CCL-Matrix

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH 

Thema: „G-DRG Version 2013“ Referent: Dr. F. Heimig 

„Das G-DRG-System 2013“ 

Klassifikation und Bewertung 

DKG-Informationsveranstaltung 

Deutscher Krankenhaustag 

Düsseldorf, den 14. November 2012 

Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH 

1 

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Agenda 

1. 

DRG-Entgeltsystem 

1.1 Kalkulationsbasis 

1.2 Methodik 

1.3 Klassifikatorische Überarbeitung 

1.4 Ergebnisse 

1.5 Fazit 

1.6 Nächste Schritte 

2 

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Kalkulationsbasis 

Krankenhäuser (Entgeltbereich DRG) 

� Krankenhäuser mit erfolgter Datenlieferung 244 (Vorjahr 249) 

� Gesamtlöschungen 3 (Vorjahr 4) 

� Verbleiben in der Kalkulationsstichprobe 241 (Vorjahr 245) 

- 

davon Universitätskliniken 

10 (Vorjahr 11) 

3 

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G-DRG-System 2013 

� DRGs 1.187 (- 6) 

- 

- 

- 

davon im FP-Katalog 

Hauptabt. 

1.142 (- 

davon nicht bewertet (Anlage 3a) 40 ( -- 

davon rein teilstationäre DRGs 

- davon bewertet 

� Ein-Belegungstag-DRGs 

- 

- 

Explizit 

Implizit 

5 ( -- 

1 ( -- 

23 ( -- 

6) 

) 

) 

) 

) 

329 (+ 9) 

4 

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Agenda 

1. 



1.2 Methodik 



1.5 Fazit 


5 

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CCL-Matrix 

Vorgehensweise 

� Jährlicher Auftrag zur Überprüfung und Bearbeitung 

der CCL-Matrix 

� Vorschlags- und Anfrageverfahren 2013 – ca. 110 Diagnosen 

� Darüber hinaus ca. 900 weitere Diagnosen untersucht 

� CCL-System dient der Abbildung der Erkrankungsschwere 

� Ziel der Überarbeitung: Adjustierung und weitere Schärfung 

6 

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Bisherige Vorgehensweise 

� Schwerpunkt der Überarbeitung der CCL-Matrix war in den 

letzten Jahren die Zeilenverschiebung von Diagnosen in der 

Matrix 

- 

- 

- 

Eher pauschale Abwertung bzw. Aufwertung von 

Diagnosen über das gesamte System 

Beispiel: Abwertung einer Diagnose von CCL op./med. 

3/2 auf 2/1 durch Verschiebung in eine niedriger 

bewertete Zeile der CCL-Matrix 

In den Vorjahren war so für eine Vielzahl von Diagnosen 

eine systemverbessernde Neubewertung im 

Gesamtsystem möglich 

7 

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Erläuterungen zur aktuellen Vorgehensweise 

� Bisheriges Vorgehen nur noch eingeschränkt verwendbar, 

da für viele der in den Daten 2011 vorliegenden 

Konstellationen nicht ausreichend spezifisch 

- 

Einzelne, sinnvolle Neubewertungen bei in Summe 

negativem Delta-R² 

nicht sichtbar 

� Stattdessen inhaltlicher Wandel bei der CCL- 

Matrixbearbeitung 

- 

- 

Betrachtung einzelner problematischer Konstellationen 

Umsetzung in einzelnen betroffenen DRGs 

8 

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Erläuterungen zur aktuellen Vorgehensweise 

� Differenziertere Einzelanalyse der CC-Konstellationen 

bedeutet 

- 

- 

- 

Präzisere Korrektur von nicht (mehr) mit höheren Kosten 

verbundenen CC-Bewertungen 

Umsetzung nur bei positivem Delta-R² und damit 

eindeutig systemverbessernde Wirkung 

Massiv gestiegener Bearbeitungsund Rechenaufwand 

9 

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Kategorien der Veränderungen 

1. 

2. 

3. 

Zeilenverschiebungen in der CCL-Matrix 

Neuaufnahme von Diagnosen in die CCL-Matrix 

Streichung von Diagnosen aus der CCL-Matrix 

4. Neubewertung der CCL-Werte von Diagnosen in 

einzelnen DRGs 

5. 

Überarbeitung der Exklusionslisten 

10 

Bisherige 

Vorgehensweise 

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Ergebnis für 2013 

� 15 Zeilenverschiebungen 

� 2 Kodeaufnahmen 

� 5 Kodestreichungen 

� 602 spezifische Neubewertungen 

(im Mittel pro Kode in nur 8 DRGs) 

� 7 Änderungen der Exklusionslisten 

11 

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Analyse von Kodes zur DRG-spezifischen 

„Sepsis bei Sepsis?“ 

Neubewertung 

� Nebendiagnose A41.0 Sepsis durch Staphylococcus aureus 

� In Zeile 1 der CCL-Matrix (maximaler CCL-Schweregrad) 

� Kandidat für eine CCL-Abwertung? 

� Eher nein – mit einer Ausnahme: 

Basis-DRG T60 Sepsis 

� dort CCL 3 � 1 (bei bester R²-Verbesserung) 

12 

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Ergebnis der DRG-spezifischen 

Neubewertung 

� Abwertung der Diagnose für akute Blutungsanämie (D62) in 

bestimmten operativen Basis-DRGs der MDC 06 und 08 

- 

- 

- 

Endoprothetik Knie + Hüfte (aus I03 – 

Wirbelsäuleneingriffe (I06, I09, I10) CCL 

I47) CCL 2 � 1 

4 � 2 

Appendektomie, laparosk. Adhäsiolyse (G07, G22) 

� In diesen DRGs rechtfertigen die Mehrkosten kaum noch eine 

Schweregraderhöhung 

� Kodierung des Kodes KH-individuell sehr unterschiedlich 

13 

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Analyse von Kodes zur DRG-spezifischen 

� Vorschlagsverfahren 

� Streitbefangene Kodes / Anfrageverfahren 

� Stark unterschiedliches Kodierverhalten bei einzelnen 

Diagnosen 

Neubewertung 

� Inhaltliche Nähe / starker Bezug der Diagnose zur DRG 

- 

- 

z.B. Diagnose Femurfraktur 

in DRG für Hüft-TEP 

Teilweise auch über CCL-Exklusionen lösbar 

14 

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DRG-spezifische 

Neubewertung: Zusammenfassung 

� Mit über 600 veränderten Diagnosen umfangreicher 

Umbau des PCCL-Systems 

� CC-Matrix jetzt deutlich differenzierter 

- 

- 

2012: 121 Zeilen * 97 Spalten = 11.737 Felder 

2013: 295 Zeilen * 141 Spalten = 41.595 Felder 

� Aufgrund des sehr zielgerichteten Umbaus aber kein 

dimensionaler Anstieg der verschobenen Fälle 

15 

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Ergebnis aller CC-Umbauten 

Veränderte Kodes / Verschobene Fälle in Kalkulationsdaten 

86 Kodes 

2012 

Rund 30.000 

verschobene 

Fälle 

626 

Kodes 

2013 

Rund 40.000 

verschobene 

Fälle 

16 

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Anpassung der Exklusionslisten 

� „Exklusion“ im CC-System bedeutet: 

Von zwei als nicht unabhängig voneinander bewerteten 

Nebendiagnosen geht nur die höher bewertete in die 

Ermittlung des Gesamtschweregrades (PCCL) ein 

� Schließen sich zwei Diagnosen nach CC-Exklusionsliste aus, 

gilt dies im gesamten DRG-System (alle PCCL-Splits) 

� Anpassung (Ergänzung) der CC-Exklusionen nur, wenn 

- 

- 

Addition der CCLs 

DRG-unabhängig 

Eindeutiges Simulationsergebnis 

nicht sinnvoll und 

17 

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Anpassung der Exklusionslisten: Ergebnisse 

Ergänzung von Exklusionen 

in 7 Bereichen, z.B. 

� Eisenmangelanämie � �Anämie in der Schwangerschaft 

� Periphere AVK � �Diabetes mit Gefäßkomplikation 

� Lungenembolie � �Respiratorische Insuffizienz 

18 

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Bezugsgröße 

� Die Bezugsgröße für 2012 betrug 2.687,16 € 

Casemix 

V2012: 18.764.079 

� Die Bezugsgröße für 2013 beträgt 2.729,96 € 

Casemix 

V2013: 18.765.381 

- Differenz Casemix: + 1.302 

(entspricht 0,01% des Casemix V2012) 

- Differenz Bezugsgröße: + 42,80 € 

(entspricht 1,59% der Bezugsgröße für 2012) 

19 

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Bezugsgröße 

Differenz Case-Mix 

Differenz Case-Mix ergibt sich ausschließlich durch 

Berücksichtigung der folgenden Tatbestände: 

� Angepasste Schwellenwerte bei bewerteten 

Zusatzentgelten 

� Neue Zusatzentgelte 

� Gestrichene Zusatzentgelte 

� Veränderung durch die Wiederaufnahmeregelung 

(faktisch unbedeutend) 

20 

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Agenda 

1. 


1.1 


1.2 Methodik 



1.5 Fazit 


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Klassifikatorische Überarbeitung G-DRG 

Schwerpunkte des Umbaus für 2013 

� Gefäßchirurgie und Gefäßinterventionen 

� (Minimal-invasive Herzklappeneingriffe) 

� Eingriffe an der Wirbelsäule 

� Eingriffe an Haut und Unterhaut 

22 

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Klassifikatorische Überarbeitung 

Weitere Schwerpunkte 

Gastroenterologie 

z.B. Eingriffe mit hohen Sachkosten 

Kardiologie 

z.B. Ablationsverfahren 

Pädiatrie 

z.B. Problem beim Neugeborenen 

Thoraxchirurgie 

z.B. Eingriffe Mediastinum 

Geriatrie 

z.B. Sortierung 

Intensivmedizin 

z.B. Aufwertung EHEC 

Neurochirurgie 

z.B. Embolisationen 

Handchirurgie 

z.B. Fingergelenkprothesen 

Onkologie 

z.B. mäßig komplexe Chemotherapien 

Unfallchirurgie / Orthopädie 

z.B. Eingriffe an der Schulter 

Polytrauma 

z.B. bei Schenkelhalsfraktur 

Augenheilkunde, Radiojodtherapien, Adipositaschirurgie, Geburtshilfe, 

Mehrfacheingriffe, Infektionen, komplizierende Konstellationen … 

HNO 

z.B. OP bei Schlafapnoe 

23 

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Gefäßchirurgie / Gefäßinterventionen 


� Zusammenfassung der Basis-DRGs F54 und F59 

� Gesamtumbau im Zusammenhang mit CC-Neubewertungen 

und neuem Zusatzentgelt 

� PTA mit einem medikamente-freisetzenden Stent an Ober-, 

Unterschenkel- und sonstigen Gefäßen nicht mehr alleine 

höhergruppierend in F59B 

� Aufwertung von Fällen mit Thrombektomie einer 

Gefäßprothese im Bereich der Oberschenkelarterien 

� Periphere AVK vom Becken-Bein-Typ mit Ulzeration in der 

Basis-DRG F59 nicht mehr als Kostentrenner bestätigt 

24 

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Basis-DRG F59 / F54 - Beispielhafte Veränderungen 

G-DRG 2012 

DRG F59A Komplexe Gefäßeingriffe 

[…] 

RG 2,175 mVWD 12,5 

DRG F54Z Komplexe oder 

mehrfache Gefäßeingriffe […] 

RG 1,479 mVWD 6,6 

DRG F59B Mäßig komplexe 

Gefäßeingriffe […] 

RG 0,914 mVWD 3,8 

DRGs 

Plus neues Zusatzentgelt 

med.-besch. Ballonkatheter 

CC 

1 Stent 

Thrombektomie, 

Gefäßprothese OS 

CC 

G-DRG 2013 

DRG F59A 

RG 2,250 mVWD 12,2 

DRG F59B 

RG 1,530 mVWD 6,7 

DRG F59C 

RG 0,958 mVWD 4,0 

aufgrund zahlreicher Umbauten nicht direkt miteinander vergleichbar 

25 

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Ablation an den Nierenarterien 

� Neues interventionelles Verfahren zur Behandlung von 

Patienten mit therapieresistenter Hypertonie 

� Seit OPS 2011 spezifisch kodierbar: 

Radiofrequenzablation über die A. renalis 

� Für 2013 Aufwertung von Fällen durch Zuordnung zur 

Basis-DRG F19 Andere perkutan-transluminale 

Intervention […] oder Radiofrequenzablation über A. renalis 

� Eingruppierung typischer Fälle in die DRG F19C 

26 

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Minimal-invasive Herzklappeneingriffe 


� Aufwertung von Fällen mit perkutan-transluminalem 

Clipping bei Mitralklappeninsuffizienz oder mit 

transapikalem Mitralklappenersatz 

� Aufnahme in die DRG F98Z Komplexe minimalinvasive 

Operationen an Herzklappen 

� Erhebliche Systemverbesserung bei deutlich positivem 

Delta-R² 

� Auch in der Prä-MDC Aufwertung in den Basis-DRGs A11 

und A13 

27 

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Eingriffe an der Wirbelsäule 

Ausgangssituation G-DRG 2012 

� Hochdifferenzierte Abbildung in den Basis-DRGs 

- 

- 

- 

I06 Komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule […] 

I09 Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule […] 

I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule […] 

� Splitkriterien: Diagnosen, Alter, PCCL, Komplexität der 

Eingriffe bzw. zusätzliche Eingriffe 

� Dynamische Leistungsentwicklung 

28 

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Komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule 

Basis-DRG I06, Fallzahlstärkste Krankenhäuser, 

Vollstationäre § 21-Daten 2011 

Nr. 

IK 

anonymisiert Fallzahl 

Teilnahme 

Kalkulation Nr. 

IK 


29 

Teilnahme 

Kalkulation 

1 100000001 213 nein 13 100000013 73 ja 

2 100000002 208 ja 14 100000014 66 ja 

3 100000003 198 nein 15 100000015 64 nein 

4 100000004 185 ja 16 100000016 62 nein 

5 100000005 142 nein 17 100000017 57 nein 

6 100000006 107 ja 18 100000018 54 nein 

7 100000007 104 nein 19 100000019 52 nein 

8 100000008 100 nein 20 100000020 49 ja 

9 100000009 91 nein 21 100000021 49 nein 

10 100000010 91 nein 22 100000022 49 nein 

11 100000011 79 ja 23 100000023 48 nein 

12 100000012 75 nein 24 100000024 48 nein 

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Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule 



Nr. 

IK 


Teilnahme 


IK 


30 

Teilnahme 

Kalkulation 

1 100000001 994 nein 13 100000013 466 nein 

2 100000002 977 ja 14 100000014 464 ja 

3 100000003 773 nein 15 100000015 450 ja 

4 100000004 770 ja 16 100000016 440 nein 

5 100000005 702 nein 17 100000017 417 nein 

6 100000006 546 nein 18 100000018 391 nein 

7 100000007 538 nein 19 100000019 390 nein 

8 100000008 527 nein 20 100000020 386 nein 

9 100000009 514 nein 21 100000021 384 nein 

10 100000010 494 nein 22 100000022 382 ja 

11 100000011 486 nein 23 100000023 371 nein 

12 100000012 483 nein 24 100000024 369 ja 

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Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 



Nr. 

IK 


Teilnahme 


IK 


31 

Teilnahme 

Kalkulation 

1 100000001 2.066 nein 13 100000013 914 nein 

2 100000002 1.543 nein 14 100000014 899 nein 

3 100000003 1.383 nein 15 100000015 885 nein 

4 100000004 1.029 nein 16 100000016 861 ja 

5 100000005 1.025 nein 17 100000017 842 nein 

6 100000006 1.007 nein 18 100000018 816 nein 

7 100000007 1.006 nein 19 100000019 809 nein 

8 100000008 977 nein 20 100000020 793 ja 

9 100000009 974 nein 21 100000021 790 nein 

10 100000010 962 nein 22 100000022 749 nein 

11 100000011 958 nein 23 100000023 746 nein 

12 100000012 939 nein 24 100000024 737 ja 

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Ausgangssituation G-DRG 2012 

� Die Verteilung der Fälle fallzahlstarker Leistungserbringer 

über die einzelnen Klassen ist erheblich unterschiedlich 

� Auch bei ähnlichem Fallmix (Diagnosen, Alter, 

Haupteingriff...) oft „unzufällige“ Verteilung über die DRGs 

- 

- 

Besonderheiten der Leistungserbringung 

Besonderheiten der Verschlüsselung 

� Auch aufgrund der Leistungsentwicklung ist ein 

grundsätzlicher Umbau erforderlich 

32 

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Aufwandsgerechte Zuordnung - Problemstellung 

Prozeduren mit hohem 

Aufwand: 

z.B. Spondylodesen > 5 

Segmente 

Plastische Operation: 

z.B. bei angeborener 

Fehlbildung? 

Prozeduren mit nicht ganz 

scharf abgrenzbarer 

Leistung: 

z.B. spinale Duraplastik 

Deutlich unterschiedliche Häufigkeitsverteilung 

Prozeduren mit vergleichsw. 

geringem Aufwand: 

z.B. Facettendenervation 

Routinemäßiger Duraverschluss 

z.B. im 

Rahmen einer anderen 

Operation? 

33 

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Ergebnis für 2013: Neuzuordnung zahlreicher Eingriffe 

� Abwertung 

- 

- 

- 

- 

- 

- 

Ventrale Spondylodese, ein 

Segment 

Wirbelkörperersatz, 

ein Segment 

Kyphoplastie, ≤ 2 Segmente 

Knöcherne Dekompression 

des Spinalkanals, ein 

Segment 

Exzision einer Bandscheibe 

Intervertebrale Cages, ein 

Segment 

� Aufwertung 

- 

- 

- 

- 

Dorsale Spondylodese, 

> 5 Segmente 

Kombinierte Spondylodese, 

> 5 Segmente 

Kyphoplastie, > 2 Segmente 

Knöcherne Dekompression 

des Spinalkanals, > 3 

Segmente 

34 

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Neuzuordnung von Prozeduren mit teilweise nicht immer klar 

abgegrenztem Leistungsinhalt, beispielhaft 

� Inzision des Spinalkanals: Dekompression 

� Spinale Duraplastik 

� Adhäsiolyse an Rückenmarkshäuten 

� Präparation an spinalen Blutgefäßen 

� Sonstige Operation an der Wirbelsäule 

� Sonstige Spondylodese 

� … 

35 

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Umbau der DRG I09C für 2013, beispielhaft 

G-DRG 2012 

DRG I09C 

Bestimmte Eingriffe an der 

Wirbelsäule mit komplexer 

Osteosynthese […] 

RG 3,142 

Aufwertung: 

knöcherne Dekompr. 

Spinalkanals > 3 Seg. 

Abwertung 

Sonstige 

Spondylodese 

Osteosynthese 

durch Schrauben- 

Stabsystem 

G-DRG 2013 

DRG I09B 

Best. Eingr. an der Wirbelsäule 

[…] mit komplizierenden 

Eingriffen RG 4,202 

DRG I09C 

Best. Eingr. an der Wirbelsäule 

mit kompl. Osteosynthese […] 

RG 3,230 

DRG I10D 

And. Eingriffe an der Wirbelsäule 

ohne kompl. Eingriff […] 

RG 1,298 

36 

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Fazit 

� Neuzuordnung einer Vielzahl von Fallkonstellationen 

� Umbauten beinhalten zum größeren Teil eine Abwertung 

wenig aufwändiger und zum Teil für Kodierstreitigkeiten 

anfälliger Prozedurenkodes 

� Aufwertung komplexer Eingriffe nicht nur durch direkte 

Umbauten, sondern hauptsächlich durch „Bereinigung“ der 

DRGs 

37 

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Eingriffe an Haut und Unterhaut 

Ausgangssituation / Problemstellung 

� Vor 2011: Verfahren mit deutlichen Aufwandsunterschieden im 

OPS nicht klar voneinander abgegrenzt 

- 

- 

Wunddebridement im OP 

Wundrevision z.B. im Rahmen eines Verbandwechsels auf 

Station (z.B. „scharfer Löffel“) 

� Im OPS 2011: Neueinteilung der Kodebereiche, damit vermutete 

Aufwandsunterschiede erstmals für 2013 analysierbar 

38 

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Ausgangssituation / Problemstellung 

� Bei hoher Fallzahl und zugleich zahlreichen betroffenen 

DRGs in vielen MDCs umfassende Bedeutung für das 

Gesamtsystem 

� Hinweise aus dem Vorschlagsverfahren 

- 

- 

Unbegründete Zuordnung von Fällen zu höher 

vergüteter DRG, aber auch 

„Mindervergütung bei Mehrleistung“ durch Gruppierung 

z.B. in Reste-DRG statt in adäquate medizinische DRG 

39 

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Änderung des OPS für 2011 

� 5-896 Chirurgisches Wunddebridement mit Entfernung von 

erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 

- […] chirurgisches Vorgehen mit „Einschneiden“ […] bis in gesundes 

Gewebe 

- […] setzt in der Regel eine […] Anästhesie voraus 

- […] nicht zu verwenden im Zusammenhang mit Abszessspaltung, 

Primärnaht […] 

� 8-192 Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und 

Unterhaut ohne Anästhesie […] 

- […] bei Vorliegen einer Wunde 

- […] im Rahmen eines Verbandswechsels 

- z.B. bei Entfernung von Fibrinbelägen 

40 

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Ergebnis 

� Prozeduren aus dem Bereich 8-192 Entfernung von erkranktem 

Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie […] sind in 

G-DRG 2013 nicht mehr gruppierungsrelevant 

- 8-192.0 Kleinflächig 

- 8-192.1 Großflächig (ab 4 cm², kein Kostentrenner) 

- 8-192.x Sonstige und 8-192.y N.n.bez. 

� Massiv systemverbessernder Umbau 

� Die Kodes großflächig, mit Einlegen eines Medikamententrägers 

und großflächig, mit Anwendung biochirurgischer Verfahren sind 

hingegen weiter in operativen DRGs abgebildet 

41 

© InEK 2012



Agenda 

1. 



1.2 Methodik 



1.5 Fazit 


42 

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Medikamente-freisetzende Ballons / Stents 

Ausgangssituation – Zusatzentgelte und NUB 

Stents 

Ballons 

koronar periphere Gefäße 

Bewertetes ZE seit 2007 

Deutlicher Preisrückgang 

Unbewertetes ZE seit 2011 

Bis 2011 NUB-Status 1 

Seit 2012 NUB-Status 2 

Bis 2011 NUB-Status 1 

Seit 2012 NUB-Status 2 

43 

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Ausgangssituation – Eingruppierung 2012 

Stents 

Ballons 

Typischer Fall 

1 Stent: F58A/B 

ab 2 Stents: F56A/B 

Zusatzkode nicht 

gruppierungsrelevant 

PTCA-DRGs 

koronar periphere Gefäße 

F58A/B 

Reine 

Gefäßinterventions-DRGs 

Typischer Fall in 

F54Z 

Zusatzkode nicht 

gruppierungsrelevant 

F59A/B 

„Misch-DRGs“ 

Gefäßchirurgie / Gefäßintervention 

44 

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Besonderheiten Eingruppierung periphere Gefäße 

� Abbildung der typischen Fälle in „Misch-DRGs“, 

Gefäßchirurgie / Gefäßintervention 

� Wie im Vorjahr ausführlich dargestellt wurde 

(„Hauptleistungsproblem“), sind Inlier wie auch Kurzlieger in 

gefäßchirurgisch-interventionellen DRGs adäquat vergütet 

- 

- 

Verweildauer-Unterschiede 

Zudem Teilkompensation höherer Sachkosten der 

interventionellen Verfahren durch nicht anfallende 

Kostenanteile wie z.B. OP-Kosten 

45 

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Analyse Stents: periphere Gefäße 

� Analyse im Rahmen des NUB-Verfahrens hat sich bestätigt: 

Fälle sind in den typischen DRGs sachgerecht vergütet; 

Rückgang der Kosten pro Stück ähnlich wie bei Koronarstents 

� Bestimmte Lokalisationen in der DRG F59B (alte DRG F54Z) 

sind sogar übervergütet und wurden der DRG F59C zugeordnet 

� Auch Fälle mit mehreren Stents sind korrekt abgebildet 

� Es ergibt sich kein Anhalt für ein Zusatzentgelt (ZE) 

� Nicht selten werden med.besch. Stents in Kombination mit 

med.besch. Ballons eingesetzt 

46 

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Analyse Ballons: periphere Gefäße 

� Fälle mit einem Ballonkatheter (75% aller Fälle mit 

Ballonkatheter) weisen nur geringe Mehrkosten auf 

(entsprechend NUB Status 2 ab 2012) 

� Fälle mit mehreren Ballonkathetern sind in G-DRG 

2012 nicht sachgerecht vergütet 

� Die teilweise Kompensation der Mehrkosten durch 

andere Kostenanteile der Misch-DRGs F59 / F14 ist 

bei der ZE-Bewertung zwingend zu berücksichtigen 

� Die Ermittlung des ZE-Betrags erfolgt aus dem 

Fallkosten-Delta (für 1 bzw. 2 Ballons) 

47 

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Ergebnis Ballons: periphere Gefäße 

� Bewertetes Zusatzentgelt für die Lokalisationen: 

- Gefäße Schulter, Oberarm und Unterarm 

- Andere Gefäße thorakal und abdominal 

- Gefäße viszeral 

- Oberschenkel und Unterschenkel 

� Lokalisation intrakraniell: sachgerecht in den Basis-DRGs 

B02 und B20, kein Zusatzentgelt 

� Andere Lokalisationen: bei sehr geringer Fallzahl nicht 

bewertbar, kein Zusatzentgelt 

48 

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Ergebnis Ballons: koronare Gefäße 

� Preisrückgang noch nicht so ausgeprägt wie bei den 

Koronarstents 

� Für 2013 erstmals (nach Etablierung des Zusatzentgeltes 

für Ballonkatheter peripher) bewertetes Zusatzentgelt auch 

für koronare Ballonkatheter 

� ZE 136 Medikamente-freisetzende Ballons an 

Koronargefäßen 

49 

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ZE für Ballonkatheter nach Lokalisation und Anzahl 

ZE136: koronar ZE137: peripher 

929,97 € 

1.859,94 € 

2.789,91 € 

3.719,88 € 

1 Ballon 

2 Ballons 

3 Ballons 

4 Ballons 

198,97 € 

1.159,61 € 

2.371,40 € 

3.583,19 € 

50 

Fallkosten- 

delta 

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Ergebnis Koronarstents: 2013 weiterer Kostenrückgang 

ZE-Betrag für einen Koronarstent [€] 

1500 

1250 

1000 

750 

500 

250 

0 

bis 2008 (Datenjahr 2006) unbewertetes ZE 

693,11 € 

572,68 € 

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 

Datenjahr 

469,47 € 

384,58 € 

333,51 € 

51 

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Preisentwicklung ZE 

Medikamente 

� Weiterhin deutlicher Preisverfall bei 

- ZE17 Gabe von Gemcitabin, parenteral 

- ZE19 Gabe von Irinotecan, parenteral 

- ZE2012-89 

- ZE2012-90 

Gabe von Paclitaxel, parenteral und 

Gabe von Docetaxel, parenteral 

� Streichung der bisherigen Dosisklassen bei diesen ZE 

� Einrichtung neuer Dosisklassen zur Absicherung der Vergütung 

teurer Fälle z.B. teilstationärer Chemotherapien über sehr lange 

Zeiträume 

52 

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Preisentwicklung ZE 

Medikamente 

� Ende 2011 Auslaufen des Patentes für Topotecan (ZE44) 

� Preisverfall noch nicht in den Kostendaten 2011 sichtbar 

� Unterjährige Preisabfrage ergab einen deutlichen 

Preisverfall für Topotecan 

� Für 2013 unbewertetes ZE2013-96 Gabe von Topotecan, 

parenteral 

53 

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Zusatzentgelt ZE2013-27 / ZP2013-05 

Behandlung von Blutern 

� Dissens über ZE-Weiterentwicklung in Selbstverwaltung 

� Datenbereinigung: 

- 

- 

- 

Vorgabe im Kalkulationshandbuch: Angabe der Kosten 

für die Gabe von Faktorpräparaten im Modul 99.10, wenn 

ein entsprechendes Zusatzentgelt abgerechnet wurde 

vollständige Bereinigung der Kosten im Modul 99.10 

Kalkulatorische Mischung aus Berücksichtigung und 

Nicht-Berücksichtigung 

54 

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Behandlung von Blutern mit 

Blutgerinnungsfaktoren 

� Sehr hohe Arzneimittelkosten pro Fall (bis zu mehreren 

100.000€) möglich 

� Fälle für das Krankenhaus nicht vorhersehbar / planbar 

� Versorgung der Patienten birgt ein hohes finanzielles Risiko für 

das einzelne Krankenhaus 

� Risiko kann durch pauschalierte DRGs nicht abgebildet werden 

� Seit Einführung des G-DRG-Systems vergütungsrechtliche 

Sonderstellung 

55 

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Ausgangssituation I 

� KHG §17b Absatz 1 Sätze 12, 13 

„Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng 

begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die 

Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für 

Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel 

vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von 

Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, 

wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die 

Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der 

Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt 

werden.“ 

56 

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Ausgangssituation II 

� Seit Einführung des DRG-Systems unbewertetes Zusatzentgelt 

(FPV Anlage 4 bzw. 6 „ …mit dem bundeseinheitlichen 

Zusatzentgelte-Katalog nicht vergütete Leistungen“) 

� ZE2012-27 Behandlung von Blutern mit 

Blutgerinunngsfaktoren 

- 

sehr allgemein gehaltene Formulierung ohne Angabe von 

OPSoder ICD- Kode(s) 

� Sehr unterschiedliche Regelungen in den einzelnen 

Bundesländern, die zum Teil dauerhaft erworbene 

Blutgerinnungsstörungen mit einschlossen oder auch nicht 

57 

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Geänderte bundeseinheitliche ZE-Definition 

� Extrabudgetär 

ZE2013-97 Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren 

ICDs: Angeborene und dauerhaft erworbene Gerinnungsstörungen 

� Intrabudgetär 

ZE2013-98 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren 

ICDs: Andere und temporäre Blutgerinnungsstörungen 

Für das Jahr 2013 ist ein Schwellenwert in Höhe von 15.000€ für das ZE2013-98 

vorgegeben. Ab Überschreitung dieses Schwellenwertes ist der gesamte für die Behandlung 

mit diesem Blutgerinnungsfaktor angefallene Betrag abzurechnen. Ab dem Katalog 2014 wird 

der Schwellenwert durch das InEK ermittelt. 

� Definition beider ZE anhand von OPS- und ICD-Kode Listen 

58 

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Kalkulation und Bereinigung, bisher 

Wenn ZE20XX-27 

abgerechnet wurde 

(unter Berücksichtigung der 

Länderbesonderheiten) 

⇒ 

Modul 99.10 

Kosten nicht bei 

DRG-Kalkulation berücksichtigt 

Gabe von 


außerhalb des Bluter-ZE 

Kostenstelle 

1 

2 

3 

4 

… 

… 

⇒ 

Module 4b 

Kostenart 

1 2 3 4a 4b 5 6a 6b 7 8 

Kosten in 

DRG-Kalkulation einbezogen 

� Problem der Mischkalkulation der DRGs: 

Bluter-Kostenanteile kommen nur zu einem kleinen Teil in dem 

Krankenhaus an, in dem ein entsprechender Fall behandelt wird 

59 

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Fazit 

� Durch die Etablierung von ZE2013-97 Behandlung von Blutern 

mit Blutgerinnungsfaktoren und ZE2013-98 Gabe von 

Blutgerinnungsfaktoren ab 2013 bundeseinheitliche Regelung 

im Bereich §17b KHG 

� Risiko der Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren 

nun besser und einheitlich abgebildet 

� 2013: Schwellenwert von 15.000E für ZE2013-98 

� Ab dem Katalog 2014 wird der Schwellenwert durch das InEK 

ermittelt 

60 

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Anlage 7 FPV 2013 

ICD-Kodes, die dem extrabudgetären ZE2013-97 „Behandlung von 

Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren" zuzuordnen sind 

ZE 

Bezeichnung 

ICD-Kode 

ICD Version 2013 

ICD-Text 

1 2 3 4 

ZE2013-97 Behandlung von Blutern mit 

D66 Hereditärer Faktor-VIII-Mangel 


D67 Hereditärer Faktor-IX-Mangel 

D68.0 Willebrand-Jürgens-Syndrom 

D68.1 Hereditärer Faktor-XI-Mangel 

D68.20 Hereditärer Faktor-I-Mangel 

D68.21 Hereditärer Faktor-II-Mangel 

D68.22 Hereditärer Faktor-V-Mangel 

D68.23 Hereditärer Faktor-VII-Mangel 

D68.24 Hereditärer Faktor-X-Mangel 

D68.25 Hereditärer Faktor-XII-Mangel 

D68.26 Hereditärer Faktor-XIII-Mangel 

D68.28 Hereditärer Mangel an sonstigen Gerinnungsfaktoren 

D68.31 Hämorrhagische Diathese durch Vermehrung von Antikörpern 

gegen Faktor VIII 

D68.32 Hämorrhagische Diathese durch Vermehrung von Antikörpern 

gegen sonstige Gerinnungsfaktoren 

D69.40 Sonstige primäre Thrombozytopenie, als transfusionsrefraktär 

bezeichnet 

D69.41 Sonstige primäre Thrombozytopenie, nicht als transfusionsrefraktär 

bezeichnet 

D82.0 Wiskott-Aldrich-Syndrom 

M31.1 Thrombotische Mikroangiopathie 

61 

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ICD-Kodes, die dem intrabudgetären ZE2013-98 „Gabe von 

Blutgerinnungsfaktoren" zuzuordnen sind. 

ZE 

Bezeichnung 

ICD-Kode 


ICD-Text 

1 2 3 4 

ZE2013-98 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren D65.9 Defibrinationssyndrom, nicht näher bezeichnet 

D68.30 Hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien 

D68.9 Koagulopathie, nicht näher bezeichnet 

D69.0 Purpura anaphylactoides 

D69.2 Sonstige nichtthrombozytopenische Purpura 

D69.3 Idiopathische thrombozytopenische Purpura 

D69.52 Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ I 

D69.53 Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II 

D69.57 Sonstige sekundäre Thrombozytopenien, als transfusionsrefraktär 

bezeichnet 

D69.58 Sonstige sekundäre Thrombozytopenien, nicht als 

transfusionsrefraktär bezeichnet 

D69.59 Sekundäre Thrombozytopenie, nicht näher bezeichnet 

D69.60 Thrombozytopenie, nicht näher bezeichnet, als transfusionsrefraktär 

bezeichnet 

D69.61 Thrombozytopenie, nicht näher bezeichnet, nicht als 

transfusionsrefraktär bezeichnet 

D69.9 Hämorrhagische Diathese, nicht näher bezeichnet 

62 

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Zu differenzierende ICD-Kodes: Dauerhaft erworbene 

Blutgerinnungsstörungen sind dem extrabudgetären ZE2013-97 zuzuordnen. 

Temporäre Blutgerinnungsstörungen sind dem intrabudgetären ZE2013-98 

zuzuordnen. 

ZE2013-97 / 

ZE2013-98 

2) 

ZE Bezeichnung 

ICD-Kode 


ICD-Text 

1 2 3 4 

D65.0 Erworbene Afibrinogenämie 

D65.1 Disseminierte intravasale Gerinnung [DIG, DIC] 

D65.2 Erworbene Fibrinolyseblutung 

D68.38 Sonstige hämorrhagische Diathese durch sonstige und nicht näher 

bezeichnete Antikörper 

D68.4 2) Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren 

D68.8 Sonstige näher bezeichnete Koagulopathien 

D69.1 Qualitative Thrombozytendefekte 

D69.8 Sonstige näher bezeichnete hämorrhagische Diathesen 

Blutgerinnungsstörungen, die nur durch eine Lebertransplantation heilbar wären, sind dem ZE2013-97 zuzuordnen. 

63 

© InEK 2012




OPS-Kodes, die den ZE2013-97 zugeordnet sind 

64 

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OPS-Kodes, die den ZE2013-98 zugeordnet sind 

65 

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Palliativmedizinische Komplexbehandlung 

Entwicklung Fallzahl § 21-Daten 

Fallzahl 

45.000 

40.000 

35.000 

30.000 

25.000 

20.000 

15.000 

10.000 

5.000 

0 

16.388 

+28,5% 

+32,6% 

21.060 

27.922 

+23,0% 

34.340 

39.995 

2007 2008 2009 2010 2011 

Datenjahr 

+16,5% 

66 

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Palliativmedizinische Komplexbehandlung 

Entwicklung Zusatzentgelt 

ZE60.01 

ZE60.02 

ZE60.03 

Zusatzentgelt 

Palliativmedizinische 

Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis 

höchstens 13 Behandlungstage 


Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis 

höchstens 20 Behandlungstage 

Betrag in Euro 

2011 2012 2013 

Differenz zum Vorjahr 

2013 vs. 2012 

Absolut 

(in Euro) 

67 

Relativ 

(in %) 

1.334,51 1.339,98 1.273,89 -66,09 -4,93% 

2.124,83 1.962,94 1.756,38 -206,56 -10,52% 


Komplexbehandlung: Mindestens 21 

Behandlungstage 3.310,64 3.433,48 2.760,58 -672,90 -19,60% 

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Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) 

� Unveränderte Kalkulationsmethodik 

� Herausnahme der Fälle aus der DRG-Kalkulation 

� Kein Bedarf für zusätzliche Berücksichtigung bei der 

Systemnormierung 

� Analyse auf Differenzierungsnotwendigkeit der 

bestehenden Entgelte für Erwachsene (ZE130) und 

für Kleinkinder, Kinder und Jugendliche (ZE131) 

68 

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Datenbasis für 2013 

Eigens plausibilisierte PKMS-Fälle * in Kalkulationsdaten: 

29.229 Fälle aus 189 Krankenhäusern 

(Vorjahr: 12.168 Fälle aus 178 Krankenhäusern) 

* Fälle mit OPS-Kode Hochaufwendige Pflege von … 

... Erwachsenen (9-200.*), 

…Kindern und Jugendlichen (9-201.*), 

…Kleinkindern (9-202.*) 

69 

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Methodik für 2013 

� Im Vorjahr unabhängig vom Endsteller des OPS-Kodes 

� In 2013 Differenzierung nach Aufwandspunkten, d.h. 

nach Endsteller des OPS-Kodes 

- 43 bis 129 Aufwandspunkte 

- Mehr als 129 Aufwandspunkte 

70 

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ZE130.01 

ZE130.02 

ZE131.01 

ZE131.02 

Zusatzentgelt 

Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 

43 bis 129 Aufwandspunkte 

Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 

Mehr als 129 Aufwandspunkte 

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern 

oder von Kindern und Jugendlichen: 43 bis 

129 Aufwandspunkte 

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern 

oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr 

als 129 Aufwandspunkte 

Betrag 

in Euro 

1.110,50 

2.229,68 

2.537,85 

4.832,83 

Vorjahr ZE130: 

1.290,93 

Vorjahr ZE131: 

2.805,80 

71 

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Diff. mittl. VWD zum Vorjahr 

Verweildauer-Analyse 

0,40 

0,00 

-0,40 

-0,80 

-1,20 

-1,60 

-2,00 

-2,40 

-2,80 

-3,20 

-0,15 

Differenz mittl. VWD zum Vorjahr, § 21-Daten 

Hauptabteilung, ohne nicht bewertete DRGs 

-2,1% 

-0,15 

-2,2% 

-0,17 

2009 2010 2011 

Datenjahr 

-2,5% 

Delta 

Vorjahr 

(Tage) 

Delta 

Vorjahr 

(%) 

72 

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Anteil Fälle mit 1 Belegungstag 

Vollstationäre § 21-Daten 

Anteil Fälle mit 1 Belegungstag 

22,0% 

20,0% 

18,0% 

16,0% 

14,0% 

12,0% 

10,0% 

8,0% 

6,0% 

4,0% 

2,0% 

0,0% 

15,9 

16,4 

17,1 

Daten 2009 Daten 2010 Daten 2011 

18,9 

20,2 

20,8 

16,1 

16,6 

17,2 

Hauptabteilung Belegabteilung Vollstationär gesamt 

73 

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CMI-Analyse „Gewinner und Verlierer“ 

74 

© InEK 2012



Agenda 

1. 



1.2 Methodik 



1.5 Fazit 


75 

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Fazit 

Differenzierte G-DRG-Weiterentwicklung 

� Verbesserte Abbildung der Erkrankungsschwere durch 

methodische Anpassungen bei der Weiterentwicklung 

der CCL-Matrix 

� Einfluss der Leistungsentwicklung erkennbar 

� Fokus auf Reduktion von Konfliktpotential 

� Kein Nachlassen der Umbaunotwendigkeiten auch im 10. 

Jahr der Weiterentwicklung 

76 

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Agenda 

1. 


1.1 


1.2 Methodik 



1.5 Fazit 


77 

© InEK 2012



Nächste Schritte G-DRG-Katalog 

� Vorabzertifizierung Grouper 2011/2013 

� Zertifizierung Version 2011/2013 nach Spitzengespräch 

� Definitionshandbuch 2011/2013 

� Kommentierte Migrationstabelle 

� Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung 

schrittweise 

� Grouper und Definitionshandbuch 2012/2013 ca. Oktober 

� Grouper und Definitionshandbuch 2013 bis Anfang 

Dezember 

78 

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Vielen Dank für Ihre 

Aufmerksamkeit! 

79 

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