisiertes Lernen
□ Formen der Zwischenfallsanalyse
Rall M, Dieckmann P Safety culture and crisis resource management in airway management: General
principles to enhance patient safety in critical airway situations.
Best Pract & Res Clin Anaesthesiol 2005;19:539-57
Manser T (Hrsg.) Komplexes Handeln in der Anästhesie, Pabst Science Publishers, Lengerich 2003
5

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Atemwegssicherung: Hintergrund
< 1% bis > 8.5% Häufigkeit des schwierigen Atemweges,
bei Kopf - Hals - Tumoren bis 11% !
Bis ~ 30% Anästhesie - bedingter Morbidität / Mortalität
Bis ~ 30% nicht sicher bestimmbar
→ Erfordernis institutioneller Konzepte
(Ausbildungseinrichtung vs. Versorgungskrankenhaus)
Präoxygenation (Erwachsene)
□ Obligater Bestandteil des AWM, Dokumentation?
□ Ziel: Auffüllen des verfügbaren (!) pulmonalen O2-Speichers (=FRC; ~ 35 ml/kg KM; O2-Verbrauch ~ 3ml/kg/min)
□ Monitoring = FetO2 (≥ 80% anstreben…)
□ Maske dicht (Kapnogramm?); ≥ 8l/min O2; Oberkörper 25-30°↑;
CPAP (ca 6 cm WS) sinnvoll…
□ „Verlängerung“ durch ass. / kontrollierte Maskenventilation, ggf.
Larynxmaske (außer RSI), apnoische Oxygenation oder
transtracheale Oxygenation
Herriger A et al. Anaesthesia 2004;59.243-7
Dixon BJ et al. Anesthesiology 2005;102:1110-5
Gerlach K u. Mitarb. Anaesthesist 2006;41:93-118
Äußere Kehlkopfmanöver
n. Knill (BURP) bzw. Benumof (OELM)
□ Häufiger Fehler = Verwechslung / Gleichsetzung mit Krikoiddruck !
□ Diese Manöver dienen der Optimierung von direkter Laryngoskopie /
Tubuspassage im Rahmen der endotrachealen Intubation, meist durch
Manipulation am Schildknorpel (selten am Zungenbein oder Ringknorpel)
Backward, Upward, Rightside & Pressure
Optimal External Laryngeal Manipulation
Suhl, 04.04.2009, Seite 6
Kopf-Hals-Position und Atemwegsmanagement
[Maskenventilation, Laryngoskopie, Intubation, supraglottische Luftbrücken]
Schulter- „Rampe“
„Schnüffelposition“ oder
verbesserte JACKSON-Position
HWS - Flexion
+ HWS - Extension
Optimierung der konventionellen Intubation
□ Lagerung („Schnüffelposition“)
□ Präoxygenation
□ Muskeltonus ↓; Antisalivation
□ Maskenventilation; pharyngeale Schienung
□ Lichtverhältnisse; Absaugung
□ Externe Larynxmanöver (BURP, OELM)
□ Krikoiddruck bei Indikation
□ Tubus - Einführhilfen
□ Typ- / Größenwechsel Spatel / Tubus
□ Zweit - Intubateur (FA)
modif. n. Benumof JL ASA Annual Meeting Refresher Course 2000
Mandrins / Einführhilfen für ETT
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R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
www.smith-medical.com
www.vbm-medical.de
www.cookmedical.com
Einführhilfen n. Muallem und Frova
Portex („gum elastic bougie“, Eschmann - Stab)
Muallem MK et al Middle East J Anesthesiol 2005;18:385-9
Detave M et al. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:154-7
Indikation: C & L III
15 F
12 / 14 F
14 F
Gerader Laryngoskopspatel n. Henderson
Henderson JJ The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation.
Anaesthesia 1997;52:552-60
„Keiner ist blinder als der,
der nicht sehen will“
Johnathan Swift 1667-1745
Suhl, 04.04.2009, Seite 7
Portex - Einführung für Trachealtuben
(„gum elastic bougie“, Eschmann-Stab)
www.AnaesthesiaUK.com
Gerader Laryngoskopspatel n. Henderson
□ Sichtverbesserung
□ Relativ atraumatisch
□ Optionen: variabler oraler Zugang
± Einführhilfen
□ 1. Alternative zur Macintosh - Technik
Henderson JJ, Frerk CM Remember the straight laryngoscope.
Br J Anaesth 2002;88:151-2
Macht „um die Ecke schauen“ Sinn?
□ Anpassung an die Anatomie (…macht immer Sinn)
□ Anpassung an veränderte Anatomie ist schon schwieriger
□ „Blinde“ Verfahren sollten der Vergangenheit angehören
□ Optische Hilfsmittel sind medizinischer Standard
□ Handhabung der flexiblen Fiberoptik ist komplex
□ Der vergleichende Nutzen neuer Hilfsmittel ist zu belegen…
Mihai R et al. A quantitative review and meta-analysis of performance of non-standard laryngoscopes and rigid
fibreoptic intubation aids. Anaesthesia 2008;63:745-60
7

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Video - Laryngoskope
□ Primär methodische Ausbildung
(Supervision, Lernkurve)
□ Sekundär schwieriger Atemweg
(↑Blickwinkel, Vergrößerung)
( STORZ) (ACUTRONIC / IFM) (SATURN / SAEGELING)
Kaplan MB et al. A new video laryngoscope – an aid to intubation and teaching. J Clin Anesth 2002;14:620-6
Kaplan MB et al. Seeing is believing: the importance of video laryngoscopy in teaching and in the managing the
difficult airway. Surg Endosc 2006;Suppl 2:S479-83
Retromolares Intubationsfiberskop n. Bonfils
40º 40°
Rudolph & Schlender: Anaesthesiol Reanimat 1996;21:127-0
Rudolph C et al Minerva Anestesiol 2007;73:567-74
Alternative Laryngoskope / starre Optiken
□ Unerwartet: Cormack & Lehane ≥ Grad 3 („can oxygenate“)
□ Erwartet: - Alternative (Wach-)Intubation
- HWS - Probleme
- Limitierte Mund - Kiefer - Öffnung
- Kritischer (maxillärer) Zahnstatus
□ Sonstige: - Habituelle Kieferluxation, Stimmberuf
- Second look, Umintubation (TWK)
- Training in Tagesroutine
Suhl, 04.04.2009, Seite 8
Video - Laryngoskope
□ C & L - Scores besser
□ Erfolgsrate (Intubation) höher
□ Zeitaufwand (Intubation) geringer
□ Erfordernis von Zusatzmanövern
(z.B. BURP) geringer
□ Spatelvarianten wünschenswert
□ Intubationsbedingungen verbessert
□ Empfehlung für schwieriges Atemwegsmanagement
Stroumpoulis K et al. Videolaryngoscopy in the management of the difficult airway: a comparison with the
Macintosh blade. Eur J Anaesthesiol 2009;26:218-22
Jungbauer A et al. Expexted difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct laryngoscopy
and video laryngoscopy in 200 patients. Br J Anaesth 2009;
Airtraq ® : Optisches Einweg - Laryngoskop
www.airtraq.com
www.b-und-p.com
Dhonneur G et al. Anesthesiology 2007;106:629-0
Maharaj CH et al. Anaesthesia 2008;63:182-8
Verifizierung der Tubuslage
□ Kapnografie / Kapnometrie
(≥ 4 kPa / 30 mm Hg)
□ Direkte Laryngoskopie
□ Flexible Endoskopie via Tubus
Thompson & Jaffe Respir Care 2005;50:100-8
Salem MR Anesthesiol Clin N Am 2001;19:813-39
?
8

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Algorithmus – Sinn oder Unsinn?
□ Vorgabe zur Problemlösung
□ Bestandteil von Leitlinien (= Freiwilligkeit)
- Wissensvermittlung
- Qualitätsverbesserung
- Angemessenheit
- Kosteneffizienz
Pro: - Verhaltensregel / Trainingsoption für Notfall
- Standardisierung / Handlungskorridor (für Ärzte!)
- Verbesserung des Outcome / Schadensverhütung
Con: - Praxisfremde „Kochbuchmedizin“ / keine Evidenz
- Innovationseinschränkung / Überreglementierung
- Ignoranz individueller Situationen
- Ursache forensischer Konsequenzen
Algorithmus – Beispiel Uni Kiel
Dörges V, Bein B Atemwegsmanagement… AINS 2006;9:564-74
modif. n. Georgi R, Stuttgart
Anesthesiology 2003;98;1269-77
Erster Algorithmus für die
Bewältigung des
schwierigen Atemweges
Anesthesiologie 1993;78:597-602
©Dr. R. Gottschall 01/2009
Suhl, 04.04.2009, Seite 9
Algorithmuskonzeption – Empfehlungen
□ Handlungskorridor (für Ärzte!)
□ Facharztqualität („best practice“- Prinzip)
□ Präoxygenierung / Hilferuf
□ Relaxation nur bei sicherer Maskenventilation (!?)
□ Maximal zwei (!) Intubationsversuche
□ Erhaltung von Rückzugsmöglichkeiten
□ Keine Wiederholung einer Technik, die versagte…
□ Situative Abweichung optional möglich
□ Übersichtliche, kurz gefasste Gestaltung
(→ max. 4 Entscheidungsebenen)
□ Klientel, Hilfsmittel, Erfahrungsstand und Logistik
vor Ort
Algorithmus – „Zugang“ zum Luftweg
Erwartet
(Präparation!)
Algorithmus Schwieriger Atemweg
Evaluierung / Strategie
Lagerung
Präoxygenation
LA / Regionalanästhesie + Plan B vs.
Primäre Tracheotomie in LA vs.
Wach-FOI vs. Maskeneinleitung (Sevo) vs.
Alternative Ventilation / Laryngoskopie / Intubation Erschwerte
Maskenventilation
+
-
Hilferuf !
Spontanatmung ?
Eingriff fortführen /
verschieben ?
Sekundäre Intubation
(1 Versuch) vs. Aufwachen
+
-
+
Supraglottische Luftbrücke
(2 Versuche)
modif. n. Georgi R, Stuttgart
Rosenblatt WH J Clin Anesth 2004;16:312-16
+ „Notrohr“* -
Sekundäre Tracheotomie
-
Unerwartet
AA-Induktion*
Erschwerte Laryngoskopie
/ Intubation (2 Versuche)
-
„cicv“
*HNO
*Relaxation?
Kompetenzentscheidung
+
Koniotomie
englumig / weitlumig
9

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Nasotracheale Intubation - nicht der Rede wert?
Piepho T et al. Nasotracheal intubation: look before you leap.
Br J Anaesth 2005;94:859-0
Narkoseeinleitung
Tubuseinführung nasal
Laryngoskopie
K o n i o t o m i e !
Blutung aus Nasenrachen
C & L Grad 4
Nasotracheale Intubationstechnik
3. Direkte Laryngoskopie (Zahnschutz)
4. Nasale Einführung Absaugkatheter
(im Tubus)
5. Laryngeale Einführung Absaugkatheter
(Magill-Zange)
Nasotracheale Intubationstechnik
6. (2 ml Xylocain-Gel nasal vor) Intubation
7. Polsterung / Tubusfixation nach
Lagekontrolle, „Gänsehals“
8. Augensalbe, -pflaster
9. Intubationskissen entfernen
Suhl, 04.04.2009, Seite 10
Nasotracheale Intubationstechnik
1. Abschwellen der Nasenschleimhaut
→ 1ml Lidocain 3% + Phenylephrin
0,25% mittels Nasalzerstäuber (MAD)
2. Narkoseeinleitung
Nasotracheale Intubationstechnik
Weshalb macht ein Absaugkatheter (14 F) im Tubus Sinn ?
□ Freie Nasen - Rachen - Passage erkennbar
□ Tubus - Lumen geschützt
□ Tubus - Cuff geschützt (Magill - Zange)
□ Tubuspassage (meist) erleichtert
□ Sofortige Absaugung möglich
□ Verbesserte Patientensicherheit !
Komplikationen beim Atemwegsmanagement
□ Kardiovaskulär (Arrhythmie, Hypertonie, Myokardischämie, …)
□ Respiratorisch (Hypoxie, Hyperkarbie, Laryngo,- bronchospasmus)
□ ZNS (ICP↑; neuroaxiale Läsionen)
□ Augen (IOP↑; Druckschäden)
□ Kiefergelenke, HWS, atlanto - occipitaler Übergang
□ Strukturelle Läsionen (Zahnschäden, Weichteiltrauma)
□ Fehlintubation (ösophageal)
□ Verschiedenes (Pharmakol. NW, Latexallergie, Barotrauma)
□ Schmerzen, Hospitalisierung, Kosten, soziale / berufliche Folgen…
Hagberg C et al. Complications of managing the airway. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:641-59
10

R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Algorithmus – Stellenwert der Larynxmaske
Benumof JL Anesthesiology 1996;84:686-99
Bilder: Prof. S. Kapral, Wien
Higgs A et al. Anaesthesia 2005;60:915-20
Cook TM et al. Anaesthesia 2005;60:1129-36
Zura A et al. Anesth Analg 2006;103:785
Aintree - Katheter
Sek. Intubation nach „bridging“
mit supraglottischen
Luftbrücken / (ETT-Wechsel)
unter fiberoptischer Sicht…
„Can´t intubate - can´t ventilate“
Gesichtsmasken - Ventilation
0 ∞
einfach unmöglich
1. 2. 3.
C&L IIIº C&L IVº
Laryngoskopie / Fehlintubation
modif. n. Janssens & Hartenstein Eur J Anaesthesiol 2001;18:3-12
Mort TC Anesth Analg 2004;99:607-13
Läsion
Hypoxie
Tod
Suhl, 04.04.2009, Seite 11
Aintree - Katheter
Länge: 56 cm
AD: 19F (5,75 mm)
ID: 4,7 mm
ETT: ≥ 6,5 mm ID
FFO: ≤ 4.5 mm AD
Atherton DP et al. A ventilation-exchange bougie for fibreoptic intubations with laryngeal mask airway.
Anaesthesia 1996;51:123-6
Laryngoskopie - Score n. Cormack & Lehane
I Stimmlippen komplett einsehbar
II (b/a) Aryknorpel / hintere Stimmlippenregion sichtbar
III nur Epiglottis sichtbar
IV Strukturen I-III nicht sichtbar
0.3 – 20%
I II III IV
Cormack RS, Lehane J Anaesthesia 1984;39:1105-11; Williams KN et al. Br J Anaesth 1991;66:38-44
Komplikationsrate wiederholter Laryngoskopieversuche
n = 2833 (notfallmäßige Intubationen kritisch Kranker)
≤ 2 Versuche
Hypoxämie 11.8 %
Regurgitation 1.9 %
Aspiration 0.8 %
Bradykardie 1.6 %
Asystolie 0.7 %
> 2 Versuche
vs. 70 %
vs. 22 %
vs. 13 %
vs. 21 %
vs. 11 %
Mort TC
Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts.
Anesth Analg 2004:99:607-13
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R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Welche Situationen sind zu unterscheiden ?
□ „Can´t ventilate – can intubate“ → 1 Intubationsversuch sinnvoll
□ „Can ventilate – can´t intubate“
→ Kompetenzentscheidung über Priorität von Oxygenation,
Rückzugsstrategie vs. sekundäre Intubation
□ „Can´t intubate / can´t see anything – can´t ventilate“
→ häufig Folge inadäquaten Atemwegsmanagements,
Notfallmaßnahmen zwingend !
□ “Can’t perform cricothyrotomy
Surgery (or trauma)
Hematoma (or abscess)
Obesity (or access problem)
Radiation distortion (or deformity)
Tumor
Neues zur Maskenventilation
PCV
Druck: 13 cm WS
PEEP: 3 cm WS
Frequenz: variabel
→ Spitzendruck < 20 cm WS
von Goedecke A et al. Mechanical versus manual ventilation via face mask during the induction of
Anesthesia: a prospective randomized, crossover study. Anesth Analg 2004;98:260-3
von Goedecke A u. Mitarb. Maskenbeatmung als Rückzugsstrategie zur endotrachealen Intubation.
Anaesthesist 2006;55:70-9
Koniotomie - Verfahren: englumig
n. Ravussin n. Enk
(VBM) (COOK)
Ravussin & Freeman Can Anaesth Soc J 1985;32:60-4
Enk D Anästh Intensivbeh 2002;4:5-7
Scrase & Woolard Anaesthesia 2006;61:962-74
70º
Erfolg
- Priorität ?
Suhl, 04.04.2009, Seite 12
„Can‘t intubate - can‘t ventilate“
Erfolg
- Priorität ?
Erfolg
- sek. Tracheotomie
- 100% O 2 , Krikoiddruck
- Hilferuf + Equipment
- oro-, nasopharyngeale Luftbrücken
- Zwei-Personen-Maskenventilation
Misserfolg*
- Supraglottische Luftbrücke (LM, LT, CT, ET)
Misserfolg*
- TTO (Katheter, englumig) vs.
- Koniotomie (weitlumig)
Misserfolg → Hypoxie vs. †
* Situationsmanagement / Kompetenzentscheid
Transtracheale Oxygenation (TTO)
□ Postoperativ
□ Posttraumatisch
□ Infektion
□ Neoplasie
Jacoby et al. JAMA 1956;162:625-8
□ Präventiv
McLellan et al. Can J Anaesth 1988;35:404-5
Gerig HJ et al. Anaesthesia 2005;60:801-5
Gulleth & Spiro Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:886-90
□ „Angioödem“
□ Gendefekt
□ Fremdkörper
□ Cicv - Szenario
Transtracheale Oxygenation (TTO)
□ Katheter - Punktion (englumig)
-Bei inkompletter Atemwegsobstruktion
- Geringster Zeitaufwand
- Geringste Invasivität
- Wachapplikation in LA möglich
- Diverse Sets vorhanden (z.B. COOK / VBM)
- Kombination mit Intubationsverfahren
- Tracheotomie im Einzelfall vermeidbar
Schwarzkopf u. Mitarb.: Anaesthesist 2001;50:933-336
Kunitz u. Mitarb.: AINS 2002;37:697-700
Craven & Vanner: Anaesthesia 2004;59:95-599
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R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Koniotomie - Verfahren: weitlumig
□ Chirurgische Koniotomie
□ Punktions-Koniotomie
□ Dilatations-Koniotomie
→ bei kompletter oberer
Atemwegsobstruktion zwingend !
Breitmeier u. Mitarb. AINS 2004;39:94-100
Melker & Gabrielli Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:525-8
Byhahn & Meininger AINS 2006;9:576-84
www.vbm-medical.de
www.cookmedical.com
Chirurgische Koniotomie (rapid four - step cricothyrotomy)
1. Tasten
2. Längsinzision (Haut) / Querinzision (Ligament)
3. Zug + Spreizung 4. Intubation
Schwieriger Atemweg …und danach ?
□ Klinische Visite(n); ggf. HNO-Konsil
□ Dokumentation A - Protokoll
□ Anästhesie - Ausweis (+ Kopie Krankenakte !)
□ Information Patient (Folgetag)
□ Schriftlicher Sachverhalt (→ Patient) ?
□ Interne Aufarbeitung, ggf. externe Aufarbeitung
PaSOS Website: http://www.pasos-ains.de
Airway Management. Leitlinie der DGAI. A&I 2004;45:302-306
Rall M u. Mitrarb. AINS 2008:43:628-32
Suhl, 04.04.2009, Seite 13
Koniotomie - Verfahren: weitlumig
→ bei kompletter oberer
Atemwegsobstruktion zwingend !
□ Kombi - Set:
Chirurgische Koniotomie + Dilatations - Koniotomie
SURGICAL SELDINGER www.cookmedical.com
Koniotomie - Verfahren: weitlumig
→ bei kompletter oberer
Atemwegsobstruktion zwingend !
□ Kombi - Set:
Chirurgische Koniotomie + Dilatations - Koniotomie
SURGICAL SELDINGER www.cookmedical.com
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R. Gottschall, Die fiberoptische Intubation +
Sicherung des Atemweges,
Atemwegsmanagement - Medikolegale Aspekte
Leitlinien = Orientierung, kein Standard !
→ individuelle Sorgfalt wesentlicher
Kuwatsch S
Haftungsrechtliche Bedeutung von Leitlinien ärztlicher Fachgesellschaften
Anaesthesist 2008;57:1103-4
Leitlinien (ASA, DGAI) werden
gutachterlich einbezogen…
Breitmeier D u. Mitarb.
Rechtsmedizinische Begutachtung von Behandlungsfehlervorwürfen zu
Todesfällen nach schwieriger Intubation
Rechtsmedizin 2005;15:363-70
Fazit
□ Primum nihil nocere !
□ Selbstschutz
□ Information
□ Kommunikation
□ Leitlinien
□ Eigenes Konzept → Akzeptanz!
□ Equipment
□ Training
□ Assistenz
□ Analyse
Suhl, 04.04.2009, Seite 14
Welches Equipment?
□ Alternatives Laryngoskop / starre Fiberoptik
■ Gerader Laryngoskopspatel
■ Anatomisch vorgeformtes Instrument
□ Alternative Einführungshilfe für ETT
□ Supraglottische Luftbrücken
□ Flexible Fiberoptiken
□ Aintree ® - Katheter
□ Tubuswechselkatheter
□ Koniotomie - Sets (eng- und weitlumig)
„Airway-Tag“ - KAI SRH Zentralklinikum Suhl gGmbH, 04. April 2009
Winterling [Eranthis hyemalis]
19.03.2006 Rautal / Jena-Closewitz
Danke für Ihr
Interesse !
reiner.gottschall@med.uni-jena.de
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