Folie 1 - Atemweg Uniklinikum Dresden

7. Atemwegs-Symposium Dresden, 21. November 2009
Die Intubation bei schwierigem Atemweg –
sind Alternativen zum „Goldstandard“ hilfreich?
(Bonfils, Airtraq, Videolaryngoskope)
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Reiner Gottschall
Garcia M Observations of the human voice. Proc Royal Soc 1855;7/13
Türck L Kehlkopfspiegel und die Methode seines Gebrauchs. Z Ges Ärzte zu Wien 1858;26
Czermak JN Über den Kehlkopfspiegel. Wien Med Wschr 1858;13 u.16
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Indirekte Laryngoskopie
„Goldstandard“ Macintosh - Laryngoskop
Macintosh RR A new laryngoscope. Lancet 1943;1:205
McIntyre JWR Laryngoscope design and difficult adult tracheal intubation.
Can J Anaesth 1989;36:94-8
Scott J, Baker PA How did the Macintosh laryngoscope become so popular?
Pediatr Anesth 2009;19:24-9
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Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
„To date there is no technique found to be effective in
every case or that can solve all airway problems“
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Direkte Laryngoskopie
Kirstein A Autoskopie des Larynx und der Trachea (Besichtigung ohne Spiegel).
Berl klin Wschr 1895;22:476-8
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
FE Agrò, Rom 2009
Intubation mit Macintosh - Laryngoskop: Lernkurve
Macintosh Gr. 3+4; Magill -Tuben
→ 57 Intubationen für Erfolgsquote von 90%
Konrad C et al. Learning manual skills in anesthesiology: is there a recommended number of
cases for anesthetic procedures? Anesth Analg;1998:635-9
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Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Ist eine schwierige direkte Laryngoskopie vorhersagbar?
Test Sensitivität Spezifität
Mundöffnung 0.26 0.94
PATIL 0.65 0.81
Uk -Protrusion 0.29 0.85
Ao -Extension ? ?
MALLAMPATI 0.4-0.67 0.52-0.84
→ Inzidenz von C&L ≥ III 10-11%
Rose DK et al. Can J Anesth 1996;43:30-4
Adnet F et al. Anesthesiology 2001;95:836-41
Rosenblatt WH ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2008
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Flexible Wachintubation: Indikationen
□ Erwartet schwieriger Atemweg (strukturell, funktionell)
□ Erhalt der Spontanatmung
□ Aspirationsrisiko
□ Neurologische Beurteilung
□ Prävention von Intubationsschäden
□ Extreme Patientenposition
□ Ausbildung, Training
Rosenblatt WH J Clin Anesth 2004;16:312-16
Langeron O et al. Critical Care 2008;10:243-7
Boet S et al. Can J Anesth 2009;56:87-8
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Canis domesticus →
hier geht‘s leicht…!
Intubation mittels flexibler Fiberoptik: Lernkurve
□ Theoretische Kenntnisse und praktische Übungen an Modellen
→ mehrere Stunden…
□ Patienten mit normalem Atemweg:
Wachintubation und Intubation in Narkose je 15-20x
□ Patienten mit schwierigem Atemweg:
Expertise = mehr als 100 Anwendungen bei diversen
Indikationen (Wachintubation, DLT-Position, etc)
Wheeler M, Ovassapian A Fiberoptic endoscopy-aided techniques.
In: Hagberg CA (ed) Benumof´s Airway Management, 2nd edition, Mosby Elsevier,
Philadelphia 2007, p 399-438
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Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
„Goldstandard“ flexibles Fiberbronchoskop
Murphy P
A fibre-optic endoscope used for nasal intubation.
Anaesthesia 1967;22:489-91
Kronschwitz H
Die nasotracheale Intubation mit einem Intubations-Fiberskop.
Der Anaesthesist 1969;18:58-9
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Flexible Wachintubation: Nachteile
□ Erwartet schwieriger Atemweg (strukturell, funktionell)
□ Erhalt der Spontanatmung
□ Aspirationsrisiko
□ Neurologische Beurteilung
□ Prävention von Intubationsschäden
□ Extreme Patientenposition
□ Ausbildung, Training
■ Laryngeale Tubuspassage „blind“
■ Komplexität: Handhabung (Lernkurve↓, Assistenz), Zeitaufwand,…
Rosenblatt WH J Clin Anesth 2004;16:312-16
Langeron O et al. Critical Care 2008;10:243-7
Boet S et al. Can J Anesth 2009;56:87-8
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Macht „um die Ecke schauen“ Sinn?
□ Anpassung an die Anatomie (…macht immer Sinn)
□ Anpassung an veränderte Anatomie ist schon schwieriger
□ „Blinde“ Verfahren sollten der Vergangenheit angehören
□ Optische Hilfsmittel sind medizinischer Standard!
□ Der vergleichende Nutzen neuer Hilfsmittel ist jedoch…
(schwierig) zu belegen
Mihai R et al. A quantitative review and meta-analysis of performance of non-standard
laryngoscopes and rigid fibreoptic intubation aids. Anaesthesia 2008;63:745-0
Frerk CM, Lee G Laryngoscopy: time to change our view. Anaesthesia 2009;64:351-7
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Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
www.medber.de
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
„Keiner ist blinder als der,
der nicht sehen will“
Johnathan Swift 1667-1745
Starre indirekte Laryngoskope und optische Stilette
□ Starre indirekte Laryngoskope mit optischer Assistenz (―)
■ Starre (und halbstarre) fiberoptische Stilette (Mandrins)
→ z.B. RIF n. Bonfils ®
■ Starre indirekte fiberoptische Laryngoskope (Video-Option)
→ z.B. Airtraq ®
■ Video -assistierte starre (und halbstarre) Instrumente
→ Videolaryngoskope (z.B. DCI-VLS ® )
Law JA, Hagberg CA The evolution of upper airway retraction: new and old
laryngoscope blades.
In: Hagberg CA (ed) Benumof´s Airway Management, 2nd edition, Mosby Elsevier,
Philadelphia 2007, p 532-75
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Bonfils ® : Einführtechniken
□ Laryngoskop / Zungenspatel
□ UK -Zungen -Handgriff
□ Esmarch -Handgriff
Pharyngealen Raum
schaffen…
Halligan M, Charters P Anaesthesia 2003;58:1087-91
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R. Gottschall
Eine Illusion: Das ideale Laryngoskop
□ Verfügbarkeit
□ Technische Daten
□ Trainingsoptionen
□ Handhabung
□ Traumapotenzial
□ Zugangsoption
□ Multifunktion
□ Portabilität
■ Lernkurve
■ Zielgruppe (Pat.)
■ Mitbeobachtung
□ Bilddokumentation
□ Misserfolgsrate
□ Wachintubation
□ Ad hoc -Einsatz
□ Wiedereinsetzbarkeit
□ Kindergrößen
□ Daten, Evidenz
■ Invest-, Folgekosten
■ Präferenzen
Erweitert n. Gottschall R Laryngoskopie nach Bullard, Bonfils und „Notrohr“. 2006/2
www.anaesthesie-cme.de
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
40°
Retromolares IntubationsFiberskop n. Bonfils ®
O 2
www.karlstorz.de
Rudolph & Schlender: Anaesthesiol Reanimat 1996;21:127-0
Rudolph C et al Minerva Anestesiol 2007;73:567-74
Mihai R et al. Anaesthesia 2008;63:745-0
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Videoclip
Videoclip
Retromolares IntubationsFiberskop n. Bonfils ®
□ Hochwertige Optik (110°)
□ Oraler Zugang variabel
□ O2 -Anschluß
□ Tracheostoma -Management
□ Kosten↓ (im Vergleich)
□ PDT -Monitoring*
*Buehner U et al. Anaesthesia 2006;61:665-0
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Variante n. Brambrink
Bonfils ® : Kindervarianten
2.0 mm Ø / L 22 cm → ETT 2.5-3.5 ID
3.5 mm Ø / L 35 cm → ETT 4.0-5.5 ID
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Airtraq ® : Optisches Einweg - Laryngoskop
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R. Gottschall
Airtraq ® : Optisches Einweg - Laryngoskop
□ Einweginstrument
□ Einsetzbarkeit

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R. Gottschall
Video - Laryngoskope
www.karlstorz.de www.ifm-leiche.de www.saegeling-mt.de
www.surgcomp.com www.ambu.de
Kaplan MB et al. Seeing is believing: the importance of video laryngoscopy in teaching
and in the managing the difficult airway. Surg Endosc 2006;Suppl 2:S479-83
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Video - Laryngoskopie
□ Methodische Ausbildung der Laryngoskopie
→ Supervision, Lernkurve steil
□ Intubationsbedingungen verbessert
→ um 41.5% bessere Visualisierung
□ Empfehlung für schwieriges Atemwegsmanagement
Kaplan MB et al.
Comparison of direct and video-assisted views of the larynx during routine intubation.
J Clin Anesth 2006;18:357-62
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Video - Laryngoskope: Krafteinwirkung maxillär
□ Macintosh vs. Miller n=58
→ Kraftspitzen bei 56 N (x − 38 ±2 N)
→ Variabilität v.a. zwischen verschiedenen Akteuren
→ Miller: resultierende Kraft und Kopfextension 30%↓
Hastings RH et al. Anesth Analg 1996;82:456-61+462-8
□ Macintosh vs. DCI-VLS n=44
→ Macintosh: 0 -87.4 N (Median 15.3 N)
→ DCI-VLS: 0 -45.2 N (Median 2.1 N)
→ Mallampati + C&L nicht prädiktiv für resultierende Kraft
Lee RA et al. Anesth Analg 2009;108:187-91
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Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Video - Laryngoskopie
□ Blickwinkel ca 15° 15 → 60° 60
□ + Zoom -Effekt
□ Direkte + indirekte Sicht
□ Kombination mit Einführhilfen
□ DLT -Intubation
□ Teaching optimiert
Dörges V, Serocki G Blick um die Ecke. Notfall- und Intensivmedizin 2009;5:24-6
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
R. Gottschall
Video - Laryngoskopie: schwieriger Atemweg
Maharaj CH et al. Evaluation of the Airtraq ® and Macintosh laryngoscopes in patients at increased
risk for difficult tracheal intubation. Anaesthesia 2008;63:182-8
Stroumpoulis K et al. Videolaryngoscopy in the management of the difficult airway: a comparison
with the Macintosh blade. Eur J Anaesthesiol 2009;26:218-22
Jungbauer A et al. Expexted difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct
laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. Br J Anaesth 2009;102:546-0
Serocki G et al. Management of the predicted difficult airway: a comparison of conventional blade
laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the GlideScope.
Eur J Anaesth 2009;26:730-5
Malin E et al. Performance of the Airtraq ® laryngoscope after failed conventional tracheal
intubation: a case series. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:858-63
Asai T et al. Use of the Pentax-AWS ® in 293 patients with difficult airways.
Anesthesiology 2009;110:898-904
→ C&L -Score besser
→ Erfolgsrate (Intubation) höher
→ Zeitaufwand (Intubation) geringer
→ Erfordernis von Zusatzmanövern (z.B. BURP) geringer
→ Hämodynamische Stabilität besser
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R. Gottschall
Video - assistierte Intubation: Adipositas permagna
□ Macintosh vs. Airtraq n=106 BMI ≥ 35 kg/m 2
→ Intubationszeit↓, Prävention von O 2 -Ensättigungen
Ndoko SK et al. Br J Anaesth 2008;100:263-8
□ Macintosh vs. Video Intubation Unit ® n=40 BMI ≥ 35 kg/m 2
→ C&L / Intubationsbedingungen signifikant verbessert
Bathory I et al. Acta Anaesthesiol Scand 2009 (in press)
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R. Gottschall
Video - assistierte Intubation: Adipositas permagna
□ Macintosh vs. LMA CTrach ® und Airtraq n=318 BMI ≥ 35 kg/m 2
→ LMA CTrach: kürzeste Apnoezeit
→ Airtraq: kürzeste Intubationszeit
→ Serielle O 2 -Entsättigungen vermieden
Dhonneur G et al. Obes Surg 2009;19:1096-101
□ Macintosh vs. DCI-VLS, GlideScope oder McGrath n=150
→ C&L↑, Intubationszeit↓, Intubationsversuche↓,
Erfordernis von Hilfsmitteln (Mandrin, BURP)↓
Maassen R et al. Anesth Analg 2009;109:1560-5
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R. Gottschall
Simulation instabile / dysfunktionelle HWS
□ HWS -Bewegung drei-dimensional
Macintosh vs. Bullard, Bonfils und ILMA n=48
→ HWS -Bewegung↓: Bullard, ILMA, Bonfils, Macintosh
→ Intubationszeiten↓: Bullard, Macintosh, ILMA, Bonfils
Wahlen & Gercek Eur J Anaesthesiol 2004;21:907-13
□ HWS -Bewegung atlanto-occipital bis C4
Macintosh vs. Bonfils n=20
→ Ao -Distanz + HWS -Bewegung↓
Rudolph C et al. Anaesthesia 2006;60:668-72
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R. Gottschall
Starre indirekte Laryngoskope und optische Stilette:
Wachintubation
Videoclip
Abramson SI et al. Awake insertion of the Bonfils retromolar intubation fiberscope in five patients with
anticipated difficult airways. Anesth Analg 2008;106:1215-7
Corbanese U, Possamai C Awake intubation with the Bonfils fibrescope in patients with difficult
airway. Eur J Anaesth 2008;26:837-41
Dimitriou VK et al. Awake tracheal intubation using the Airtraq 35
® laryngoscope: a case series.
Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:964-7
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Instabile / dysfunktionelle HWS
□ Fiberoptische Wachintubation
□ Manuelle in -line Stabilisierung AA / Rel.→ DL*
■ Alternative Laryngoskope / starre Optiken
□ Larynxmaske (Fastrach, Classic, ProSeal)
□ Elektive Tracheotomie (LA)
HWS Immobilisierung wesentlicher als Intubationstechnik,
keine Einzeltechnik ist überlegen bzw. unproblematisch
Manninen PJ et al. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:190-4
Langford & Leslie J Clin Neuroscience 2009;16:366-72
Bonhomme & Hans Curr Opin Anaesth 2009;22:579-85
*Santoni BG et al. Anesthesiology 2009;110:24-31 - Manoach & Paladino p.6-7 (Editorial)
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R. Gottschall
Simulation instabile / dysfunktionelle HWS
□ Manuelle axiale in-line Stabilisierung Macintosh vs. Airtraq n=40
→ Intubationszeit↓ Visualisierung↑ BURP↓
→ Hämodynamische Stabilität besser
Maharaj CH et al. Anesthesiology 2007;107:53-9
□ HWS -Bewegung occipital bis C4 Macintosh vs. Airtraq n=20
→ HWS -Bewegung↓ (29-44%)
→ Anteriore Wk -Abweichung↓ (32-40%)
Hirabayashi Y et al. Anaesthesia 2008;63:635-40
□ HWS -Bewegung occipital bis Th1 Macintosh vs. Airtraq n=24
→ Intubationszeiten identisch
→ HWS -Bewegung um 66%↓ (außer C1/2 -Ebene)
Turkstra TP et al. Anesthesiology 2009;111:97-101
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Starre indirekte Laryngoskope und optische Stilette:
Kinder
□ Studien mit normalen Atemwegen (3 Mo. -17J)
Macintosh vs. GlideScope Kim JT et al. Br J Anaesth 2008;101:531-4
Macintosh vs. Bonfils Bein B et al. Pediatr Anesth 2008;18:1040-4
Macintosh vs. DCI-VLS Mcnair D et al. Pediatr Anesth 2009;19:577-0
Miller/Macintosh vs. DCI-VLS Vlatten A et al. Pediatr Anesth 2009;19:1102-7
→ C&L stets verbessert
→ 1. Intubationsversuch wenig erfolgreich
→ Intubationszeiten verlängert…
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Starre indirekte Laryngoskope und optische Stilette:
Kinder
□ Fallstudie mit erwartet schwierigem Atemweg: DCI-VLS
→ 7 Säuglinge (3 -13 Mo.) mit div.Syndromen / schwieriger DL
→ alle erfolgreich intubiert (alternativ zur flexiblen Fiberoptik!)
Hackell RS et al. Anesth Analg 2009;109:763-6
□ Fallberichte zum schwierigen Atemweg (diverse Instrumente…)
□ Tipps… Airtraq → Xue FS et al. Pediatr Anesth 2009;19:916-8
Bonfils → Xue FS et al. Pediatr Anesth 2009;19:419-21
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Die Intubation bei schwierigem Atemweg – sind
Alternativen zum „Goldstandard“ hilfreich?
(Bonfils, Airtraq, Videolaryngoskope)
…nach heutigem Erkenntnisstand (Datenlage)
„Ja Ja“
für die primäre oder sekundäre Laryngoskopie bei
erwartet oder unerwartet schwierigem Atemweg
Erwachsener, die sicher oxygeniert werden können
und bei denen eine (indizierte) laryngotracheale
Tubuspassage möglich erscheint…
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
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Fazit
Alternative indirekte Laryngoskope und optische Stilette
sind eine Bereicherung für problemorientiertes
und atraumatisches Atemwegsmanagement mit
Potenzial für verbesserte Patientensicherheit!
(Der Stellenwert im schwierigen Atemwegsmanagement
ist noch nicht abschließend geklärt!)
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Starre indirekte Laryngoskope und optische Stilette:
Indikationsspektrum
■ Unerwartet: Cormack & Lehane ≥ Grad 3 („can oxygenate“)
□ Erwartet: - Alternative (Wach ( Wach-)Intubation )Intubation
- HWS -Probleme
- Limitierte Mund -Kiefer -Öffnung
- Kritischer (maxillärer) Zahnstatus, etc
□ Sonstige: - Infektionen (z.B. ( z.B. CJK → Airtraq) Airtraq
- Habituelle Kieferluxation, Stimmberuf
- Second look, Umintubation (Tubuswechselkatheter)
- Training in Tagesroutine (außer Airtraq)
- Bildgebung und -dokumentation
dokumentation
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…vorbehaltlich zu erwartender Daten (Evidenz!) sowie
aktualisierter Empfehlungen (Leitlinien, Algorithmen).
Die flexible Fiberoptik wird durch diese weniger komplex
zu handhabenden Alternativen sinnvoll ergänzt, jedoch
nicht ersetzt!
Das Macintosh -Laryngoskop bekommt Konkurrenz,
verliert langfristig (!) den Status (historischer Autorität) als
„Goldstandard“…?
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Starre indirekte Laryngoskope und optische Stilette:
Ausbildung
□ Video -assistierte Techniken verbessern die Erfolgsrate
für die endotracheale Intubation und verringern die
Rate von Fehlintubationen
■ Video -assistierte Techniken werden als Bestandteil der
Minimal -Kompetenz im Rahmen der Ausbildung für
das erweiterte Airwaymanagement empfohlen
Crosby E, Lane A
Innovations in anesthesia education: the development and implementation
of a resident rotation for advanced airway management.
Can J Anesth 2009 (in press)
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Starre indirekte Laryngoskope und optische Stilette:
Übersichten
Pott LM, Murray WB Review of video laryngoscopy and rigid
fiberoptik laryngoscopy.
Curr Opin Anaesth 2008;21:750-8
Wasem S u. Mitarb. Videolaryngoskope für die endotracheale
Intubation.
AINS 2009;44:502-8
Nagler J, Bachur RG Advanced airway management.
Curr Opin Pediatr 2009;21:299-305
Martin F, Buggy DJ (Editorial III) New airway equipment:
opportunities for enhanced safety.
Br J Anaesth 2009;102:734-8
Agrò FE et al. New devices and techniques for airway management.
Minerva Anestesiol 2009;75:141-9
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Danke für f r Ihr Interesse!
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