-Universitätsklinikder

Aus der
Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Schmerz- und
Palliativmedizin
am Marien Hospital Herne
-Universitätsklinikder
Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Christoph Puchstein
Anwendung eines Mechanismen-orientierten Behandlungsmodells in der
palliativen Schmerzbehandlung.
Klinische Erfahrungen und retrospektive Auswertungen der stationären
Behandlung
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Jasmin Schartner
aus Oldenburg
2016

Dekan: Prof. Dr. med. A. Bufe
Referent: Prof. Dr. med. C. Puchstein
Korreferent: Prof. Dr. med. U. Schirmer
Tag der Mündlichen Prüfung: 13.12.2016

Abstract
Schartner
Jasmin
Mechanismen-orientiertes Behandlungsmodell in der palliativen Schmerzbehandlung
Problem: Empfehlung für die Pharmakotherapie akuter und chronischer Schmerzen ist das Stufenschema
der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Das Modell basiert auf der Messung der Schmerzintensität und
weißt insbesondere in Bezug auf neuropathische Schmerzformen Anwendungsschwächen auf. Eine
effektive Schmerzreduktion ist nicht bei allen Betroffenen möglich. Die vorliegende retrospektive
Untersuchung basiert auf einer Krankenaktenevaluation von stationären palliativen Tumorpatienten im
Marien Hospital Herne (Univerisitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum) der Jahre 2011-2012, die nach
Aufnahme vom WHO-Schema auf ein Mechanismen-orientiertes Therapieschema (MOST) umgestellt
worden waren. Grundlage dieses Modells ist die Identifizierung der pathophysiologischen Ursache des
Schmerzes unter besonderer Berücksichtigung neuropathischer Schmerzformen. Ziel dieses Konzeptes ist
eine wirksamere Schmerzreduktion durch verbesserte algesiologische Pharmakotherapie.
Methode: Die Untersuchung umfasste die Auswertung aller in den Jahren 2011 und 2012 stationär
behandelten 406 Patientendaten. Einschlusskriterium war die vollständige Dokumentation des
Schmerzniveaus mittels Numerischer Rating Skala, NRS (0=kein Schmerz, 10= stärkster vorstellbarer
Schmerz) oder mittels einer Verbalen Rating Skala (0= kein Schmerz, 1=leichter Schmerz, 2= mittlerer
Schmerz; 3= starker Schmerz) sowie der Schmerzmedikation bei Aufnahme und Entlassung.
Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS (Version 20.0). Zur Analyse wurden neben der
deskriptiven Statistik der Wilcoxon-Test, der McNemar-Test und Fishers Exakter Test angewendet. Als
Signifikanzniveau wurde p≤0,05 festgelegt.
Ergebnisse: In die Bewertung des Mechanismen-orientierten Schmerzkonzeptes wurden bei vollständiger
Datendokumentation insgesamt 141 von 406 (34,7%) Patientenakten einbezogen. Davon wiesen 55 (39%)
Akten Vermerke über starke Schmerzen bei Aufnahme auf. Am Entlassungszeitpunkt reduzierte sich diese
Anzahl von 55 Patienten auf 4 (2,8%). Schmerzfreiheit war bei Aufnahme bei 26 (18,4%) und bei Entlassung
bei 81 (57,5%) Patienten dokumentiert worden. Die Therapie neuropathischer Schmerzen fand besondere
Berücksichtigung. Vermerke zu neuropathischen Schmerzen wiesen 44 (31,2%) Akten auf davon wiesen bei
Aufnahme 5 (11,4%) keine oder leichte Schmerzen auf, bei Entlassung 38 (86,3%). Die Symptomkontrolle
bei Entlassung konnte im Vergleich zur Aufnahme verbessert werden. Therapeutisch wurden nach der
vorliegenden Analyse im Rahmen des Mechanismen-orientierten Schemas vermehrt hochpotente Opioide
eingesetzt.
Diskussion: Die vorliegende Analyse zeigt für die Anwendung des Mechanismen-orientierten Schemas eine
anteilige Abnahme von starken Schmerzen Betroffener von über 90%. Bei Entlassung war der Anteil
schmerzfreier Patienten verdreifacht. Die Symptomkontrolle konnte ebenfalls verbessert werden. Das
alternative Modell war zudem in der Therapie neuropathischer Schmerzen erfolgreich. Wenngleich keine
Daten einer Vergleichsgruppe für das WHO-Konzept vorliegen, legen die vorliegenden Daten für das
Mechanismen-orientierte Schema einen stationären Behandlungserfolg mit Blick auf Schmerzreduktion
nahe. Eine mögliche Überlegenheit gegenüber dem WHO-Stufenschema könnte wie folgt begründet werden:
umfangreiche individualisierte Schmerzanalyse mit einer auf den jeweiligen Schmerzmechanismus und die
Pathophysiologie abgestimmte Auswahl von Medikamenten. Die vorliegenden Befunde lassen vermuten,
dass ein Mechanismen-orientierter Ansatz zu einer Verbesserung der Schmerztherapie führt. Weitere
wissenschaftliche Untersuchungen müssen zum Ziel haben differenzierte Behandlungsempfehlungen für die
Anwendung hochpotenter Opiate (WHO-Stufe III) zu entwickeln.

- Für meinen Ehemann Jonas -

Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG ......................................................................................................................... 6
1.1 WISSENSCHAFTLICHER HINTERGRUND ............................................................................... 6
1.2 PALLIATIVMEDIZIN ............................................................................................................. 6
1.3 SCHMERZMANAGEMENT IN DER PALLIATIVMEDIZIN .............................................................. 7
1.3.1 Anatomische und physiologische Grundlagen ........................................................... 7
1.3.2 Schmerzformen .......................................................................................................... 9
1.3.2.1 Nozizeptiv vermittelter Schmerz ..................................................................................... 9
1.3.2.2 Neuropathisch vermittelter Schmerz ............................................................................... 9
1.3.2.3 Dysfunktionaler Schmerz / Chronifizierung ................................................................... 10
1.3.2.4 Palliativmedizinischer Behandlungsansatz ................................................................... 11
1.3.3 Schmerzerhebung .................................................................................................... 11
1.3.3.1 Anamnese ..................................................................................................................... 11
1.3.3.2 Schmerzmessung / Assessment ................................................................................... 11
1.3.3.3 Weitere Symptome ....................................................................................................... 12
1.3.4 Behandlungsmodelle zur Tumorschmerztherapie .................................................... 13
1.3.4.1 WHO-Stufenschema ..................................................................................................... 13
1.3.4.2 Anwendungsempfehlungen des WHO-Stufenschemas ................................................ 14
1.3.4.3 Anwendungsschwächen ............................................................................................... 15
1.3.4.4 Mechanismen-orientierte Schmerztherapie (MOST)..................................................... 17
2 ZIELSETZUNG ....................................................................................................................20
3 METHODEN ........................................................................................................................21
3.1 RAHMENBEDINGUNGEN.................................................................................................... 21
3.2 STUDIENDESIGN .............................................................................................................. 22
3.3 ETHIKKOMMISSION .......................................................................................................... 22
3.4 DATENERHEBUNG ........................................................................................................... 22
3.4.1 Untersuchungskollektiv ............................................................................................. 22
3.4.2 Untersuchungsparameter ......................................................................................... 23
3.4.2.1 Beschreibungen des Kollektivs ..................................................................................... 23
3.4.2.2 Schmerzerfassung ........................................................................................................ 23
3.4.2.3 Erfassung der Schmerzqualitäten / Schmerzformen ..................................................... 24
3.4.2.4 Medikation .................................................................................................................... 24
3.4.2.5 Begleitsymptome .......................................................................................................... 24
3.4.2.6 Einzelfallbeispiel ........................................................................................................... 25
3.5 VERWENDETE PROGRAMME / STATISTISCHE ANALYSE ...................................................... 25
4 ERGEBNISSE .....................................................................................................................26
4.1 DAS KOLLEKTIV ............................................................................................................... 26
4.2 AUFNAHMEINDIKATION ..................................................................................................... 27
4.3 SCHMERZINTENSITÄT BEI AUFNAHME UND ENTLASSUNG ................................................... 28
1

4.4 ANALYSE DER SCHMERZFORMEN ..................................................................................... 29
4.5 PHARMAKOTHERAPIE ....................................................................................................... 31
4.6 DIFFERENZIERUNG DER KLASSISCHEN ANALGETIKA ANHAND DER WHO-STUFE .................. 32
4.7 BEHANDLUNG ANHAND DES MECHANISMEN-ORIENTIERTEN THERAPIEMODELLS .................. 34
4.8 SCHMERZINTENSITÄT UND ANALGETISCHE BEHANDLUNG ................................................... 35
4.9 ANALYSE DES SUBKOLLEKTIVS „NEUROPATHISCHER SCHMERZ“ ........................................ 36
4.9.1 Medikamentöse Therapie ......................................................................................... 36
4.9.2 Schmerzformen und -intensität ................................................................................ 37
4.9.3 Mechanismen-orientierte Therapie bei neuropathischen Schmerzen ...................... 38
4.10 SYMPTOMKONTROLLE BEI AUFNAHME UND ENTLASSUNG .................................................. 39
4.10.1 Gesamtbefinden ....................................................................................................... 42
4.11 EINZELFALLBEISPIEL ........................................................................................................ 42
5 DISKUSSION ......................................................................................................................46
5.1 SCHMERZ ALS ZENTRALE HERAUSFORDERUNG ................................................................. 46
5.2 ANALYSE DER PHARMAKOLOGISCHEN BEHANDLUNG BEI AUFNAHME UND ENTLASSUNG ...... 47
5.2.1 Klassische Analgetika ............................................................................................... 49
5.3 IDENTIFIZIERUNG DER SCHMERZFORMEN .......................................................................... 51
5.4 THERAPIE NEUROPATHISCHER SCHMERZEN ...................................................................... 53
5.5 BEWERTUNG DES EINZELFALLBEISPIELS ........................................................................... 55
5.6 BEWERTUNG DER SYMPTOMKONTROLLE .......................................................................... 55
5.7 BEWERTUNG DES MECHANISMEN-ORIENTIERTEN MODELLS / FAZIT .................................... 57
5.8 LIMITIERUNG DER STUDIE / AUSBLICK ............................................................................... 59
6 ZUSAMMENFASSUNG ......................................................................................................60
7 LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................................62
2

Verzeichnis der Abkürzungen
AWMF
Arbeitsgemeinschaft medizinisch wissenschaftlicher
Fachverbände
Ca² + -Kanäle
Calcium leitende Kanäle
CBZ
Carbamazepin
COX-2 Hemmer selektive Hemmer der Cyclooxygenase zwei
CT
Computertomographie
EAPC
European Association for Palliative Care
EFIC
Europäische Schmerzgesellschaft
ESMO
European Society for Medical Oncology
GBP
Gabapentin
IASP Internationale Gesellschaft zum Studium des
Schmerzes
IR
Nicht retardiert
LA
Lokalanästhetika
LWK
Lendenwirbelkörper
LWS
Lendenwirbelsäule
MIDOS
Minimales Dokumentationssystem
MOST
Mechanismen-orientiertes Schmerztherapiemodell
Na + -Kanäle
Natrium leitende Kanäle
NSAR
Nichtsteroidale Antirheumatika
NMDA- Rezeptor N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor
NRS
Numerische Rating Skala
NSAID
Nicht steroidale Entzündungshemmer
PGB
Pregabalin
PNS
Peripheres Nervensystem
PSA
Prostata spezifisches Antigen
TZA
Trizyklische Antidepressiva
VAS
Visuelle Analogskala
VRS
Verbale Rating Skala
WDR-Neurone Wide-dynamic-range-Neurone
WHO
Weltgesundheitsorganisation
ZNS
Zentrales Nervensystem
3

Verzeichnis der Abbildungen
Abbildung 1-1: Mechanismen der Schmerzverarbeitung ....................................... 8
Abbildung 1-2: Erweitertes Stufenschema der WHO ........................................... 13
Abbildung 1-3: Mechanismen-orientiertes Schmerztherapiemodell..................... 18
Abbildung 4-1: Aufnahmeindikationen ................................................................. 27
Abbildung 4-2: Schmerzintensitäten anhand der Verbalen Rating Skala ............ 28
Abbildung 4-3: Fallzahlen der unterschiedlichen Schmerzformen ....................... 29
Abbildung 4-4: Klassische Analgetika sortiert nach dem WHO-Stufenschema. .. 32
Abbildung 4-5: Mechanismen-orientierte Pharmakotherapie. .............................. 34
Abbildung 4-6: Fallzahlgegenüberstellung der Schmerzintensitäten bei neuropath
-ischen und anderen Schmerzformen ................................................................. 37
Abbildung 4-7: Fallzahlen zur Müdigkeit .............................................................. 39
Abbildung 4-8: Fallzahlen zum Befinden. ............................................................ 42
4

Verzeichnis der Tabellen
Tabelle 1-1: Beispielbogen für MIDOS 2 ............................................................... 12
Tabelle 3-1: Erfassung der patientenbezogenen Daten. ..................................... 23
Tabelle 3-2: Vergleich von Messskalen. .............................................................. 23
Tabelle 4-1: Auswertung der patientenbezogenen Stammdaten. ........................ 26
Tabelle 4-2: Tumormanifestationen. .................................................................... 26
Tabelle 4-3: Quantitative Auswertung der Pharmakotherapie ............................. 31
Tabelle 4-4: Fallzahlen zur Schmerzintensität bei neuropathischen Schmerzen 38
Tabelle 4-5: Symptomkontrolle bei Aufnahme und Entlassung. .......................... 40
Tabelle 5-1: Literaturvergleich des prozentualen Anteils der bei Aufnahme
angewendeten Präparate nach WHO Stufe 0-III. ................................................ 49
Tabelle 5-2: Literaturvergleich des prozentualen Anteils der bei Entlassung
angewendeten WHO Stufe 0-III........................................................................... 50
Tabelle 5-3: Literaturvergleich der Häufigkeit invasiver Verfahren. ..................... 51
5

1 Einleitung
1.1 Wissenschaftlicher Hintergrund
Die adäquate Therapie von Schmerzen bei Tumorpatienten ist essentiell, um das
Leid der Betroffenen so gering wie möglich zu halten [16, 29, 36, 77, 115]. Durch
den Einsatz des etablierten Stufenschemas der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) können 70 bis 90% aller Malignompatienten gut schmerzgemindert
werden [109]. Probleme in der Anwendung des WHO-Stufenschemas entstehen
vor allen dadurch, dass neuropathische Schmerzkomponenten nicht hinreichend
identifiziert und spezifisch behandelt werden [10, 115]. Neuropathische
Schmerzkomponenten umfassen etwa 20-50% der Tumorschmerzen [10, 45,
120, 126, 139]. Da Palliativpatienten durch verbesserte tumorspezifische
onkologische Behandlungsmethoden in chronische Verlaufsformen ihrer
Erkrankung überführt werden können, hat sich die Tumorschmerztherapie
zunehmend mit chronifizierten Schmerzsyndromen und deren besonderen
Behandlungsnotwendigkeiten auseinanderzusetzten [90]. Als Leitsubstanz der
WHO Stufe III wurde Morphin festgelegt [16, 50, 135, 176]. Die Möglichkeiten
einer differenzierten Pharmakotherapie sind daher eingeschränkt [62]. Eine
moderne Tumorschmerztherapie zielt darauf ab, die Schwächen des WHO-
Stufenschemas zu überwinden und differenzierte Behandlungsmodelle zu
etablieren [115]. 2010 wurde von der Europäischen Schmerzgesellschaft (EFIC)
ein Mechanismen-orientiertes Schmerztherapiemodell (MOST) vorgestellt [30].
Dieses didaktische Modell wurde 2010 auf der Palliativstation des Marien
Hospitals Herne, Universitätsklinikum der Ruhr- Universität Bochum,
systematisch eingeführt und umgesetzt. Mit der vorliegenden Arbeit wurde die
Etablierung des MOST wissenschaftlich begleitet und auf mögliche
Verbesserungen gegenüber dem WHO-Stufenschema untersucht.
1.2 Palliativmedizin
Die Behandlung unheilbar erkrankter Menschen wird durch die stetige
Verbesserung der onkologischen Behandlungsmöglichkeiten zunehmend
bedeutsamer [90]. Die Entwicklungsprozesse innerhalb dieses medizinischen
Teilgebietes werden derzeit als sehr dynamisch beschrieben [29]. Definiert wird
die Palliativmedizin unter anderem als eine ganzheitliche Behandlung des von
6

unheilbaren Erkrankungen betroffenen Menschen [16, 29, 35, 76]. Nach der
European Association for Palliative Care (EAPC) ist die zentrale Aufgabe die
Erhaltung und Verbesserung der individuellen Lebensqualität [1, 7, 14, 32, 35].
Relevant sind daher eine adäquate Schmerztherapie, eine ausreichende
Begleitsymptomkontrolle und die Berücksichtigung individueller sozialer,
spiritueller und psychologischer Bedürfnisse des Betroffenen [16, 29, 35, 76].
Grundsatz ist eine lebensbejahende Einstellung und die Akzeptanz des Sterbens
als einen natürlichen Prozess, während Maßnahmen der aktiven Sterbehilfe
abgelehnt werden [29].
Das Behandlungsteam im Rahmen eines palliativen Settings ist multidisziplinär
ausgerichtet und setzt sich aus Ärzten, Pflegepersonal, Sozialarbeitern,
Psychologen und Physiotherapeuten zusammen [7, 174]. Einen besonderen
Stellenwert nimmt daher die Schmerztherapie ein [115]. Im Rahmen der
vorliegenden Arbeit wird dieser Teilaspekt untersucht.
1.3 Schmerzmanagement in der Palliativmedizin
1.3.1 Anatomische und physiologische Grundlagen
Nach der Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des
Schmerzes (IASP) wird Schmerz ausgewiesen als „ein unangenehmes Sinnesoder
Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung
einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine
solche Gewebeschädigung die Ursache“ [67, 111]. Die physiologische Funktion
akuter Schmerzen ist die Warnung des Organismus vor potenziellen
Gewebeschädigungen [83, 145].
Nach Ensink ist das Auftreten von Tumorschmerzen abhängig von der Art, der
Lokalisation, dem Filialisierungsgrad des Malignoms, dem Krankheitsstadium und
individuellen Einflussfaktoren [34]. Im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium
liegen die Angaben zur Prävalenz von Schmerzen zwischen 62% und 86% der
Patienten [12, 31, 65, 93, 119, 163, 169, 178]. Insgesamt leiden etwa 50% aller
Tumorpatienten unter Schmerzen [45, 169]. Tumorschmerzen sind meist
heterogen bedingt durch eine primäre karzinombedingte Verursachung, als
Therapiefolge der tumorspezifischen Behandlung oder als tumorunabhängige
Schmerzsyndrome [48, 90].
7

Physiologisch wird ein potentiell schädigender Reiz über Nervenendigungen mit
hoher Reizschwelle (Nozizeptoren) erfasst [73, 80, 149]. Die Stimulation erfolgt
durch mechanische, thermische oder chemische Reize [141]. Nozizeptoren
adaptieren auch nach wiederholten Reizen nicht [64]. Die Reizfortleitungen
erfolgen über polymodale unmyelinisierte C-Fasern [140, 148] und / oder
myelinisierte Aδ-Fasern [40, 80]. Im Hinterhorn des Rückenmarks erfolgt die erste
synaptische Verschaltung [50]. Über die Tractuus spinothalamicus,
spinoreticularis und spinomesencephalicus wird das Gehirn erreicht [50]. Die
zentrale Verarbeitung erfolgt durch kortikale und subkortikale Strukturen
einschließlich des Hirnstammes [149]. Auf dem Boden pathophysiologischer
Vorgänge kann es auf jeder Ebene des nozizeptiven Systems zu gesteigerter
oder reduzierter Erregbarkeit kommen [149]. Die nachfolgende Abbildung 1-1
stellt die pathophysiologischen Vorgänge bei Über- und Untererregbarkeit vor.
Abbildung 1-1: Mechanismen der Schmerzverarbeitung. Anatomische Elemente
(Nozizeptorebene bis zentrales Nervensystem, [ZNS]), die physio- /
pathophysiologischen Vorgänge ( =gesteigert/ =vermindert) der Erregbarkeit
illustrieren die Mechanismen der Nozizeption. Basierend auf [73, 149].
Die Modulierung einer Weiterleitung im Bereich des Rückenmarks entsteht durch
Verschaltungen absteigender inhibitorischer und aufsteigender exitatorischer
Fasern [150]. Die zentrale Wirkung der Opiate resultiert durch hemmende
Interaktion mit dem deszendierenden System [149].
8

Neben der physiologischen Reizverarbeitung durch das nozizeptive System wird
die Schmerzempfindung durch sensorische, affektive, motorische, vegetative und
kognitive Prozessen modifiziert [150]. So tragen muskuläre Fehlhaltungen oder
Schlafstörungen zur Veränderung der Schmerzempfindung bei [149].
Depressionen, Angst und psychosoziale Probleme führen zu einer verstärkten
Schmerzempfindung [61, 115]. Eine Desensibilisierung kann durch Ablenkung
der Aufmerksamkeit, guten familiärem Rückhalt und erhaltene individuelle
Bewältigungsstrategien erreicht werden (Coping) [42].
1.3.2 Schmerzformen
1.3.2.1 Nozizeptiv vermittelter Schmerz
Für die Tumorschmerztherapie entscheidend wichtig ist die Frage, ob eine
periphere Gewebeschädigung mit einer physiologischen Stimulation der
Nozizeptoren vorliegt [6]. Unterschieden wird zwischen somatischen und
viszeralen Schmerzsensationen [117]. Stimulationen der Nozizeptoren im Bereich
der Haut führen zu somatischen Oberflächenschmerzen, die als hell und gut
lokalisierbar beschrieben werden [150]. Tiefenschmerzen somatischer Genese
werden hingegen als dumpf und ausstrahlend empfunden [140, 150]. Viszerale
Schmerzen sind dumpf und schlecht lokalisierbar [73, 125, 140] und werden
mitunter in andere Körperregionen übertragen [19, 125, 141]. Nozizeptive
somatische Schmerzen mit der Bildung von Entzündungsmediatoren können
pharmakologisch erfolgreich mit antiinflammatorischen Substanzen wie
nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Coxiben oder nichtsauren Analgetika
behandelt werden [49, 73]. Metamizol wirkt effektiv bei nozizeptiven viszeralen
Schmerzen und besitzt eine zusätzliche geringe spasmolytische Wirkung [49, 73].
1.3.2.2 Neuropathisch vermittelter Schmerz
Eine Schädigung des schmerzleitenden, peripheren oder zentralen
Nervensystems selbst bildet die pathophysiologische Grundlage neuropathisch
vermittelter Schmerzen [90, 141]. In der Peripherie werden spontane ektopische
Entladungen generiert, zentral entstehen neuropathischen Schmerzen nach
Läsionen der zentralen Schmerz verarbeitenden Kortexareale [6]. Rothstein und
Zenz beschrieben diese Schmerzen als brennend, elektrisierend und
einschießend [145]. Additiv können Hyperalgesien, Allodynien [141],
9

Parästhesien und Dysästhesien auftreten [90, 179]. Angaben zur Häufigkeit
neuropathischer Schmerzen in der Bevölkerung liegen zwischen 12% [11] und
30% [43, 97]. Je nach Studie und angewendetem Assessment beträgt die
Prävalenz neuropathischer Schmerzen oder neuropathischer Schmerzanteile bei
Tumorpatienten ca. 20 bis 50% [10, 45, 120, 126, 139]. Das Spektrum der
Medikamente zur Behandlung von Nervenschmerzen umfasst kanalaktive
Substanzen wie Gabapentin (GBP) oder Pregabalin (PGB), Antidepressiva,
Opioide, Ketamin oder topisch anwendbare Substanzen wie Capsaicin und
Lokalanästhetika (LA) [39, 75]. Die Analgetika der WHO-Stufe I (NSAR / Coxibe /
Paracetamol / Metamizol) sind meist nicht ausreichend wirksam [6, 27, 103].
1.3.2.3 Dysfunktionaler Schmerz / Chronifizierung
Störungen höherer Zentren des Gehirns oder im Bereich der körpereigenen
Schmerzhemmung können ebenfalls Schmerzempfindungen verursachen [50]. In
diesen Fällen finden sich keine organpathologischen Befunde, die das
Schmerzerleben eines Patienten ausreichend erklären können [2, 164]. Dieses
Schmerzempfinden wird als dysfunktionales Schmerzempfinden oder
Schmerzverarbeitungsstörung bezeichnet [115]. Ursachen können Depressionen,
Ängste oder interfamiliäre Spannungen sein [161]. Betroffene entwickeln
sekundär schmerzvermeidendes Verhalten und katastrophisierende
Gedankenkonstrukte [78]. Zur Unterhaltung der Schmerzen tragen zudem
Mechanismen des sekundären Krankheitsgewinnes und zunehmende Immobilität
bei [182]. Das wiederholte oder anhaltende Auslösen starker peripherer Stimuli
verursacht komplexe Umorganisationsvorgänge an spinalen Relais und in der
Folge auch eine Sensibilisierung des zentralen Nervensystems (‚Neuroplastizität’)
[90, 115]. Derartige Prozesse werden als ‚Chronifizierung des Schmerzes’
bezeichnet [115]. Zudem werden die physiologischen Vorgänge der
Chronifizierung von Pilger und Gallachi in ihrem Schmerzkompendium als
Sensibilisierungen von Nozizeptoren, ektopen Impulsbildungen, peripheren
Rückkopplungsmechanismen, zentralen Läsionen und der Sensibilisierung
zentraler Neurone beschrieben [42]. Eine inadäquate analgetische Therapie
induziert zusätzlich pathophysiologische Veränderungen [148, 151]. Im Verlauf
wird das Schmerzerleben zur selbstständigen Erkrankung [56, 63].
Chronische Schmerzen nehmen eine herausragende Rolle in der medizinischen
Versorgung ein, in Deutschland sind nach Studienlage etwa 8 Millionen
10

Menschen von chronischen Schmerzen betroffen [181]. Bei Tumorpatienten liegt
der Anteil je nach Literatur zwischen 66% [109, 121, 134, 154] und 90% [46, 88].
1.3.2.4 Palliativmedizinischer Behandlungsansatz
In der palliativmedizinischen Versorgung werden regelhaft chronische
Schmerzphänomene angetroffen [90]. Der therapeutische Ansatz der
palliativmedizinischen Schmerzbehandlung ist das durch Cicerly Saunders
entwickelte „Total pain Konzept“ [88, 115] geprägt. Das Konzept setzt die
Berücksichtigung physischer, psychischer, sozialer, emotionaler und spiritueller
Faktoren und deren Einflussnahme auf das Schmerzempfinden um [24, 115].
1.3.3 Schmerzerhebung
1.3.3.1 Anamnese
Eine gründlichen Anamneseerhebung ist Voraussetzung für eine adäquate
Schmerztherapie [44, 115, 145]. Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen treten
meist nozizeptiv- somatische, nozizeptiv- viszerale und neuropathische
Schmerzanteile nebeneinander auf („Mixed Pain Syndrom“) [49, 88, 115]. Daher
bildet die sorgfältige Schmerzdiagnostik mit der Identifizierung des
schmerzauslösenden Pathomechanismus eine fundamentale Voraussetzung für
eine differenzierte Pharmakotherapie von Tumorschmerzen [145]. Bislang fehlt
jedoch ein international anerkanntes, standardisiertes und validiertes Tool zum
Assessment von Tumorschmerzen [79, 159].
In Deutschland steht derzeit unter anderem der validierte Fragebogen der
Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes zur Verfügung [61].
1.3.3.2 Schmerzmessung / Assessment
Grundlage einer adäquaten Behandlung ist die regelmäßige quantitative
Erfassung der Schmerzintensität [88, 115]. Die Einschätzung des
Schmerzniveaus sollte wenn möglich durch den Patienten selbst erfolgen [7].
Empfohlen wird die Differenzierung zwischen maximalem, Ruhe- und
erträglichem Schmerzniveau [115]. Zur Dokumentation kann die numerischen
Analogskala (NRS) verwendet werden [22, 33, 37, 66, 79, 92, 104, 123, 124, 146,
153, 163]. Die NRS enthält die Ziffern „0“ bis „10“: null entspricht keinen
Schmerzen, zehn beschreibt den stärksten vorstellbaren Schmerzen [44, 88].
Etablierte Alternativen sind die visuelle Analogskala (VAS), eine 10 Zentimeter
11

umfassende Strecke mit zwei Endpunkten (kein Schmerz und stärkster
vorstellbarer Schmerz) und die Verbale Rating Skala (VRS) [44, 88]. Die VRS
weist die Skalierung 0= kein Schmerz, 1= leichter Schmerz, 2= mittlerer Schmerz
und 3= starker Schmerz auf [44].
1.3.3.3 Weitere Symptome
Begleitsymptome könnten die Lebensqualität und den Behandlungserfolg einer
Schmerztherapie vermindern [112]. Eine ganzheitliche Behandlung erfordert auch
die angemessene Behandlung weiterer auftretender Begleitsymptome. Eine
adäquate Erhebung ist daher essentiell [136, 162]. Von Radbruch wurde daher
2000 das minimale Dokumentationssystem (MIDOS) zur Symptomerfassung
validiert [136]. Stiel validierte 2010 die angepasste Form als MIDOS 2 [162]. Der
MIDOS 2 ist ein validiertes kurzes, speziell für Palliativpatienten entwickeltes
Erfassungssystem zur Selbsteinschätzung [136, 162]. Die Erfassung erfolgt
anhand einer visuellen Rating Skala (VRS) und durch Markierung der
entsprechende Symptomintensität. Die nachfolgende Tabelle 1-1 zeigt die im
MIDOS 2 aufgeführten Parameter auf.
Tabelle 1-1: Beispielbogen für MIDOS 2 . Symptomatik und einzuschätzende
Intensität (keine bis schwer), durch entsprechende Markierung, modifiziert nach
[162].
Symptomatik keine leicht mittel schwer
Schmerz
Übelkeit
Erbrechen
Verstopfung
Fatigue
Dyspnoe
Appetitmangel
Müdigkeit
Depression
Angst
Zusätzlich zu der in Tabelle 1-1 aufgeführten Auswahl ist im MIDOS 2 noch ein
Feld für „Sonstige Symptome“ vorgesehen [162]. Das Befinden soll in der
12

Auswahl „sehr schlecht“ bis „sehr gut“ eingeschätzt werden und ein Feld für
Notizen ist vorgesehen [162]. Sollte eine Selbsterfassung nicht möglich sein kann
dies ebenfalls vermerkt werden [162].
1.3.4 Behandlungsmodelle zur Tumorschmerztherapie
1.3.4.1 WHO-Stufenschema
Die WHO veröffentlichte erstmals 1986 ein Stufenmodell als Grundlage für eine
weltweite Verbesserung der Tumorschmerztherapie [16, 42, 49, 88, 175].
Voraussetzung dieses Behandlungsschemas waren ein einfacher und leicht
umzusetzender Therapie-Algorithmus und der Einsatz ubiquitär verfügbarer
Medikamente [115]. Die folgende Abbildung 1-2 zeigt ein erweitertes
Stufenschema der WHO graphisch auf.
Abbildung 1-2: Erweitertes Stufenschema der WHO. Stufe I-IV und die
zugeordneten Arzneimittelgruppen, die Basis bilden Koanalgetika und
Adjuvantien. Basierend auf [48, 49, 73, 88, 115, 144, 145, 151].
Grundlage des Schemas sind drei Stufen (siehe auch Abbildung 1-2) [88, 112,
127, 162, 175], als Ultima Ratio steht quasi eine vierte zu Verfügung [151]. Die I.
Stufe (vergleiche Abbildung 1-2) sieht den Einsatz eines nichtopioidhaltigen
Analgetikums vor [44, 73, 88]. Eingesetzt werden beispielsweise Metamizol,
Paracetamol, Ibuprofen oder selektive Hemmer der Cyclooxygenase zwei (COX-
13

2 Hemmer) [73]. Bei unzureichender Schmerzlinderung erfolgt die Ergänzung um
schwach wirksame Opioidanalgetika wie Tramadol [44, 73]. Bei Anwendung der
Stufe III werden hochpotente Opioide (Morphin) verordnet [44, 73, 88, 145]. Die
Stufe IV umfasst den Einsatz invasiver Methoden, beispielsweise
rückenmarksnahe Verfahren, Sympathikus- und Nervenblockaden oder
chemische Neurolysen [59, 73]. Rückenmarksnahe Verfahren werden in
epidurale und intrathekale Applikationsverfahren unterteilt, die Gabe der
Medikation kann über ein Pumpensystem erfolgen [59, 73, 88]. Diese
Therapieeskalation sollte erwogen werden, wenn keine ausreichende
Beschwerdelinderung durch konservative Verfahren erreicht werden konnte [88].
Adjuvantien und Koanalgetika werden bei allen Therapiestufen ergänzend
verwendet [20, 38, 73, 88].
1.3.4.2 Anwendungsempfehlungen des WHO-Stufenschemas
Die Anpassung der Medikation wird über die Schmerzstärke titriert [88, 113].
Nach Laufenberg ist die Einhaltung der Stufen nicht streng bindend, bei Bedarf
können zeitnah hochpotente Opioide verwendet werden [88]. Analgetika der
Stufe I stellen die Therapiegrundlage dar und werden mit den andere Stufen
kombiniert [73, 88]. Eine Kombination der Stufen II und III erfolgt nicht [8, 88]. Die
orale Therapie sollte vorrangig eingesetzt werden, alternative Applikationswege
sind möglich [81]. Die Behandlung wird nach einem festen Zeitplan angesetzt,
bevorzugt werden retardierte Präparate verwendet [44, 60, 88, 112, 145, 180].
Bei Wirkungsverlust oder Exazerbation von Nebenwirkungen empfiehlt sich eine
Opioidrotation [7, 88]. Für Schmerzspitzen wird eine Durchbruchschmerzmedikation
in Form eines nicht retardieren Präparates eingesetzt [73, 88, 117,
131]. Parallel zur eigentlichen Schmerzmedikation werden Adjuvantien und
Koanalgetika verabreicht [54, 73, 88, 180]. Adjuvantien dienen der Regulation
von unerwünschten Arzneimittelwirkungen und zur Linderung von
Begleitsymptomen [73, 180]. Koanalgetika werden unabhängig von der jeweiligen
Stufe eingesetzt [73]. Sie sind keine eigentlichen Schmerzmittel, können jedoch
ergänzend zur eigentlichen Schmerzmedikation analgetische Effekte erzielen [44,
88, 112, 145, 180]. Zu den Koanalgetika zählen trizyklische Antidepressiva (TZA),
Antiepileptika, Glukokortikoide und Bisphosphonate [73, 145]. Invasive
Therapieansätze werden bei unzureichender Schmerzreduktion oder intolerablen
14

Nebenwirkungen eingesetzt [73, 88]. Die Anwendung wird in der Literatur als
selten und für den Einzelfall vorgesehen beschrieben [44, 59, 88].
1.3.4.3 Anwendungsschwächen
Das WHO-Stufenschema ist im Rahmen von Studien wiederholt auf eine
Anwendbarkeit in der klinischen Praxis überprüft worden [3, 180]. Trotz der
stetigen Weiterentwicklungen der analgetischen Medikation und einer adäquaten
ergänzenden Pharmakotherapie entsprechend dem aktuell gültigen
Anwendungsmodell (WHO-Stufenschema) können nach Mercadante nur 70% bis
90% aller Malignompatienten gut schmerzgemindert werden [109]. Es stellt sich
hier ein Optimierungsbedarf dar. In einer in Deutschland durchgeführten
prospektiven Studie über einen Zeitraum von 10 Jahren konnte Zech mit Hilfe der
Anwendung des WHO-Schemas bei 76% der Probanden einen guten, bei 12%
einen zufriedenstellenden und bei weiteren 12% einen unzureichenden
analgetischen Effekt erzielen [61, 180]. Reid und Forbes dagegen führten eine
weiterhin hohe Prävalenz des Tumorschmerzes trotz adäquater Anwendung des
WHO-Schemas an [142]. Studien von Jadad und Browman sowie Oldenmenger
bestätigen dies [68, 119]. Bislang beruhen die Empfehlungen auf klinischen
Erfahrungen und / oder Expertenmeinungen, eine wissenschaftliche Bewertung
fehlt jedoch weitgehend [77]. Die wesentlichen Kritikpunkte aus der klinischen
Anwendung des WHO-Stufenschemas sind folgende:
– Die Pathophysiologie der Schmerzverarbeitung wird oft nicht ausreichend
berücksichtigt, da die Schmerzstärke das alleinige Entscheidungskriterium zur
Therapieplanung darstellt [113]. Diese wird jedoch in der klinischen Praxis kaum
erhoben [50, 115]. Die unterschiedlichen Mechanismen der Schmerzunterhaltung
sind für eine adäquate Therapie jedoch bedeutsam [114, 127]. Bleiben derartige
Prozesse unberücksichtigt entsteht ein circulus vitiosus aus Dosiseskalation,
Nebenwirkungen, Dosisreduktion und Schmerzexazerationen [72, 90].
– Bei der Therapie neuropathischer Schmerzen sind physiologische Grundlagen
von herausragender Bedeutung [68, 77, 114, 142, 172]. Neuropathische
Schmerzen werden oft nicht ausreichend identifiziert und folglich unzureichend
behandelt [10, 115]. Einige Autoren beschreiben neuropathische Schmerzformen
als schwer behandelbar [21, 53, 75, 100]. Die Wirksamkeit von Antidepressiva
und Antikonvulsiva ist jedoch beschrieben [73, 90, 105]. Laufenberg-Feldmann
empfiehlt den Einsatz der Koanalgetika ergänzend, der alleinige Einsatz
15

unabhängig von den klassischen Analgetika entsprechend der WHO-Stufen wird
nicht empfohlen [88].
– In der Schmerztherapie werden die antiphlogistischen, antiödematösen und
antiemetischen Effekte der Glukokortikoide genutzt [48, 49, 55, 58, 77]. Den
Kortikosteroiden wird eine indirekte schmerzreduzierende Wirkung
zugeschrieben [44]. Die korrekte Indikation zur Anwendung kann jedoch nur unter
Berücksichtigung pathophysiologischer Aspekte gestellt werden [50]. Die
Anpassung der Therapie über die Schmerzstärke reicht hier nicht aus [50]. In der
von der WHO im April 2013 veröffentlichten „Liste der essentiellen Medikamente“
werden erstmals Substanzen für ‚Schmerz und Palliative Care’ ausgewiesen, als
Schmerzmittel werden hier unverändert Acetylsalizylsäure, Ibuprofen und
Paracetamol sowie Codein und Morphin ausgewiesen [137].
– Das WHO-Stufenschema differenziert nicht zwischen akuten und chronischen
Schmerzen [115]. Die Prozesse der Schmerzchronifizierung werden daher nicht
berücksichtigt [170].
– Der Einsatz von nicht steroidalen Entzündungshemmern (NSAID) und anderer
WHO-Stufe I Analgetika ist nicht unproblematisch [73]. Die unerwünschten
Arzneimittelwirkungen der NSAIDs werden als mannigfaltig diskutiert [70]. In der
Literatur aufgeführt werden unter anderem: gastrointestinale Ulzerationen [18, 52,
85, 87, 158], Blutungen [49], in bestimmten Risikokonstellationen nephrotoxische
Effekte [49, 61] sowie allergische Reaktionen und Bronchospasmen [49, 73]. Ein
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko wird unter Einsatz von COX-2 Hemmern
beschrieben [13, 47, 73, 118, 157]. Psaty und Weiss beschrieben 2007 ein etwa
fünffach erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Anwendung von Rofecoxib im
Vergleich zu Naproxen [133]. Gralow konnte in einigen Studien ähnliche
Nebenwirkungen auf das kardiovaskuläre System unter Einnahme von NSAID im
Vergleich zu COX-2 Hemmern nachweisen [49]. Das Risiko für das Auftreten
einer Agranulozytose ist assoziiert mit der Gabe von Butazonen, Indometazin und
Metamizol [143]. Bei Langzeitanwendung von Paracetamol ist ein kumulativ
hepato- und nephrotoxisches Potential beschrieben [49]. Damit sind die
Hauptsubstanzen der WHO-Stufe I zumindest in der mittel- und längerfristigen
Anwendung eher als kritisch zu beurteilen [49].
– Morphin gilt unverändert als Referenzsubstanz der hoch potenten Substanzen
der WHO-Stufe III [16, 50, 135, 176]. Für diese Empfehlung fehlen
evidenzbasierte Begründungen. Zudem werden ggf. die Möglichkeiten einer
16

differenzierten Opiattherapie verhindert [62]. Laufenberg-Feldmann führte jedoch
an, dass eine Opioidrotation zur Linderung von Nebenwirkungen und
Schmerzempfindungen beitragen kann [88].
– Der Einsatz der „WHO-Stufe IV“ erfolgt zu zögerlich, Empfehlungen der
Fachliteratur zufolge sollten intrathekale Methoden nur bei insuffizienter oraler
Schmerztherapie oder nicht tolerablen Nebenwirkungen erfolgen [166]. So wurde
durch Smitt 1998 auf die Infektionsgefahr der epiduralen Analgesie hingewiesen
und postuliert, diese Therapie nur bei kurzer Lebenserwartung anzuwenden
[155]. Entsprechende Therapieansätze sind daher nur für ausgewählte Patienten
zugänglich [115].
– In der praktischen Anwendung ergeben sich oft Unsicherheiten in der
therapeutischen Anwendung [50]. Loeser beschrieb eine mangelnde Ausbildung
in der medizinischen Grundversorgung im Hinblick auf die Schmerbehandlung
[94]. Bedenken bezüglich des Einsatzes hochpotenter Opiate finden sich sowohl
unter Betroffenen als auch bei ärztlichem Personal [113], sodass deren Einsatz
mitunter zu zögerlich erfolgt. Viele Betroffene befürchten
Abhängigkeitsentwicklungen [49]. Gralow führt jedoch die klinisch untergeordnete
Bedeutung einer Abhängigkeitsentwicklung bei bestehender Indikation an [49].
Atmendepressive Effekte sind bei chronischen Schmerzen und angemessenen
Dosierungen selten [5, 44]. Bei der Opiattherapie werden
Überdosierungsphänomene wie Myoklonien und Hyperalgesie beschrieben
[49, 99]. Bei unzureichender Analgesie empfiehlt Gralow die weitere
diagnostische Abklärung unter Berücksichtigung psychosozialer Faktoren [49].
– Die Kombination von Präparaten der Stufen II und III wird nicht empfohlen
[8, 73, 88], im klinischen Alltag jedoch praktiziert [50]. Folgen von
Anwendungsfehlern sind die inadäquate Schmerzreduktion und die Exazerbation
von Arzneimittelinteraktionen [50]. In der Literatur werden insbesondere in der
Behandlung neuropathischer- oder Durchbruchschmerzen Anwendungsfehler
beschrieben [53, 112, 129].
1.3.4.4 Mechanismen-orientierte Schmerztherapie (MOST)
Basierend auf diesen Verbesserungspotentialen des WHO-Stufenschemas
stellten renommierte Schmerzexperten und internationale Fachverbände
modifizierte oder alternative Behandlungsmodelle vor [4, 29, 30, 49, 71]. Gralow
beschrieb den WHO-Stufenplan für nozizeptive Tumorschmerzen und ergänzte
17

einen Algorithmus für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen [49].
Irland formulierte eine Weiterentwicklung der nationalen Guidelines zur
Tumorschmerztherapie auf dem Boden einer evidenzbasierten Medizin [4]. Die
European Society for Medical Oncology (ESMO) wies Therapieschemata für die
Behandlung neuropathischer Schmerzen explizit aus [71]. Schließlich
veröffentlichte die Arbeitsgemeinschaft medizinisch wissenschaftlicher
Fachverbände (AWMF) eine S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer
nicht heilbaren Krebserkrankung“ mit evidenzbasierten Empfehlungen für die
Tumorschmerztherapie einschließlich neuropathischer Schmerzen [29]. Im
Rahmen des Kongresses der EFIC in Rom 2010 wurde ein Mechanismenorientiertes
Schmerztherapiemodell vorgestellt [30]. Dieses Behandlungsschema
basiert auf dem Paradigma, von der klinischen Schmerzsymptomatik auf die
schmerzauslösenden oder –unterhaltenden pathophysiologischen Prozesse zu
schließen und daraus eine differenzierte analgetische Pharmakotherapie
abzuleiten [30, 113, 171]. Die nachfolgende Abbildung 1-3 stellt das
Mechanismen-orientierte Schema der EFIC vor.
Abbildung 1-3: Mechanismen-orientiertes Therapieschema der EFIC vom
peripheren Nervensystem (PNS) bis ZNS. Modifiziert nach [30]. Nicht steroidale
Entzündungshemmer (NSAID), CBZ (Carbamazepin), Lokalanästhetika (LA),
Gabapentin (GBP), Pregabalin (PGB), Trizyklische Antidepressiva (TZA).
Die therapeutischen Konzepte werden von peripheren bis hin zu zentralen
pharmakologischen Ansätzen abgestuft [30]. Neben dem oralen Therapieansatz
18

werden frühzeitig auch invasive Anwendungswege umgesetzt [115]. Wie in der
Abbildung 1-3 in Blau dargestellt beschrieb Dickson 2010 den Einsatz von
NSAIDs und Capsaicin bei peripherer Sensibilisierung der Nozizeptoren [30]. Die
Wirkung des Capsaicins erfolgt über die Blockade transmembranöser
Ionenkanäle [86, 96]. Die Abbildung 1-3 stellt in Grün die Behandlung von
Natriumkanal (Na + - Kanal) vermittelten Schmerzmechanismen vor. In
beschädigten nervalen Strukturen wird eine fehlerhaften Verteilung und
Expression von Natriumkanälen, welche die Grundlage für pathologische
Spontanaktivitäten darstellt angenommen [86]. Lanz führt Carbamazepin (CBZ),
Phenytoin, Lidocain (LA) und Oxcarbamazepin als wirksam an [86]. Bei
geschädigten nervalen Strukturen ist zudem eine Überexpression von
Kalziumkanälen (Ca 2+ -Kanälen) beschrieben [86, 95, 102]. In der Abbildung 1-3
ist der pharmakologische Ansatz in der Farbe Gelb dargestellt. Pregabalin und
Gabapentin haben sich als wirksam erwiesen [39, 73]. Diese Substanzen
entfalten ihre Wirkung an Kalziumkanälen und nehmen an der Schnittstellen
zwischen peripheren Nervenendigungen und den sogenannten wide-dynamicrange-Neuronen
(WDR-Neuronen) Einfluss [88]. Laufenberg beschrieb eine
reduzierten N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) Rezeptor induzierten Aktivierung der
WDR-Neurone als Folge einer supprimierten Glutamatfreisetzung [88]. Die
darauffolgende Stufe greift auf Ebene der zentralen Schmerzsensibilisierung an
und ist in der Abbildung 1-3 in Rot gekennzeichnet [30]. Hier können Opioide und
Ketamine eingesetzt werden [30]. In der Literatur wurde die erfolgreiche
Behandlung von neuropathischen Schmerzen mit Ketaminen beschrieben,
unerwünschte Nebenwirkungen wie Halluzinationen sind jedoch möglich [106]. In
der nächsten Stufe auf Ebene der „Schmerzmatrix“ und auf Ebene der zentralen
Inhibition werden Opioide, trizyklische Antidepressiva und Duloxetin verwendet
[115]. Opiate entfalten ihre Effekte durch Inhibition der neuronalen Aktivität im
Thalamus, im limbischen System oder durch Modulation absteigender
schmerzhemmender Bahnen [73]. Der schmerzlindernde Effekt trizyklischer
Antidepressiva wird von Laufenberg-Feldmann durch Blockade von
Natriumkanälen und die daraus resultierende reduzierte Erregbarkeit erklärt,
Duloxetin hat potenzierenden Effekte auf absteigenden Systeme der
Schmerzinhibition [88].
19

2 Zielsetzung
Die vorliegende Arbeit vergleicht das bisherige Anwendungsschema für die
algesiologische Pharmakotherapie in der Palliativmedizin basierend auf dem
Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation mit einem moderneren Modell
einer Mechanismen-orientierten Schmerztherapie (MOST). Das WHO-
Stufenschema basiert ausschließlich auf der mehr oder minder gut erhobenen
Schmerzintensität des Palliativpatienten, während der Mechanismen-orientierte
Ansatz eine dezidierte Analyse bezüglich der pathophysiologischen
Schmerzgenese erfordert. Ziel der vorliegenden Arbeit ist daher eine Analyse der
Schmerzintensität bei Aufnahme gegenüber der Entlassung sowie die
Betrachtung der Schmerzqualität.
Haupthypothese ist die Annahme, dass eine differenzierte Schmerzbehandlung
auf dem Boden eines Mechanismen-orientierten Modells zu einer Verbesserung
der Schmerztherapie einschließlich etwaiger Begleitsymptome, vor allem bei
zugrundeliegenden neuropathischen Schmerzen, führt.
20

3 Methoden
3.1 Rahmenbedingungen
Die vorliegende Arbeit wurde mit Unterstützung der Palliativstation des Marien
Hospitals Herne, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, durchgeführt.
Hierbei handelt es sich um ein Krankenhaus der Maximalversorgung
einschließlich eines schmerz- und palliativmedizinischen Therapieangebotes. Die
Palliativstation des Klinikums umfasst zum Erhebungszeitpunkt insgesamt sechs
Betten, die alle in Einzelzimmern untergebracht sind. Die räumlichen
Bedingungen sind so angelegt, dass die Umsetzung umfassender
Versorgungskonzepte möglich ist. Die Station steht im stetigen Austausch mit
den Tumorzentren der gynäkologischen, urologischen und onkologischen
Einrichtungen des Krankenhauses. Eingesetzt wird ein multidisziplinäres Team
aus Schmerzmedizinern, Onkologen, speziell geschultem Pflegepersonal,
Psychologen, Sozialarbeitern, Physiotherapeuten und Seelsorgern. Das Marien
Hospital Herne bietet alle modernen Verfahren der Tumortherapie und des
palliativen Behandlungsspektrums an. Auf der Palliativstation wurde ab 2010 das
Mechanismen-orientierte Schmerztherapiemodell eingeführt und systematisch
umgesetzt. Neben der Erfassung der Medikation entsprechend der Einteilung des
WHO-Stufenschemas erfolgte durch den behandelnden Arzt bei Aufnahme ein
konsequentes Assessment der Schmerzintensität und der Schmerzqualitäten als
Basis für eine differenzierte Schmerzanalyse. Die Foki der Pharmakotherapie
werden in der Schmerzbehandlung gelegt auf die Identifizierung von
neuropathischen Schmerzkomponenten, die Berücksichtigung von
Chronifizierungsprozessen, eine differenzierte Opiattherapie vor allem im Hinblick
auf Organinsuffizienzen der Patienten und auf den sinnvollen und gegebenenfalls
frühzeitigen Einsatz invasiver Verfahren bei speziellen Indikationen.
21

3.2 Studiendesign
In einer retrospektiven Studie wurden alle Krankenakten der Patienten der
Palliativstation des Marien Hospitals Herne, Universitätsklinik der Ruhr-
Universität Bochum, aus den Jahren 2011 und 2012 anonymisiert ausgewertet.
Es handelte sich um einen Vorher-Nachher Vergleich von Daten aus der
Entlassungshebung gegenüber der Aufnahmediagnostik. Betrachtet wurden das
überwiegend angewendete WHO-Stufenschema bei Aufnahme der Patienten und
das Mechanismen-orientierten Therapiemodell (MOST) während der stationären
Behandlung.
3.3 Ethikkommission
Das positive Votum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-
Universität Bochum zur Studie wurde eingeholt.
3.4 Datenerhebung
Die Datenerhebung erfolgte ausschließlich nach Studie der Patientenakten mit
den darin festgehaltenen Aufnahme- und Entlassungsdokumentationen
(Arztbriefe, Anamnesebögen, Kurvenblätter, ärztliche Dokumentationen). Eine
Anonymisierung wurde vorgenommen.
3.4.1 Untersuchungskollektiv
Analysiert wurden die Krankenakten aller 406 stationär behandelten
Palliativpatienten der Jahre 2011 und 2012. Eingeschlossen wurden alle
Patienten, deren Datensätze im Hinblick auf die Medikation und auf
Schmerzangaben zum Aufnahme und Entlassungszeitpunkt vollständig vorlagen.
Konnten einzelne darüber hinausgehende studienrelevante Parameter nicht
nachvollzogen werden, wurden diese unter dem Item „unbekannt“ gelistet.
Ausschlusskriterien waren das Fehlen einer malignen Grunderkrankung, ein
Aufnahmedatum im Jahr 2010 bzw. ein Entlassungsdatum im Jahr 2013 sowie
unvollständige Schmerz- oder Medikamentendokumentationen bei Aufnahme
und / oder Entlassung. Während der stationären Behandlung Verstorbene
wurden ausgeschlossen. Wiederaufnahmen wurden als eigenständiger Fall
gewertet.
22

3.4.2 Untersuchungsparameter
3.4.2.1 Beschreibungen des Kollektivs
Folgende beschreibende patientenbezogenen Daten wurden aus den
Patientenakten entnommen (Tabelle 3-1):
Tabelle 3-1: Erfassung der patientenbezogenen Daten.
Patientenbezogene Daten
Alter (in Jahren)
Geschlecht (m / w)
Verweildauer (Tage)
Eventuelle Wiederaufnahme
Maligne Grunderkrankung
Aufnahmeindikation
Zuweiser
3.4.2.2 Schmerzerfassung
Die Erfassung der Schmerzintensität erfolgte zum Zeitpunkt der Aufnahme und
bei Entlassung. Zum Schmerzassessment gehörten die Selbsteinschätzung der
Patienten mit Hilfe einer elfteiligen numerischen Rating Skala, NRS (0=kein
Schmerz, 10= stärkster vorstellbarer Schmerz) oder einer Verbalen Rating Skala
(0= kein Schmerz, 1= leichter Schmerz, 2= mittlerer Schmerz; 3= starker
Schmerz).
Die NRS und die Verbale Rating Skala wurden entsprechend der Tabelle 3-2
vereinheitlicht.
Tabelle 3-2: Vergleich von Messskalen. Verbale Rating Skala mit zugehörigen
Zahlenwerten (kein Schmerz= 0 bis starker Schmerz= 3) und die Übersetzung in
die NRS (Skalierung 0= kein Schmerz bis 10= stärkster vorstellbarer Schmerz [136,
162]).
Verbale Rating Skala Zahlenwert
Kein Schmerz 0 0
NRS
Leichter Schmerz 1 1-3
Mittlerer Schmerz 2 4-6
Starker Schmerz 3 7-10
23

3.4.2.3 Erfassung der Schmerzqualitäten / Schmerzformen
Eine Erhebung der Schmerzqualität war im Rahmen des ärztlichen
Aufnahmegespräches anhand eines Schmerzerfassungsbogens erfolgt. Dieser
beinhaltete Elemente des standardisierten Deutschen Schmerzfragebogens [61].
Neuropathische Schmerzanteile waren durch Hinweise auf eine Schädigung
nervaler Strukturen anhand der Schmerzskizze und durch die Nennung typischer
neuropathischer Schmerzcharakteristika wie Brennschmerzen, einschließende
Schmerzen und / oder Berührungsempfindlichkeit identifiziert worden. Im
Rahmen des Aufnahmeprozederes war eine Schmerzanalyse durchgeführt
worden. Für die Studie wurden aus den Daten der Aufnahmedokumentation die
Schmerzeinschätzungen bzw. die Schmerzmechanismen entnommen. Danach
ergaben sich folgende Differenzierungen:
– Nozizeptiver Schmerz: somatisch / viszeral
– Neuropathischer Schmerz: zentral / peripher
– Schmerzverarbeitungsstörung / Somatisierung
Hatten mehrere Schmerzformen parallel vorgelegen, waren Mehrfachangaben
dokumentiert worden.
3.4.2.4 Medikation
Die Erfassung der Pharmakotherapie bei Aufnahme und Entlassung erfolgte aus
der Dokumentation der Kurvenblätter, der Anamnesebögen und / oder
Verlegungsbriefen zuweisender Abteilungen bzw. vorbehandelnder Kliniken und
dem Arztbrief der Palliativstation.
3.4.2.5 Begleitsymptome
Die Erfassung der Begleitsymptome war anhand des MIDOS 2 [136, 162] bei
Aufnahme und Entlassung erfolgt. Folgende dokumentierte Parameter wurden
erhoben: Dyspnoe, Emesis, Obstipation, Fatigue, Angst und Müdigkeit. Die
Intensität der Symptomatik war in einer vierteiligen Verbalen Rating Skala (0=
kein Symptom; 1= leichte Intensität; 2= mittlere Intensität; 3= starke Intensität)
beschrieben worden. Der Parameter „Befinden“ enthielt die Skalierung 0= sehr
gut bis 4= sehr schlecht.
24

3.4.2.6 Einzelfallbeispiel
Als Einzelfallbeispiel wurde eine Behandlungsdokumentation eines Patienten
beschrieben, der im Jahr 2011 stationär behandelt worden war. Aus
Datenschutzgründen erfolgte lediglich die Nennung des Geburtsjahrgang und des
ersten Buchstabens des Nachnamens.
3.5 Verwendete Programme / Statistische Analyse
Die aus den Krankenakten entnommenen Daten wurden zunächst in Microsoft
Access (2007) übertragen. Abbildungen wurden in Microsoft Excel (2007),
Microsoft Word (2007) und Corell Draw (X5) angefertigt.
Die statistische Analyse erfolgte mit SPSS (Version 20.0). Kategoriale Variablen
wurden mit Medianen und Häufigkeitsverteilungen bearbeitet. Zur Beschreibung
des Alters und der stationären Behandlungsdauer wurden das arithmetische
Mittel und die Standartabweichung erhoben. Der Vergleich der erhobenen Daten
bei Aufnahme und Entlassung erfolgte in den Kapiteln 4.3, 4.6, 4.9 und 4.10 mit
dem Wilcoxontest für verbundene Stichproben. Der Vorher-Nachher Vergleich
der Anwendungshäufigkeit einer Durchbruchschmerzmedikation in Kapitel 4.9
wurde mit dem McNemar-Test vollzogen. Unter Anwendung von Fishers exaktem
Test wurde das Vorliegen möglicher Zusammenhänge in den Kapiteln 4.8 und
4.9 untersucht. Als signifikant wurde p ≤ 0,05 festgelegt.
25

4 Ergebnisse
4.1 Das Kollektiv
In den Jahren 2011 und 2012 waren 406 Patienten palliativmedizinisch behandelt
worden. Insgesamt 141 Akten (34,7%) wurden bei vollständigen Schmerz- und
Medikamentenangaben eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden 62 (15,3%)
Akten mit lückenhafter Dokumentation, eine Akte ohne eine zugrundeliegende
Tumorerkrankung und 202 Akten (50%) der stationär verstorbenen Patienten.
Tabelle 4-1: Auswertung der patientenbezogenen Stammdaten.
Patientenbezogene Daten (Gesamt n=141)
Alter (in Jahren) 67±12,7
Geschlecht
69 männlich, 72 weiblich
Verweildauer (Tage) 12±6,2
Übernahme Onkologie (Anzahl) 63 (44,7%)
Zuweisung häusliches Umfeld (Anzahl) 44 (32,6%)
Zuweisung Sonstiger (Anzahl) 34 (24,1%)
Die Tabelle 4-2 stellt die Malignomentitäten aus den 141 Krankenakten dar.
Tabelle 4-2: Tumormanifestationen. Von malignen Prozessen betroffenes
Organsystem und zugehörige Fallzahlen.
Tumor Anzahl Prozent (%)
Gastrointestinaltrakt 36 25,5
Urogenitalsystem 31 22
Respirationstrakt 19 13,5
Mammakarzinom 19 13,5
Gehirn 13 9,2
Tumor bei unbekanntem Primarius 11 7,8
Sonstige 12 8,5
Gesamt 141 100
26

Die Daten der zugrundeliegenden Tumorerkrankungen wurden nach
Organsystemen sortiert. Bei parallel vorliegenden tumorösen Erkrankungen
mehrerer Organsysteme, wurde die während des Aufenthaltes vordergründige
maligne Erkrankung gewertet.
4.2 Aufnahmeindikation
Die nachfolgende Abbildung 4-1 stellt die drei häufigsten Aufnahmeindikationen
dar. Weitere Aufnahmeindikationen wurden unter Sonstige gelistet. War eine
Aufnahme aufgrund von Schmerzen und einer anderen Indikation erfolgt, wurden
diese Datensätze unter der Indikation „Schmerzen“ aufgeführt.
Aufnahmeindikation (n=141)
Schmerzen
48
(34%)
16
(11,3%)
22
(15,6%)
55
(39%)
Verschlechterung
Allgemeinzustand
Dyspnoe
Sonstige
Abbildung 4-1: Fallzahlen und Aufnahmeindikationen zur stationären
palliativmedizinischen Behandlung.
Eine Aufnahme aufgrund von Schmerzen konnte in 55 der 141 (39%)
Krankenakten nachvollzogen werden. Nach Aktenlage stellten Schmerzen somit
eine zentrale zur Aufnahme führende Symptomatik dar.
27

4.3 Schmerzintensität bei Aufnahme und Entlassung
Die folgende Abbildung 4-2 stellt die Daten zur dokumentierten Schmerzintensität
bei Aufnahme und Entlassung gegenüber. Zur Methodik der Schmerzerfassung
vergleiche den Methodenteil Kapitel 3.4.2.2.
Aufnahme
Entlassung
100
81
Fallzahl n=141
50
0
44
26 29 31
0
1
Schmerzintensität
(Verbalen Rating Skala: 0= kein Schmerz; 1= leichter Schmerz;
2= mittlerer Schmerz; 3= starker Schmerz)
2
12
55
3
4
Abbildung 4-2: Fallzahlen mit der Schmerzintensität anhand der Verbalen Rating
Skala (Skalierung siehe Abbildung) bei Aufnahme (schwarz) und Entlassung (rot).
Die Unterschiede der Schmerzintensität bei Aufnahme und Entlassen waren mit
p ≤ 0,05 signifikant. Bei Entlassung waren im Vergleich zu Aufnahme in 36,8%
weniger Krankenakten Vermerke über starke Schmerzen dokumentiert worden.
Bei Aufnahme waren bei 55 der 141 (39%) Krankenakten, bei Entlassung waren
bei 4 der 141 (2,8%) der Akten Angaben bezüglich starker Schmerzen
nachvollziehbar (vergleiche Abbildung 4-2). Der Anteil schmerzfreier Personen
war bei Entlassung im Vergleich zur Aufnahme verdreifacht. Angaben bezüglich
Schmerzfreiheit (Schmerzstärke 0) wiesen bei Aufnahme in 26 der 141 (18,4%)
Akten auf. Bei Entlassung waren in 81 der 141 (57,4%) Akten Angaben über
Schmerzfreiheit dokumentiert. Die Anmerkungen über leichten Schmerzen und
mittelstarken Schmerzen (Schmerzstärke 2) waren bei Entlassung regrediert.
28

4.4 Analyse der Schmerzformen
Die Abbildung 4-3 zeigt die dokumentierten Schmerzformen auf. Die in Kapitel
3.4.2.3 des Methodenteils aufgeführte Auflistung wurde im Folgenden in die
Parameter nozizeptive Schmerzformen (somatisch und / oder viszeral),
neuropathische Schmerzformen, Mischformen aus beidem (bei parallelem
Vorliegen) und in Sonstige / nicht bekannt unterteilt. War die Differenzierung der
Schmerzform nicht möglich gewesen, erfolgte die Zuordnung unter Sonstige /
nicht bekannt.
Schmerzformen
n=115
50%
53
(46,1%)
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
12
(10,4%)
32
(27,8%)
18
(15,7%)
10%
5%
0%
Nozizeptiver
Schmerz
Neuropathischer
Schmerz
Mischformen
Sonstige/ Nicht
bekannt
Abbildung 4-3: Fallzahlen der Schmerzformen (nozizeptiv, neuropathisch,
Mischformen und Sonstige / nicht bekannt).
Angaben zur Schmerzform enthielten 115 der 141 Krankenakten, in 26 Akten war
Schmerzfreiheit bei Aufnahme dokumentiert worden. In der Abbildung 4-3 werden
die Häufigkeiten vorgestellt. Mehr als ein Drittel (38,2%) litt unter
neuropathischen Schmerzen (neuropathische Schmerzen und Mischformen)
(vergleiche Abbildung 4-3). Angaben bezüglich nozizeptiver Schmerzformen
waren in 53 der 115 (46,1%) der Krankenakten nachvollziehbar. Die nozizeptive
Schmerzform konnte zusätzlich in 19 der 115 (16,5%) in somatische und in 26
der 115 (22,6%) viszerale Schmerzcharaktere subsummiert werden. Zwei der
115 Krankenakten (1,7%) wiesen Vermerke über die Vorlage beider nozizeptiver
29

Unterformen (somatisch und viszeral) auf. Bei den 32 der 115 (27,8%)
Krankenakten, welchen Mischformen zugeordnet wurden, lagen in 24 der 115
(20,9%) der Akten Mischungen aus nozizeptiv-somatischen und neuropathischen
Schmerzformen vor. Mischformen nozizeptiv-viszeraler und neuropathischer
Schmerzformen wurden 4 der 115 (3,5%) Akten nachvollzogen. Vermerke, die
Sonstige / nicht bekannt entsprachen lagen in 18 der 115 (15,7%) Krankenakten
vor. Darunter waren in 2 der 115 (1,7%) Akten neuropathische
Schmerzmechanismen in Kombination mit einer schmerzunterhaltendenden
Somatisierung vermerkt. Nach Aktenlage war die Zuordnung zu einer
Schmerzform in 14 der 115 (12,2%) Akten nicht möglich.
30

4.5 Pharmakotherapie
Die Auswertung der Pharmakotherapie wurde auf folgende Wirkstoffgruppen
beschränkt: klassische Analgetika, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Sedativa,
Antiemetika, Lokalanästhetika und Laxantien. Zudem wurden Anwendungen von
Schmerzpumpen oder Medikamenten zur Therapie von Durchbruchschmerzen
ausgewertet. Antidepressiva, Antikonvulsiva und nicht opioidhaltige Analgetika
wurden nach vorliegenden Wirkmechanismen sortiert und ausgewertet. In der
Analyse der Opiattherapien wurde zwischen niedrig potenten (beispielsweise
Tramadol) und hochpotente Substanzen (unter anderem Morphin) unterschieden.
Die nachfolgende Tabelle 4-3 stellt eine quantitative Auswertung der
studienrelevanten Medikation bei Aufnahme und Entlassung dar. Zur Methodik
siehe Kapitel 3.4.2.4.
Tabelle 4-3: Quantitative Auswertung der Pharmakotherapie bei Aufnahme und
Entlassung sowie zugehörige Fallzahlen.
Medikation Aufnahme Entlassung
n=141 Anzahl Prozent Anzahl Prozent
Nicht opioidhaltige Analgetika 72 51,1 69 48,9
Niedrig potente Opiate 10 7,1 3 2,1
Hochpotente Opiate 73 51,8 104 73,8
Analgetika Pumpe 2 1,4 3 2,1
Antidepressiva 36 25,5 40 28,4
Antikonvulsiva 22 15,6 20 14,2
Kortikosteroide 40 28,4 60 42,5
Laxantien 9 6,4 22 15,6
Durchbruchschmerzmedikation 30 21,3 68 41,1
Bei Entlassung waren 22% mehr hochpotenter Opioidpräparate (bei Aufnahme
73, bei Entlassung 104 Akten) eingesetzt worden. Die Anwendung einer
bedarfsangepassten Durchbruchschmerzmedikation stieg deutlich an (bei
Aufnahme in 30, bei Entlassung in 68 Akten). Nicht in der Tabelle 4-3 aufgeführt
ist die Anwendung eines lidocainhaltigen Pflasters in einer Krankenakte. Der
Anteil an Patienten, welche mit kortisonhaltigen Präparaten, unter anderen
Dexamethason behandelt worden waren, stieg um ca. 14% (bei Aufnahme 40,
31

ei Entlassung 60 Fälle). Metamizol war in der Therapie mit nicht opioidhaltigen
Analgetika am häufigsten verwendet worden (bei Aufnahme 62 der 72 Fälle
[86,1%]; bei Entlassung 63 der 69 Fälle [91,3%]).
4.6 Differenzierung der klassischen Analgetika anhand der
WHO-Stufe
Die nachfolgende Abbildung 4-4 stellt die Differenzierung der klassischen
analgetischen Substanzen nach der WHO-Stufe zum Aufnahme- und
Entlassungszeitpunkt dar. Bei paralleler Anwendung von Präparaten mehrerer
Stufen wurde die höchste gewertet.
Patientenanzahlen n=141
120
100
80
60
40
20
0
40
(28,3%)
24
(17,0%)
Aufnahme
18
(12,8%) 9
(6,4%)
Entlassung
9
(6,4%) 3
(2,1%)
72
(51,1%)
104
(73,4%)
2 3
(1,4%)(2,1%)
0 1 2 3 4
WHO-Stufe (0-IV)
Abbildung 4-4: Klassische Analgetika sortiert nach dem WHO-Stufenschema
(Stufen 0-IV) bei Aufnahme (blau) und Entlassung (grau) sowie die zugehörigen
Fallzahlen.
Aufgezeigt wurde eine Regredienz bei Entlassung um etwa 10% der Patienten
ohne klassische Schmerzmedikamente. Der Einsatz invasiver Methoden und
Präparaten der WHO Stufe III nahm zu. Der alleinige Einsatz der Analgetika der
Stufe I und II nahm ab. Die Unterschiede in den Anwendungshäufigkeiten bei
Entlassung im Vergleich zur Aufnahme waren bei p ≤ 0,05 statistisch signifikant.
Eine Mechanismen-orientierte Therapie erfordert den vermehrten Einsatz
hochpotenter Opiate.
32

Nicht in Tabelle 4-3 oder Abbildung 4-4 aufgeführt sind Modifikationen der
Applikationswege morphinhaltiger Präparate. In 14 Akten war ein
Applikationswechsel von oraler Gabe hin zur transdermalen Anwendung erfolgt.
In neun Fällen war die transdermale Anwendung zum Einsatz einer oralen Gabe
hin modifiziert worden. In der Einleitung in Kapitel 1.3.4.3 wurden bereits einige
Anwendungsfehler des WHO-Stufenschemas illustriert. Folgende
Anwendungsfehler konnten identifiziert werden: zwei der 141 (1,4%) Akten
wiesen bei Aufnahme Vermerke über die gleichzeitige Anwendung von WHO
Stufe II und III Präparaten auf, fünf der 141 (3,5%) Akten bei Aufnahme Angaben
über die parallele Anwendung mehrerer Applikationswege hochpotenter Opioide
(beispielsweise gleichzeitige orale und transdermale Anwendung).
33

4.7 Behandlung anhand des Mechanismen-orientierten
Therapiemodells
Die Behandlung von Schmerzen hat sich in der letzten Jahrzehnten enorm
verändert [165]. Die nachfolgende Abbildung 4-5 zeigt den Einsatz der
pharmakologischen Substanzgruppen bei Aufnahme und bei Entlassung nach
entsprechendem Wirkmechanismus auf. Bei Entlassung erfolgte eine dezidierte
auf den zugrunde liegenden Mechanismus abgestimmte Pharmakotherapie.
Abbildung 4-5: Mechanismen-orientierte Pharmakotherapie. Gegenüberstellung
der Fallzahlen (in Prozent) bei Aufnahme (weiße Kreise) und Entlassung (grüne
Kreise). Trizyklische Antidepressiva werden in der Abbildung mit TZA abgekürzt.
Die Mechanismen-orientierte Behandlung erforderte pathophysiologische
Kenntnisse. Die Tabelle 4-3 in Kapitel 4.5 fasst unter den Oberbegriff
Antikonvulsiva Wirkstoffe mit divergenten Wirkungsmechanismen zusammen.
Pregabalin beeinflusst überwiegend Calcium-Kanäle, Carbamazepin
überwiegend Natrium- Kanäle. In einer Mechanismen-orientierten Therapie sind
diese Wirkstoffe zwei differenten Stufen zuzuordnen (vergleiche Abbildung 4-5).
Der in Kapitel 4.5 beschriebene Einsatz des lidocainhaltigen Pflasters wurde dem
34

grün dargestellten Wirksamkeitsspektrum zugeordnet. Die in der Tabelle 4-3
ausgeführten Antikonvulsiva ohne schmerzmedizinische Relevanz (im Rahmen
der Studie das Levetiracetam) wurden in der Abbildung 4-5 nicht berücksichtigt.
Auf die Zunahme der Opiateinnahme wurde bereits in den Kapiteln 4.5 und 4.6
eingegangen. Kongruent zu dem in Kapitel 4.5 aufgezeigten Anstieg der
Anwendung antidepressiver Medikamente wurden auch vermehrt trizyklische
Wirkstoffpräparate verwendet.
4.8 Schmerzintensität und analgetische Behandlung
Ein Zusammenhang zwischen Schmerzintensität und Einnahme hochpotenter
Opiate (WHO Stufe III Präparate) ist bei p ≤ 0,05 anzunehmen. Vergleiche auch
Abbildung 4-2 bezüglich der Fallzahlen der jeweiligen Schmerzstärken. Bei
Aufnahme wiesen 72 Krankenakten Vermerke über den Einsatz hochpotenter
Opioide auf. Starke Schmerzen gaben bei Aufnahme 42 von 72 Personen (58%)
an. Keine klassischen Analgetika wurden bei 40 der 141 (28,4%) Patienten
verwendet, davon schmerzfrei (Schmerzstärke 0) waren 18 von den 40
Betroffenen (45%). Bei Entlassung lag der der Zusammenhang zwischen
Schmerzstärke und der Einnahme hochpotenter Opioide nicht mehr vor. Bei allen
Krankenakten (4 von 141) mit Vermerken bezüglich starker Schmerzen
(Schmerzstärke 3) wurden bei Entlassung stark wirksame Opioide eingesetzt.
Von insgesamt drei Patienten, die mit invasiven Methoden (WHO Stufe IV)
behandelt worden waren, gaben zwei bei Entlassung keine (Schmerzstärke 0)
und ein Patient leichte (Schmerzstärke 1) Schmerzen an. Bei Entlassung waren
in 102 der 141 Krankenakten Einträge über den Einsatz stark wirksamer Opiate
(WHO Stufe III) nachvollziehbar. In 15 dieser 102 (14,7%) Akten waren bei
Entlassung starke oder mittelstarke Schmerzempfindungen dokumentiert worden,
während in 87 Akten (85,3%) leichte oder keine Schmerzen vermerkt waren. Die
Angabe „keine Schmerzen“ konnte 47 der 102 (46,1%) Akten mit
nachvollziehbarer stark wirksamer Opiatmedikation bei Entlassung entnommen
werden.
35

4.9 Analyse des Subkollektivs „Neuropathischer Schmerz“
Therapieempfehlungen bei neuropathischen Schmerzen wurden in Kapitel
1.3.2.2 beschrieben. Nachfolgend werden die 44 von 115 Datensätzen (38,2%)
mit Vermerken zu neuropathischen Schmerzformen ausgewertet.
4.9.1 Medikamentöse Therapie
Therapeutisch war die Kombination aus WHO Stufe III Präparaten,
Antidepressiva und Antikonvulsiva bei der Aufnahme und bei Entlassung in 4 von
44 (9,1%) Fällen eingesetzt worden. Der Einsatz keines Medikaments aus dem
Spektrums der drei Wirkstoffgruppen war bei Aufnahme in 2 von 44 (4,5%) Akten
vermerkt. Bei Entlassung erhielt eine der 44 (2,3%) Krankenakten keinen Eintrag
über die Medikation mit einem der oben genannten Wirkstoffgruppen.
Analog zu den 141 Krankenakten war bei Entlassung auch in den 44 Akten mit
Einträgen zu neuropathischen Schmerzformen eine Zunahme der Applikation
hochpotenter Opiate auszuwerten. Opiate als alleinige Therapie waren bei
Aufnahme in 20 von 44 (45,5%) Krankenakten nachvollziehbar, bei Entlassung in
25 von 44 (56,8%) Fällen. Eine Kombination von Antikonvulsiva und Opiaten bei
Aufnahme waren in 7 von 44 (15,9%) Krankenakten eingesetzt worden, bei
Entlassung in 8 von 44 (18,2%) Krankenakten. Eine duale Behandlung mit
Antidepressiva und morphinhaltigen Analgetika war bei Entlassung im Vergleich
zur Aufnahme regrediert. Im Vorher-Nachher Vergleich wurden bei Entlassung
signifikant (p ≤ 0,05) mehr Medikamente durch Kupierung von
Durchbruchschmerzen eingesetzt. Bei Aufnahme waren in 14 von 44 (31,8%)
Datensätzen Dokumentationen über eine Durchbruchschmerzmedikation zu
eruieren. Bei Entlassung in 30 von 44 (70,5%) Fällen. Ein invasives Verfahren
(Analgetikapumpe) waren in einem Behandlungsfall etabliert worden.
36

4.9.2 Schmerzformen und -intensität
Ein Zusammenhang zwischen Schmerzstärke bei Aufnahme und
neuropathischen Schmerzformen ist anzunehmen (p ≤ 0,05). Die folgende
Abbildung 4-6 zeigt die Unterschiede der Schmerzintensitäten bei Aufnahme bei
Vorliegen neuropathischer Schmerzformen im Vergleich zu anderen
Schmerzformen auf.
Vergleich der Schmerzintensität und -form
zum Aufnahmezeitpunkt
Kein (0) Leicht (1)
Mittel (2) Stark (3)
Gesamtanteil (N=115)
44
30
5 9
24 32 25
71
Ja
Nein
Neuropathische Schmerzkompentente
Abbildung 4-6: Fallzahlgegenüberstellung der Schmerzintensitäten (kein Schmerz=
grün; leichter Schmerz= gelb; mittlerer Schmerz= orange; starker Schmerz= rot)
(Gesamtanteil= grau) bei neuropathischen (ja) und anderen Schmerzformen (nein).
Vermerke zu starken Schmerzen (Schmerzstärke 3) bei Aufnahme konnten bei
55 von 141 Krankenakten nachvollzogen werden (Auswertung der
Schmerzintensität, vergleiche Kapitel 4.3). Neuropathische Schmerzformen
waren bei 30 der 55 Akten (54,6%) mit Schmerzstärke 3 dokumentiert worden.
Nozizeptive Schmerzformen waren in 22 der 55 (40%), die Zuordnung zu
„Sonstige“ bei 3 der 55 (5,5%) Akten beschrieben. Zur Analyse der
Schmerzformen vergleiche Abbildung 4-3. Bei Krankenakten mit Angaben
bezüglich leichter Schmerzen (29 von 141) bei Aufnahme, wiesen 5 von 29 Akten
(17.2%) neuropathisch bedingte Beschwerden auf. Bei Krankenakten mit
Vermerkten über leichte Schmerzen (Schmerzstärke 1) waren in 15 von 29
(51,7%) Akten Schmerzen nozizeptiven Charakters und in 9 (31%) Akten
Zuordnungen zu den Sonstigen dokumentiert worden. Krankenakten mit
Angaben zur Schmerzintensität 2 bei Aufnahme (31 der 141) wiesen in 16 von 31
37

(51,6%) Fällen Schmerzen nozizeptiven, in 9 von 31 (19%) Fällen Schmerzen
neuropathischen Charakters (rein oder als Mischform) auf. Die Angabe Sonstige
traf auf 6 der 31 (19,4%) Krankenakten zu. Somit ist anzunehmen, dass
Patienten mit neuropathischen Schmerzintensitäten unter stärkeren
Beschwerden leiden als von anderen Schmerzformen Betroffene.
4.9.3 Mechanismen-orientierte Therapie bei neuropathischen Schmerzen
Nachfolgend wurde die Mechanismen-orientierte Therapie in Bezug auf Patienten
mit neuropathischen Schmerzkomponenten ausgewertet. Die Ergebnisse sind in
der nachfolgenden Tabelle 4-4 dargestellt.
Tabelle 4-4: Fallzahlen zur Schmerzintensität (0 =kein Schmerz bis 3= starker
Schmerz) bei neuropathischen Schmerzformen für Aufnahme und Entlassung.
(n=44) Aufnahme Entlassung
Schmerzintensität (0-3) Anzahl Prozent Anzahl Prozent
Keine (0) 0 0% 14 31,80%
Leicht (1) 5 11,40% 24 54,50%
Mittel (2) 9 20,50% 4 9,10%
Stark (3) 30 68,20% 2 4,50%
Die Schmerzreduktion bei Entlassung im Vergleich zur Aufnahme war mit
p ≤ 0,05 statistisch signifikant. Keine Akte enthielt bei Aufnahme Vermerke
bezüglich Schmerzfreiheit (Schmerzstärke 0). Bei Entlassung waren in 14 von 44
(31,8%) Krankenakten Einträge zur Schmerzfreiheit nachvollziehbar. Leichte
Schmerzen (Schmerzstärke 1) waren bei 24 der 44 (54,5%) Akten bei Entlassung
dokumentiert. Bei Aufnahme lagen bei 30 von 44 (68,2%) Akten Angaben
bezüglich starker Schmerzen (Schmerzstärke 3) vor.
38

4.10 Symptomkontrolle bei Aufnahme und Entlassung
Die Methodik zur Symptomerfassung anhand des MIDOS 2 wird in Kapitel 3.4.2.5
beschrieben. Zur Beschreibung des MIDOS 2 vergleiche Kapitel 1.3.3.3. Die
Unterschiede der Symptomkontrolle bei Entlassung gegenüber der Aufnahme
waren bei p ≤ 0,05 signifikant. Mit einer Mechanismen-orientierten Behandlung
kann somit eine verbesserte Symptomkontrolle erreicht werden. Die
nachfolgende Abbildung 4-7 stellt die Erhebung zur Müdigkeit dar.
Anzahl der Patienten n=141
70
60
50
40
30
20
10
0
Müdigkeit Aufnahme Müdigkeit Entlassung
59
57
44
21
44
21
15
12
7
2
keine leicht mittel stark unbekannt
Abbildung 4-7: Fallzahlen zur Müdigkeit (keine bis stark sowie unbekannt) bei
Aufnahme (rot) und Entlassung (grün).
Bei Aufnahme konnten bei 101 der 141 (71,6%) Akten Einträge bezüglich mittel-,
beziehungsweise schwerer Müdigkeit nachvollzogen werden, keine Müdigkeit
bei 12 der 141 (8,5%) (vergleiche Abbildung 4-7) dokumentiert worden. In 59 der
141 Datensätze (41,8%) konnte bei Entlassung diesbezüglich Symptomfreiheit
nachgewiesen werden. Starke Müdigkeit empfanden abschließend noch 15 der
141 (10,6%) Patienten.
39

Tabelle 4-5: Symptomkontrolle bei Aufnahme und Entlassung. Fallzahlen mit
Prozentangaben zur Intensität (keine bis stark sowie unbekannt) der Emesis,
Dyspnoe, Fatigue, Angst und Obstipation.
Intensität Aufnahme Entlassung
Emesis
keine 64 (45,4%) 125 (88,7%)
leicht 28 (19,9%) 6 (4,3%)
mittel 24 (17,0%) 6 (4,3%)
stark 20 (14,2%) 4 (2,8%)
unbekannt 5 (3,5%) 0 (0%)
Dyspnoe
keine 73 (51,8%) 116 (82,3%)
leicht 28 (19,9%) 20 (14,2%)
mittel 20 (14,2%) 4 (2,8%)
stark 17 (12,1%) 1 (0,7%)
unbekannt 3 (2,1%) 0 (0%)
Fatigue
keine 9 (6,4%) 8 (5,7%)
leicht 18 (12,8%) 71 (50,4%)
mittel 29 (20,6%) 36 (25,5%)
stark 81 (57,4%) 26 (18,4%)
unbekannt 4 (2,8%) 0 (0%)
Angst
keine 35 (24,8%) 92 (65,2%)
leicht 47 (33,3%) 39 (27,7%)
mittel 33 (23,4%) 7 (5,0%)
stark 11 (7,8%) 2 (1,4%)
unbekannt 15 (10,6%) 1 (0,7%)
Obstipation
keine 64 (45,4%) 126 (89,4%)
leicht 26 (18,4%) 7 (5,0%)
mittel 20 (14,2%) 3 (2,1%)
stark 21 (14,9%) 5 (3,5%)
unbekannt 10 (7,1%) 0 (0%)
40

Waren bei Aufnahme noch in 20 der 141 (14,2%) und 24 der 141 (7,0%) Akten
Angaben über starke oder mittelstarke Emesis (vergleiche Tabelle 4-5)
dokumentiert, zeigten sich Hinweise auf eine deutlich Besserung dessen. Bei
Entlassung waren 125 der 141 (88,7%) Betroffenen symptomfrei. Somit lag eine
Zunahme der Beschwerdefreiheit um 46,3 % im Vorher-Nachher Vergleich vor. In
Zusammenschau der Daten (vergleiche Tabelle 4-5) ergibt sich auch in Bezug
auf eine Dyspnoe eine Symptomlinderung zum Entlassungszeitpunkt. Ließen sich
zum Aufnahmezeitpunkt noch in 65 der 141 (46,1%) Angaben über vorliegende
Dyspnoe entnehmen, war diese zum Entlassungszeitpunkt noch 25 der 141
(17,7%) Akten nachvollziehbar. Eine Symptomfreiheit konnte von initial 73 der
141 (51,8%) auf 116 der 141 (82,3%) Datensätze gesteigert werden. Bezüglich
einer Fatigue Symptomatik (vergleiche Tabelle 4-5) fanden sich initial in 128 der
141 (90,8%) Akten entsprechende Einträge. Unter starken Fatigue Beschwerden
litten bei Aufnahme 81 von 141 (57,4%), bei Entlassung konnte der Anteil auf 26
der 141 (18,4%) reduziert werden. Angstfrei waren bei Aufnahme 35 der 141
(24,8%) (vgl. Tabelle 4-5), bei Entlassung 92 der 141 (65,2%). Bei Aufnahme
konnten in 67 der 141 (47,5%) obstipative Beschwerden nachvollzogen werden
betroffen (vergleiche Tabelle 4-5), frei von Obstipation waren bei Aufnahme 64
der 141 (45,4%). Bei Entlassung waren 126 der 141 (89,4%) symptomfrei.
41

4.10.1 Gesamtbefinden
Das Gesamtbefinden bei Entlassung wird im Folgenden in Abbildung 4-8
dargestellt. Sehr gutes Befinden konnte in keiner der 141 Krankenakten
nachvollzogen werden. Gutes Befinden wird in der Abbildung 4-8 als
Wohlbefinden gelistet.
3
15 (2,1
(10,6%)%)
Wohlbefinden
48
(34%)
75
(53,2%)
leichtes
Unwohlsein
Unwohlsein
starkes
Unwohlsein
Abbildung 4-8: Fallzahlen zum Befinden (Wohlbefinden, leichtes Unwohlsein,
Unwohlsein und starkes Unwohlsein) bei Entlassung.
Bei Entlassung wiesen 75 der 141 (53,2%) Krankenakten Vermerke bezüglich
leichtem Unwohlsein auf. Eine vollständige Beschwerdefreiheit war in wenigen
Fällen erzielt worden.
4.11 Einzelfallbeispiel
Im Folgenden wird ein Therapiebeispiel eines Patienten dargestellt, der mit einer
Schmerzexazerbation bei chronischem Tumorschmerzleiden auf die
Palliativstation des Marien Hospitals aufgenommen worden war. Hierbei war die
Therapie mit Hilfe der „WHO-Stufe IV“ und einem Mechanismen-orientierten
Ansatz durchgeführt worden.
Herr H., geboren 1946, war am 18.07.2011 als Notfall auf die Palliativstation
aufgenommen worden. Die Zuweisung des Patienten war aus der häuslichen
Umgebung durch die betreuende, niedergelassene Palliativmedizinerin erfolgt.
Die Einweisungsdiagnose hatte folgende Angaben enthalten: „Prostata-
Karzinom, multiple Knochenmetastasen, schwer beeinflussbare Schmerzen“.
42

Aus den mitgeführten Arztbriefen war entnommen worden, dass der Patient seit
08/2010 unter zunehmenden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule
gelitten hatte. Wegen Harnblasenentleerungsstörungen war in 09/2010 erstmals
eine urologische Vorstellung erfolgt. Bei erhöhten Prostata spezifischen Antigen-
(PSA) Werten war ein Prostata-Karzinom gesichert worden. Nach der primär
orthopädischen Behandlung der Rückenschmerzen hatte die erweiterte
bildgebende Diagnostik mittels Computertomographie (CT),
Magnetresonanztomographie und Knochenszintigrafie multiple
Knochenmetastasen im Bereich des linken Beckens, im linken Femur, im Bereich
der 5. Rippe rechts und im Lendenwirbelsäulen (LWS) -Bereich nachgewiesen.
Seit Mitte 10/2010 hatte der Patient über Dauerschmerzen der Lendenregion,
aktuell auch mit einem deutlichen Kraftverlust des linken Beines geklagt. In der
Magnetresonanztomographie war eine ossäre Metastase des
Lendenwirbelkörpers (LWK) drei mit Einbruch in den Spinalkanal nachgewiesen
worden. Wegen eines inkompletten Conus-Cauda-Syndroms war im Oktober
2010 eine Tumorteilresektion und eine dorsale Stabilisierung LWK 2 bis LWK 4
durchgeführt worden. Gleichzeitig war eine Androgendeprivation durchgeführt
worden. Von November bis Dezember 2010 war eine palliative Radiatio der
lumbalen Wirbelsäule LWK 2 bis LWK4, vom 17.11.2010 bis zum 20.01.2011
eine primär definitive Radiatio der Prostata einschließlich des iliakalen
Lymphabflusses und vom 27.01. bis 24.02.1011 eine palliative perkutane
fraktionierte Radiotherapie der 5. Rippe paravertabral rechts sowie des linken
proximalen Oberschenkels erfolgt. In 02/2011 war eine Bisphosphonat-Therapie
eingeleitet worden. Ein stationärer Aufenthalt war in 02/2011 wegen einer
ödematösen biliären Pankreatitis bei Choledocholithiasis erforderlich geworden,
hier war der Verdacht auf eine Agranulozytose unter Metamizol-Therapie gestellt
worden. Vom 08.06. bis 29.06.2011 hatte Herr H. an einer stationären
Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen. Bei der dortigen Aufnahme hatte sich
die analgetische Medikation aus Fentanyl (transdermal) 100 µg/h, Morphin retard
2 x 10 mg, Metamizol 4 x 1000 mg, Pregabalin 75 mg 1-0-0, Etoricoxib 90 mg,
Dexamethason 2 x 4 mg, Amitriptylin 25 mg und Bisphosphonaten
zusammengesetzt. Trotz einer Anpassung der Schmerzmedikation, d.h. einer
Erhöhung des Fentanyl (transdermal) auf 150 µg/h, hatte sich im
43

Rehabilitationsergebnis eine Progredienz des chronischen Tumorschmerzes
gezeigt.
Bei der stationären Aufnahme hatte sich ein immobiler Patient in einem
reduzierten Allgemeinzustand vorgestellt. Herr H. war bezüglich Raum und Zeit
orientiert gewesen, hatte jedoch eine deutlich sedierten Eindruck erweckt. Er
hatte über Dauerschmerzen im Bereich der LWS mit einer Ausstrahlung in das
linke Bein geklagt. Der Charakter war als spitz und stechend beschrieben
worden. Bei jeglicher Bewegung habe er eine massive Schmerzverstärkung
erfahren. Die Schmerzintensität war auf einer Numerischen Rating-Skala (0-10)
mit 8 bezüglich des Maximalschmerzes und mit 4 bezüglich eines Ruhe- bzw.
Durchschnittschmerzes beziffert worden. Die Pharmakotherapie hatte sich aus
Hydromorphon 2 x 32 mg, Hydromorphon, nicht retardiert (IR), 2,6 mg bei Bedarf,
Metamizol 5 x 1000 mg, Dexamethason 12 mg, Ketamin oral 4 x 50 mg, Doxepin
25 – 25 – 50 mg, Metoclopramid 3 x 20 Tropfen, Haloperidol 3 x 5 Tropfen sowie
Lorazepam 1 mg bei Unruhe und / oder Angst zusammengesetzt. Neben den
Schmerzen war eine ausgeprägte Fatigue-Symptomatik, ein leichter
Appetitmangel, eine mittlere Angst und Depressivität sowie starke Unruhe und
Agitation als weitere belastende Symptome (nach MIDOS 2 ) genannt worden.
Herr H. war über seine Diagnose, den Krankheitsstatus und die Prognose
informiert gewesen. Eine Patientenverfügung war mit der Lebenspartnerin
diskutiert worden, sie hatte aber nicht vorgelegen. Lebensverlängernde oder
intensivmedizinische Maßnahmen waren vom Patienten abgelehnt worden. In
der Schmerzanalyse hatte es sich um einen erheblich chronifizierten
Tumorschmerz mit nozizeptiven und neuropathischen Schmerzkomponenten
gehandelt. Im Vordergrund hatten die Rückenschmerzen des Patienten mit den
einschießenden Nervenschmerzen im Sinne eines Conus-Cauda-Syndroms bzw.
einer Affektion des lumbalen Nervenplexus gestanden. Wegen der
persistierenden Schmerzsymptomatik trotz der Gabe hoch potenter Analgetika
der WHO-Stufe III, den bereits bestehenden klinischen Zeichen einer
Überdosierung mit zentral wirksamen Substanzen und daher den nur geringen
Optionen für eine Verbesserung der konservativen Pharmakotherapie war die
Konsensentscheidung für eine intrathekalen Analgetika-Applikation getroffen
worden. Nach der ausführlichen Aufklärung und Einwilligung des Patienten war
am 19.07.2011 in Allgemeinanästhesie ein Spinalkatheter mit einem subkutanen
44

Port-Reservoir implantiert worden. Die intrathekale Analgetika-Applikation war
über eine externe Pumpe durchgeführt worden. Diese war mit Morphin, einem
Lokalanästhetikum (Bupivacain) sowie Clonidin gefüllt worden. Unter der
sukzessiver Dosisanpassung der intrathekalen Pharmakotherapie war die orale
Opioid- sowie die Ketamin-, die Pregabalin- und die Korticoid- Medikation
reduziert und schließlich abgesetzt worden. Im weiteren Verlauf hatte der Patient
eine deutliche Beschwerdereduktion auf ein für ihn akzeptables Schmerzniveau
beschrieben. Als Restschmerz hatte Herr H. noch eine moderate
Berührungsempfindlichkeit im Bereich des linken Beines beschrieben, die
Rückenschmerzen waren komplett verschwunden. Herr H. hatte regelmäßig an
physiotherapeutischen Maßnahmen teilnehmen können. Dabei war er mental
erheblich reger und weniger depressiv gewesen.
Der Patient war am 04.08.2011 mit folgender Medikation in die ambulante
Palliativversorgung entlassen worden: Pumpenfüllung: Morphin IR 6 mg/die,
Clonidin 0,15 mg/die, Bupivacain 0,5% 0,3 ml/h sowie Morphin 60 mg bei Bedarf,
Lorazepam 1 mg bei Bedarf zur Nacht, Doxepin 25 – 25 – 50 mg (mit der
Empfehlung für eine langsame Reduktion und Rotation z. B. auf Amitriptylin),
Celecoxib 200 mg.
In der schmerzmedizinischen Beurteilung des Fallbeispiels musste davon
ausgegangen werden, dass neben den Rückenschmerzen als Folge der
Wirbelkörpermetastasen (nozizeptiver Schmerz) bereits mit Beginn der
Schmerzausstrahlung in das Bein bzw. dem nachgewiesenen Tumoreinbruch in
den Spinalkanal eine zentrale neuropathische Schmerzkomponente bestanden
hatte. Eine operative Intervention hatte diese Beschwerden nur unzureichend
mindern können. Das Gleiche hatte für die durchgeführten Radiotherapien
gegolten. In der Pharmakotherapie war die Erweiterung der Opiatmedikation mit
Pregabalin und einem trizyklischen Antidepressivum, was den gültigen Leitlinien
für die Behandlung neuropathischer Schmerzen entsprach erfolgt. Bei
unzureichender Beschwerdelinderung war eine Opiatrotation vorgenommen
worden. Zusätzlich hatte Herr H. Ketamin sowie eine anxiolytische bzw.
sedierende Behandlung erhalten.
45

5 Diskussion
5.1 Schmerz als zentrale Herausforderung
Die Schmerztherapie hat einen besonderen Stellenwert in einem palliativen
Behandlungskonzept bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen [115]. Im
Rahmen der vorliegenden Arbeit konnten in 81,6% der ausgewerteten
Krankenakten (115 von 141) Angaben über das Vorliegen von Schmerzen zum
Zeitpunkt der stationären Aufnahme nachvollzogen werden. In der Literatur liegen
die Angaben für das Vorliegen von Schmerzen bei fortgeschrittenen malignen
Erkrankungen zwischen 62% und 86% aller betroffenen Patienten [12, 31, 65, 93,
119, 163, 169, 178]. Durch den etablierten Therapiestandard des WHO-
Stufenschemas ist eine adäquate Schmerzreduktion bei 70 bis 90% aller
Malignompatienten beschrieben [109]. Dies zeigt den weiteren
Optimierungsbedarf der analgetischen Therapie auf. Bereits in der Einleitung
wurde in Kapitel 1.3.4.3 und auf die nicht ausreichende Schmerzentlastung trotz
Berücksichtigung entsprechender Leitlinien hingewiesen [68, 119, 142]. Eine
stationäre Behandlung aufgrund von Schmerzen war in 39% (55 von 141) der
Krankenakten beschrieben worden (vergleiche Abbildung 4-1) und war damit der
häufigste Grund für die Inanspruchnahme einer palliativen Behandlung. In der
Einleitung wird bereits in Kapitel 1.2 auf den besonderen Stellenwert der
schmerzmedizinischen Behandlung im Rahmen eines palliativen Settings
hingewiesen [115]. In der vorliegenden Arbeit hatten bei Aufnahme 61% (86 von
141) Patienten moderate oder starke Schmerzen angegeben. Van den Beuken /
van Everdingen beschrieben in einem Review sechs Studien mit fortgeschritten
tumorerkrankten Patienten [12, 26, 31, 128, 156, 160, 169]. Der Anteil, derer die
unter moderaten oder starken Schmerzen litten lag nach Van den Beuken und
van Everdingen bei 45% (n= 3405) [12, 26, 31, 128, 156, 160, 169]. Die
Notwendigkeit der Therapieoptimierung wird somit deutlich.
Wenngleich keine Daten einer Vergleichsgruppe für das WHO-Konzept vorliegen,
legen die vorliegenden Daten für das MOST einen stationären Behandlungserfolg
mit Blick auf Schmerzreduktion nahe. Schmerzfreiheit konnte in 57,4% (81 von
141) der Fälle erreicht werden und war somit im Vergleich zur Aufnahme um 39%
gesteigert worden. Parallel konnte eine deutliche Reduktion der Angabe starker
Schmerzen um 36,2% auf nunmehr 2,8% (4 von 141) erzielt werden. Zech
46

eschrieb unter Einsatz des WHO-Schemas bei 76% gute Schmerzlinderung, bei
12% eine zufriedenstellende und bei 12% eine unzureichende Wirkung [61, 180],
während andere Studien eine weiterhin hohe Prävalenz der Tumorschmerzen
anführten [115, 119, 142]. Oldenmenger führte als Gründe unter anderem
unzureichende Fachkenntnisse und ein unzureichendes Schmerzassessment an
[119]. Reid und Forbes beschrieben unzureichende Kenntnisse in Bezug auf das
Schmerzerleben der Patienten [180]. Münker äußerte zudem Kritik an dem WHO-
Schema selbst [115]. Anwendungsschwächen des WHO-Schemas sind in Kapitel
1.3.4.3 aufgeführt.
Die vorliegende Arbeit zeigt mit Blick auf die Gesamtheit der Patienten eine gute
Schmerzreduktion. Jedoch ist die Vergleichbarkeit mit den Daten der
aufgeführten Studien aufgrund unterschiedlicher Skalierungen der
Schmerzintensitätsmessungen nur eingeschränkt möglich.
5.2 Analyse der pharmakologischen Behandlung bei Aufnahme
und Entlassung
Die Analyse der pharmakologischen Therapie belegt die in Kapitel 5.1 postulierte
Unterversorgung erneut. Bei Aufnahme hatten nur 58% der von starken
Schmerzen betroffenen Patienten hochpotente Opioide erhalten. Di Maio
beschrieb 50% der Patienten mit starken Schmerzen, die ohne analgetische
Medikation waren, lediglich 12% erhielten starke Opioide [31]. Bei Entlassung
von der Palliativstation erhielten alle zu diesem Zeitpunkt von starken Schmerzen
Betroffene entsprechende Medikamente. Somit scheint das MOST unter
anderem auch durch den vermehrten Einsatz hochpotenter Opioide einer
Unterversorgung entgegenzuwirken.
In der Gegenüberstellung der Medikation bei Aufnahme und Entlassung
(vergleiche Tabelle 4-3 und Abbildung 4-5) fallen die nur geringen Zu- oder
Abnahmen der Antidepressiva und der Antikonvulsiva Einnahmen im Gesamten
auf. Die Einnahme der niedrigpotenten Opiate nahm dagegen bei Entlassung im
Vergleich zur Aufnahme um 5% ab. Die Einnahme von Kortikosteroiden bei
Entlassung nahm um 14,1% zu, damit erhielten zum Entlassungszeitpunkt
insgesamt 42,5% (60 von 141) der Krankenakten Vermerke über die Einnahme.
Eine Arbeit von Zech beschrieb nur eine Zunahme des Einsatzes von
Kortikosteroiden um 11% auf insgesamt 18% (N= 2118) der Patienten [180].
47

Folglich könnte dies als Hinweis auf einen vermehrten Einsatz von
Kortikosteroiden unter Berücksichtigung pathophysiologischer Grundlagen
interpretiert werden. Eine Therapie unter Anwendung des Stufenschemas der
WHO bildet dies nicht hinreichend ab. Die Bedeutung von Paracetamol in der
Therapie chronischer Schmerzen ist nach Rothstein und Zenz nur gering [145],
dies deckt sich mit den eigenen Daten. Bei Aufnahme erhielten noch insgesamt
0,7% (eine Person) dieses Analgetikum. An Ende des stationären Aufenthaltes
wurde das Präparat nicht mehr verwendet.
Unter medikamentös behandlungsbedürftigen Durchbruchschmerzen litten in der
vorliegenden Arbeit insgesamt 41,1% (68 von 141) Patienten. In der Literatur ist
der Anteil von Durchbruchschmerzen Betroffener mit 60% [163] und 64% [131]
angegeben. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden nur die
Durchbruchschmerzen, welche einer medikamentösen Behandlung bedurften
erfasst. Strömgren und Portenoy und Hagen untersuchten diese zur
Prävalenzbestimmung unabhängig von der Notwendigkeit einer medikamentösen
Behandlung [131, 163]. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde eine
Unterversorgung mit einer Durchbruchmedikation bei Aufnahme deutlich, da
lediglich 21,3% (30 von 141) eine entsprechende Medikation erhielten. In der
Auswertung der Subklientel der Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist
dies besonders hervorzuheben. Dort war bei Entlassung im Vergleich zur
Aufnahme eine Zunahme des Einsatzes einer Durchbruchschmerzmedikation um
70,5% zu verzeichnen. Die konsequente und adäquate Behandlung dieser
Schmerzen ist daher als einer der wesentlichen Parameter der erreichten
Schmerzreduktion zu interpretieren. Die Unterversorgung mit analgetisch
wirksamen Pharmaka zum Aufnahmezeitpunkt könnte durch die von Münker
beschriebene unzureichende Erfassung der Schmerzstärke bedingt sein [115].
Wie bereits von Gralow angeführt können Schmerzzustände somit nicht immer
sicher identifiziert werden [50]. Während des Zeitraumes der Datenauswertung
war auf der Palliativstation eine regelmäßige und dezidierte Schmerzerfassung
wie im Methodenteil in Kapitel 3.4.2.3 beschrieben durchgeführt worden.
Deutlich wird, dass oft keine generelle Modifikation der Therapie, sondern nur
geringfügige Änderungen erforderlich waren. Zudem gibt es Überschneidungen
unter den beiden Therapieformen. Aufgrund der oft kombiniert vorliegenden
Mischungen der Schmerzformen waren oft sowohl opioidhaltige als auch nicht
opioidhaltige Analgetika notwendig. Die Auswertung der Daten erfolgte jedoch
48

nur im Gesamten, eventuelle grundlegende Therapiemodifikationen in
Einzelfällen blieben unerkannt.
5.2.1 Klassische Analgetika
Die vorliegende Arbeit wies eine Sortierung klassischer Analgetika anhand des
Stufenschemas der WHO auf (vergleiche Abbildung 4-2). Auffallend war im
Vergleich der Aufnahme- und der Entlassungsmedikation eine Zunahme des
Einsatzes hochpotenter Opioide. Bei Entlassung war der Anteil der Patienten
ohne klassische analgetische Medikation deutlich regredient. Außerdem war bei
Entlassung der Einsatz von analgetisch wirksamen Medikamenten, die der WHO
Stufe I und / oder II entsprachen und als einzige analgetische Medikation
verwendet wurden, rückläufig. Zudem wurden bei Aufnahme bestehende
Anwendungsfehler des Stufenschemas identifiziert (vergleiche Ergebnisse
Kapitel 4.6). Diese könnten Folge von Unsicherheiten in der Anwendung sein. In
der Literatur wird zudem auf die unzureichende schmerzmedizinische Ausbildung
in der medizinischen Grundversorgung hingewiesen [94], dies könnte einen
möglichen Erklärungsansatz für identifizierte Anwendungsfehler darstellten.
Nachfolgend ist ein Literaturvergleich der Ergebnisse mit drei Studien ähnlicher
Patientenklientel darstellt (Tabelle 5-1 und Tabelle 5-2).
Tabelle 5-1: Literaturvergleich des prozentualen Anteils der bei Aufnahme
angewendeten Präparate nach WHO Stufe 0-III sowie der Gesamtfallzahl [112, 163,
180].
Arbeit:
Vorliegende
WHO
Stufe 0
WHO
Stufe I
WHO
Stufe II
WHO
Stufe III
Arbeit 28,30% 12,80% 6,40% 51,10% 141
Strömgren et al.
2004, [163] 7,30% 7% 4,90% 81,10% 164
Meuser et al.
2001, [112] 8,30% 18% 48,10% 25,30% 593
Zech et al.
Gesamt n
1995, [180] 9% 16% 55% 19% 2118
49

Tabelle 5-2: Literaturvergleich des prozentualen Anteils der bei Entlassung (bzw.
nach einer Woche [163]) angewendeten WHO Stufe 0- III sowie der Gesamtfallzahl
[112, 163, 180].
Arbeit:
Vorliegende
WHO
Stufe 0
WHO
Stufe I
WHO
Stufe II
WHO
Stufe III
Arbeit 17% 6,40% 2,10% 73,40% 141
Strömgren et al.
2004, [163] 5,40% 3,40% 0,70% 91,30% 149
Meuser et al.
2001, [112] 11% 6,40% 25,50% 56,50% 593
Zech et al. 1995,
Gesamt n
[180] 8% 10% 25% 54% 2118
In der Gegenüberstellung der WHO-Stufen zum jeweiligen Aufnahmezeitpunkt
wird der geringe Anteil der nicht mit klassischen Analgetika vormedizierten
Patienten in den anderen Arbeiten deutlich (Tabelle 5-1). Gründe waren
methodische und klientelspezifische Unterschiede. Strömgren bezog nur
Patienten mit Schmerzen ein [163], während bei Meuser 95,6% [112] und bei
Zech 98% [180] der Patienten Schmerzen bei Aufnahme angaben, lag der Anteil
vom Schmerzen Betroffener in der vorliegenden Arbeit mit 81,6% etwas darunter.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit erfolgte die Aufnahme aufgrund
unterschiedlicher palliativmedizinischer Indikationen (vergleiche Abbildung 4-1)
während bei den anderen Arbeiten die Behandlung vordergründig aufgrund von
Schmerzen erfolgte [112, 163, 180].
Die dargestellten Ergebnisse entsprechen im Wesentlichen denen der
vorliegenden Arbeit (Tabelle 5-2). Alle Arbeiten wiesen ebenfalls eine Abnahme
des Einsatzes der Stufen I und II sowie der vermehrten Anwendung der Stufe III
auf [112, 163, 180]. Zu berücksichtigen ist, dass die verglichenen Arbeiten nicht
zwischen einer Stufe III und „IV“ unterschieden [112, 163, 180]. Der Einsatz
invasiver Methoden wurde unter Stufe III subsummiert [112, 163, 180], während
im Rahmen der vorliegenden Arbeit die Zuordnung zu „Stufe IV“ erfolgte. Die
nachfolgende Tabelle 5-3 zeigt einen Literaturvergleich bezüglich der
Anwendungshäufigkeit invasiver Verfahren auf.
50

Tabelle 5-3: Literaturvergleich des Einsatzes invasiver Verfahren (entsprechend
spinal/epidural) in Fallzahlen und Prozenten bei Aufnahme und Entlassung (bzw.
nach einer Woche bei [163]) [112, 163, 180].
Arbeit Aufnahme Entlassung
Vorliegende Arbeit 2/141 (1,4%) 3/141 (2,1%)
Strömgren et al. 2004, [163] 4/164 (4%) 10/149 (6,7%)
Meuser et al. 2001, [112] 1/593 (0,2%) 4/593 (0,7%)
Zech et al. 1995, [180] 12/2118 (1%) 53/2118 (3%)
Die Gegenüberstellung zeigt den insgesamt geringen Einsatz invasiver Verfahren
auf. Ob dies im Einzelfall zu zögerlich erfolgte konnte nicht abschließend geklärt
werden. Die umfassende Schmerzanalyse belegte die gute analgetische
Wirksamkeit invasiver Verfahren. Am Entlassungszeitpunkt waren zwei von drei
Patientin schmerzfrei, ein Patient gab leichte Schmerzen an. Das
Einzelfallbeispiel wies ebenfalls Hinweise auf die Effektivität invasiver Verfahren
auf. Da die Fallzahlen sehr klein waren, konnte kein Rückschluss auf die
Gesamtheit geschlossen werden. Die Anwendungsfehler des WHO-Stufenschemas
(vergleiche Kapitel 4.6) wurden bereits in der Literatur postuliert [50, 53,
112, 129].
5.3 Identifizierung der Schmerzformen
Eine dezidierte Auswertung des ursächlichen Schmerzes stellt die Grundlage für
die pharmakologische Therapieplanung anhand eines Mechanismen-orientierten
Ansatzes dar [30, 113, 115, 171]. Die Analyse der Schmerzformen (siehe auch
Ergebnisse Kapitel 4.4) der 115 Krankenakten mit Schmerzangaben wies einen
Anteil von 38,2% (44 der 115) Betroffenen, die unter neuropathischen Schmerzen
gelitten hatten nach. In insgesamt 27,8% (32 der 115) waren Mischformen aus
neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen eruiert worden. Von vordergründig
nozizeptiven Schmerzen betroffen waren 46,1% (53 von 115) und den
„Sonstigen“ konnten 15,7% (18 von 115) zugeordnet werden.
In einem systemischen Review von Bennett wurden in 19 Studien [11, 15, 17, 23,
36, 43, 53, 69, 98, 107, 110, 116, 132, 138, 163, 168, 167, 173, 177] (insgesamt
11.063 Patienten) die vordergründigen Schmerzursachen untersucht [10]. Der
Anteil neuropathischer Schmerzen (inklusive Mischformen) war in den von
Bennett dargestellten Ergebnissen mit einem Anteil von 39,1% (4329 von 11.063)
51

[10] mit dem in der Studie am Marien Hospital Herne, Universitätsklinikum der
Ruhr-Universität Bochum, nachgewiesenen Ergebnis vergleichbar. Divergent war
der Anteil der reinen neuropathischen Schmerzen, welche mit 19% (2102 von
11.063) [10] deutlich höher war. Der Anteil deren, die unter Mischformen gelitten
hatten war mit 20.1% (2227 von 11.063) [10] entsprechend geringer. Im von
Bennett aufgezeigten Vergleich ließen sich in 59,4% (6569 von 11.063) [10] der
Datensätze Angaben bezüglich des Vorliegens nozizeptiver Schmerzen
nachweisen [10]. Damit war der dort dargestellte Anteil im Vergleich etwas höher.
Auffallend war der im Review von Bennett angegebene deutlich reduziertere
Anteil der Sonstigen / nicht bekannten mit 1,5% (165 von 11.063) [10] im
Vergleich zu 15,7% in der Studie auf der Palliativstation. Als möglicher
Erklärungsansatz kommt die Studienselektion, welche von Bennett untersucht
worden war in Frage [10]. Bei 13 der 19 aufgezeigten Studien wurden keine
Angaben bezüglich der Sonstigen / nicht bekannten aufgezeigt [11, 43, 53, 69,
98, 107, 110, 116, 132, 167, 168, 173, 177]. Des Weiteren teilten 5 der 19
Studien die Schmerzqualitäten nur in zwei Formen auf, sodass die aufgeführten
Prozentangaben unter diesem Aspekt betrachtet werden müssen [15, 43, 116,
167, 168]. Zudem wurden in den von Bennett vorgestellten Veröffentlichungen
unterschiedliche Kriterien zur Verifizierung neuropathischer Schmerzen
angewendet [10]. Die Schwäche der Auswertung der Schmerzformen der
vorliegenden Arbeit ist der recht hohe Anteil der Unbekannten, welche keine
Zuordnung zuließen.
Es zeigte sich, dass bei Bennett die Schmerzformen trotz ihrer Bedeutsamkeit mit
divergierenden Methoden erfasst wurden [10]. Hier sollten einheitliche, nach
Möglichkeit internationale Systeme zur Erfassung weiter etabliert werden um die
adäquate Einteilung und nachfolgend die entsprechende Therapie einleiten zu
können. Insbesondere zur Vermeidung nicht definierbarer Schmerzformen sollte
dies so einfach und standardisiert wie möglich erfolgen. In der Einleitung wurde
wiederholt auf die Notwendigkeit der Berücksichtigung der pathophysiologischen
Grundlage des Schmerzes für die weitere Therapieplanung hingewiesen
(vergleiche Kapitel 1.3.2.1, 1.3.2.2, 1.3.3.1, 1.3.4.3 und 1.3.4.4). Nach
Auswertung der Daten der vorliegenden Arbeit wird folgender Kritikpunkt deutlich:
in der Therapie auf der Station wurde zwar wie von Gralow empfohlen die
Ursache des Schmerzes, (durch den Tumor selbst, therapiebedingt oder
aufgrund tumorunabhängiger Faktoren) berücksichtigt [10, 50], aber nicht
52

systematisch dokumentiert. Daher konnte die jeweilige Ursache der Schmerzen
im Rahmen der Studie nicht berücksichtigt werden.
5.4 Therapie neuropathischer Schmerzen
Die Identifizierung und Behandlung von neuropathischen Schmerzen ist von
großer Bedeutung bei Tumorpatienten [25, 84, 89]. In der hiesigen Arbeit hatten
insgesamt 38,2% (44 von 115 Krankenakten) der Patienten unter
neuropathischen Schmerzen gelitten, Grond beschrieb 36% und Bennett 40%
von neuropathischen Schmerzen Betroffene [9, 53]. In der medikamentösen
Behandlung derartige Schmerzformen nehmen pathophysiologische
Mechanismen eine herausragende Rolle ein [68, 77, 114, 142, 172].
Neuropathisch vermittelte Schmerzen bleiben jedoch oft unentdeckt und nicht
ausreichend behandelt [10, 115]. Es fehlt eine standardisierte Vorgehensweise,
die zu einer besseren Versorgung der Patienten führen sollte [10, 25, 84, 89]. Die
herausragende Bedeutung dieser Schmerzform wird auch aus der Analyse des
Zusammenhangs der Schmerzform und Schmerzintensität deutlich (Abbildung
4-6). In den Krankenakten in denen das Vorliegen starker Schmerzen
nachgewiesen werden konnte, waren in (54,6%) der Akten neuropathische
Schmerzformen identifiziert worden, während in den Krankenakten mit
Vermerken zur Vorlage leichter Schmerzen nur in wenigen Akten (17,2%)
entsprechende Schmerzformen diagnostiziert worden waren.
In Kapitel 4.9 wurde die Behandlung mit einer Dreifachkombination
(Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opiate) beschrieben. Im Rahmen der
vorliegende Studie wurden zur Therapie der neuropathischen Schmerzen oft nur
morphinhaltige Präparate allein (bei Aufnahme 45,5% bei Entlassung 56,8%)
oder in Kombination entweder mit einem Antidepressivum oder einem
Antikonvulsivum eingesetzt. Bei Aufnahme waren noch 4,5% ohne
entsprechende Medikation, bei Entlassung lediglich 2,3%. Es konnte eine
Steigerung um 11,3% der alleinigen Opiattherapie bei der Entlassung beobachtet
werden. In der Kombination aus Opiaten und Antikonvulsiva war der Anstieg mit
2,3% geringer. Die duale Behandlung mit Antidepressiva und Opiaten nahm
hingegen ab. Des Weiteren wurde in dieser Subklientel eine Steigerung des
Einsatzes einer Durchbruchmedikation um 38,7% verzeichnet. Eine Kombination
aus Opiaten, Antidepressiva und Antikonvulsiva wurde in der Studie von
53

McQuay bereits angestoßen und auch von Bennett empfohlen [9, 105]. Die
Dreifachkombination wurde sowohl bei der Aufnahme als auch bei der
Entlassung in 4 von 44 (9,1%) Fällen eingesetzt. Das Schmerzempfinden bei
Entlassung war insgesamt stark rückläufig (vergleiche Kapitel 4.3). Die
Kombination aus drei Wirkstoffen war oft nicht notwendig. Der entsprechende
Mechanismus zur Unterhaltung der Schmerzen war vor Therapieumstellung im
stationären Setting analysiert und das entsprechend wirksame Präparat
ausgewählt worden. Während einige Autoren diskutieren die Bevorzugung von
Antidepressiva oder Antikonvulsiva zur Behandlung von neuropathischen
Schmerzen kritisch [100, 105]. Die erreichte Schmerzreduktion kann dennoch als
Hinweis auf eine gelungene Therapie verstanden werden. So konnten, auch bei
Patienten mit neuropathischen Schmerzformen, starke Schmerzen um 63,7%
reduziert und die Anzahl der schmerzfreien Patienten auf 31,8% gesteigert
werden (Tabelle 4-4). In der Studie von Grond konnten auch unter Einsatz des
WHO-Stufenschemas gute Ergebnisse erzielt werden [53]. So wurden Analgetika
zur Reduktion von neuropathischen Schmerzen eingesetzt und die Patienten
bewerteten die Wirksamkeit in 78% mit gut, in 6% mit zufrieden und 16% mit
unzufrieden [53]. Aus der Studie von Grond geht die Schmerzintensität der
weiterhin von Schmerzen getroffenen Patienten nicht hervor [53], sodass deren
Schmerzerleben unklar bleibt. Dies wurde in der vorliegenden Arbeit weiter
differenziert und konnte daher näher begutachtet werden. Der Anteil der
Patienten mit starken Schmerzen lag in der vorliegenden Arbeit bei Entlassung
nur bei 4,5%.
Die Bestimmung der Schmerzursache (zum Beispiel vom Tumor selbst oder
therapiebedingt) ist entscheidend und wurde von Bennett postuliert [10], sodass
der Einsatz des Mechanismen-orientierten Modells als Möglichkeit zur
Weiterentwicklung der Schmerztherapie erwogen werden könnte. Der
zugrundeliegende physiologische Vorgang (Unterhaltung beispielsweise durch
Natriumkanäle) ist in Abbildung 4-5 im Ergebnisteil aufgeführt. Aus der
retrospektiven Datenanalyse konnte die Ursache des Schmerzes (Tumor selbst /
Medikation usw.) nicht entnommen werden (war jedoch in der Therapie
berücksichtigt worden) und sollte in kommenden Studien zu Mechanismenorientierten
Therapieansätzen näher untersucht werden. Das Interesse an der
Verbesserung der Schmerzreduktion in der Fachliteratur ist ungebrochen [25, 84,
54

89, 105], sodass weiteren Studien zur Verbesserung der Schmerztherapie mit
Mechanismen-orientierten Ansätzen erwartet werden können.
5.5 Bewertung des Einzelfallbeispiels
Im Rahmen des Fallbeispiels (vergleiche Ergebnisteil Kapitel 4.11) wurde die
Limitierung nicht invasiver Therapieansätze anhand des WHO-Stufenschemas im
Rahmen der Therapie neuropathisch unterhaltender Schmerzen deutlich. Ebenso
waren andere Therapien erfolglos verlaufen. Der vorgestellte Patient hatte
deutlich von den nachfolgend angewendeten invasiven und Mechanismenorientierten
Therapieansätzen profitiert. In der Retrospektive kann diskutiert
werden, ob Herr H. bei der Diagnose eines zentralen neuropathischen
Schmerzes bzw. einer Affektion des lumbalen Nervenplexus nicht von einer
frühzeitigen Neuromodulation profitiert hätte. Die Behandlung war hier
leitliniengerecht und nach dem Schema der Weltgesundheitsorganisation erfolgt.
Die nichtinvasiven Ansätze waren im Vorfeld ausgeschöpft worden. Wäre
Therapie mit Hilfe des Mechanismen-orientierten Modells umgesetzt worden,
wären dem Patienten frühzeitiger interventionelle, nach Schmerzanalyse
individuell abgestimmte Therapieoptionen vorzuschlagen gewesen.
Retrospektiv hätte Herrn H. mit hoher Wahrscheinlichkeit eine deutlich höhere
Lebensqualität in Bezug auf seine Schmerzen geboten werden können.
5.6 Bewertung der Symptomkontrolle
Im Vergleich zur Aufnahme war bei Entlassung ein deutlicher Rückgang der
erfassten Begleitsymptome erreicht worden. Das Befinden wurde in der
Selbsteinschätzung durch den Patienten bei Entlassung überwiegend mit
leichtem Unwohlsein und Unwohlsein angegeben (123 von 141 Krankenakten
[87,2%]), Vergleiche hierzu Kapitel 4.10 des Ergebnisteils. Sowohl in der Literatur
[82, 162] als auch in der vorliegenden Arbeit waren Müdigkeit und Schwäche eine
der am häufigsten angegebenen Begleitsymptome. Radbruch beschrieb bei
einem vergleichbaren Patientenkollektiv im Rahmen seiner Studie zur Validierung
des MIDOS ebenfalls einen deutlichen Symptomrückgang in der
Gegenüberstellung der Aufnahme- und Entlassungserfassung [136]. Die Arbeit
von Radbruch weist einige Unterschiede in der Methodik auf, Patienten mit
kognitiven Einschränkungen wurden identifiziert und ausgeschlossen,
55

Verstorbene wurden sofern Angaben gemacht werden konnten einbezogen [136].
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit erfolgte die Selektion bei kognitiven
Einschränkungen nicht, konnten verwertbare Angaben gemacht werden, wurden
diese berücksichtigt. Verstorbene wurden hingegen ausgeschlossen. Im strengen
Einzelfall war eine Fremdeinschätzung möglich. Während Radbruch bei
Entlassung deutlich mehr Patienten (28%; n=108) [136] mit subjektivem
Wohlbefinden nachweisen konnten, war der Anteil derer mit starkem Unwohlsein
(dort als sehr schlechtes Befinden bezeichnet) etwas höher: 14% (n=108) [136]
zu 10,6% (n=141) (vergleiche Ergebnisteil Kapitel 4.10.1). Im Vergleich zu
Radbruch war der Symptomrückgang in der vorliegenden Arbeit in Bezug auf die
Items Müdigkeit und Fatigue deutlich höher [136]. Radbruch beschrieb bei einem
Gesamtrückgang der Beschwerden bei Aufnahme und Entlassung jeweils 29%
(Aufnahme n=114; Entlassung n=108) [136] von starker Müdigkeit betroffene
Patienten. In der Gegenüberstellung der Erfassung litten bei Radbruch bei
Aufnahme 23% (n=114) [136] und bei Entlassung 29% (n=108) [136] nicht unter
Müdigkeit. In der vorliegenden Arbeit waren bei Aufnahme 40,4% (57 von 141)
von starker Müdigkeit betroffen, bei Entlassung 10,6% (15 von 141).
Beschwerdefrei waren bei Aufnahme 8,5% (12 von 141) bei Entlassung 41,8%
(59 von 141). In Bezug auf Fatigue-Beschwerden konnten ähnliche Befunde
erhoben werden (bei Aufnahme starke Schwäche: 65% (n=114) [136];
vorliegende Arbeit 57% (81 von 141); Entlassung: 53% (n=108) [136],
vorliegende Arbeit 18,4% (26 von 141).
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit konnten die Gründe für die Verbesserung der
Symptomkontrolle nicht abschließend belegt werden. Ob die
Medikamentenumstellung nach dem Mechanismen-orientierten Ansatz und / oder
das angebotene Gesamtsetting als ursächlich gewertet werden können bleibt
unklar und sollte ggf. in weiterführenden Studien eruiert werden. Studien belegen
die gute Wirksamkeit von einzelnen Therapieansätzen in Kombination
miteinander [101, 130]. In der einschlägigen Literatur sind die Besserung der
Lebensqualität und die Schmerzreduktion im Rahmen eines multimodalen
Therapieansatzes auch für nicht tumorös bedingte Schmerzen beschrieben [101,
130]. Dies betrifft insbesondere die Behandlung von wirbelsäulenassoziierten
Schmerzen [130], welche einen Anteil von 50% aller chronischen Schmerzen
ausmachen [152], und daher in der Schmerzmedizin eine große Rolle spielen.
56

5.7 Bewertung des Mechanismen-orientierten Modells / Fazit
Die vorliegenden Befunde lassen vermuten, dass das Modell eine
Weiterentwicklung zum WHO-Konzept darstellen könnte. Während Gralow die
Berücksichtigung von individuellen Mechanismen insbesondere bei
neuropathischen Schmerzen postuliert [46], wurden diese im Rahmen der
vorliegenden Arbeit auch bei anderen Schmerzformen berücksichtigt. Eine
mögliche Überlegenheit des Mechanismen-orientierten Modells gegenüber dem
WHO-Stufenschema könnte nach Auswertung der Daten wie folgt begründet
werden: Die umfangreiche individualisierte Schmerzanalyse mit einer auf den
jeweiligen Schmerzmechanismus abgestimmte Auswahl von Medikamenten.
Chronifizierungsvorgänge wurden berücksichtigt. Morphin als Referenzsubstanz
[16, 50, 135, 176] entfiel. Während in der Gesamtheit auch unter adäquater
Behandlung mit dem WHO-Schema eine gute Schmerzreduktion möglich scheint
[112, 180], wurde wiederholt die Schwierigkeit bei der Therapie neuropathischer
Schmerzen postuliert [10, 21, 53, 75, 100]. Auf der Palliativstation wurden
neuropathische Schmerzen identifiziert, angemessen und erfolgreich behandelt.
Die miterfassten Begleitsymptome konnten reduziert werden, sodass dies als
möglicher Hinweis auf gute Verträglichkeit der Schmerztherapie gesehen werden
könnte. In Bezug auf die hochpotenten Opiate war eine deutliche Zunahme unter
Einsatz des Mechanismen-orientierten Therapiemodells zu verzeichnen, während
die anderen pharmakologischen Substanzgruppen (beispielsweise
Antidepressiva oder Antikonvulsiva) nur geringe Unterschiede in Bezug auf die
Häufigkeit bei Aufnahme und Entlassung aufwiesen. Dies könnte wie folgt
interpretiert werden: das Kollektiv war in vielen Fällen bereits in einschlägigen
Fachabteilung in Behandlung und somit bei Aufnahme möglicherweise bereits gut
vormediziert.
Im Rahmen der Studie war nur die Erfassung des Gesamten möglich. Starke
intraindividuelle Therapiemodifikationen wie im Einzelfallbeispiel (vergleiche
Kapitel 4.11) aufgezeigt, konnten nicht abgebildet werden. Ein Nachteil des
Mechanismen-orientierten Ansatzes ist der höhere Zeitaufwand einer
Therapieplanung / Anpassung gegenüber dem Schema der WHO. Die Analyse
und die entsprechende diagnostische Einordung des etwaigen zugrunde
liegenden Mechanismus nimmt Zeit in Anspruch, die Anwendung des Schemas
der WHO kann im klinischen Alltag oft schneller erfolgen, zudem ist Expertise zur
57

korrekten Einordnung der Schmerzen erforderlich und sollte durch
schmerzmedizinisch erfahrenes Personal angewendet werden. Insgesamt
scheint das MOST zu einer Verbesserung der schmerztherapeutischen
Behandlung beitragen zu können. Dennoch wird deutlich, dass weiterer
Optimierungsbedarf im Bereich der palliativen schmerztherapeutischen
Behandlung besteht. Trotz der in Kapitel 1.3.4.3 angeführten kritisch zu
wertenden mittel- und langfristigen Anwendung der WHO I Pharmaka konnte ein
Rückgang entsprechender Präparate nicht verzeichnet werden.
Auch ein alternatives Anwendungsmodell kann die von Loeser postulierte
mangelnde schmerzmedizinische Ausbildung in der Grundversorgung nicht
ausgleichen [94]. Loeser führt zudem das Fehlen von Evidenz basierten
Behandlungsstandards und die Zugangsmöglichkeiten zu multidisziplinären
Therapieangeboten als mögliche Ursachen von unzureichender
Schmerzbehandlung an [94], sodass sich diesbezüglich weitere
Handlungsnotwendigkeiten ergeben.
58

5.8 Limitierung der Studie / Ausblick
Nach Auswertung der Daten werden Limitierungen der Studienergebnisse
deutlich. Die Datenanalyse erfolgte lediglich als Vorher-Nachher Vergleich bei
Aufnahme und Entlassung. Eine Kontrollgruppe gab es auch unter
Berücksichtigung ethischer Aspekte nicht, sodass die Daten daher nur begrenzte
Aussagekraft besitzen. Der ursächliche Effekt der erreichten
Schmerzverbesserung lässt sich bei einem multimodal geführten Therapieansatz
nicht genau abgrenzen. Daher ist unklar, ob der Effekt allein durch Modifikation
der Medikation unter Einsatz des Mechanismen-orientierten Therapieansatzes
erreicht werden konnte. Die Studie wurde ausschließlich retrospektiv geführt,
sodass die Qualität der erhobenen Dokumentationen nicht ausreichend überprüft
werden konnte. Systematische Fehler können nicht sicher ausgeschlossen
werden (beispielsweise Dokumentationsungenauigkeiten oder uneinheitlich
angewendete Methoden). Zudem lag ein hoher Anteil vorzeitig Verstorbener und
unvollständiger Krankenakten, die entsprechend den Ausschlusskriterien nicht
berücksichtigt wurden vor. Die Behandlungsdauer war nicht standardisiert. Die
Therapieverfahren wurden nicht gleichmäßig, sondern nach individuellem Bedarf
angepasst. Strukturgleichheit konnte somit nicht gewährleistet werden. Die Studie
war lediglich monozentrisch angelegt. Weiterhin war im Rahmen der Studie bei
Aufnahme von der Anwendung des WHO-Schema unabhängig von dessen
korrektem Einsatz ausgegangen. Studien wiesen jedoch auch bei korrektem
Einsatz des WHO-Schemas Schmerzreduktionen nach. In nachfolgenden
Studien sollte geprüft werden, ob der Effekt der Schmerzverbesserung dauerhaft
nachzuvollziehen ist und ob eine im Vorfeld korrekte Anwendung des WHO-
Stufenschemas bestand hat. Der Stellenwert und die Frage nach dem besten
Zeitpunkt für den Einsatz invasiver Behandlungsmethoden konnte nach
Aktenlage nicht abschließend geklärt werden. Interessante Ergebnisse konnten
weiterführende Studien zur endoskopisch gestützten Coeliacus-Neurolyse zeigen
[28, 41, 51, 57, 74, 91, 108, 115, 122, 147]. Zusammenfassend kann die Studie
daher als Grundlage weiterer notwendiger Folgestudien angesehen werden. Im
Rahmen derer die Anwendung des MOST bei nicht tumorbedingten Schmerzen
ebenfalls näher betrachtet werden sollte.
59

6 Zusammenfassung
Im Rahmen von fortgeschrittenen Tumorerkrankungen nimmt die adäquate
Schmerzbehandlung eine herausragende Bedeutung ein. Aktueller
Behandlungsstandard ist das WHO-Stufenschema, welches ausschließlich auf
der mehr oder minder gut erhobenen Schmerzintensität des Patienten beruht.
Zudem wurden in der klinischen Praxis Anwendungsschwächen deutlich. In der
Schmerztherapie können daher oftmals keine zufriedenstellenden Ergebnisse
erzielt werden, sodass diesbezüglicher Optimierungsbedarf besteht. Eine
Alternative könnte ein Mechanismen-orientierter Ansatz darstellen. Dieser
erfordert eine dezidierte Analyse bezüglich der pathophysiologischen
Schmerzgenese. Die vorliegende retrospektive Untersuchung basiert auf einer
Krankenaktenevaluation von 406 stationären palliativen Tumorpatienten des
Marien Hospitals Herne, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, der
Jahre 2011-2012, die nach Krankenhausaufnahme vom WHO-Schema auf ein
Mechanismen-orientiertes Schema (MOST) umgestellt worden waren. Als
Haupthypothese wurde angenommen, dass eine dezidierte Schmerztherapie auf
dem Boden eines Mechanismen-orientierten Modells zu einer Verbesserung der
Schmerztherapie- auch bei zugrundeliegenden neuropathischen Schmerzformenführt.
Parameter der Therapieevaluation waren die Schmerz- und
Begleitsymptomintensitäten bei Aufnahme und Entlassung. Als
Einschlusskriterien wurden die präzise Dokumentation des Schmerzniveaus
(VRS) und die vollständige Dokumentation der Schmerzmedikation definiert. Die
statistische Auswertung wurde mit SPSS (Version 20.0) durchgeführt. Zur
Anwendung kamen neben der deskriptiven Statistik der Wilcoxon-Test, der
McNemar-Test und Fishers Exakter Test. Als Signifikanzniveau wurde p ≤ 0,05
festgelegt. In die Auswertung einbezogen wurden bei vollständiger
Datendokumentation insgesamt 141 (im Alter von 67+/- 12,7Jahren) der 406
(34,7%). Ausgeschlossen wurden 202 von 406 (50%) Patientenakten, die im
Verlauf des stationären Aufenthaltes verstorben waren und 63 der 406 (15,3%)
Krankenakten mit unvollständiger Dokumentation. Starke Schmerzen
(Schmerzstäke 3) bei Aufnahme hatten 55 (39%) der 141 in die Auswertung
einbezogenen Patientenakten. Bei Entlassung hatte sich diese Anzahl derer mit
starken Schmerzen auf lediglich 4 von 141 (2,8%) Patienten reduziert, was einem
Anteil von über 90% entspricht. Schmerzfreiheit (Schmerzstärke 0) war bei der
60

Stationsaufnahme bei 26 von 141 (18,4%) und bei Entlassung bei 57,5% (81 von
141) der Patientenakten dokumentiert worden. Der Anteil schmerzfreier Patienten
konnte bei Entlassung verdreifacht werden.
Im Rahmen der Analyse der zugrundeliegenden Schmerzform waren bei 53
(46,1%) Patienten nozizeptive, bei 12 von (10,4%) neuropathische und bei 32
von 141 (27,8%) Patienten Mischformen aus beiden Schmerzformen identifiziert
worden. In der pharmakologischen Therapie waren vermehrt hochpotente
Opioide beispielsweise Oxycodon eingesetzt worden. Ein Zusammenhang
zwischen der Angabe starker Schmerzen und dem Vorliegen neuropathischer
Schmerzen konnte belegt werden. Auch bei der Subklientel der von
neuropathischen Schmerzen Betroffener konnte eine effektive Schmerzreduktion
erzielt werden. Eine kombinierte Therapie mit Antidepressiva, Antikonvulsiva und
hochpotenten Morphinen war nur in wenigen Fällen eingesetzt worden.
Medikamente zur Kupierung von Durchbruchschmerzen wurden bei Entlassung
im Vergleich zur Aufnahme vermehrt eingesetzt. Obwohl keine Vergleichsgruppe
für das WHO-Konzept vorlag, weisen die vorliegenden Daten für das
Mechanismen-orientierte Schema auf einen Behandlungserfolg im Hinblick auf
die Schmerzreduktion hin. Die Optimierung der Schmerztherapie unter Einsatz
des Mechanismen-orientierten Behandlungskonzeptes gegenüber dem WHO-
Stufenschema könnte folgendermaßen begründet werden: eine umfangreiche
individualisierte Schmerzanalyse mit einer auf den jeweiligen
Schmerzmechanismus abgestimmte Auswahl an Medikamenten.
Die vorliegenden Befunde legen nahe, dass das MOST eine Alternative oder gar
eine Verbesserung zum WHO-Konzept darstellen könnte.
61

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Danksagung
Zuerst möchte ich mich bei Prof. Dr. med. Christoph Puchstein für die Vergabe
des spannenden Themas und die Möglichkeit zur Anfertigung einer Dissertation
bedanken. Für die gute Betreuung, die Hilfe und Unterstützung möchte ich
Dr. med. Axel Münker danken. Weiterer Dank geht an Prof. Dr. med. Petra
Bischoff für die zahlreichen Hilfestellungen. Des Weiteren, danke ich den
Mitarbeiter auf der Palliativstation, sowie den Patienten, die an dieser Arbeit
beteiligt waren. Außerdem danke ich meiner Familie und Freunden für die
Unterstützung. Ein ganz besonderer Dank geht an meinem Mann Jonas, der
mich immer unterstützt hat.

Lebenslauf
Name
Schartner
Geburtsname Zechel
Vorname Jasmin
Geburtstag 10.08.1987
Geburtsort Oldenburg
Grundschule 1994 bis 1998 St. Ludgeri Helmstedt
Orientierungsstufe 1998 bis 2000 Lutherschule Helmstedt
Gymnasium 2000 bis 2006 Gymnasium Julianum Helmstedt
Abschluss: Abitur
Studium
10.2006
Studium der Medizin an Ruhr-
Universität Bochum
04.09.2008
Erster Abschnitt der Ärztlichen
Prüfung mit der Gesamtnote sehr gut
(1,5) bestanden
Approbation
13.11.2012
10.12.2012
Erfolgreicher Abschluss des zweiten
Abschnitts der Ärztlichen Prüfung mit
der Gesamtdurchschnittsnote
Gut (1,83)

Promotion seit 01.2013 Promotion am Marien Hospital Herne,
Universitätsklinikum der Ruhr-
Universität Bochum, Klinik für
Anästhesiologie, operative
Intensivmedizin, Schmerz- und
Palliativmedizin bei Professor
Dr. med. Christoph Puchstein und
Dr. med. Axel Münker.
Berufserfahrung
01.03.2013
Assistenzärztin im EvK-Herne,
Abteilung Neurologie, Chefärztin
Dr. med. Sylke Düllberg-Boden
01.01.2015
Assistenzärztin im Klinikum-
Westfalen Knappschaftskrankenhaus
Lütgendortmund, Abteilung
Psychiatrie und Psychotherapie,
Chefarzt Dr. med. Thomas Finkbeiner
Auszeichnung
02.2009
Aufnahme in die Studienstiftung des
deutschen Volkes