Der erwartet und der unerwartet schwierige - Atemweg Uniklinikum ...

R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
„Airway-Tag“ 10. April 2010
KAI SRH Zentralklinikum Suhl gGmbH, ZAIN Klinikum Meiningen GmbH
[1] Der erwartet schwierige Atemweg –
immer fiberoptische Wachintubation?
[2] Der unerwartet schwierige Atemweg –
Empfehlungen und Algorithmen
Reiner Gottschall
„Die vorausgehende, gezielte Beurteilung des Patienten sowie
eine minimale Geschicklichkeit des Anästhesisten bleiben von
wichtiger Bedeutung, ebenso seine Bemühungen, die
Techniken zur Anästhesie und Intubation so genau wie
möglich den veränderten anatomischen Strukturen
anzupassen.“
Bonfils P
Die schwierige Intubation.
Anästh Intensivmed 1985;26:59-64
Schwierige Gesichtsmasken - Ventilation
□ BMI ≥ 30 kg/m 2
□ Vollbart -Träger
□ Mallampati III oder IV
□ Alter ≥ 57 Jahre
□ Limitierte UK -Protrusion
□ Schnarchen (Anamnese)
□ OSAS
□ Thyromentale Distanz < 6 cm
Han R et al. Anesthesiology 2004;101:267
Kheterpal S et al. Anesthesiology 2006;105:885-91
R. Gottschall
R. Gottschall
„Airway management (and maintenance
of oxygenation) remains the first
and top priority of anesthesiologists.“
WH Rosenblatt
ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2004;32:179-86
Frova G, Sorbello M
Minerva Anestesiol 2009;75:201-9
Ursachen: angeboren oder erworben
■ Fehlbildungssyndrome
□ Normabweichungen
■ Entzündungsfolgen
■ Raumforderungen
□ Rheumafolgen
■ Operationsfolgen
■ Bestrahlungsfolgen
□ Hormon-, Stoffwechselstörung
■ Traumafolgen
□ Allergische Reaktion
□ Enzymdefekte
□ Fremdkörper, Stents
Evaluierung des schwierigen Atemweges (n. Benumof)
1. Schneidezahn -Relation passiv (kein Überstand oben)
2. Schneidezahn -Relation aktiv (UK -Mobilität vorhanden)
3. Schneidezahn -Distanz (> 3 cm)*
4. Oropharyngeale Relation (Mallampati ≤ II)*
5. Gaumenenge, -form (weit, flach)
6. Länge Submandibularraum (n. Patil ≥ 5 cm)*
7. Obere Schneidezähne (kurz, fest)
8. Compliance Submandibularraum (weich, dehnbar)
9. Länge / Dicke des Halses (?)
10. Mobilität von Kopf / Hals („Schnüffelposition“)
11. Subglottischer Raum (?)
Anamnese - Schnarchen / OSAS - Dysphagie - Dysarthrie -
Stridor - Mundatmer - Zungenmobilität - Lückengebiss -
Notfallpatient - Nichtkooperative - Kanülen-, Stentträger -
Bildgebung / Endoskopie - Radiatio - Vollbart -
Apnoeintoleranz -…
Suhl, 10.04.2010, Seite 1
R. Gottschall
R. Gottschall
R. Gottschall
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R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Evaluierung des schwierigen Atemweges
(Multifaktor-Risiko-Index; ab 14. Lj.)
≥ 11
Copyright: Dr. S. Simon, KAI FSU Jena
Arnè J et al. Br J Anaesth 1998;80:140-6 R. Gottschall
Welches Instrument (Erwachsene)?
BD2: AD 3,7 mm; 90°
Arbeitslänge 65 cm
z.B. Thoraxanästhesie,
Aintree ® - Katheter
Vorteile (Wachintubation)
□ Spontanatmung = Sicherheit
□ Schutzreflexe
□ Inspektion vor / nach Intubation
□ Zugangswege
□ Erfolgsrate↑
□ Traumapotenzial↓
□ Vegetative Stimulation↓
□ Nutzungsdistanz, -vielfalt
BN1: AD 5,2 mm; 110°
Arbeitslänge 65 cm
= Universalinstrument A & I
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R. Gottschall
R. Gottschall
Möglichkeit und Wirklichkeit
Suhl, 10.04.2010, Seite 2
Ovassapian A
The flexible bronchoscope. A tool for anesthesiologists. Clin Chest Med 2003;22:281-99
Airway Study and Training Center, Dept. of Anesthesia and Critical Care, University of Chicago,
Chicago, Illinois
□ Instrument der ersten Wahl, Kosten -sparend, atraumatisch…
□ Diagnostik, Therapie, Problem -lösend…
■ Methodische Möglichkeiten unzureichend genutzt…
■ Tagesroutine f. Anästhesisten / Intensivmediziner gefordert…
Goldmann K, Braun U:
Airway management practice at German university and university-affiliated teaching
hospitals – equipment, techniques and training: results of a nationwide survey.
Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:298-305
Indikationen (Wachintubation)
□ Erwartet schwieriger Atemweg (strukturell, funktionell)
□ Unerwartet schwieriger Atemweg (Aufwachen, Verschieben)
□ Erhalt der Spontanatmung (MMS -Prävention)
□ Aspirationsrisiko
□ Neurologische Beurteilung
□ Prävention von Intubationsschäden
□ Extreme Patientenposition
□ Ausbildung, Training
R. Gottschall
Rosenblatt WH J Clin Anesth 2004;16:312-16
Langeron O et al. Critical Care 2008;10:243-7 R. Gottschall
Nachteile (Wachintubation)
□ Patientenkooperation erforderlich
□ Diskomfort möglich!
□ Laryngeale Tubuspassage „blind“
□ Zeitaufwand (Intubation, Aufbereitung)
□ Komplexität, Handhabung (Lernkurve*, Assistenz)
□ Methodische Grenzen (u.a. massives Gesichts-Hals-Trauma)
*Wheeler M, Ovassapian A Fiberoptic endoscopy-aided techniques.
In: Hagberg CA (ed) Benumof´s Airway Management, 2nd edition,
Mosby Elsevier, Philadelphia 2007, p 399-438
R. Gottschall
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R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Vorbereitung (Checkliste)
□ Aufklärung und individuelle Prämedikation
□ Geeignete Fiberoptik, Lichtquelle und div. Hilfsmittel
□ Patientenmonitoring (EKG, NIBD, SaO 2 , ggf. EtCO 2 )
□ Sauerstoffgabe
□ Intravenöser Zugang, Absaugvorrichtung
□ Topische Anästhesie
□ Analgosedierung
□ Geeigneter Tubus, Beissring
□ Antibeschlag-, Gleitmittel
Schleimhautanästhetika
□ Lidocain 2% bis 3 - 4 mg / kg (Erwachsene)
1-2% bis 4,5 mg / kg (Kinder)
Xue FS et al. Anesth Analg 2009;108:536-43
□ Lidocain 3% + Phenylephrin 0.25% (Erwachsene, bis 2 ml nasal)
□ Alternative - Tetracain (Ester)*
z.B. Acoin ® -Pumpspray vs. Lösung (COMBUSTIN)
~ 0,8 mg / kg (?) Evaluierung nicht abgeschlossen
(n. Dr. F. Stanzel, Hemer)*
Schleimhautanästhesie mittels FFO laryngotracheal
BN1 -Serie
(STORZ)
LA
O 2 (5 L/min)
□ Oxygenation
□ LA -Menge↓
□ Sicht↑
R. Gottschall
R. Gottschall
R. Gottschall
Supportive Pharmaka
„conscious sedation“
Suhl, 10.04.2010, Seite 3
□ Anticholinergikum (Atropin s.c.; Glycopyrrolat i.v.) fakultativ
□ Midazolam niedrigdosiert p.o. / titriert i.v.
□ Remifentanil -Perfusor* (0,05 - 0,175 µg / kg / min) n. Wirkung!
Bild: Mit Einverständnis des Patienten
→ Klinische Zeichen: - subjektives Wärmegefühl
- Spontanatmung (Af↓ EtCO 2 ↑)
- Miosis / Augenlidschwere
- BD / Hf ↓
- Hustenreflexdämpfung
Reusche & Egan J Clin Anesth 1999;11:64-8
Puchner W et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:350-4
Machata AM et al. Anesth Analg 2003;97:904-8
Beers & Camporesi CNS Drugs 2004;18:1085-104*
Mingo OH et al. Anaesthesia 2008;63:1065-9 R. Gottschall
Schleimhautanästhesie naso-, oropharyngeal
Mucosal Atomization Device (oral / nasal)
Option: krikothyroidal
www.wolfetory.com
www.LMA-Deutschland.de
□↑Patientenkomfort
□ Optimierte Applikation
□ LA - Einsparung
Methodische Grenzen (Wachintubation)
R. Gottschall
□ Anwender, Assistenz, Patient
□ Technik, Hilfsmittel, Aufbereitung
□ Topische Anästhesie, Sedierung
□ Kritische Oxygenation, Zeitdruck
□ Keine Glottisvisualisierung (Distorsion)
□ Rigide Hindernisse, Stenosen, etc
□ Sichtverlust, Absaugkapazität
→ Alternative zwingend: „Plan B“
Wulf H et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1080-2
Hershey MD, Hannenberg AA Anesthesiology 1998;85:479-0
Ho AMH et al. Can J Anaesth 2004;51:838-41
Ho CM et al. Br J Anaesth 2005;94:856-8
Kaneko Y et al. J Clin Anesth 2006;18:135-7 R. Gottschall
3

R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
♀ 50J. Struma multinodosa mit retrosternalem Anteil Alternativen zur fiberoptischen Wachintubation
Prozedere: OK erhöht, O2-Brille, topische LA Zunge/Rachen →
3 ml Lidocain 4%; nasopharyngeal re.1 ml Lidocain
3% + Phenylephrin 0,25%, UItiva ® -Perfusor…
Inspektion FFO 3,7 mm oral / nasopharyngeal re.,
Glottisebene erschwert auffindbar, Sekretabsaugung
pharyngeal mittels Absaugkatheter
Larynx n. ventral gekippt?, Atemweg dorsolateral re.
verlagert, schließlich 2 ml Lidocain 4% tracheal
FFO 5,2 mm + Rüschflex 7,0 mm ID, manuelle
Zungenfixation nach außen → Intubation orotracheal
Extubation über TWK „Endo Guide“, Intoleranz,
Entfernung, Atmung frei, keine Recurrens -Parese
Alternativen zur fiberoptischen Wachintubation
□ LA / Regionalanästhesie (Plan B erforderlich!)
Soens MA et al. Obstetric anaesthesia for the obese and morbidly obese patient: an ounce of
prevention is worth more than a pound of treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:6-19
□ Selektive chirurgische Koniotomie / Tracheotomie in LA
Schuss U u. Mitarb. Die selektive Koniotomie (unveröffentlicht)
Altman KW et al. Urgent surgical airway interventions:…Laryngoscope 2005;115:2101-4
□ Wachintubation mit alternativen Instrumenten
Abramson SI et al. Awake insertion of the Bonfils retromolar intubation fiberscope in five patients
with anticipated difficult airways. Anesth Analg 2008;106:1215-7
□ Konventionelle Intubation in Narkose / Spontanatmung
R. Gottschall
Cros AM et al. Anesthesia induction with sevoflurane in adult patients with pedictive signs of difficult
intubation. Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:249-55
Caponas G Intubating laryngeal mask airway. Anaesth Intensive Care 2002;30:551-69
Extubation (nach schwieriger Intubation)
□ Geplant - Erfüllung funktioneller / anderer Kriterien?
- Präoxygenation / Absaugung / Cuff entblocken
- Tubuswechsler / Aintree -Katheter (+FFO)
- FFO
- LMA / LT
- GM / CPAP, BIPAP (NIV)
- Katheter -Koniotomie / Tracheotomie (temporär)
□ Ungeplant - Algorithmus für schwierigen Atemweg!
R. Gottschall
Hagberg & Regan In: Handbook of Difficult Airway Management. Ed. Hagberg CA, Churchill
Livingstone 2000, p 373-87
Kienzle F In: Airway-Management. Hrsg. Krier & Georgi, Thieme 2001, S. 272-8
de la Linde Valverde CM Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:557-70
Karmarkar S, Varshney S Tracheal extubation. Cont Educ Anaesth Crit Care & Pain
2008;8:214-0 R. Gottschall
□ Fiberoptische Intubation in Narkose / Spontanatmung
Suhl, 10.04.2010, Seite 4
Bonnin M et al. Comparison of propofol target-controlled infusion and inhalational sevoflurane for
fibreoptic intubation under spontaneous ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:54-9
□ Fiberoptische Intubation in Narkose nach Katheterkoniotomie
Gerig HJ et al. Prophylactic percutaneous transtracheal catheterisation in the management of
patients with anticipated difficult airways: a case series. Anaesthesia 2005;60:801-5
□ Fiberoptische Intubation über Larynxmasken
Koerner IP, Brambrink AM Fiberoptic techniques. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:611-21
Zura A et al. Use of the Aintree intubation catheter in a patient with an unexpected difficult airway.
Can J Anaesth 2005;52:646-9
Fiberoptische Intubation (Allgemeinanästhesie)
□ Sicherung der Oxygenation / Ventilation
□ Erleichterter Atemwegszugang
□ Sekundäre Intubation unter Sicht
Instabile / dysfunktionelle HWS (z.B. Trauma)
□ Manuelle in - line Stabilisierung AA / Rel.→ DL*
□ Alternative Laryngoskope / Optiken
□ Fiberoptische Wachintubation
□ Larynxmaske (Fastrach, Classic, ProSeal)
□ Elektive Tracheotomie (LA)
HWS Immobilisierung wesentlicher als Intubationstechnik.
Keine Einzeltechnik ist überlegen bzw. unproblematisch
Ghafoor AU et al. J Clin Anesth 2005;17:640-49
Manninen PJ et al. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:190-4
Langford & Leslie J Clin Neuroscience 2009;16:366-72
* Santoni BG et al. Anesthesiology 2008;109:24-31
R. Gottschall
R. Gottschall
R. Gottschall
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R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
[1] Der erwartet schwierige Atemweg –
immer fiberoptische Wachintubation?
Wenn indiziert / machbar → ja!
Ansonsten nein, nein weil es Alternativen gibt!
Die RSI -Kontroverse: Krikoiddruck n. Sellick
□ Keine Evidenz
□ Postulat wurde widerlegt
□ Kontraindikationen und potenzielle Komplikationen
□ Bei Kindern aus Leitlinie verbannt
□ Gutachter?
Steinmann D, Priebe H-J Krikoiddruck. Anaesthesist 2009;58:695-707
Rice MJ et al. Cricoid pressure results in compression of the postcricoid
hypopharynx: the esophageal position is irrelevant.
Anesth Analg 2009;109:1546-52
Atemwegssicherung: Hintergrund
< 1% bis > 8.5% Häufigkeit des schwierigen Atemweges,
bei Kopf - Hals - Tumoren bis 11% !
Bis ~ 30% Anästhesie - bedingter Morbidität / Mortalität
Bis ~ 30% nicht sicher bestimmbar
→ Erfordernis institutioneller Konzepte
(Ausbildungseinrichtung vs. Versorgungskrankenhaus)
R. Gottschall
R. Gottschall
R. Gottschall
[1] Der erwartet schwierige Atemweg –
immer fiberoptische Wachintubation?
[2] Der unerwartet schwierige Atemweg –
Empfehlungen und Algorithmen
Die Induktions -Kontroverse:
Relaxation ohne vorherige Maskenventilation
Pro: □ Keine Evidenz
□ GMV leichter und sicherer
□ Kompensation funktioneller Ventilationsprobleme*
□ Bei RSI praktiziert
□ Bei erschwerter GMV Folgemaßnahmen erleichtert
Contra: □ Übliche Maßnahmen für AWM nicht entbehrlich!
□ Vernachlässigung der Atemwegsevaluierung?
□ (V)Erlernen der GMV ohne Relaxation
□↓Indikationsschwelle für Sugammadex?
□ Gutachter?
Suhl, 10.04.2010, Seite 5
Calder I, Yentis SM Could „safe practice“ be compromising safe practice?...
Anesthesia 2008;63:113-5
*Abrams JT et al. Uper airway closure: a primary source of difficult ventilation with
sufentanil induction of Anesthesia. Anesth Analg 1996;83:629-32
Schwierige direkte Laryngoskopie:
vorhersagbar?
Test
Mundöffnung
Patil
Uk -Protrusion
Ao -Extension
Mallampati
Sensitivität
0.26
0.65
0.29
?
0.4-0.67
Spezifität
0.94
0.81
0.85
0.52-0.84
→ Inzidenz von C&L ≥ 3 10-11%
Rose DK et al. Can J Anesth 1996;43:30-4
Adnet F et al. Anesthesiology 2001;95:836-41
Rosenblatt WH ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2008
?
Canis domesticus
R. Gottschall
R. Gottschall
5

R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Gravidität: FRC -20% VO2 +20% (40 40 s) 6 min
Kleinkind: ↓ ↑ (20 20 s) 3,5 min
FG: ↓↓ ↑↑ (10 10 s) 2 min
Zander R
Der pulmonale Sauerstoff-
Speicher. Physiologie und
klinischer Nutzen.
AINS 2002;37:34-8
Sirian R, Wills J
Physiology of apnoea and the
benefits of preoxygenation.
CEACCP 2009;9:105-8
Präoxygenation
Laryngoskopie - Score n. Cormack & Lehane,
modifiziert n. Cook
[Macintosh -Spatel ± äußere Larynxmanöver]
Cook TM A new practical classification of laryngeal view.
Anaesthesia 2000;55:274-9
R. Gottschall
1 Stimmlippen komplett einsehbar
2 (A / B) hintere Stimmlippenregion / Aryknorpel sichtbar
3 (A / B) nur Epiglottis sichtbar - beweglich / fixiert
4 Strukturen 1-3 nicht sichtbar
Alternative Tubus - Einführhilfen
□ Armierung des Endotrachealtubus (RSI) bzw.
Seldinger -Technik (C&L 3)
□ Armierung des DLT (bronchialer Schenkel)
□ Positionierung von LMA -ProSeal
Howath A et al. Anaesth Intensive Care 2002;30:624-7
Brimacombe J et al. Anesthesiology 2004;100:25-9 Muallem
MK et al Middle East J Anesthesiol 2005;18:385-9
Detave M et al. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:154-7
R. Gottschall
n. ESCHMANN www.smiths-medical.com
n. MUALLEM www.vbm-medical.de
R. Gottschall
(Prä-)Oxygenation
Suhl, 10.04.2010, Seite 6
□ Obligater Bestandteil des AWM! Dokumentation?!
□ Ziel: Auffüllen des verfügbaren (!) pulmonalen O2-Speichers (FRC ~ 35 ml/kg KM; O2-Verbrauch ~ 3ml/kg/min)
□ Monitoring = FetO2 (≥ 80% anstreben…)
□ Maske dicht (Kapnogramm?); ≥ 8 l/min O2 ; Oberkörper 25-30°↑;
ggf. CPAP / BIPAP / PSV sinnvoll…
□ „Verlängerung“ durch ass. / kontrollierte Maskenventilation (PCV),
ggf. Larynxmaske, apnoische Oxygenation oder
transtracheale Oxygenation
Herriger A et al. Anaesthesia 2004;59.243-7
Dixon BJ et al. Anesthesiology 2005;102:1110-5
Gerlach K u. Mitarb. Anaesthesist 2006;41:93-118
Tanoubi I et al. Can J Anesth 2009;56:449-66
Konventionelle Laryngoskopie / Intubation:
Optimierung
□ Lagerung („Schnüffelposition“, „Rampe“)
□ Präoxygenation
□ Muskeltonus ↓; Antisalivation
□ Maskenventilation; pharyngeale Schienung
□ Lichtverhältnisse; Absaugoption
□ Externe Larynxmanöver (BURP, OELM)
□ Tubus -Einführhilfen
□ Typ-, Größenwechsel von Spatel / Tubus
□ Zweit -Intubateur (FA)
R. Gottschall
modif. n. Benumof JL ASA Annual Meeting Refresher Course 2000
Levitan R Anesth Analg 2005;100:899-0 R. Gottschall
Macht „um die Ecke schauen“ Sinn?
□ Anpassung an die Anatomie (…macht immer Sinn)
□ Anpassung an veränderte Anatomie ist schon schwieriger
□ „Blinde“ Verfahren sollten der Vergangenheit angehören
□ Optische Hilfsmittel sind medizinischer Standard
□ Handhabung der flexiblen Fiberoptik ist komplex
□ Der vergleichende Nutzen neuer Hilfsmittel ist zu belegen…
Mihai R et al. A quantitative review and meta-analysis of performance
of non-standard laryngoscopes and rigid fibreoptic intubation aids.
Anaesthesia 2008;63:745-60
R. Gottschall
6

R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Retromolares Intubationsfiberskop n. Bonfils
= optisches „Stilett“
40°
O 2
www.karlstorz.de
Rudolph & Schlender: Anaesthesiol Reanimat 1996;21:127-0
Rudolph C et al Minerva Anestesiol 2007;73:567-74
Mihai R et al. Anaesthesia 2008;63:745-0
Video - Laryngoskopie
Kaplan MB et al. Comparison of direct and video-assisted views of the larynx during routine
intubation. J Clin Anesth 2006;18:357-62
Dörges V, Serocki G Blick um die Ecke. Notfall- und Intensivmedizin 2009;5:24-6
Airtraq ® : Optisches Einweg - Laryngoskop
R. Gottschall
□ Blickwinkel ca 15° 15 → 60° 60
□ + Zoom -Effekt
□ Direkte + indirekte Sicht
□ Kombination (Einführhilfen; FFO)
□ DLT -Intubation
□ Teaching optimiert
R. Gottschall
R. Gottschall
Starre indirekte (Video-)Laryngoskope
www.surgcomp.com
www.airtraq.com
www.b-und-p.com
Kaplan MB et al. Seeing is believing: the importance of video laryngoscopy in teaching
and in the managing the difficult airway. Surg Endosc 2006;Suppl 2:S479-83
Suhl, 10.04.2010, Seite 7
www.karlstorz.de www.ifm-leiche.de www.saegeling-mt.de
www.ambu.de
Video - Laryngoskopie: schwieriger Atemweg
R. Gottschall
Maharaj CH et al. Evaluation of the Airtraq ® and Macintosh laryngoscopes in patients at increased
risk for difficult tracheal intubation. Anaesthesia 2008;63:182-8
Stroumpoulis K et al. Videolaryngoscopy in the management of the difficult airway: a comparison
with the Macintosh blade. Eur J Anaesthesiol 2009;26:218-22
Jungbauer A et al. Expexted difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct
laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. Br J Anaesth 2009;102:546-0
Serocki G et al. Management of the predicted difficult airway: a comparison of conventional blade
laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the GlideScope.
Eur J Anaesth 2009;26:730-5
Malin E et al. Performance of the Airtraq ® laryngoscope after failed conventional tracheal
intubation: a case series. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:858-63
Asai T et al. Use of the Pentax-AWS ® in 293 patients with difficult airways.
Anesthesiology 2009;110:898-904
→ C&L -Score besser, weniger Kraft appliziert
→ Erfolgsrate (Intubation) höher
→ Zeitaufwand (Intubation) geringer
→ Erfordernis von Zusatzmanövern (z.B. BURP) geringer
→ Hämodynamische Stabilität besser
Airtraq ® : Optisches Einweg - Laryngoskop
triple manoeuvre (down-back-up)
Dhonneur G et al. Optimising tracheal intubation success rate using the Airtraq
laryngoscope. Anaesthesia 2009;64:315-9
R. Gottschall
R. Gottschall
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R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Airtraq ® : Optisches Einweg - Laryngoskop
□ Einweginstrument
□ Einsetzbarkeit

R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Menschliche und andere Fehlerquellen
Bis 70% Fehler durch „menschliche Faktoren“…
Fehler: „Ich tat etwas Falsches“
Verstoß: „Ich wußte es, aber ich wollte es nicht tun“
□ Organisationsstrukturen und Verfahren
□ Training in der Routine und von Notfallsituationen
□ Organisiertes Lernen
□ Formen der Zwischenfallsanalyse
Rall M, Dieckmann P Safety culture and crisis resource management in airway management:
General principles to enhance patient safety in critical airway situations.
Best Pract & Res Clin Anaesthesiol 2005;19:539-57
Manser T (Hrsg.) Komplexes Handeln in der Anästhesie, Pabst Science Publishers,
Lengerich 2003 R. Gottschall
Komplikationen beim Atemwegsmanagement
□ Kardiovaskulär (Arrhythmie, Hypertonie, Myokardischämie, …)
□ Respiratorisch (Hypoxie, Hyperkarbie, Laryngo,- bronchospasmus)
□ ZNS (ICP↑; neuroaxiale Läsionen; Hypoxiefolge)
□ Augen (IOP↑; Druckschäden)
□ Kiefergelenke, HWS, atlanto -occipitaler Übergang
□ Strukturelle Läsionen (Zahnschäden, Weichteiltrauma)
□ Fehlintubation (ösophageal, via falsa)
□ Verschiedenes (Pharmakol. NW, Latexallergie, Barotrauma)
□ Schmerzen, Hospitalisierung, Kosten, soziale / berufliche Folgen…
Hagberg C et al. Complications of managing the airway.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:641-59 R. Gottschall
Anesthesiology 2003;98;1269-77
Erster Algorithmus für die
Bewältigung des
schwierigen Atemweges
Anesthesiologie 1993;78:597-602
R. Gottschall
Algorithmus – Sinn oder Unsinn?
□ Vorgabe zur Problemlösung
□ Bestandteil von Leitlinien (= Freiwilligkeit)
- Wissensvermittlung
- Qualitätsverbesserung
- Angemessenheit
- Kosteneffizienz
Suhl, 10.04.2010, Seite 9
Pro: - Verhaltensregel / Trainingsoption für Notfall
- Standardisierung / Handlungskorridor (für Ärzte!)
- Verbesserung des Outcome / Schadensverhütung
Con: - Praxisfremde „Kochbuchmedizin“ / keine Evidenz
- Innovationseinschränkung / Überreglementierung
- Ignoranz individueller Situationen
- Ursache forensischer Konsequenzen
modif. n. Georgi R, Stuttgart R. Gottschall
Algorithmuskonzeption – Empfehlungen
□ Handlungskorridor (für Ärzte!)
□ Facharztqualität („best practice“- Prinzip)
□ Präoxygenierung / Hilferuf
□ Relaxation nur bei sicherer Maskenventilation (!?)
□ Maximal zwei (!) Intubationsversuche
□ Erhalt von Rückzugsmöglichkeiten
□ Keine Wiederholung einer Technik, die versagte…
□ Situative Abweichung optional möglich
□ Max. 4 Entscheidungsebenen
□ Klientel, Hilfsmittel, Erfahrungsstand / Logistik vor Ort
modif. n. Georgi R, Stuttgart
Algorithmus – „Zugang“ zum Luftweg
R. Gottschall
Rosenblatt WH The airway approach algorithm: A decision tree für organizing
preoperative airway information. J Clin Anesth 2004;16:312-16 R. Gottschall
9

Erstellt: Dr. R. Gottschall 10/2009
*HNO-OP
R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Leitlinie der DGAI 2004
0 Wachzustand
4 Stufen-Schema
3 Endotrachealtubus
2 Pharyngeales Instrument
1 Gesichtsmasken-Beatmung
Anästh Intensivmed 2004;45:302-6 modif. n. Georgi R, Stuttgart
Algorithmus Schwieriger Atemweg
Evaluierung / Strategie / Vorbereitung
Lagerung
Präoxygenation
LA / Regionalanästhesie + Plan B vs.
Primäre Tracheotomie in LA vs.
Wach-FOI vs. Maskeneinleitung (Sevo) vs.
Alternative Ventilation / Laryngoskopie / Intubation Erschwerte
GMV + Hilfsmittel
+
Spontanatmung ?
Eingriff fortführen /
verschieben ?
Sekundäre Intubation
(1 Versuch) vs. Aufwachen
+
Erwartet
−
−
+
Hilferuf !
Supraglottische Luftbrücke
(2 Versuche)
+
„Notrohr“*
Sekundäre Tracheotomie
Das Larynxmasken - System
4 Koniotomie / Tracheotomie
−
−
Cicv
Unerwartet
Invasivität
AA-Induktion
mit Relaxation
R. Gottschall
Erschwerte Laryngoskopie
/ Intubation (2 Versuche)
Kompetenzentscheidung 2
−
„Cicv“
Koniotomie
englumig / weitlumig
„The story of the laryngal mask is far from over“ Archie Brain,1991
□ Wichtigste Innovation (1988)
□ Bedeutung als Routineluftbrücke nimmt zu
□ Gastrale Drainageoption vorteilhaft
■ 1. Wahl bei can´t ventilate ± can´t intubate
■ Sekundäre Intubationshilfe
□ Beherrschung der Anwendung zwingend
Timmermann A Modernes Atemwegsmangement – Aktuelle Konzepte
für mehr Patientensicherheit. AINS 2009;44:246-55 R. Gottschall
+
1
3
4
Andere Länder, andere Sitten?
Suhl, 10.04.2010, Seite 10
Frova G, Sorbello M Algorithms for difficult airway management: a review.
Minerva Anestesiol 2009;75:201-9 R. Gottschall
Algorithmus – Stellenwert der Larynxmaske
Benumof JL Anesthesiology 1996;84:686-99 R. Gottschall
www.cookmedical.com
Aintree - Katheter
Länge: 56 cm
AD: 19F (5,75 mm)
ID: 4,7 mm
ETT: ≥ 6,5 mm ID
FFO: ≤ 4.5 mm AD
Atherton DP et al. A ventilation-exchange bougie for fibreoptic
intubations with laryngeal mask airway. Anaesthesia 1996;51:123-6
R. Gottschall
10

R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Aintree - Katheter
Bilder: Prof. S. Kapral, Wien Sek. Intubation nach „bridging“
mit supraglottischen
Luftbrücken / (ETT-Wechsel)
unter fiberoptischer Sicht…
Higgs A et al. Anaesthesia 2005;60:915-20
Cook TM et al. Anaesthesia 2005;60:1129-36
Zura A et al. Anesth Analg 2006;103:785
„Can´t intubate - can´t ventilate“
Gesichtsmasken - Ventilation
0 ∞
einfach unmöglich
1. 2. 3.
C&L IIIº C&L IVº
Laryngoskopie → Fehlintubation
modif. n. Janssens & Hartenstein Eur J Anaesthesiol 2001;18:3-12
Mort TC Anesth Analg 2004;99:607-13
„Funktionell“ schwieriger Atemweg
(kritisch Kranke, Notfallsituation)
Läsion
Hypoxie
Tod
VO 2 ↑ FRC↓ (EtO 2 ↓) V/Q -Imbalance (Shunt↑)
R. Gottschall
R. Gottschall
□ (Prä-)Oxygenierungsprobleme = Apnoetoleranz ↓
□ Individuelle Pathophysiolgie ↔ Atemwegsmanagement
z.B. Schock, Myokardischämie, Spinalläsion, Hirndruck, …
z.B. vegetative Dysregulation, Reflexbronchospastik, Aspiration, …
Horak J, Weiss S Crit Care Clin 2000;16:411-27
Rosenblatt WH Crit Care Med 2004;32 (Suppl.):S186-92
Blevin AE et al. Crit Care Med 2004;32:1984-5
Mort TC Crit Care Med 2005;33:2672-5
Sind publizierte Algorithmen noch aktuell?
□ Indirekte, (Video-)Laryngoskopie, etc.
□ „Blinde“ Intubation?
□ Multiple Intubationsversuche?
□ Hilfsmittelvielfalt
□ Maskenventilation ohne Relaxation?
□ Krikoiddruck?
□ Verfügbarkeit evidenter Daten…?
□ Vermittlung von Fertigkeiten?
Suhl, 10.04.2010, Seite 11
Frerk CM, Lee G Laryngoscopy: time to change our view. Anaesthesia 2009;64:351-57
Greenland KB et al. Difficult airway management - a glass half empty.
Anaesthesia 2009;64:1024-5 R. Gottschall
Wiederholte Laryngoskopieversuche:
Komplikationsrate
n = 2833 (notfallmäßige Intubationen kritisch Kranker)
≤ 2 Versuche > 2 Versuche
Hypoxämie 11.8 %
Regurgitation 1.9 %
Aspiration 0.8 %
Bradykardie 1.6 %
Asystolie 0.7 %
vs. 70 %
vs. 22 %
vs. 13 %
vs. 21 %
vs. 11 %
Mort TC Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated
laryngoscopic attempts. Anesth Analg 2004:99:607-13
Welche Situationen sind zu unterscheiden ?
□ „Can´t ventilate – can intubate“ → 1 Intubationsversuch sinnvoll
R. Gottschall
□ „Can ventilate – can´t intubate“
→ Kompetenzentscheidung über Priorität von Oxygenation,
Rückzugsstrategie vs. sekundäre Intubation
□ „Can´t intubate / can´t see anything – can´t ventilate“
→ häufig Folge inadäquaten Atemwegsmanagements,
Notfallmaßnahmen zwingend!
□ “Can’t perform cricothyrotomy
Surgery (or trauma)
Hematoma (or abscess)
Obesity (or access problem)
Radiation distortion (or deformity)
Tumor
R. Gottschall
11

R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Koniotomie - Verfahren: englumig
n. Ravussin n. Enk
(VBM) (COOK)
70º
Ravussin & Freeman Can Anaesth Soc J 1985;32:60-4
Enk D Anästh Intensivbeh 2002;4:5-7
Scrase & Woolard Anaesthesia 2006;61:962-74
□ Koniotomie (englumig)
-Bei inkompletter Atemwegsobstruktion
- Geringster Zeitaufwand
- Geringste Invasivität
- Wachapplikation in LA möglich
- Diverse Sets vorhanden (z.B. COOK / VBM)
- Kombination mit Intubationsverfahren
- Tracheotomie im Einzelfall vermeidbar
R. Gottschall
=Transtracheale Oxygenation (TTO)
□ Postoperativ
□ Posttraumatisch
□ Infektion
□ Neoplasie
Jacoby et al. JAMA 1956;162:625-8
□ Präventiv
McLellan et al. Can J Anaesth 1988;35:404-5
Gerig HJ et al. Anaesthesia 2005;60:801-5
Gulleth & Spiro Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:886-90
Transtracheale Oxygenation (TTO) Koniotomie - Verfahren: weitlumig
Schwarzkopf u. Mitarb. Anaesthesist 2001;50:933-336
Kunitz u. Mitarb. AINS 2002;37:697-700
Craven & Vanner Anaesthesia 2004;59:95-599 R. Gottschall
Koniotomie - Verfahren: weitlumig
→ bei kompletter oberer
Atemwegsobstruktion zwingend !
□ Kombi -Set:
Chirurgische Koniotomie + Dilatations -Koniotomie
SURGICAL SELDINGER www.cookmedical.com
R. Gottschall
→ bei kompletter oberer
Atemwegsobstruktion zwingend !
□ Chirurgische Koniotomie
□ Punktions -Koniotomie
□ Dilatations -Koniotomie
Breitmeier u. Mitarb. AINS 2004;39:94-100
Melker & Gabrielli Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:525-8
Byhahn & Meininger AINS 2006;9:576-84
Suhl, 10.04.2010, Seite 12
□ „Angioödem“
□ Gendefekt
□ Fremdkörper
□ Cicv -Szenario
www.vbm-medical.de
Chirurgische Koniotomie (rapid four -step cricothyrotomy)
1. Tasten
R. Gottschall
www.cookmedical.com
R. Gottschall
2. Längsinzision (Haut) / Querinzision (Ligament)
3. Zug + Spreizung 4. Intubation R. Gottschall
12

R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Koniotomie - Verfahren: weitlumig
→ bei kompletter oberer
Atemwegsobstruktion zwingend !
□ Kombi -Set:
Chirurgische Koniotomie + Dilatations -Koniotomie
SURGICAL SELDINGER www.cookmedical.com
R. Gottschall
Welches Equipment?
□ Alternatives Laryngoskop / starre Fiberoptik
□ Alternative Einführhilfe für ETT
□ Supraglottische Luftbrücke(n)
□ Flexible Fiberoptik(en)
□ Aintree ® -Katheter
□ Tubuswechselkatheter (Sortiment)
□ Koniotomie -Sets (eng- und weitlumig)
R. Gottschall
„To date there is no technique found to be effective in every
case or that can solve all airway problems“ Agrò FE, Rom 2009
Airway management is context sensitive…focus from
“devices and techniques” to “preservation of gas exchange”
Hung O, Murphy M, Halifax 2010
R. Gottschall
Schwieriger Atemweg …und danach ?
□ Klinische Visite(n); ggf. HNO -Konsil
□ Dokumentation A -Protokoll
□ Anästhesie -Ausweis (+ Kopie Krankenakte!)
□ Information Patient (Folgetag!)
□ Schriftlicher Sachverhalt (→ Patient)?
□ Interne Aufarbeitung, ggf. externe Aufarbeitung
PaSOS Website: http://www.pasos-ains.de
Suhl, 10.04.2010, Seite 13
Airway Management. Leitlinie der DGAI. A&I 2004;45:302-306
Rall M u. Mitrarb. AINS 2008:43:628-32 R. Gottschall
Atemwegsmanagement - Medikolegale Aspekte
Leitlinien = Orientierung, kein Standard!
→ individuelle Sorgfalt wesentlicher
Kuwatsch S
Haftungsrechtliche Bedeutung von Leitlinien ärztlicher Fachgesellschaften
Anaesthesist 2008;57:1103-4
Leitlinien (ASA, DGAI) werden
gutachterlich einbezogen…
Breitmeier D u. Mitarb.
Rechtsmedizinische Begutachtung von Behandlungsfehlervorwürfen zu
Todesfällen nach schwieriger Intubation
Rechtsmedizin 2005;15:363-70
Schwieriger Atemweg: DRG -Abbildung?
R. Gottschall
Erlösrelevanz im DRG System:
u.a. Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Proceduren, Sondertatbestände
Frage:
Wann darf T88.4 „Misslungene oder schwierige Intubation“
als Nebendiagnose kodiert werden?
Antwort:
1.) MDK (SEG4): nur für unerwartet akzeptiert
2.) Medizincontroller (FoKA): auch für erwartet schwierige Intubation!
Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung ist ein Ausschuss von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling
Voraussetzung:
korrekte Dokumentation der erwartet schwierigen Intubation mittels
Scoringsystem- „juristisch klagefähig“
n. Krohn K, Jena R. Gottschall
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R. Gottschall - Der erwartet und der unerwartet
schwierige Atemweg
Schwieriger Atemweg: DRG -Abbildung?
Erlöswirksamkeit Patienten- Bsp.
HD: Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens Niere
ICD: D41.0
OP: Exzision von (erkranktem) Gewebe der Niere, offen chirurgisch
OPS: 5-552.0
DRG: L13B RG: 1,861 Erlös: 5.274,50 €
+ Nebendiagnose T88.4 „Misslungene oder schwierige Intubation“
DRG: L13A RG: 2,17 Erlös: 6.150,28 €
n. Krohn K, Jena
R. Gottschall
Fazit
□ Primum nihil nocere!
□ Selbstschutz
□ Information
□ Kommunikation
□ Leitlinien
□ Eigenes Konzept → Akzeptanz!
□ Equipment
□ Training
□ Assistenz
□ Analyse
Suhl, 10.04.2010, Seite 14
R. Gottschall
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