Stellenwert der Videolaryngoskopie - Atemweg Uniklinikum Dresden

8. Atemwegs-Symposium Dresden 2010
Stellenwert der Videolaryngoskopie -
sind damit alle Probleme gelöst?
Ist die „blinde“ Intubation mit einem „Bougie“
obsolet?
Reiner Gottschall

8. Atemwegs-Symposium Dresden 2010
Stellenwert der Videolaryngoskopie -
sind damit alle Probleme gelöst?
Ist die „blinde“ Intubation mit einem „Bougie“
obsolet?

„Goldstandard“ Macintosh - Laryngoskop
www.adair.at
Macintosh RR A new laryngoscope. Lancet 1943;1, 205
Scott J, Baker PA How did the Macintosh laryngoscope become so popular?
Pediatr Anesth 2009;19 (Suppl.1):24-9

Moderne Videolaryngoskopie
DCI
Kaplan MB et al. Comparison of direct and video-assisted views of the larynx during
routine intubation. J Clin Anesth 2006;18:357-62
Dörges V, Serocki G Blick um die Ecke. Notfall- und Intensivmedizin 2009;5:24-6

DCI
(Indirekte) Videolaryngoskope
*auch direkte Laryngoskopie möglich
www.karlstorz.de* www.karlstorz.de* www.saegeling-mt.de
www.truphatek.com
www.surgcomp.com www.airtraq.com
www.b-und-p.com
www.ambu.de
Kaplan MB et al. Seeing is believing: the importance of video laryngoscopy in teaching
and in the managing the difficult airway. Surg Endosc 2006;Suppl 2:S479-83

Videolaryngoskope -
was macht den Unterschied?
□ Nomenklatur / Klassifizierung / Methodik
□ Bildtransmission, -gebung, -verarbeitung
□ Tubusführung, -passage
□ Energie, -Lichtquelle
□ Einweg-, Mehrweginstrument*
□ Bereitstellungszeit
□ Design (Corpus, Spatel)
□ Größenspektrum
□ intuitive Anwendung
□ (Folge-)Kosten, Zubehör
*Muscarela LF Reassessment of the risk of healthcare-acquired infection during
rigid laryngoscopy. J Hosp Infect 2008;68:101-7

Videolaryngoskope / (optische Stilette):
Indikationsspektrum
□ Unerwartet: Cormack & Lehane ≥ Grad 3 („can oxygenate“)
=Plan B
□ Erwartet: - Alternative (Wach-)Intubation
- HWS –Probleme; RSI
=Plan A - Limitierte Mund -Kiefer -Öffnung
- Kritischer (maxillärer) Zahnstatus
□ Sonstige: - Infektionen (z.B. z.B. CJK → Airtraq, Airtraq,
AWS, GLS, McGrath)
- Habituelle Kieferluxation, Stimmberuf
- Umintubation (Tubuswechselkatheter)
- Magen-, TEE-Sondenplatzierung
=Plan A
- Training in Tagesroutine (außer Airtraq)
- Bildgebung und -dokumentation,
dokumentation, E-learning learning, ,
Telemedizin?
McGuire BE, Younger RA Rigid indirect laryngoscopy and optical stylets.
Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2010;10:148-51

Videoclip
C-MAC (d-Blade, Boedeker-Zange) zur
nasotrachealen Intubation
Magill-Zange
♂52J.; Z.n. Kopf-Hals-Tu; elektiv-plastische Versorgung OK; Arné -Score

Indirekte Videolaryngoskopie:
Umintubation DLT-ETT / TWK unter Sicht
Videoclip
♂54J.; Mb. Bechterew; intakter Zahnstatus; Mitralklappenersatz / HLM;
C&L 4 (!); DLT-Intub. via Einführhilfe n. Muallem;
Konversion mit C-MAC (d-Blade) + TWK 11 Ch

Videoclip
Erwartet schwieriger Atemweg
(GlideScope® Cobalt)
bis 90°
Mandrin-
Abwinklung
♂59J.; 105 kg; elektiv; Arné -Score >11; Maskenventilation o.B.;
DL (Macintosh #4, C&L 2B → Fehlintubation); Erstanwendung OA

Indirekte Videolaryngoskopie:
Tubuspassage-Probleme I
„blind spot“
□ oropharyngealer Raum↓ (!)
□ potenzielles Trauma rechtsseitig
□ (neue) optische Probleme
□ Anwenderkompetenz
Dupanovic M Maneuvers to prevent oropharyngeal injury during orotracheal intubation
with the GlideScope video laryngoscope. J Clin Anesth 2010;22:152-4

Videoclip
Kombination C-MAC (d-Blade) mit FFO
♀22J.; dentogener Abszess; Re-Op.; elektiv; Mundöffnung >3 cm;
Maskenventilation problemlos; extra- und intraorale Inzision

Direkte & indirekte Laryngoskopie:
Tubuspassage - Probleme II
□ Materialeigenschaften
□ Tubusgröße, -design
□ Tubusmanipulation
□ Mandrin -Technik
□ Oropharynxraum
90° Linksdrehung
Levitan RM et al. The complexities of tracheal intubation with direct laryngoscopy and
alternative intubation devices. Ann Emerg Med 2010 (online)

Videoclip
Indirekte Videolaryngoskopie:
Tubuspassage - Probleme II
Videoclip
Randell T; Antila H Developments in laryngoscopy and tracheal intubation: videogames and
practical tools. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:3-5
Sharma D Is GlideScope® the best way to intubate? Anesthesiology 2010;113:258-9
Dupanovic M Clinical comparison of two stylet angles for orotracheal intubation with the
GlideScope video laryngoscope. J Clin Anesth 2020;22:352-9

Verifizierung der Tubuslage
□ Kapnografie / Kapnometrie
(≥ 4 kPa / 30 mm Hg)
Cave Kreislaufstillstand!
□ (In)direkte Laryngoskopie
□ Flexible Endoskopie via Tubus
Thompson JE, Jaffe MB Capnographic waveforms in the mechanically
ventilated patient. Respir Care 2005;50:100-8
Rudraraju P, Eisen LA Confirmation of endotracheal tube position:
a narrative review. J Intensive Care Med 2009;24:283-92

Videolaryngoskope -
Stellenwert in der Notfall- und Intensivmedizin?
Sakles JC et al. Optical and video laryngoscopes for emergency airway mangement.
Intern Emerg Med 2008;3:139-43
Bjoernsen LP, Lindsay B Video laryngoscopy in the prehospital setting.
Prehospital Disast Med 2009;24:265-70
Paal P et al. Anaesthesia in prehospital emergencies and in the emergency room.
Resuscitation 2010;81:148-54
Matioc AA et al. The critical airway: The difficult airway in the adult critical care (letter).
Crit Care Med 2009;37:1175-6
Manoach S, Pladino L Manual in-line stabilization for acute airway management of
suspected cervical spine injury: historical review and current questions.
Ann Emerg Med 2007;50:236-245

Pro
Videolaryngoskopie
beim schwierigen Atemweg: Fazit I
→ C&L -Score besser
→ weniger Kraft appliziert (laryngeale Morbidität↓)
→ geringere HWS-Bewegungen
→ hämodynamische Stabilität besser
→ Erfolgsrate (Intubation) höher, weniger Fehlintubationen
→ Zeitaufwand (Intubation) geringer, z.T. auch höher (!)
→ weniger Zusatzmanöver (z.B. BURP, Einführhilfe)
→ Lernkurve steil, Kosten attraktiv (vs. FFO)
→ Kombination mit Einführhilfen oder flexibler Fiberoptik
→ primär, auch wach (erwartet), sekundär (unerwartet) nutzbar
→ Potenzial für selektive Indikationen (Patientensicherheit↑)
Cooper RM Is direct laryngoscopy obsolete? Internet Journal of Airway Management 4/2006-7
Butchart AG, Young P The learning curve for videolaryngoscopy. Anaesthesia 2010;65:1145-6
McElwain J, Laffey JG A reply. Anaesthesia 2010;65:1146

Videolaryngoskopie
beim schwierigen Atemweg: Fazit I
Con → Methodik von dir. Laryngoskopie (DL) abweichend
→ Methodik diverser Videolaryngoskope different
→ laryngotracheale Tubusführung und -passage erschwert!
→ auf mediane Spatel-Einführung beschränkt
→ minimale Mundöffnung erforderlich
→ nicht bei rechtsseitiger oropharyngealer Pathologie
→ nicht bei Oxygenationsproblemen
→ Mißerfolge und (neue) Komplikationen möglich
→ Verfügbarkeit in klinischer Praxis beschränkt
Niforopoulou P et al. Video-laryngoscopes in the adult airway mannagement: a topical
review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 2010 (online)

Sind die Algorithmen für das schwierige
Atemwegsmanagement noch aktuell?
Frova G Do videolaryngoscopes have a new role in the SIAARTI difficult airway management
algorithm? Minerva Anestesiol 2010;76:637-40
Saxena S The ASA Difficult Airway Algorithm: is it time to include video laryngoscopy and
discourage blind and multiple intubation attempts in the nonemergency pathway?
Anesth Analg 2009;108:1052

Videolaryngoskopie: Fazit II
□ Ermittlung der Lernkurven?
□ Vernachlässigen der Atemwegs-Evaluierung?
□ Verlernen von DL und FOI?
□ Dokumentations- und Aufklärungs-Standard?
□ was sagt der Gutachter?
□ keine abschließende Evidenz (Erfolg + Sicherheit + Komfort)
□ Stellenwert im Atemwegsalgorithmus?
Hilfreiche Alternative zur DL und FFO, jedoch kein Ersatz!
□ Training (am normalen Atemweg) möglich
□ hervorragende Rolle beim Teaching

8. Atemwegs-Symposium Dresden 2010
Stellenwert der Videolaryngoskopie -
sind damit alle Probleme gelöst?
Ist die „blinde“ Intubation mit einem „Bougie“
obsolet?

Was ist ein „Bougie“?
□ endotracheal (tube) introducer (z.B. n. Frova, n. Muallem),
gum elastic bougie (n. Eschmann) → Tubus -Einführhilfen
Henderson J Intubation techniques of the unanticipated difficult direct laryngoscopy:
stylets and introducer. In: Dörges V, Paschen H-R (Hrsg.) Management des
schwierigen Atemwegs. Springer 2004, p 294-311
„blind“
□ stylets → Tubus -Mandrins
direkte Sicht
MacIntosh RR An aid to oral intubation. Br Med J 1949;1:28
Hung OR, Stewart RD Intubating stylets. In: Hagberg CA (Ed) Benumof‘s
airway management. 2nd Ed, Mosby Elsevier 2007, p 463-75
□ airway / tube exchange catheters → Tubus -Wechsler
„blind“
Cooper RM Extubation and changing endotracheal tubes. In: Hagberg CA
(Ed) Benumof‘s airway management. 2nd Ed, Mosby Elsevier 2007, p 1166-9

Macintosh RR An aid to oral intubation. Br Med J 1949;1, 28

Tubus - Mandrins und -Einführhilfen
n. Eschmann
www.smiths-medical.com
Portex Einweg
n. Frova
www.cook-d.com
n. Muallem
www.vbm-medical.de
Gataure PS et al. Simulated difficult intubation. Comparison of the gum elastic bougie
and the stylet. Anaesthesia 1996;51:935-8

Abb.: www…
Tubus - Mandrins: Indikationen
□ Armierung von ETT (z.B. RSI, VL)
□ Armierung des DLT (bronchialer Schenkel)
→ direkte Laryngoskopie unter Sicht (C&L 1/2A)
→ Mandrin überragt Tubusende nicht
< 35° “hockey stick”
Levitan RM et al. Stylet bend angles and tracheal tube passage using a straight-tocuff
shape. Acad Emerg Med 2006;13:1255-8

Sog. „blinde“ Mandrin - Technik nicht zu
empfehlen!
Videoclip
C-MAC + D-Blade; C&L 2B; „weiche“ Epiglottis
Ahnefeld FW u. Mitarb. Modifikation des Einführungsmandrins für Trachealtuben.
Anaesthesist 1977;26:204-5

Tubus - Einführhilfen: Indikationen
□ Direkte Laryngoskopie (C&L 2B/3A, Seldinger -Technik)
□ Direkte Laryngoskopie (C&L 1/2A, Support f. tracheale
Tubuspassage)
□ Indirekte Laryngoskopie (Support f. laryngeale Tubuspassage)
n. Eschmann
Portex Einweg
n. Frova
n. Muallem
Detave M et al. Use of the Eschmann´s gum elastic bougie in difficult orotracheal intubation,
an audit over eight years of clinical practice. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:154-7

Laryngoskopie - Score
n. Cormack & Lehane, modif. n. Cook
[Macintosh-Spatel ± äußere Larynxmanöver]
1 Stimmlippen komplett einsehbar
2 (A/B) hintere Stimmlippenregion / Aryknorpel sichtbar
3 (A/B) nur Epiglottis sichtbar - beweglich / fixiert
4 Strukturen 1-3 nicht sichtbar
Cook TM A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia 2000;55:274-9

Laryngoskopie - Score
n. Cormack & Lehane, modif. n. Cook
2B 3A
Cook TM A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia 2000;55:274-9

Portex - Einführung für Trachealtuben
(Eschmann´s „gum elastic bougie“)
Orebaugh SL Atlas of airway management. Techniques and tools.
Lippincott Williams & Wilkins 2007, p 83

Methodik der Tubus - Einführhilfen
□ Auswahl nach Größe/Länge/Design/Funktion
□ Gleitmittel verwenden, (in)direkte Laryngoskopie
□ “Bougie” von rechts → mittig u. sanft unter die Epiglottis schieben
□ Einführtiefe beachten, nicht gegen Widerstand vorschieben!
□ Zungengrund -Elevation (z.B. Laryngoskop) vor Tubuspassage
□ “Bougie” halten (2. Person), dann Tubuspassage
□ Ggf. Tubus-Rotation 90° gegen Uhrzeiger-Sinn
□ “Bougie entfernen, Tubuslage kontrollieren, Tubus fixieren
□ Unversehrtheit des “Bougie” prüfen!
Phelan MP Use of the endotracheal bougie introducer for difficult intubations.
Am J Emerg Med 2004;22:479-82
www.AnaesthesiaUK.com

Tubus - Einführhilfen
METTI; 14 CH; C&L 3A; Ass. 2.J.; Erstanwendung + Supervision OA
Muallem MK et al. Muallem endo-tracheal tube introducer (METTI): an aid for the
difficult airway. Middle East J Anesthesiol 2005;18:385-9

Was ist ein „Bougie“?
+ Videolaryngoskopie
□ endotracheal (tube) introducer (z.B. n. Frova, n. Muallem),
gum elastic bougie (n. Eschmann) → Tubus -Einführhilfen
Henderson J Intubation techniques of the unanticipated difficult direct laryngoscopy:
stylets and introducer. In: Dörges V, Paschen H-R (Hrsg.) Management des
schwierigen Atemwegs. Springer 2004, p 294-311
□ stylets → Tubus -Mandrins
=indirekte Sicht
MacIntosh RR An aid to oral intubation. Br Med J 1949;1:28
Hung OR, Stewart RD Intubating stylets. In: Hagberg CA (Ed) Benumof‘s
airway management. 2nd Ed, Mosby Elsevier 2007, p 463-75
=indirekte Sicht
□ airway / tube exchange catheters → Tubus -Wechsler
=indirekte Sicht
Cooper RM Extubation and changing endotracheal tubes. In: Hagberg CA
(Ed) Benumof‘s airway management. 2nd Ed, Mosby Elsevier 2007, p 1166-9

Kombination C-MAC (d-Blade) mit
Einführhilfe n. Muallem
Videoclip
♀57J.; elektiv; Arné -Score >11; Maskenventilation o.B.;
Erstanwendung Assistent 1. J. + Supervision OA

Welche Tubus - Einführhilfe?
Mehrweg?
Einweg?
□ beste Evidenz
□ Hygieneproblem
□ keine Evidenz
□ rel. traumatisch
Cupitt JM Microbial contamination of gum elastic bougies. Anaesthesia 2000;55:466-8
Jackson S Time to switch to disposable bougies. Anaesthesia 2003;58;392
Hodzovic I et al. Evaluation of Frova, single-use intubation introducer, in a manikin.
Comparison with Eschmann multiple-use introducer and Portex single-use introducer.
Anaesthesia 2004;59:811-16
Janakiraman C et al. Evaluation of tracheal tube introducers in simulated difficult intubation.
Anaesthesia 2009;64:309-14

Memo für Tubus - Einführhilfen
□ Hinweise der Hersteller kennen und respektieren!*
□ Handhabung sollte am Dummy trainiert werden
(z.B. “Tracheale Klicks”, Tasten am Jugulum, etc)
□ Training am elektiven Patienten bedarf Aufklärung / Einverständnis
□ Atemwegsverletzungen selten, jedoch prinzipiell möglich
□ i.d.R. nicht als Tubuswechsler, nicht für Trachealkanülen geeignet
□ Evidenz nur für Einführhilfe n. Eschmann (“Goldstandard”)
□ Daten insgesamt überschaubar für Erwachsene
□ Komplikationsrate höher f. steifere Einführhilfen (Dunkelziffer!)
□ Einwegmaterial bevorzugen bzw. kontrollierte Aufbereitung
*Wilkes AR et al (editorial) Introducing new anaesthetic equipment into clinical practice.
Anaesthesia 2008;63:571-5

Tubus - Mandrins und -Einführhilfen
für Kinder?
Bonfils P Difficult intubation in Pierre-Robin children, a new method: retromolar route.
Anaesthesist 1983;32:363-7
Walker RWM The pediatric airway. In: Core topics in airway management.
Calder I, Pearce A (Ed.) , Cambridge University Press 2005, p.127
Semjen F et al. Intubation of infants with Pierre Robin syndrome: the use of
paraglossal approach combined with a gum-elastic bougie in six consecutive cases.
Anaesthesia 2008;63:147-50

Tubus - Mandrins und -Einführhilfen
für Kinder?
♂9J.; LKGS; sekundäre
Kieferspalten-Osteoplastik;
McGrath -Erstanwendung;
Ass. 2.J. + Supervision OA

Tubus - Einführhilfen: Fazit
„Bougies“ sind nicht obsolet, …gelten bei direkter Laryngoskopie
als alternative Hilfsmittel v.a. bei C&L 2B/3A* (=Plan B), wenn:
□ Szenario* unerwartet auftritt
□ Alternativen nicht zeitnah verfügbar / notwendig sind
□ Oxygenation möglich / gesichert ist
□ Bedingungen für direkte Laryngoskopie optimiert sind
□ dir. Laryngoskopie -Versuche limitiert bleiben (insgesamt 3)
□ Anwender hinlänglich erfahren ist und
□ methodische Risiken / Grenzen respektiert werden
□ Mandrins nicht als Einführhilfen verwendet werden
→ „Bougies“ Bestandteil von Algorithmen f. schwierigen Atemweg

„To date there is no technique found to be effective in
every case or that can solve all airway problems“
FE Agrò, Rom 2009