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Medical Tribune · 47. Jahrgang · Nr. 23 · 6. Juni 2014
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Gastroenterologie
SPECIAL
Die unerträglichen Oberbauchschmerzen sind mit Medikamenten kaum zu beherrschen
Bei der chronischen, rezidivierenden
Pankreatitis hilft meist nur die Operation
ZÜRICH – Die Therapie einer chronischen,
rezidivierenden Bauchspeicheldrüsenentzündung
richtet
sich in erster Linie nach den
Beschwerden der betroffenen Patienten.
Das grösste Problem bei
dieser Krankheit stellen die kaum
erträglichen Oberbauchschmerzen
dar, die medikamentös meistens
kaum zu beherrschen sind. Diese
Schmerzen sind auch die Hauptindikation
zur operativen Sanierung,
erklärt Professor Dr.
Hans-Ulrich Baer, Facharzt FMH
für Viszeralchirurgie und Leiter
des Zentrums für Bauchchirurgie
an der Hirslanden Klinik in
Zürich, der sich seit Jahren mit
hepatobiliärer und Pankreaschirurgie
befasst.
Neben den konservativ schwer
kontrollierbaren Schmerzen können
zusätzlich Organkomplikationen
entstehen, die konventionell
nicht beherrschbar sind. Bei der
chirurgischen Therapie der chronischen
Pankreatitis muss, laut Prof.
Baer, das chronisch entzündlich
Prof. Dr.
Hans-Ulrich
Baer
Hirslanden Klinik
Zürich
Foto: zVg
veränderte Pankreasgewebe möglichst
organsparend nach dem Motto
«so viel wie nötig, so wenig wie
möglich» komplett entfernt werden.
Neben Schmerzen, die durch
die Entzündung im Gewebe verursacht
werden, spielt die Genese der
Schmerzen durch einen erheblich
dilatierten Pankreasgang eine zusätzliche
wichtige Rollte. Alleinige
Pankreas-Drainageoperationen mit
Ableitung des Ductus pancreaticus
durch eine Pancreatico-Jejunostomie
sind nur bei etwa der Hälfte
der Patienten langfristig erfolgreich.
Richtiges Op.-Verfahren
bringt Schmerzfreiheit
Bei anhaltenden Schmerzen und
Komplikationen der Nachbarorgane
wie Verengung des Hauptgallengangs
oder Übergreifen der
Entzündung vom Pankreaskopf
auf das Duodenum mit funktionellen
Stenosen muss resektiven
Massnahmen der Vorzug gegeben
werden. Durch die stadiengerechte
und adäquate Wahl der Operationsverfahren
kann bei über drei
Vierteln der Patienten eine lang anhaltende
Schmerzfreiheit und eine
Vermeidung weiterer Pankreatitis-
«Die chronische Pankreatitis
ist ein inhomogenes
Krankheitsbild.»
Schübe erreicht werden, ohne eine
Verschlechterung speziell der endokrinen
Funktion in Kauf nehmen
zu müssen.
Die chronische Pankreatitis ist
ein inhomogenes Krankheitsbild
unterschiedlicher, zum Teil multifaktorieller
Genese und variablen
klinischen Verlaufs. Zugrunde liegt
ein chronisch entzündlicher Prozess,
dem nach Destruktion und Fibrosierung
des Pankreasgewebes eine
zunehmende Einschränkung der
exokrinen Pankreasfunktion und im
Spätstadium auch ein Verlust der endokrinen
Drüsenfunktion folgt. Die
genaue Pathogenese der chronischen
Pankreatitis bleibt nach wie vor unbekannt.
Hauptauslöser der chronisch
fibrosierenden Erkrankung
ist in Europa der Alkoholabusus (ca.
70 % aller Fälle). In ca. 25 % der Fälle
geht man von einer idiopathischen
Genese aus (juvenile und senile
Form) und in ca. 5 % liegen seltene
Ursachen (z. B. Heredität, Hyperparathyreoidismus,
Trauma, Pancreas
divisum etc.) vor. Nach pathomorphologischen
Kriterien lassen
sich zwei Hauptformen der chronischen
Pankreatitis unterscheiden:
Die eher seltene chronisch
obstruktive Pankreatitis, welche
auf dem Boden einer Einengung
des Ductus pancreaticus und der
grösseren Seitenäste durch Tumore,
Papillenstenosen oder stenosierende
Vernarbungen entstehen. Die zweite,
häufigere Form, ist die chronisch
kalzifizierende Pankreatitis, gekennzeichnet
durch die irregulär über
Totale Pankreatektomie
Die totale Pankreatektomie beinhaltet
die Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse,
des Duodenums und der
Milz. Dieser Eingriff ist bei Patienten
mit stärksten Schmerzen nach zunächst
erfolgreicher Anlage einer Pankreas-
Drainage-Operation oder einer Resektion
des Pankreaskopfs indiziert, wenn primär
nicht entzündliches Gewebe im Pankreaskorpus-
und -schwanzbereich sekundär
ebenfalls chronisch entzündet werden.
Dies kann bei Patienten notwendig
werden, die weiterhin Alkohol trinken.
In diesen Fällen besteht zusätzlich eine
ausgeprägte endo- und exokrine Insuffizienz.
Die totale Pankreatektomie wird
daher bei weniger als 3 % aller Patienten
mit chronischer Pankreatitis angewandt.
Sie verhilft aber den Patienten
zu Schmerzfreiheit.
1
2
1: Patient mit chronischer Pankreatitis.
Pankreaskopf aufgetrieben mit chronisch
entzündlichem Gewebe. Die weissen Stellen
sind grosse Verkalkungsbezirke.
Ausgedehnte Verkalkungen auch in Korpus
und Schwanz.
2,3: CT sechs Monate später. Ausbildung
einer zusätzlichen Pankreaszyste im Kopfbereich.
Fotos: Prof. Baer
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den Pankreas verteilten Entzündungen
der intralobulären Pankreasgänge,
die zu Distorsion, Einengung und
konsekutiven Erweiterungen führen.
Leitsymptom der chronischen
Pankreatitis ist der Oberbauchschmerz,
welcher klassischerweise
in den Rücken ausstrahlt und
anfallsweise in Abhängigkeit von
Nahrungsaufnahme, aber auch
nahrungsunabhängig auftreten
und auch in einen Dauerschmerz
übergehen kann. Gewichtsabnahme,
Steatorrhoe, Diabetes mellitus,
Ödeme und Aszites sind typisch für
das Endstadium der chronischen
Pankreatitis.
Die Schmerzentwicklung der
Erkrankung ist jedoch nicht vorhersehbar
und nur bedingt durch
konservative Massnahmen behandelbar.
Auch die Hoffnung, dass die
Schmerzen mit dem progredienten
Parenchymverlust im Verlauf der
Erkrankung abnehmen (sogenanntes
«Ausbrennen der Drüse») gilt
nur für einen Teil der Patienten. Die
genaue Pathogenese des Schmerzgeschehens
bei chronischer Pankreatitis
ist noch unklar. Erwiesen
ist, dass eine Druckerhöhung im
Pankreas-Hauptgang und im Pankreasparenchym
sowie eine spezielle,
bei chronischer Pankreatitis
morphologisch fassbare Neuritis
mit Freisetzung von sensorischen
Schmerzhormonen wesentlich zur
Schmerzentstehung beitragen. Nachgewiesen
ist auch eine direkte Infiltration
von Entzündungszellen in die
Neuralscheiden. Da diese Neuralscheiden
aus fettlöslichen Substanzen
aufgebaut sind, erreichen die
üblichen wasserlöslichen Analgetika
den Ort der Schmerzentstehung
kaum. Bei einem Grossteil der Patienten
mit besonders starken Bauchschmerzen
ist auch eine entzündliche
Pankreaskopfvergrösserung zu
objektiveren, die zu lokalen Komplikationen
führen kann, wie zu einer
«Die genaue Pathogenese
des Schmerzgeschehens
ist unklar.»
Einengung des Ductus choledochus
oder zu einer Pankreashauptgangstenose
im präpapillären Segment, zu
einer Duodenumstenosierung oder
zu einer Stenose der Vena portae
bzw. der Vena mesenterica superior.
So gilt ein entzündeter Pankreaskopf
als «Schrittmacher» der Erkrankung.
Pankreatitiden, die im Wesentlichen
im Pankreaskorpus und -schwanz
lokalisiert sind, führen zu Komplikationen
im Sinne von entzündlichen
Tumoren und Pseudozysten mit Lokalverdrängung
anderer Organe in
diesem Bereich.
Erster Schritt: Alkohol- und
Rauchverzicht
Bei der Behandlung der Alkoholbedingten
chronischen Pankreatitis
ist ein absoluter Alkoholverzicht
der erste Schritt. Raucher
sollten zudem ihren Nikotinverbrauch
reduzieren oder möglichst
ganz einstellen. Im zweiten Schritt
versucht man, wieder eine ausreichende
Verdauung der Nahrung
durch Einnahme von Pankreasenzym-Präparaten
herzustellen
und die Symptome wie Blähungen
und Durchfall zu lindern. Teilweise
wirken die Verdauungsenzyme
nur, wenn die Säureproduktion
im Magen durch einen Protonenpumpenhemmer
unterdrückt wird.
Sollte die Bauchspeicheldrüse darüber
hinaus nicht mehr genügend
Insulin produzieren, kommt es zu
einem sogenannten pankreatopriven
Diabetes mellitus, der in
der Regel von Beginn an insulinpflichtig
ist. Meistens führen aber
diese Massnahmen nicht zu einer
Schmerzlinderung, weshalb viele
Betroffene bei sehr starken Schmerzen
auf Opiate angewiesen sind.
In der Frühphase einer chronischen
Pankreatitis kommen endoskopische
Verfahren (ERCP mit
Papillendilatation und allenfalls
Entfernung von Konkrementen aus
dem Ductus pancreaticus) für die
Schmerzbehandlung zur Anwendung.
Diese sollten aber in enger
Kooperation mit einem erfahrenen
Chirurgen abgestimmt werden. Eine
langjährige endoskopische Behandlung
sollte vermieden werden, da
operative Verfahren oftmals eine
rasche und dauerhafte Therapie der
Beschwerden bieten. Bleiben die
Schmerzen trotz stärkster Schmerzmittel
bestehen oder beeinträchtigen
die chronisch entzündlichen
Veränderungen der Bauchspeicheldrüse
die umliegenden Organe und
können durch eine endoskopische
Therapie nicht behoben werden,
ist eine operative Therapie angezeigt.
Auch bei Verkalkungen in der
Bauchspeicheldrüse oder bei