resolver

Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. Frank Schmitz
Dienstort: Helios Klinikum Hildesheim
Klinik für Gastroenterologie, Onkologie, Palliativmedizin, Rheumatologie,
Infektiologie, Diabetes und Stoffwechsel
Vergleich von Magenmotilität und gastrointestinaler Hormonregulation unter
antiviraler Dual- und Tripletherapie bei Patienten mit chronischer Hepatitis C
des Genotyps 1
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Ina Daniela Ellrichmann
aus Hamm
2015

Dekan: Prof. Dr. med. A. Bufe
Referent: Prof. Dr. med. F. Schmitz
Korreferent: Prof. Dr. med. Juris J. Meier
Tag der Mündlichen Prüfung: 21.04.2016

Abstract
Vergleich von Magenmotilität und gastrointestinaler Hormonregulation unter antiviraler Dual- und
Tripletherapie bei Patienten mit chronischer Hepatitis C des Genotyps 1
Problem:
Gewichtsverlust und Inappetenz sind häufige Symptome einer antiviralen Kombinationstherapie der
chronischen Hepatitis C, die zu reduzierten Ansprechraten führen. Die genauen Pathomechanismen
sind unbekannt. Wir untersuchten die Effekte von Peg-Interferon alpha 2a und Ribavirin, sowie
Telaprevir auf die gastrointestinale Hormonregulationen, das postprandiale Sättigungsverhalten und
die gastrale Motilität.
Methode:
Es wurden 30 Patienten mit chronischer Hepatitis C, Genotyp 1, unter antiviraler Therapie mit Peg-
Interferon alpha 2a und Ribavirin, sowie zusätzlich Telaprevir untersucht. Dabei wurde vor
Therapiebeginn, in Woche 12, Woche 48, sowie 24 Wochen nach Therapie die Magenentleerung
mittels 13 C-Oktanoat-Atemtest und die Konzentrationen der gastrointestinalen Hormone Ghrelin,
Cholecystokinin (CCK), Peptid YY (PYY) und Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1) mittels ELISA aus
venösen Plasmaproben bestimmt. Die Evaluation des Hunger- und Sättigungsgefühls erfolgte anhand
visueller Analogskalen (VAS).
Ergebnis:
Die antivirale Kombinationstherapie bewirkte einen signifikanten Gewichtsverlust aller Patienten (6,7
kg; p=0.035) bei Abnahme des Hungergefühls und Zunahme der Sättigungswerte (p

Meinem verstorbenen Vater
und
meiner Mutter
in Dankbarkeit gewidmet

Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ...................................................................................................................... 7
1.1 Hepatitis C ..................................................................................................... 7
1.1.1 Virusstruktur ............................................................................................. 7
1.1.2 Epidemiologie ........................................................................................... 8
1.1.3 Übertragungsmodus .................................................................................. 9
1.1.4 Infektionsverlauf ..................................................................................... 10
1.1.5 Antivirale Therapie ................................................................................. 10
1.1.6 Wirkstoffe der antiviralen Kombinationstherapie .................................. 11
1.1.7 Unerwünschte gastrointestinale Arzneimittelwirkungen ....................... 14
1.2 Appetitregulierende Hormone ................................................................... 14
1.2.1 Cholezystokinin (CCK).......................................................................... 15
1.2.2 Ghrelin .................................................................................................... 16
1.2.3 Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)........................................................... 18
1.2.4 Peptid YY (PYY) ................................................................................... 19
2 Zielsetzung ................................................................................................................. 23
3 Methoden ................................................................................................................... 24
3.1 Patienten ...................................................................................................... 24
3.2 Antivirale Kombinationstherapie .............................................................. 25
3.2.1 Dualtherapie ........................................................................................... 25
3.2.2 Tripletherapie ......................................................................................... 25
3.3 Studienablauf – Überblick ......................................................................... 27
3.4
13 C-Natrium-Octanoat-Atemtest ............................................................... 28
3.4.1 Isotopenselektive nicht-dispersive Infrarotspektrometrie ...................... 28
3.4.2 Funktionsprinzip ..................................................................................... 28
3.4.3 Mathematische Auswertung ................................................................... 29
3.4.4 Mathematische Analyse der Magenentleerung ...................................... 30
3.5 Visuelle Analogskalen ................................................................................. 31
3.6 Bestimmung der gastrointestinalen Hormone.......................................... 32
3.6.1 Blutentnahme und Probenaufbereitung .................................................. 32
3.6.2 Peptidseparation aus Plasma ................................................................... 32
3.6.3 Enzyme-linked Immunosorbent Assay ................................................... 33
1

3.6.4 Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) für Cholecystokinin ... 33
3.7 Statistische Analyse ..................................................................................... 36
4 Ergebnisse .................................................................................................................. 37
4.1 Patientencharakteristika ............................................................................ 37
4.2 Laborparameter .......................................................................................... 39
4.3 Gewichtsverlauf........................................................................................... 40
4.4 Magenentleerung......................................................................................... 42
4.5 Gastrointestinale Hormone ........................................................................ 44
4.5.1 Ghrelin .................................................................................................... 44
4.5.2 Cholecystokinin ...................................................................................... 46
4.5.3 Glucagon-Like-Peptide-1 (GLP-1)......................................................... 49
4.5.4 Peptid YY (PYY) ................................................................................... 52
4.6 Visuelle Analogskalen ................................................................................. 55
4.6.1 Hunger .................................................................................................... 55
4.6.2 Sättigung ................................................................................................. 56
5 Diskussion ................................................................................................................. 58
5.1 Therapieerfolg, gemessen an Sustained Virological Response ............... 58
5.2 Gewichtsverlust unter Therapie, Relation zu SVR .................................. 59
5.3 Ursachen des Gewichtsverlustes ................................................................ 61
5.3.1 Appetit und Sättigung ............................................................................. 61
5.3.2 Verzögerte Magenentleerung ................................................................. 62
5.3.3 Gastrointestinale Hormone und Sättigung .............................................. 63
5.3.4 Wirkung von Peg-Interferon auf den Nervus vagus ............................... 67
5.4 Ausblick, therapeutisches Potential .......................................................... 67
5.5 Neue Therapieoptionen der Hepatitis C ................................................... 69
6 Zusammenfassung .................................................................................................. 71
7 Literaturverzeichnis .............................................................................................. 72
2

Verzeichnis der Abkürzungen
AUC - Area under the curve
AgRP - Agouti related peptide
Anti-HCV - gegen HCV gerichtete Antikörper
BMI - Body Mass Index
BOC - Boceprevir
CCK - Cholecystokinin
DCV - Daclatasvir
DGVS - Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen
DSV - Dasabuvir
DPPIV - Dipeptidylpeptidase 4
E1
- Hüllprotein 1 des Hepatitis C Virus
E2
- Hüllprotein 2 des Hepatitis C Virus
ELISA - Enzyme-linked immunosorbend assay
GLP1 - Glucagon-like-Peptide 1
GIT - Gastrointestinaltrakt
GHs - Growth Hormone Secretagogue
GOT - Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
GPT - Glutamat-Pyruvat-Transaminase
HCV - Hepatitis C Virus
HBV - Hepatitis B Virus
IFN - Interferon
KG
- Körpergewicht
LDV - Ledipasvir
NI
- Nukleosidische Inhibitoren
NNI - Nicht nukleosidische Inhibitoren
NPY - Neuropeptid Y
OMV - Ombitasvir
POMC - Propriomelanocortin
PTV - Paritaprevir
PYY - Peptid YY
RBV - Ribavirin
RNA - Ribonucleic Acid (Ribonukleinsäure)
SOF - Sofosbuvir
SVR - Sustained Virological Response
TTP - Time to peak
TVR - Telaprevir
VAS - Visuelle Analogskala
ZNS - Zentralnervensystem
3

Verzeichnis der Abbildungen
Abbildung 1: Struktur des Hepatitis C-Virus ............................................................... 7
Abbildung 2: Gemeldete Hepatitis C - Fälle pro 100000 Einwohner in Deutschland . 9
Abbildung 3: Molekülstruktur Copegus .................................................................... 12
Abbildung 4: Pegyliertes Interferon-alpha 2a ............................................................ 13
Abbildung 5: G-Protein-Rezeptor - Prototyp ............................................................. 16
Abbildung 6: Zentrale Wirkung der appetitregulierenden Hormone ......................... 22
Abbildung 7: Therapiealgorithmus der Dualtherapie mit PEG-Interferon und
Ribavirin ............................................................................................................. 25
Abbildung 8: Therapiealgorithmus Tripletherapie der chronischen Hepatitis C,
Genotyp 1 ab 2012 nach Konsensuskonferenz DGVS ...................................... 26
Abbildung 9: Studienübersicht mit Untersuchungszeitpunkten ................................. 27
Abbildung 10: Testprinzip Enzyme-linked Immunosorbent Assay ........................... 33
Abbildung 11: Verdünnungsreihe .............................................................................. 34
Abbildung 12: Beispiel einer Standardkurve für Cholecystokinin. ........................... 36
Abbildung 13: Altersverteilung zwischen Gruppen ................................................... 37
Abbildung 14: Kinetik der HC-Viruslast im Therapieverlauf bis zum Ende der
Nachbeobachtungszeit 24 Wochen nach Therapieende ..................................... 39
Abbildung 15: Kinetik der Lebertransaminasen am Beispiel der GPT im
Therapieverlauf bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit 24 Wochen nach
Therapieende. ..................................................................................................... 40
Abbildung 16: Vergleich der Ausgangsgewichte und der Minimalgewichte im
Beobachtungszeitraum. ...................................................................................... 41
Abbildung 17: Kinetik des Körpergewichts im Therapieverlauf bis zum Ende der
Nachbeobachtungszeit 24 Wochen nach Therapieende. ................................... 42
Abbildung 18: Vergleich des Mageninhaltes nach 240 Minuten in Prozent des
Ausgangsvolumens (=100%) Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48
und 24 Wochen nach Therapieende (FU) .......................................................... 43
Abbildung 19: Kinetik der Magenentleerung über 240 Minuten. Vergleich der
Testzeitpunkte Baseline und Woche 12 mit gesunden Kontrollen. .................. 44
Abbildung 20: Vergleich der Nüchtern-Ghrelin in pg/ml Baseline und zu den
Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende (FU). ........... 45
4

Abbildung 21: Kinetik der Ghrelinkonzentration bis 120 Minuten postprandial.
Vergleich der Testzeitpunkte Baseline und Woche 12 mit gesunden Kontrollen.
............................................................................................................................ 46
Abbildung 22: Vergleich der maximalen CCK-Konzentrationen in pmol/l Baseline
und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende
(FU).................................................................................................................... 47
Abbildung 23: Vergleich der Zeitpunkte der maximalen CCK-Konzentrationen in
Minuten nach Testbeginn Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und
24 Wochen nach Therapieende (FU) ................................................................. 48
Abbildung 24: Kinetik der CCK-Konzentration über 120 Minuten. Vergleich der
Testzeitpunkte Baseline und Woche 12 mit gesunden Kontrollen. ................... 49
Abbildung 25: Vergleich der maximalen GLP-1-Konzentrationen in pmol/l Baseline
und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende
(FU).................................................................................................................... 50
Abbildung 26: Vergleich der Zeitpunkte der maximalen GLP-1-Konzentrationen in
Minuten nach Testbeginn Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und
24 Wochen nach Therapieende (FU). ................................................................ 51
Abbildung 27: Kinetik der GLP-1-Konzentrationen bis 120 Minuten postprandial.
Vergleich der Testzeitpunkte Baseline und Woche 12 mit gesunden Kontrollen.
............................................................................................................................ 52
Abbildung 28: Vergleich der maximalen PYY-Konzentrationen in pmol/l Baseline
und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende
(FU). .................................................................................................................. 53
Abbildung 29: Vergleich der Zeitpunkte der maximalen PYY-Konzentrationen in
Minuten nach Testbeginn Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und
24 Wochen nach Therapieende (FU). ................................................................ 54
Abbildung 30: Kinetik der PYY-Konzentration über 120 Minuten. Vergleich der
Testzeitpunkte Baseline und Woche 12 mit gesunden Kontrollen. ................... 55
Abbildung 31: Kinetik des Sättigungsempfindens über 120 Minuten. Vergleich der
Testzeitpunkte Baseline und Woche 12 mit gesunden Kontrollen. ................... 56
Abbildung 32: Vergleich des maximalen Sättigungsempfindens in mm der Visuellen
Analogskala (VAS) Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und 24
Wochen nach Therapieende (FU) ...................................................................... 57
5

Verzeichnis der Tabellen
Tabelle 1: Kontraindikationen der antiviralen Kombinationstherapie ...................... 13
Tabelle 2: Übersicht der untersuchten gastrointestinalen Hormone. ......................... 21
Tabelle 3: Dosierungen der antiviralen Medikamente ............................................... 26
Tabelle 4: Patientencharakteristika ............................................................................ 38
Tabelle 5: Übersicht der interferonfreien Therapieregime. ....................................... 70
6

1 Einleitung
1.1 Hepatitis C
1.1.1 Virusstruktur
Ende der 1980er Jahre gelang es aus einem an einer chronischen Non A- Non B-
Hepatitis erkrankten Schimpansen das Hepatitis C-Virus zu isolieren.
Es handelt sich um ein umhülltes RNA-Virus mit Plusstrang-Polarität mit einer
Länge von 9400 Nukleotiden aus der Familie der Flaviviridae. Es besteht aus einer
Hülle mit unterschiedlichen Hüllproteinen, einem Kernprotein und der Erbsubstanz
(Abbildung 1).
Abbildung 1: Struktur des Hepatitis C-Virus (Wikimedia.org)
Im Genom unterscheidet man Abschnitte, die für Hüll- und Strukturproteine
kodieren und solche, die für regulatorische Proteine kodieren. Das Genom besteht
aus einer 5`- nicht kodierenden Region, einem offenen Leserahmen, kodierend für
ein Vorläuferprotein aus 3000 Aminsoäuren und einer 3´- nicht kodierenden Region.
Die strukturbildenden Proteine C (Core), E1 und E2 (Hüllproteine, engl. Envelope)
entstehen nach proteolytischer Spaltung des Vorläuferproteins durch zelluläre und
viruskodierte Proteasen. Die Replikation des Virus erfolgt über die Transkription der
(+)Strang RNA in (-)Strang-RNA. Auf Grund des Fehlens einer „Proof reading“-
Aktivität der RNA-Polymerase ist das Virus genetisch hoch variabel, was dazu führt,
dass in infizierten Personen die Mutationsrate sehr hoch ist (Major and Feintstone,
1997). So sind aktuell sechs Genotypen mit jeweils zahlreichen Subtypen bekannt,
7

die eine unterschiedliche geographische Verteilung aufweisen. In Europa und den
USA herrschen die Genotypen 1,2 und 3 vor. Unterschiede in der Virulenz der
einzelnen Genotypen sind bisher nicht bekannt (Nomoto et al., 1995).
Die hohe Variabilität des HCV ist Ursache für die hohe Wahrscheinlichkeit einer
persistierenden Infektion, bei der der Organismus nicht in der Lage ist, eine
langfristige Immunität gegen das ständig mutierende Virus aufzubauen (Linenbach et
al., 2005).
Zielstrukturen des HCV sind Hepatozyten und B-Lymphozyten, die Replikation in
Lymphoyzten scheint aber sehr ineffizient. Anders als z.B. bei einer Hepatitis B-
Infektion repliziert sich das HCV im Zytoplasma der Wirtszelle, eine Integration in
das Wirtsgenom findet nicht statt. Die HCV vermittelte Immunantwort scheint die
entscheidende Rolle bei der Pathogenese der Infektion zu spielen, HCV scheint
direkt nicht zytopathisch zu sein (Rehermann and Nascimbeni, 2005). Gelingt dem
Körper keine ausreichende Immunatwort auf die Infektion, kommt es zu einer
Chronifizierung und durch die verbleibende Immunreaktion zu einer fibrosierenden
Hepatitis. Im frühen Infektionsverlauf werden Antikörper gegen E1, E2, und
Kernproteine gebildet, diese Antikörper sind aber nicht protektiv gegen eine
Reinfektion mit dem gleichen oder anderen HCV Subtypen. So sind in der Literatur
insbesondere bei Polytransfundierten multiple Reinfektionen mit HCV beschrieben
(Grakoui et al., 2003).
1.1.2 Epidemiologie
Hepatitis C ist weltweit verbreitet, die WHO rechnete 2003 mit einer Prävalenz von
3%. Regional schwanken die Zahlen allerdings erheblich. So liegt die Prävalenz in
nordafrikanischen und westpazifischen Staaten im Bereich um 20%. In Europa ist
mit ungefähr 2-5 Millionen infizierten Menschen zu rechnen (World Health
Organisation, 2004) (Abbildung 2).
8

Abbildung 2: Gemeldete Hepatitis C - Fälle pro 1000000 Einwohner inn Deutschland (RKI,
Epidemiologisches Bulletin, August 2014)
1.1.3 Übertragungsmodus
Der einzige bekanntee natürliche Wirt des HC-Virus istt der Mensch. Die Übertragung
erfolgt überwiegend
auf dem parenteralenn Weg durch Kontakt zu kontaminiertem
Blut, bei
hoher Virämie lassen sich aber auch Viruspartikel in anderen
Körperflüssigkeiten nachweisen.
.
Eine typische Posttransfusionhepatitis ist in
den Jahren vor 19900 nach Übertragung
von Blutprodukten und Blut zu beobachten
gewesen, weit bis in die 90er Jahre ließ
sich auch in Immunglobulinpräparaten HCV-RNA nachweisen (Meisel et al., 1995).
Nach gesetzlich vorgeschriebener Testung von Blutprodukten ist heute eine Infektion I
mit HCV
über Blutprodukte
so wahrscheinlich wie in der nichttansfundierten
Normalbevölkerung.
Ein geringes Restrisiko besteht inn Blutspendern, die sich frisch
mit HCV infiziert haben und somit noch Anti-HCV
negativ, aber schon virämisch
sind (Murphy et al., 2000).
Eine im Krankenhausbereich erfolgte Nadelstichverletzung mit infektiösem Blut
birgt ein HCV-Infektionsrisko von ca. 2-3% %. Durch die d geringere Virämie liegt l das
Übertragungsrisiko deutlich unter dem der HBV (Arai et al., 1996).
Die Prävalenz einer HCV-Infekt
tion unter Drogenabhä
ängigen ist groß und begründet
sich in häufig durchgeführtem „needle sharing“ (Murphy et al., 2000).
Der sexuelle Übertragungsweg spielt bei HCV eine eher untergeordnete Rolle. Eine
Übertragungswahrscheinlichkeitt liegt derzeit bei 5% . Eine vertikale Transmission
wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 3-5% angegeben. Eine e Schnittentbindung
vermindert das Risiko einer Infektion des Neugeboren
nen nicht, es sollten allerdings
9

invasive diagnostische Eingriffe antenatal vermieden werden (z.B.
Fruchtwasseruntersuchungen) (Ohto et al., 1994).
1.1.4 Infektionsverlauf
Ist eine Ansteckung erfolgt, so verläuft bei 75% der Patienten die Infektion ohne
oder nur mit milder grippeähnlicher Symptomatik, die übrigen Patienten entwickeln
eine akute Hepatitis mit nur mäßig erhöhten Transaminasen, sehr selten kommt es zu
fulminanten Verläufen und Leberinsuffizienz.
Persistiert die Virämie über 6 Monate, so spricht man definitionsgemäß von einer
chronischen Hepatitis C.
Die Zahlen zur Chronifizierungsrate schwanken in der Literatur erheblich und liegen
zwischen 50 und 85%. Klinisch zeigen die Betroffenen weiterhin sehr unspezifische
Symptome wie Leistungsknick, Müdigkeit, Oberbauchschmerzen und Arthralgien.
Laborchemisch finden sich fluktuierende Erhöhungen der Transaminasen. Dabei
korreliert jedoch die Höhe der Virämie nicht mit dem Leberzellschaden oder der
Höhe der Transaminasen (Seeff et al., 2001).
Die Diagnose erfolgte über einen Nachweis von Anti-HCV-Antikörpern, sowie über
eine Bestätigung der Virämie mittels PCR. Sollte ein chronischer Verlauf festgestellt
werden, empfiehlt sich die Durchführung einer Leberbiopsie zur genauen
Bestimmung des Fibrosegrades und der entzündlichen Aktivität. In Abhängigkeit der
Entzündungsaktivität entwickeln statistisch 20% der chronisch HCV-Infizierten im
Verlauf von 10-20 Jahren eine Leberzirrhose, wiederum 20% dieser Patienten
erkranken an einem Hepatozellulären Karzinom (Seeff and Hoofnagle, 2002).
1.1.5 Antivirale Therapie
Die Therapie der HCV-Infektion unterliegt aktuell einem sehr raschen Wandel und
wurde im Herbst 2011 durch die Zulassung neuer Protease- und
Polymeraseinhibitoren revolutioniert.
Mit Zulassung der Proteaseinhibitoren Boceprevir und Telaprevir zur Behandlung
der chronischen Hepatitis C-Virus-Infektion (HCV-Infektion) im Rahmen einer
Triple-Therapie änderte sich seit 2012 der bis dato gültige Therapiestandard einer
Zweifachkombinationstherapie (pegyliertes Interferon und Ribavirin) bei Patienten
mit Genotyp-1-Infektionen. Durch diese Triple-Therapie lässt sich das dauerhafte
10

therapeutische Ansprechen signifikant von 38 – 44 % (Standardtherapie) auf Werte
zwischen 63 – 75 % bei Erstlinientherapie verbessern. Zusätzlich eröffnete sich die
Möglichkeit einer Therapieverkürzung bei frühtherapeutischem Ansprechen auf 24
Wochen. Allerdings ist diese Kombination mit einer zunehmenden
Individualisierung der Therapieschemata und somit zunehmender Komplexität
verbunden.
Die Therapie mit Telaprevir erfolgt über einen Zeitraum von 12 Wochen in der
genannten Dreifachkombination. Anschließend wird die Dualtherapie mit
pegyliertem Interferon und Ribavirin für mindestens weitere 12 Wochen fortgeführt.
Bei Patienten mit „extended rapid response“, das heißt negativer HCV-RNA vier
Wochen nach Therapiebeginn, kann die Gesamttherapie bereits nach insgesamt 24
Wochen beendet werden, alle anderen Patienten erhalten eine Therapie von
insgesamt 48 Wochen.
Vor der Ära der Triple-Therapie galt die Kombination aus pegyliertem Interferon
und Ribvarin jahrelang als Standard für die Therapie der chronischen Hepatitis C.
Die Behandlungsdauer richtete sich dabei nach dem Genotyp der vorliegenden
Infektion, sowie der Viruslast und dem Ansprechen in den Behandlungswochen 4
und 12. Die Genotypen 1 und 4 galten nach Studienlage als schlechter behandelbar
und wurden auf Grund dessen über 48 Wochen therapiert (Sarrazin, et al. 2010).
1.1.6 Wirkstoffe der antiviralen Kombinationstherapie
Ribavirin ist ein Purinanalogon und zeigt nur in Kombination mit Interferon eine
Wirksamkeit gegen HCV, der exakte Wirkmechanismus ist allerdings unklar.
Die Gesamtdosis wird in zwei Einzeldosen peroral im Abstand von jeweils 12
Stunden verabreicht. Ribavirin weist eine Strukturähnlichkeit mit Guanosin auf, es
akkumuliert in allen Körperzellen, insbesondere in der Leber und wird dort
phosphoryliert. Auf Grund der teratogenenen Wirkung von Ribavirin mit langer
Persistenz der Substanz in den Eizellen und Spermien, ist eine sichere Kontrazeption
für die Zeit der Therapie und weitere 6 Monate danach erforderlich.
Eine im klinischen Alltag relevante Nebenwirkung beinhaltet die hämatogene
Toxizität. Dabei steht eine intravasale Hämolyse im Vordergrund, die bei 10-15%
der Patienten dosisabhängig zu Hämoglobinwerte unter 10 g/dl führt.
11

Konsekutiv kommt es zu einem
Anstieg von Harnsäure und indirektem Bilirubin
(Roche Pharma AG, Fachinform
mation Copegus, 2009, Glue, G 1999) ) (Abbildung 3).
Abbildung 3: Molekülstruktur Copegus
Interferone sind Zytokine, die von Leukozyten und Fibroblasten imm gesundenn Körper
als Reaktion auf einee Virusinfektion gebildet werden. Man kannn die drei Gruppen
der alpha, beta und gamma Interferone unterscheiden.
Interferone wirken rezeptorvermittelt.
Nach Bindung wirdd der Interferon-
Rezeptorkomplex in die Zelle aufgenommen und löst intrazellulär eine Synthese
antiviralerr Proteine aus (Neumann et al., 1998).
Für die Therapie der chronischen Hepatitis
C sind Interferone der alpha-Subgruppe
evaluiert. Die vorliegenden Präparate sind parenteral in Formm einer subkutanen
Injektion zu verabreichen. Aktuell sind
folgendee Präparatee zur Behandlung
zugelassen: die zweii rekombinanten Interferone alpha-2a und alpha-2b, sowie das
„synthetische“ Interferon alphacon-1, ein künstlich hergestellter Subtyp, der
Eigenschaften mehrerer alpha-Interferone kombiniert. Desweiteren sind zwei
moderne „Depot“-Interferone mit verlängerter Wirkdauer im Handel:
PEG-Interferon-alpha-2a (Abbildung 4), sowie PEG-Interferon-alpha-2b.
Die Pegylierung der Interferone I bewirkt einen geringeren enzymatischen Abbau und
somit einee deutlich verlängerte Plasmahalbwertzeit, sowie konstante Plasma-Spiegel.
ausreichend
und zeigt u.a. eine deutlich verbesserte
Compliancee im Vergleich zu den nicht
Eine Injektion einmal in der Woche ist bei den pegylierten Interferonen
pegylierten täglich zu
verabreichenden Interferonen (Cornberg et al., 2002).
12

Abbildung 4: Pegyliertes Interferon-alpha 2a (Cornberg et al., 2002)
Die folgende Tabelle 1 fasst die relativen und absoluten Kontraindikationen der
beiden Kombinationspräparate Interferon alpha und Ribavirin zusammen:
Tabelle 1: Kontraindikationen der antiviralen Kombinationstherapie (Cornberg et al.,
2001)
Ribavirin
Interferon-alpha
Relative
Kontraindikation
- Unkontrollierte
arterielle Hypertonie
- Höheres Lebensalter
- Autoimmunerkrankungen
- Unkontrollierter
Diabetes mellitus
Absolute
Kontraindikationen
- Schwangerschaft
- Unzuverlässige
Kontrazeption
- Terminale
Niereninsuffuzienz
- Anämie
- Hämoglobinopathien
- Schwere Herzerkrankung
- Psychose i.d. Anamnese
- Schwere Depression
- Neutropenie, Thrombopenie
- Sympt. Herzerkrankung
- Dekomp. Leberzirrhose
- Schlecht eingestellte Epilepsie
- Z.n. Organtransplantation
(exkl. Leber)
Der Proteaseinhibitor Telaprevir wurde im September 2011 für die Therapie der
chronischen Hepatitis C Genotyp 1 in Kombination mit den genannten Substanzen
zugelassen. Dabei hemmt Telaprevir die virale NS3.4A-Protease durch eine
reversible Bindung an die Seringruppe im aktiven Zentrum der Protease. Durch diese
Proteaseninhibition kann nach Transkription der viralen DNA das virale Polyprotein
13

nicht mehr in die kleineren Strukturproteine zerteilt werden, wodurch die
Virusreplikation unterbunden wird.
Neben den auch für Ribavirin bekannten Nebenwirkungen wurde insbesondere unter
Telaprevir über generalisierten Pruritus, Diarrhöen und Übelkeit berichtet.
Desweiteren wurden schwere Fälle einer toxischen epidermalen Nekrolyse
beschrieben. (Fachinformation Telaprevir).
1.1.7 Unerwünschte gastrointestinale Arzneimittelwirkungen
Neben den genannten unerwünschten Arzneimittelwirkungen stehen gastrointestinale
Symptome für jede Substanzgruppe und insbesondere in Kombination im
Vordergrund. Die Patienten beklagen Appetitlosigkeit, Übelkeit, Diarrhöen und
einen ausgeprägten Gewichtsverlust. Insbesondere der Gewichtsverlust stellt eine
klinisch relevante unerwünschte Wirkung dar, die die Compliance der Patienten und
somit das Therapieansprechen erheblich einschränkt. Die genauen Mechanismen, die
diesen Appetit- und Gewichtsveränderungen zu Grunde liegen, sind bislang
unzureichend geklärt (Seyam et al., 2005).
Da insbesondere für Interferon zentralnervöse Wirkungen bekannt sind, sind zentrale
Änderungen der Appetitregulation oder Störungen der appetitregulierenden Hormone
als Ursache zu postulieren.
1.2 Appetitregulierende Hormone
Die Regulation der Nahrungsaufnahme erfordert ein komplexes Zusammenspiel
zwischen zentralen und peripheren Faktoren. Dabei spielen die gastrointestinalen
Hormone Cholecystokinin, Ghrelin, PYY und Glucagon-like peptide 1 in
Zusammenhang mit Dehnungsrezeptoren des Gastrointestinaltraktes und des Nervus
vagus eine entscheidende Rolle (Wren and Bloom, 2007).
Im Weiteren soll auf die Physiologie der appetitregulierenden Hormone
Cholecystokinin, Ghrelin, GLP-1 und PYY genauer eingegangen werden.
14

1.2.1 Cholezystokinin (CCK)
Ivy und Oldberg entdeckten im Jahr 1928 erstmalig als Verunreinigung in einer
Sekretinaufarbeitung ein Hormon, das in Hunden und Katzen einen gallenblasenkontrahierenden
Effekt hat (Ivy and Oldberg, 1928). 1943 konnten Harper und
Raper aus Dünndarmmukosa eine Substanz extrahieren, die die Pankreasfunktion
stimuliert und gleichzeitig einen Einfluss auf die Gallenblasenmotilität hat. Sie
nannten diese Substanz Pankreozymin (Harper and Raper, 1943). 1968 wurde die
Aminosäuresquenz des Pankreozymins identifiziert und Mutt und Jorpes bewiesen
erstmalig, das ein Hormon zugleich stimulierenden Effekt auf das Pankreas und die
Gallenblasenmotilität haben kann. In den 70 er Jahren etablierte sich dann auch der
Name Cholezystokinin (Mutt and Jorpes, 1968).
CCK hat sowohl im Gastrointestinaltrakt als auch im zentralen Nervensystem
vielfache Aufgaben. In den enterochromaffinen I-Zellen des oberen
Gastrointestinaltraktes (GIT) wird CCK gebildet und von hier aus sezerniert. CCK
kann in verschiedenen molekularen Formen vorliegen. Das sulfatierte C-terminale
Oktapetid ist das kürzeste Peptid mit der vollen biologischen Wirksamkeit.
CCK-8 (26-33)
H-Asp-Tyr-Met-Gly-Trp-Met-Asp-Phe-NH 2
Immunhistochemisch und radioimmunologisch konnte CCK sowohl im ZNS, als
auch im GIT nachgewiesen werden. Zentralnervös verstärkt es das Sättigungsgefühl
und reduziert somit die Nahrungsaufnahme. CCK hat aber auch andere
zentralnervöse Wirkungen, wie Vigilanzveränderungen und Thermoregulation.
Gastrointestinal ist die klassische Wirkung von CCK die Auslösung der
Gallenblasenkontraktion, sowie die Stimulation der exokrinen Pankreasfunktion
(Baldwin et al., 2010).
Die mit der Nahrung aufgenommenen Triglyceride werden innerhalb des
Darmlumens durch intestinale Lipasen in freie Fettsäuren und Monoglyceride
gespalten. Diese stellen den physiologischen Reiz für eine CCK-Sekretion aus den
genannten intestinalen I-Zellen dar. Somit kann eine physiologische CCK-
Freisetzung nur bei ausreichender Fettverdauung stattfinden. Es wird vermutet, dass
die CCK-Sekretion im Darm unter anderem durch ein CCK-Releasing Peptide und
15

ein Monitorpeptid beeinflusst wird. Diese Regulatoren wirken ebenfalls an
den I-
Zellen des
Dünndarms (Ellrichmann et al., 2007).
Die Wirkung des CCK wird im menschlichen Körper über zwei verschiedene
Rezeptorsubtypen (CCK-A und CCK-B) vermittelt. Beide Rezeptoren sind G-Protein
vermitteltee Rezeptoren mit sieben hydrophoben transmembranären Domänen, einem
extrazellulär gelegenen N-Terminus, einem intrazellulär gelegenen C-Terminus,
sowie drei
extra- und drei intrazelluläre Schleifen (Abbildung 5).
Abbildung 5: G-Protein-Rezeptor - Prototyp
Der CCK-A-Rezeptor zeigt eine höheree Bindungsaffinität für das sulfatierte
Octapeptid
von CCK
(CCK-8). Das nicht sulfatierte CCK, C sowie Gastrin binden mit
einer 1000fach geringeren Affinität an den CCK-A-Re
zeptor.
Der CCK-B-Rezeptor weist eine ähnliche Affinität für Gastrin und CCK auf. Die
appetitregulierende Wirkung dess CCK im ZNS wird hauptsächlichh durch den
CCK-B
Rezeptor vermittelt (de Weerth et al., 1999) ).
1.2.2 Ghrelin
Ghrelin ist das einzige bekannte orexigene (d.h. die Nahrungsaufnahme
stimulierend) peripher sezernierte Peptidhormon. Es E wird überwiegend
in den
Belegzellen des Magenfundus produziert.
Weiter distal im GITT werden nur noch
geringe Mengen an Ghrelin produziert.
Der Name des Peptidhormons
ist ein Akronym fürr „Growth Hormone Release
inducing“ , die Endung „in“ stelltt die typische Endung für f ein Hormon dar.
Es handelt sich bei Ghrelin um ein Peptid, bestehend aus 28 Aminosäuren mit einer
Molekülmasse von 3,24 kDa, welches an der Hydroxylgruppe des Serins in Position
3 mit Octansäure im
Rahmen einer posttranslationenn Modifikation verestert wird.
16

Diese Verbindung scheint zwingende Voraussetzung für die Rezeptorbindung an den
GHs-Rezeptor zu sein. Das Peptidhormon entsteht aus einer Präkursor-Form, dem
Preproghrelin, welches aus 117 Aminosäuren besteht und eine Molekülmasse von
12,91 kDa aufweist. 1999 bzw. 2001 fanden Kojima et al. in Ghrelin den natürlichen
Liganden für den Growth Hormone secretagogue (GHs)-Rezeptor. Sie verwandten
dafür Extrakte aus Rattenmagen, sowie aus Hypophyse und Hypothalamus. Der
GHs-Rezeptor war bereits seit 1996 bekannt, ein natürlicher Ligand blieb aber bis
1999 unentdeckt. (Kojima et al., 1999). Erst nachdem es geschafft worden war, den
GHs-Rezeptor zu klonieren, konnte dieser als Suchsystem für seinen natürlichen
Liganden benutzt werden. Der GHs-Rezeptor besteht aus 366 Aminosäuren. Es
handelt sich um einen G-Protein vermittelten Rezeptor, der aus sieben alphahelikalen
Segmenten, die die Zellmembran überbücken, sowie aus intra- und
extrazellulären Schleifen besteht. Der GHs-Rezeptor ist im menschlichen Körper
weit verbreitet. Im ZNS findet man ihn insbesondere in den Arealen, die mit der
Appetitregulation in Verbindung gebracht werden, wie dem Hypothalamus, den
dorsalem vagalen Komplex, sowie dem mesolimbischen System. Peripher findet man
ihn auch in der Hypophyse. Eine Aktivierung des Rezeptors via Ghrelin führt über
eine Stimulation der Phospholipase A2 zur Produktion von Inositoltriphosphat (ITP)
und Diacylglycerin (DAG). Letztendlich kommt es zu einem Anstieg des
zytosolischen Calcium-Ionen-Spiegels und zur Sekretion von GH (Schellekens et al.,
2010).
Im Nucleus arcuatus aktiviert Ghrelin NPY/AgRP-Neurone und führt so zur
hypothalamischen Ausschüttung von Neuropetid Y, wie die zentrale Gabe von
Ghrelin im Tierversuch beweist (Wren et al., 2001). Im ZNS ist NPY als die
potenteste orexigene Substanz bekannt. Im Tierexperiment, sowie im
Humanexperiment führt auch die systemische Gabe von Ghrelin zur gesteigerten
Nahrungsaufnahme, sowie langfristig zu einer Gewichtszunahme. (Tschöp et al.,
2000; Wren et al., 2001). Ghrelin ist ein peripheres Signal an das ZNS bezüglich
längerfristiger Energiebalance, als auch bezüglich Initiation von Nahrungsaufnahme
(Yoshihara et al., 2002). Über den Nervus vagus scheint Ghrelin auch indirekt die
o.g. zentralnervösen Areale der Appetitregulation zu beeinflussen. Eine Vagotomie
verändert die Reaktion auf die systemische, aber nicht die zentrale Ghrelingabe
erheblich (Asakawa et al., 2001; Date et al., 2002).
17

1.2.3 Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
In den Alpha-Zellen des Pankreas, sowie den L-Zellen des Dünndarms wird nach
Aufnahme von Fettsäuren und faserreichen Nahrungsmitteln in das Darmlumen ein
Präkursorhormon gebildet, dass sich Preproglucagon nennt. Die posttranslationale
Modifizierung des Vorläufermoleküls Preproglucagon führt in intestinalen L-Zellen
und im Gehirn zu den Peptiden Glicentin, Oxyntomodulin, GLP-2 und GLP-1.
GLP-1 ist ein aus 37 Aminosäuren bestehendes Peptidhormon, welches durch
Trunkierung des C-terminalen Endes und Amidierung in zwei biologisch aktive
Formen überführt wird, GLP-1 (7-37), GLP-1 (7-36 Amid). Die amidierte Form zeigt
eine verlängerte Plasmahalbwertszeit. (Fehmann et al., 1995). GLP-1 wirkt
rezeptorvermittelt über einen G-Protein-vermittelten Rezeptor vom gleichen Typ wie
die bisher beschriebenen Rezeptoren. Das Hauptvorkommen von GLP-1
sezernierenden L-Zellen liegt im distalen Darmbereich (Eissele et al., 1992).
Dennoch kommt es bereits Minuten nach Nahrungsaufnahme zu deutlichen GLP-1-
Peaks im Serum. Diskutiert werden daher mehrere Mechanismen der Stimulation der
GLP-1-Sekretion: zum einen die Sekretionsstimulation über den direkten Kontakt
von L-Zellen zu intraluminal gelegenen Nährstoffen, zum anderen eine indirekte
Regulation über einen Reflexbogen des enterischen Nervensystems und desweiteren
eine Hormonausschüttung im oberen Dünndarm (Göke et al., 1997; Fehmann et al.,
1995). Im Tiermodell kommt hier z.B. Gastric inhibitory peptide (GIP) in Frage,
beim Menschen Gastrin Releasing Peptide (GRP, “Säugetierbombesin”) (Herrmann-
Rinke et al., 1995). GLP-1 gilt als das potenteste Inkretin im Menschen. Seine
Hauptwirkungen liegen in der Appetithemmung und in der Verringerung der
Magenmotilität. (Näslund et al., 2004).
Weitere Wirkungen von GLP-1 sowohl im ZNS, als auch im Gastrointestinaltrakt
sind vielfältig. Als Inkretin stimuliert es die Insulinsekretion im Pankreas. Diese
insulinotrope Wirkung findet sich in der physiologischen (post)prandialen
Hyperglykämie von > 110 mg/dl, in der Eu- oder Hypoglykämie läßt sich auch durch
externe Gaben von GLP-1 keine Insulinsekretion hervorufen (Kreymann et al.,
1987). Ebenfalls nur in der physiologischen Hyperglykämie bewirkt GLP-1 eine
Verminderung der Glucagon-Sekretion.
Flint et al. 1998 konnten außerdem zeigen, dass sowohl eine systemische
Applikation von GLP-1, als auch die intrazerebroventrikuläre Gabe zu einer
deutlichen Reduktion der Kalorienaufnahme über eine Verstärkung des
18

Sättigungsgefühls führen (Flint et al., 1998). Ein weiterer sehr deutlicher Effekt des
GLP-1 ist eine Verringerung der gastralen Motilität und somit eine verzögerte
Magenentleerung. Dosiert man GLP-1 im Versuch in Serumspiegeln, die 3-5 fach
höher liegen als physiologisch, lässt sich die Magenmotilität zum Stillstand bringen
(Wettergren et al., 1993). 2000 konnten Schirra und Mitarbeiter zeigen, dass der
Effekt von GLP-1 auf die Magenmotilität sowohl durch eine Hemmung der
antroduodenalen Propulsivperistaltik, als auch über eine Erhöhung des Pylorotonus
erreicht wird. Ursächlich scheint die Interaktion von GLP-1 mit Rezeptoren im ZNS
und dadurch erhöhtem Vagotonus zu sein (Schirra et al., 2000). Larsen und
Mitarbeiter konnten 1997 nachweisen, dass peripher sezerniertes GLP-1 die Blut-
Hirn-Schranke überwinden kann (Larsen et al., 1997). Eine zentralnervöse Wirkung
des GLP-1 über affarente vagale Fasern ist derzeit Gegenstand der Diskussion, die
Studienlage hierzu ist widersprüchlich. Nagell et al. zeigten in einer neueren Studie
2006, dass eine Durchtrennung der vagalen afferenten Fasern in Schweinen nicht zu
einer Veränderung der GLP-1-vermittelten Wirkung auf die Magenmotilität führt
(Nagell et al., 2006).
Für diese Theorie spricht, dass GLP-1 rasch nach der Sekretion über die DPP-IV
verdaut wird. So finden sich bereits in den feinen Verästelungen der
Mesenterialvenen nur noch zu 50% biologisch aktive Formen des GLP-1 (Deacon et
al., 1995). Somit gelangen nur geringe Anteile des sezernierten GLP-1 in den
systemischen Kreislauf. Die Rolle als Hormon im eigentlichen Sinne kann aber nicht
in Frage gestellt werden, da extern appliziertes GLP-1 in physiologischer Dosierung
auch biologische Effekte besitzt (Nauck et al., 1993). GLP-1 steht aufgrund seiner
oben beschriebenen Wirkungen derzeit in der Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
mehr und mehr im Vordergrund.
1.2.4 Peptid YY (PYY)
PYY ist ein aus 36 Aminosäuren bestehendes Peptid aus der Familie der
Pankreatischen Peptide zusammen mit Neuropeptid Y (NPY) und Pankreatischem
Polypeptid (PP). PYY wurde 1980 erstmals durch Tatemoto aus Schweinedarm
isoliert (Tatemoto and Mutt, 1980). Es kommt ubiquitär im Darm vor, zeigt aber wie
GLP-1 eine Häufung in den distalen Bereichen von Ileum und Colon. Sezerniert wird
PYY aus intestinalen L-Zellen zusammen mit GLP-1 (Pedersen-Bjergaard et al,
19

1996). PYY zeigt etwa eine Stunde nach Nahrungsaufnahme Peaks und die Höhe
dieser Peaks ist proportional zur Energiedichte der aufgenommenen Nahrung. Hier
fand sich auch ein Unterschied in der Form des Energielieferanten. Isokalorische
Fettmahlzeiten führten zu höheren Peaks, als Kohlenhydratmahlzeiten. Eine reine
Proteinmahlzeit führte zum geringsten Anstieg des PYY im Serum.
PYY trägt sowohl am carboxyterminalen, als auch am aminoterminalen Ende eine
Tyrosingruppe, was zur Namensfindung PYY beigetragen hat. PYY liegt in zwei
biologisch aktiven Formen vor. PYY 1-36 liegt überwiegend im zirkulierenden Blut
vor, desweiteren gibt es noch die posttranslational modifizierte Form PYY 3-36 . Diese
Form entsteht durch die DPP-IV, welche das aminoterminale Dipeptid Tyrosin-
Prolin am aminoterminalen Ende abspaltet (Grandt et al., 1994). Beide Peptidformen
hemmen die gastrale Motilität und die Gallenblasenentleerung (Pittner et al., 2004).
Pittner et al. zeigten 2004, dass die Ausschüttung von PYY nach einer Fettmahlzeit
atropinabhängig erfolgt, dies gibt zumindest einen ersten Hinweis, dass PYY als
Folge eines neuronalen Reflexes ausgeschüttet wird. Andere Stimulanzien für die
PYY-Sekretion sind intraluminale Gallensäuren, aber auch Hormone wie Gastrin und
CCK. Diese haben auf der intraluminalen Seite Kontakt zu den L-Zellen und lösen
direkt eine Freisetzung von Sekretgranula aus (Onaga et al., 2002). Beide Isoformen
des PYY wirken rezeptorvermittelt über den G-Protein-Rezeptor Y, von dem aktuell
fünf verschiedene Subtypen bekannt sind. PYY zeigt im Vergleich der verschiedenen
Subtypen die höchste Rezeptoraffinität für den Y2-Rezeptor. Dieser Rezeptor ist
überwiegend im Nucleus arcuatus des Hypothalamus exprimiert. Der Y2-Rezeptor
scheint hier ein präsynaptischer inhibitorischer Autorezeptor zu sein. Seine
Aktivierung führt zu einer Inhibition von NPY-Neuronen und zu einer reziproken
Stimulation von POMC-Neuronen (Batterham et al., 2002). Hier scheint die
Hemmung des Appetits zu erfolgen, denn Batterham et al. zeigten auch, dass knockout-Mäuse,
die den Y2-Rezeptor nicht exprimieren können, keinerlei
Appetithemmung durch die periphere Gabe von PYY erleiden. PYY zeigt ebenfalls
Einfluss auf die Sekretion von Ghrelin. Batterham (Batterham and Bloom, 2003)
fand heraus, dass eine kontinuierliche Infusion von PYY sowohl die basale
Ausschüttung, als auch präprandiale Peaks von Ghrelin verkleinert (Abbildung 6;
Tabelle 2).
20

Tabelle 2: Übersicht der untersuchten gastrointestinalen Hormone.
Peptid Syntheseort Wirkung Referenzen
I-Zellen Duodenum - Gallenblasenkontraktion Smith and Gibbs (1985)
I-Zellen Jejunum - Sekretionsstimulation Kissileff (1981)
CCK
ZNS pankreatischer Enzyme, HCO 3
-
- verzögerte Magenentleerung
- Appetithemmung
Funduszellen - Sekretion von GH Tschöp (2000)
Ghrelin
Darm - Appetitsteigerung Wren (2001)
Hypothalamus
- Erhöhung der gastralen Motilität
L-Zellen des Darms
- Inkretin > Insulinausschüttung
GLP-1
Hypothalamus
Hypophyse
- Hemmung der Glucagonsekretion
- verzögerte Magenentleerung
Holst (2004)
dorsovagaler Komplex
- Appetithemmung
L-Zellen des Darms - Appetithemmung Batterham (2002)
PYY
Hypothalamus - Hemmung der Gallensekretion Batterham (2003)
Medulla
- verzögerte Magenentleerung
Pons
- Hemmung der pankreat. Sekretion
21

Abbildung 6: Zentrale Wirkung der appetitregulierenden Hormone (Wren and Bloom, 2007)
22

2 Zielsetzung
Ziel dieser Studie war es, Veränderungen des Körpergewichts unter einer antiviralen
Standardtherapie mit pegyliertem Interferon und Ribavirin im Vergleich zu einer
Triple-Therapie mit zusätzliche Gabe von Telaprevir zu evaluieren. Dabei wurden
insbesondere potentielle Veränderungen appetitregulierender Hormone und deren
Einfluss auf die Magenmotilität genauer untersucht.
Konkret sollten folgende Fragen beantwortet werden:
1. Nimmt das zufällig ausgewählte Kollektiv von Patienten mit chronischer
Hepatitis C signifikant im Laufe der antiviralen Kombinationstherapie an
Körpergewicht ab und hängte dieser potentielle Gewichtsverlust mit dem
ausgewählten Therapieregime zusammen?
2. Besteht eine Assoziation zwischen Änderungen des Körpergewichts im
Therapieverlauf und dem Ansprechen auf die antivirale
Kombinationstherapie?
3. Ändern sich das Sättigungsempfinden und der Appetit im Verlauf der
Therapie und wenn ja sind diese Veränderungen mit einer entsprechenden
Gewichtsveränderung vergesellschaftet?
4. Findet sich eine Änderung der Magenmotilität im Therapieverlauf?
5. Lassen sich potentielle Veränderungen der Appetitregulation und der
Magenmotilität auf geänderte Regulationen der gastrointestinalen
Hormonsekretion zurückführen? Insbesondere sollen hier die Hormone CCK,
Ghrelin, GLP-1 und PYY untersucht werden.
6. Sind die postulierten Veränderungen der Magenmotilität und der
Hormonregulation nach Absetzen der Therapie reversibel und somit auf einen
direkten Therapieeffekt zurückzuführen?
7. Kann diese Studie Hinweise für die Therapierbarkeit eines unerwünschten
Appetitverlustes unter Pharmakotherapie liefern?
23

3 Methoden
3.1 Patienten
In die Studie wurden zwischen Juli 2010 und August 2013 30 Patienten mit einer
chronischen Hepatitis C Infektion des Genotyps 1 und gegebener,
studienunabhängiger Indikation für eine Kombinationstherapie eingeschlossen.
Dabei wurden jeweils 15 Patienten pro Therapiegruppe mit einer Dualtherapie (PEG-
Interferon, Ribvarin) und einer Tripletherapie (PEG-Interferon, Ribavirin,
Telaprevir) behandelt. Fünf Probanden wurden als gesunde Kontrollen rekrutiert. Bei
Studienbeginn lag eine unterschriebene Einverständniserklärung sowie ein gültiges
Ethikvotum der Ethikkommissionen der Ruhr-Universität-Bochum
(Referenznummer 2338) und der Christian-Albrechts-Universität, Kiel
(Referenznummer B276/13) vor.
Die Rekrutierung der Patienten erfolgt gemäß folgender Ein- und
Ausschlusskriterien:
Einschlusskriterien:
- Alter zwischen 18 und 65 Jahren
- BMI zwischen 18 kg/m 2 und 45 kg/m 2
- Schriftliche Einwilligung in die Studie nach erfolgter Aufklärung
- Chronische Hepatitis C, Genotyp 1
- Therapienaiv, keine spezifische antivirale Vortherapie
- Vorliegen einer gültigen Einverständniserklärung zur Teilnahme an der
Studie
Ausschlusskriterien:
- BMI < 18 kg/m 2 oder > 45 kg/m 2
- Rücknahme oder fehlendes Vorliegen einer Einverständniserklärung
- Schwangerschaft
- Anämie mit einem Hämoglobinwert < 10 g/dl
- Nierenfunktionsstörung mit Serum-Kreatinin > 1,8 mg/dl
- Alkohol- und/oder Drogenabusus
- Choledocholithiasis
- Primär Biliäre Zirrhose, Primär Sklerosierende Cholangitis
- Akute oder chronische Pankreatitis
24

- Exokrine Pankreasinsuffizienz
- Bekannte Störung der Magenentleerung
- Morbus Parkinson, Chorea Huntington
- Vormedikation mit DPP-IV-Inhibitoren, Metoclopramid, Orlistat
3.2 Antivirale Kombinationstherapie
3.2.1 Dualtherapie
Die antivirale Dualtherapie wurde von Studienbeginn bis Januar 2012 mit PEG-
Interferon und Ribavirin gemäß der zum Rekrutierungszeitpunkt gültigen Leitlinie
der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen)
durchgeführt (Sarrazin et al. 2010) durchgeführt (Abbildung 7).
Abbildung 7: Therapiealgorithmus der Dualtherapie mit PEG-Interferon und Ribavirin (Sarrazin et al.
2010).
3.2.2 Tripletherapie
Die antivirale Tripletherapie unter Hinzunahme von Telaprevir wurde seit Februar
2012 gemäß Empfehlungen einer Konsensus-Konferenz der DGVS eingeleitet.
Einen Überblick über die Triple-Therapie in Kombination mit Telaprevir zeigt
Abbildung 8.
25

Abbildung 8: Therapiealgorithmus Tripletherapie der chronischen Hepatitis C, Genotyp 1 ab 2012 nach
Konsensuskonferenz DGVS (Sarrazin et al. 2012).
Die genauen Dosierungen der Medikamente entsprachen den jeweiligen
Fachinformationen und sind in der folgenden Tabelle aufgeführt (Tabelle 3).
Tabelle 3: Dosierungen der antiviralen Medikamente
Medikament Handelsname Gesamtdosis Einzeldosis
Pegyliertes
Interferon alpha 2a
Pegasys
180 µg s.c. a2a
/Woche
1 x 180 µg /Woche
Ribavirin
Copegus
1000 mg/d p.o. <
75 kg KG
1200 mg/d p.o. >
75 kg KG
2-0-3 à 200 mg/d
3-0-3 à 200mg/d
Telaprevir Incivo 2250 mg/d p.o. 3-0-3 à 375 mg /d
Die Abbruchkriterien entsprachen den jeweils gültigen Leitlinien oder Empfehlungen
der DGVS und waren entweder in Nebenwirkungen oder fehlendem virologischem
Ansprechen begründet.
26

3.3 Studienablauff – Überblick
Im Verlauf
der Studie wurden
bei den Patienten
zu vier definierten
Therapiezeitpunkten,
therapienaiv (Woche -1), Wochee 12, Woche 48, Follow up 24
Wochen nach Therapieende, folgende
studienbezogenenn
Untersuchungen
durchgeführt:
- Octanoat-Atemtest zur Bestimmung
der Magenentleerung
- Venöse Blutentnahme parallel zur Durchführun
ng des Atemtest
- Fragebögen mit Visuellenn Analogskalen (VAS)) zur Evaluation des
Hunger- und Sättigungsg
gefühls.
Die Patienten erhielten nach 8-stündiger Nüchternpha
se über Nacht am Morgen der
Untersuchung eine Testmahlzeit bestehend aus 1000 g eines Schokoladenmuffins
(1870 kJ, 447 kcal) zusammen mit 100 mg
C-Natrium-Octanoat.
.
Es erfolgte daraufhin die Durchführung eines
13 C-Octanoat-Atemtests zur
Feststellung der Magenentleerung.
Parallel wurden über einen venösen Zugang je 10 ml EDTA-Vollblut zur
Bestimmung der appetitregulierenden Hormone CCK, Ghrelin, , GLP1, und PYY
gewonnen. Testbegleitend beurteilten die Patienten anhand a visueller Analogskalen
ihr subjektives Hunger- und Sättigungsempfinden (Abbildung 9).
Abbildung 9: Studienübersicht mit Untersuchungszeitpunkten
27

3.4
13 C-Natrium-Octanoat-Atemtest
Der 13 C-Octanoat-Atemtest ist ein nicht invasives Testverfahren zur Ermittlung der
Magenentleerungszeit.
Ghoos et al. etablierten dieses Testverfahren erstmals 1993. In ihrer
Versuchsanordnung verglichen sie den bis dato Referenztest zur Bestimmung der
Magenentleerungszeit (eine Magenentleerungsszintigraphie) mit der Bestimmung der
Magenentleerungszeit über ein markiertes 13 C-Exhalat (Ghoos et al., 1993).
Das 13 C-Octanoat wird zur Bestimmung der Magenentleerung fester Speisen
verwendet. Ghoos et al. konnten zeigen, dass das markierte Octanoat in
ausgebackenem Eigelb zu über 90% stabil bleibt. Die Testmahlzeit bestand damals in
Folge dessen aus einem gerührtem, ausgebackenem Eigelb mit zuvor hinzugegebener
definierter Menge 13 C-Octanoat.
Nach Pylorus-Passage des Chymus wird das markierte Octanoat im Duodenum
resorbiert und nach Aufnahme in die Leber oxidiert. Es entsteht 13 C-markiertes CO2,
das über die Ausatemluft dem Körper entweicht. Vorausgesetzt wird bei diesem
Testverfahren, dass außer dem zu bestimmenden Schritt der Mageneentleerung
übrige Transport- und Verstoffwechslungsprozesse intraindividuell konstant bzw.
zeitlich vernachlässigbar schnell ablaufen. Aus der Kinetik der Abatmung wird dann
mittels nichtlinearer Regressionsanalyse der Zeitpunkt berechnet, zu dem die
Abatmungsgeschwindigkeit maximal ist (tmax), sowie der Zeitpunkt, zu dem die
Hälfte der Abatmung des markierten CO2 erreicht ist (t1/2).
Somit ist über die gesammelte Ausatemluft zu definierten Zeitpunkten die
Magenentleerungszeit ermittelbar (Ghoos et al., 1993).
3.4.1 Isotopenselektive nicht-dispersive Infrarotspektrometrie
Die Bestimmung des 13 CO2 zu 12 CO2 Isotopenverhältnisses erfolgte innerhalb
unserer Studie mittels des IRIS Analysators der Fa. Wagner (früher Wagner
Analysetechnik, Bremen, Deutschland; jetzt: Kibion, Uppsala, Schweden).
3.4.2 Funktionsprinzip
Die chemischen und biochemischen Eigenschaften eines Elements werden im
Wesentlichen von seiner Struktur der Elektronenhülle und somit von der Elektronen
28

und Protonenzahl bestimmt. Isotope eines Elements enthalten unterschiedlich viele
Neutronen in ihrem Kern und unterscheiden sich auf Grund dessen in ihren
kernphysikalischen Eigenschaften.
In der Infrarot-Absorptionsspektrometrie wird diese Eigenschaft genutzt. Die
Absorptionsspektren von 13 C und 12 C liegen ausreichend weit voneinander getrennt,
um sie messen zu können. Der vorhandene Analysator verwendet einen Detektor, der
nur für eine Wellenlänge sensitiv ist. Die Spezifität wird durch die Füllung der
Detektoren mit isotopenreinem Gas erreicht. Bei Absorption der Infrarot-Strahlung
erwärmt sich das Gas in den Detektoren und der Druck erhöht sich entsprechend dem
Gesetz von Gay-Lussac proportional. Die Druckerhöhung dient als Maß der
Strahlungsintensität. Sie ist proportional zur Transmission und somit umgekehrt
proportional zur Gaskonzentration in der Messzelle.
3.4.3 Mathematische Auswertung
Die Menge des 13 C Anteils eines Substrates wird als ∂-Wert und ∂ over baseline
(DOB) angegeben. ∂ berechnet sich wie folgt:
δ s
=
R s
R s
R PDB
− 1 × 1000 0 / 00
= Isotopenverhältnis 13 C/ 12 C in den Atemproben
R PDB = 0,01112372
(Standardwert aus dem
13 C-Gehalt des Kalziumcarbonats des Fossils
Belemnitella der Pee-Dee-Kreideformation in South Carolina, USA)
DOB = ∂ s - ∂ o
∂ s ist der gemessene Einzelwert der Probe
∂ o ist das Isotopenverhältnis vor Applikation des 13 C Octanoats
DOB beschreibt somit die Abweichung des gemessenen Isotopenverhältnisses zum
Ausgangswert.
Der IRIS Analysator und seine zugehörige Software ermitteln diese Werte.
Für jedes Messintervall erfolgte die Darstellung der Metabolisierungsrate des 13 C-
Octanoats als PDR-Wert (PDR = percentage dose of 13 C recovered). Nach Ghoos et
al. berechnete sich daraus der cPDR-Wert (kumulativer PDR-Wert).
29

PDR =
13 C(mmol) ausgeatmet (a)
13 C(mmol) verabreicht (b) × 100
a = ( MF t
− MF to )× CO 2
Pr oduktion
(CO 2 Produktion wird mit 300 mmol/m 2 KOF/h angenommen)
MF ist die Molbruchzahl MF =
13 CO 2
13 CO 2
+ 12 CO 2
R ist das Isotopenverhältnis R =
13 C
12 C
Somit MF =
b = (MF Substrat – MF to ) x (m/M) x n
1
1
R + 1
mit m = Menge des verabreichten Substrats
M = Molmasse des Substrats
n = Anzahl der 13 C markierten Atome
Kumulative Prozentuale Wiederfindungsrate (cPDR %)
ti = Abnahmezeit in Minuten
3.4.4 Mathematische Analyse der Magenentleerung
Die Auswertung des Atemtests erfolgte über eine nicht-lineare Regressionsanalyse
unter Zuhilfenahme des käuflich erwerbbarem Statistikprogramms GraphPad Prism
(Version 4.0; GraphPad Software, Inc.; San Diego, CA, USA).
Die Beschreibung der 13C-Ausscheidungskurven wird über folgendes Modell der χ 2
–Verteilung erhalten:
PDR = at b e −ct
30

Die Parameter a, b, c werden über die Methode der kleinsten Fehlerquadrate aus der
Anpassung der gemessenen Daten an die Modellgleichung berechnet.
Der Magenentleerungskoeffizient (=GEC; Gastric emptying coefficient) ist wie folgt
definiert:
GEC = ln a
Die kumulierte 13 C-Ausscheidungskurve entspricht der inversen Rückhaltekurve, wie
sie in der Radioszintigraphie verwendet wird:
cPDR = m(1 − e −kt ) β
mit t = Zeit
m = Prozentsatz der wiedergefundenen dosierten Menge
Die Parameter m, k und ß werden durch die Anpassung der gemessenen Daten an das
Modell über die Methode der kleinsten Fehlerquadratsummen berechnet.
Die Halbwertszeit der Magenentleerung in Minuten wird berechnet, in dem cPDR
gleich m/2 gesetzt wird.
⎛
t 1/2
= −1 ⎞
⎜ ⎟ × ln 1− 2 1/β
⎝ k ⎠
( )
Die Lagphase der Magenentleerung in Minuten ist definiert als:
t lag
= lnβ
k
(Ghoos et al., 1993).
3.5 Visuelle Analogskalen
Parallel zum Atemtest erfolgte durch die Patienten die Beurteilung des subjektiven
Hunger- bzw. Sättigungsgefühls unmittelbar vor und alle 15 Minuten nach Einnahme
der Testmahlzeit über einen Zeitraum von insgesamt 120 Minuten mittels einer
Visuellen Analogskala. Die Patienten wurden dabei gebeten, das jeweilige Hungerbzw.
Sättigungsgefühl auf einer 10 cm langen Skala ohne vorgegebene Intervalle
zwischen den Maximalwerten festzulegen. Die Maximalwerte wurden als „ich bin
überhaupt nicht hungrig“ und „ich war noch nie so hungrig“ sowie „ich habe das
31

Gefühl, dass mein Magen total leer ist“ und „ich habe das Gefühl, dass ich keinen
Bissen mehr essen kann“ definiert. Die genaue Aufteilung der visuellen Analogskala
ist dem Anhang zu entnehmen.
3.6 Bestimmung der gastrointestinalen Hormone
3.6.1 Blutentnahme und Probenaufbereitung
Zu jedem Untersuchungszeitpunkt wurde den Patienten und Probanden ein venöser
Zugang in die Kubitalvene angelegt, aus dem über einen Zeitraum von 120 Minuten
in 15-minütigen Abständen jeweils 10 ml Vollblut in ein EDTA-Röhrchen
abgenommen wurden. Das EDTA-Röhrchen wurde zuvor mit Aprotinin in einer
Dosierung von 0,6 TIU (Trypsin Inhibitor Unit) pro ml Vollblut versetzt und
vorgekühlt. Nach Entnahme wurden die Proben bei 1000 Umdrehungen über 15
Minuten bei 4 °C zentrifugiert, der Plasmaüberstand in Eppdendorf-Gefäße pipettiert
und anschließend für maximal vier Wochen bis zur weiteren Verarbeitung der
Proben bei -80 °C gefroren gelagert.
Die Bestimmung der Konzentrationen der gastrointestinalen Hormone CCK, Ghrelin,
GLP-1 und PYY erfolgte mittels Enzyme-linked Immunosorbent Assays (ELISA).
3.6.2 Peptidseparation aus Plasma
Das Plasma der Probe wurde in einem ersten Schritt durch Zugabe einer gleichen
Menge der Pufferlösung A angesäuert und bei 6000 Umdrehungen für 20 Minuten
bei 4 °C zentrifugiert.
Zur Extraktion der Peptide verwendeten wir eine Octadecylsilysilca-Säulen (SEP-
COLUMN, Katalog-Nummer RF-SEPCOL-1; Phoenix Europe, Karlsruhe,
Deutschland), bei der das Trägermaterial der Säulen reversibel hydrophobe Stoffe
bindet, somit auch die zu untersuchenden Peptide. Die Equilibrierung der Säulen
erfolgte durch einmalige Waschung mit 1 ml der Pufferlösung B gefolgt von einer
dreimaligen Waschung mit 3 ml Pufferlösung A. Daraufhin wurden jeweils 2 ml
Plasma über die Säule gegeben und anschließend zweimalig mit je 3 ml Pufferlösung
A gewaschen. Zur Eluation der Peptide erfolgt die Zugabe von 3 ml Pufferlösung B.
Die Eluate wurden im Anschluss in einer Vakuumzentrifuge durch Verdampfen der
32

Pufferlösungen 4 bis 5 Stunden eingeengt. Die Zwischenlagerungg erfolgte bei -20°C
bis zur Durchführung
des ELISA.
Abbildung 10: Testprinzip Enzyme-linked Immunosorbent Assay (eigene Abbildung).
3.6.3 Enzyme-linked Immunosorbent Assay
In den genutzten ELISA-Testkitss war ein spezifischer
sekundärer Antikörperr in einer
Immunplatte gebunden. Der primäre Antikörper bindet mit dem Fc-Fragment an den
sekundären Antikörper, wobei die Fab-Fragmente sowohl die biotyniliertenn Peptide
als auch die Zielpeptide binden. Die biotynilierten Peptide P interagieren mit einer
Streptavidin-Merrettich-Peroxidase (Streptavidin-Horseradish-Peroxidas, SA-HRP),
die einen Farbumschlag des jeweiligen Farbsubstrats
katalysiert. . Die Intensität des
Farbumschlags ist direkt proportional der Konzentrati
on der Zielpeptide im Ansatz.
Anhand einer Kalibrationskurve kann die Konzentration derr nachzuweisenden
Peptide bestimmt werden. Beispielhaft soll der ELISA für die Bestimmung der CCK-
Konzentration genauer ausgeführt werden (Abbildung
10).
3.6.4 Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) für Cholecystokinin
Die Beschreibung der Testprozedur erfolgt schrittweise gemäßß Protokoll für den
CCK-ELISA, Katalog
EK-069-04 (Phoenix
Europe, Karlsruhe, Deutschland)
).
33

3.6.4.1 Testprozedur
1. Verdünnung der 20-fach konzentrierten Pufferlösung mit 950 ml destilliertem
Wasser.
2. Verdünnung und Vermischung der CCK-Standardpeptide mit 1 ml
Pufferlösung. Es resultierte eine Standard-CCK-Lösung in einer
Konzentration von 1.000 ng/ml.
3. Übertragen von je 100 µl Standardlösung in die nachfolgenden Testgefäße
gemäß Abbildung 11. Es entstand eine Verdünnungsreihe ausgehend von
1.000 ng/ml in 10er-Potenzen bis 0,01 ng/ml.
Abbildung 11: Verdünnungsreihe (Bild aus Testprotokoll, EK-069-04, Phoenix Europe, Karlsruhe,
Deutschland).
4. Rehdyrierung des primärern Antikörper mit 5 ml Pufferlösung.
5. Rehydrierung der biotynilierten Peptide mit 5 ml Pufferlösung.
6. Rehydrierung der positiven Kontrolle mit 200µl Pufferlösung.
7. Zugabe von 50µl Pufferlösung in Wells B1/B2 als Gesamtbindung (total
binding).
8. Zugabe von 50 µl Standardpeptide in den Verdünnungen 1-5 (in absteigender
Nummerierung) in die Wells C1/C2 bis G1/G2.
9. Zugabe von 50 µl rehydrierter Positivkontrolle in Wells H1/H2.
10. Zugabe von jeweils 25µl primärem Antikörper in befüllte Wells.
34

11. Zugabe von jeweils 25 µl biotyniliertem Peptid in befüllte Wells.
12. Versiegeln der Immunoplatte mit Acetat-Versiegelung (Acetat Plate Sealer,
APS)
mit anschließender Inkubation über zwei Stunden bei Raumtemperatur.
13. Verdünnung von 12 µl der SA-HRP mit 12 ml Pufferlösung.
14. Entfernen der APS-Versiegelung.
15. Viermaliges Waschen der Wells mit 350 µl Pufferlösung.
16. Zugabe von 100µl SA-HRP-Lösung in jedes Well.
17. Erneutes Versiegeln mit APS und Inkubation für eine Stunde bei
Raumtemperatur.
18. Waschen wie Schritt 15.
19. Zugabe von jeweils 100µl TMB-Substrat in befüllte Wells.
20. Versiegeln wie Schritt 17.
21. Entfernen der APS-Versiegelung. Zugabe von 100µl 2N HCl in jedes Well,
um die Reaktion zu stoppen. Es sollte sich eine Farbumschlag von blau nach
gelb zeigen.
22. Auslesen der Absorption der Wells über einen Microtiter-Reader bei einer
Wellenlänge von 450 nm.
3.6.4.2 Standardkurve
Die Standardkurve und die nachfolgenden Berechnungen der Peptidkonzentrationen
wurden mit Hilfe des Statistikprogramms GraphPad Prism, Version 4.0 (GraphPad,
La Jolla, CA, USA) erstellt. Die Konzentration der Standardpeptide wurde
logarithmisch auf die x-Achse gegen die Absorption (OD) linear auf der y-Achse
aufgetragen (Abbildung 12). Die Konzentration des CCK in der Probe wurde durch
Vergleich der jeweiligen Absorption bei 450 nm ermittelt.
35

Abbildung 12: Beispiel einer Standardkurve für Cholecystokinin.
Die Durchführung der weiteren Peptidbestimmungen erfolgte entsprechend mit den
folgend genannten Testkits der Firma Phoenix Europe, Karlsruhe, Deutschland:
Ghrelin Katalognummer EK-031-30,
GLP-1 Katalognummer EK-028-11,
PYY Katalognummer EK-059-02.
3.7 Statistische Analyse
Sämtliche Ergebnisse wurden mit dem Statistikprogramm „GraphPad Prism, Version
4.0“ für Mac analysiert. Dabei wurde das Signifikanzniveau bei p < 0,05 festgelegt.
Die patientenbezogenen Daten wie Alter, Gewicht und Gewichtsentwicklung wurden
als Mittelwerte ± Standardabweichung (SD) angegeben.
Die statistische Auswertung der Hormonkonzentrationen, der klinisch-chemischen
Analysen, der Magenentleerung und der visuellen Analogskalen erfolgte durch
Angabe der Mittelwerte ± Standardfehler (SEM). Die Nüchtern- und
Extremkonzentrationen (Maximal- und Minimalwerte) der einzelnen Hormone
wurden mittels nicht-parametrischer t-Testung gemäß Mann-Whitney verglichen.
Ebenso wurde mit den Ergebnissen der Magenmotilität und der visuellen
Analogskalen verfahren. Die Gesamthormonausschüttung im Zeitintervall der
gastrointestinalen Hormone wurde berechnet als Integral der Hormonkonzentration
im Zeitverlauf von 120 Minuten.
36

4 Ergebnisse
4.1 Patientencharakteristika
Das Durchschnittsalter der 30 eingeschlossenen Patienten mit chronischer Hepatitis
C betrug 43,6±8,9 Jahre, mit einem Minimalalter von 29 Jahren und einem
Höchstalter von 61 Jahren. Zwischen den Gruppen der Dual- und Tripletherapie und
den gesunden Kontrolle ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (Alter Dual =
44,0±9,5 Jahre; Alter Triple = 43,3±8,6 Jahre; Alter Kontrollen = 45,2±13,4 Jahre; p>0,05
für den Vergleich zwischen allen Gruppen). Die Altersverteilung zwischen den
männlichen und weiblichen Patienten war ebenfalls nicht signifikant unterschiedlich
(p = 0,9) (Abbildung 13).
Abbildung 13: Altersverteilung zwischen Gruppen, Darstellung als Mittelwert±SD.
37

Die weiteren Patientencharakteristika sind der folgenden Tabelle 4 zu entnehmen:
Tabelle 4: Patientencharakteristika
Patientencharakteristika Gesamt, n = 30
Geschlecht, n (%)
Ethnische Herkunft, n (%)
Männlich 17 (57)
Weiblich 13 (43)
Kaukasier 30 (100)
Alter, Jahr, Mittelwert ± SD 43.6 ± 8.9
HCV Genotyp, n (%)
Genotyp 1 30 (100)
Gewicht, kg, Mittelwert ± SD 77.5 ± 12.5
BMI, kg/m2, Mittelwert ± SD 26.5 ± 2.9
Baseline HCV RNA, x10 6 IU/mL,
Mittelwert ± SEM 0.58 ± 0.13
HCV RNA > 600,000 IU/ml, n (%) 13 (43)
GPT, U/L, Mittelwert ± SEM 170.2 ± 17.5
Serum Albumin, g/dL, Mittelwert ± SEM 4.5 ± 0.8
Leberbiopsie, Entzündungsgrad
Geringgradige Inflammation, n (%) 4 (13)
Mittelgradige Inflammation, n (%) 17 (57)
Leberbiopsie, Fibrose
Moderate Inflammation, n (%) 9 (30)
Schwere Inflammation, n (%) 0 (0)
Fibrosegrad I 10 (33)
Fibrosegrad II 12 (40)
Fibrosegrad III 8 (27)
Fibrosegrad IV 0 (0)
Risikofaktoren für HCV-Infektion, n (%)
Intravenöser Drogenkonsum 10 (33)
Sexualpartner mit HCV 7 (24)
Bluttransfusion 9 (30)
Unbekannt 4 (13)
38

4.2 Laborparameter
Die Ausgangsviruslast gemittelt über alle Patienten wurde auf 591.830±96843 IU/ml
bestimmt. Zwischen den Gruppen der Dual- und der Tripletherapie gab es mit einer
Viruslast von 583200±127150 IU/ml respektive 600460±150585 IU/ml keine
signifikanten Unterschiede (p=0,86). Im Verlauf der ersten 12 Therapiewochen kam
es bei allen Patienten zu einem hochsignifikanten Abfall der Ausgangsviruslast bis
unter die Nachweisgrenze von < 15 IU/ml. Dies hielt bei allen Patienten bis zum
Therapieende nach 48 Wochen an. Eine Sustained Virological Response, definiert als
negative HCV-PCR 24 Wochen nach Therapieende, wurde bei 73,3 % der Patienten
(11/15) unter Dualtherapie und bei 93,3% (14/15) unter Tripletherapie erreicht
(p=0,14). Dies entspricht einer Gesamt-SVR-Rate gemittelt über beide Gruppen von
83,3%, entsprechend erlitten 16,7% (5/30) 24 Wochen nach Therapieende einen
Relapse ihrer chronischen Hepatitis C (Abbildung 14).
Abbildung 14: Kinetik der HC-Viruslast im Therapieverlauf bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit 24
Wochen nach Therapieende. Vergleich von Dual- und Tripletherapie.
39

Nach einem kurzfristigen Anstieg der Transaminasen innerhalb der ersten vier
Therapiewochen, in der Literatur als Flair beschrieben, kam es entsprechend zum
Verlauf der Viruslast zu einer vollständigen Normalisierung der GOT/GPT-Werte
nach 48 Wochen Therapie. Die Mittelwerte vor Therapiebeginn lagen für die GOT
bei 138,7 U/l ± 9,9 (SEM), für die GPT bei 155,5 U/l ± 10,8. Im Rahmen der ersten
Kontrolle 24 Wochen nach Therapieende zeigte sich bei den Patienten mit einem
nachgewiesenen Relapse auch ein erneuter Anstieg der Transaminasen (GOT max
154 U/l; GPT max 128 U/l) (Abbildung 15).
Abbildung 15: Kinetik der Lebertransaminasen am Beispiel der GPT im Therapieverlauf bis zum Ende
der Nachbeobachtungszeit 24 Wochen nach Therapieende. Vergleich von Dual- und Tripletherapie.
4.3 Gewichtsverlauf
Das mittlere Gewicht vor Therapiebeginn aller Patienten lag bei 77,5±12,5kg.
Zwischen den einzelnen Gruppen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede
(Dualtherapie=75,4±12,0kg; Tripletherapie=79,7±13,0kg; Kontrollen=69,1±11,4kg;
p>0,05 für den Vergleich zwischen den Gruppen).
Im Verlauf des Therapiezeitraums von 48 Wochen mit anschließendem
Kontrollintervall von weiteren 24 Wochen kam es bei allen Patienten innerhalb der
ersten 12 Wochen zu einem signifikanten Gewichtsverlust bis zu einem mittleren
40

Minimalgewicht von 70,8±11,5kg. Der Unterschied zwischen dem Ausgangsgewicht
und dem Minimalgewicht im Therapieverlauf lag im Mittel bei 6,7 kg. Dieser
Unterschied ist mit p=0,035 statistisch signifikant (Abbildung 16).
Abbildung 16: Vergleich der Ausgangsgewichte und der Minimalgewichte im Beobachtungszeitraum.
Die Signifikanz des Gewichtsverlusts ist insbesondere auf die Patienten unter
Tripletherapie zurückzuführen. Unter der Dualtherapie nahm das gemittelte Gewicht
um 6,35 kg auf 69,05±11,4 kg ab, p= 0,18. Unter der Tripletherapie wurde ein
mittlerer Gewichtsverlust von 7,12 kg (Minimalgewicht=72,55±11,6 kg) beobachtet.
Aufgrund der kleinen Stichprobe mit n=15 verfehlte dieser Unterschied aber
ebenfalls die statistische Signifikanz, p=0,06.
Nach Absetzen der antiviralen Kombinationstherapie kam es bei allen Patienten zu
einer erneuten Gewichtszunahme auf Werte im Bereich des Ausgangsgewichts
(Abbildung 17).
41

Abbildung 17: Kinetik des Körpergewichts im Therapieverlauf bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit
24 Wochen nach Therapieende. Vergleich von Dual- und Tripletherapie.
4.4 Magenentleerung
Der 13 C-Octanoat-Atemtest zeigte eine deutliche Veränderung der Magenentleerung
im Therapieverlauf von 48 Wochen. Bei Vergleich der ermittelten Restvolumina des
Magens nach 240 Testminuten in Prozent des Ausgangsvolumens kommt eine
signifikante Verzögerung der Magenentleerung zur Darstellung. Diese normalisierte
sich nach Absetzen der antiviralen Kombinationstherapie im Verlauf der
Nachbeobachtungszeit von 24 Wochen.
Vor Therapie zeigte sich ein Restinhalt des Magens von 38,3±3,8% unter
Dualtherapie und von 40,4±4,9% unter Tripletherapie (p=0,55). Bereits nach 12
Therapiewochen zeigte sich eine signifikante Verzögerung der Magenentleerung mit
erhöhter Retention von Mageninhalt nach 240 Minuten (Dual Woche 12 = 58,8±2,4%;
p=0,0003; Triple Woche 12 =61,5±1,5%; p

Die Magenentleerung kehrte im Nachbeobachtungszeitraum von 24 Wochen wieder
auf das vor Therapie gemessene Niveau zurück (Restvolumen von Dual=39,8±5,1%
und Triple=38,0±47,4%). Vor und nach antiviraler Kombinationstherapie wurden
keinerlei Unterschiede zu den gesunden Kontrollen (Kontrollen=40,0±9,4%; p>0,05)
beobachtet (Abbildungen 18/19).
Abbildung 18: Vergleich des Mageninhaltes nach 240 Minuten in Prozent des Ausgangsvolumens (=100%)
Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende (FU). „*“ gibt
signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen an.
43

Abbildung 19: Kinetik der Magenentleerung über 240 Minuten. Vergleich der Testzeitpunkte Baseline und
Woche 12 mit gesunden Kontrollen. „*“ gibt signifikante Unterschiede zwischen den Therapiezeitpunkten
für beide Therapiegruppen an.
4.5 Gastrointestinale Hormone
4.5.1 Ghrelin
Bei allen Patienten kam es im Verlauf der ersten 120 Minuten nach Einnahme der
Testmahlzeit zu einem signifikanten Abfall der Ghrelinspiegel verglichen mit den
Nüchternwerten.
Die ermittelten Ghrelin-Werte 120 Minuten postprandial zeigten im Vergleich aller
Therapiestadien keine signifikanten Unterschiede (p > 0,05).
Im Gegensatz dazu verzeichneten wir signifikant erhöhte Nüchtern-Ghrelinspiegel
unter Therapie mit p

Kombinationstherapie ließen sich keine signifikanten Unterschiede nachweisen. Am
Ende der Nachbeobachtungszeit wurden Nüchtern-Ghrelin-Werte auf dem Niveau
des Zeitpunkts vor Therapie gemessen (p>0,05) (Abbildungen 20/21).
Abbildung 20: Vergleich der Nüchtern-Ghrelin in pg/ml Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48
und 24 Wochen nach Therapieende (FU). „*“ gibt signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen an.
45

Abbildung 21: Kinetik der Ghrelinkonzentration bis 120 Minuten postprandial. Vergleich der
Testzeitpunkte Baseline und Woche 12 mit gesunden Kontrollen.
4.5.2 Cholecystokinin
Ausgehend von nicht signifikant unterschiedlichen Nüchtern-CCK-Werten (gesamt =
1,4±1,6 pmol/l; Dualtherapie = 1,1±0,16 pmol/l; Tripletherapie 1,7±0,2 pmol/l)
zeigte sich über alle Gruppen ein signifikanter CCK-Anstieg mit bis zur maximal
Konzentration im Untersuchungszeitraum von 120 Minuten.
Zwischen den Maximal-CCK-Konzentrationen vor antiviraler Therapie, im
Therapieverlauf und nach Follow up zeigten sich keine signifikanten Unterschiede
(Baseline: CCKmax Dual =8,5±0,8 pmol/l; CCKmax Triple =8,7±0,6 pmol/l; Woche 12:
CCKmax Dual =7,5±0,6 pmol/l; CCKmax Triple = 6,9±0,7 pmol/l; Woche 48:
CCKmax Dual =7,3±0,5 pmol/l; CCKmax Triple =7,7±0,5 pmol/l; Follow up:
CCKmax Dual =7,2±0,7 pmol/l; CCKmax Triple =8,5±0,7 pmol/l) (Abbildung 22).
46

Abbildung 22: Vergleich der maximalen CCK-Konzentrationen in pmol/l Baseline und zu den
Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende (FU). Kein Nachweis signifikanter
Unterschiede zwischen den Gruppen.
Allerdings wurden diese Maximalkonzentrationen zu unterschiedlichen Zeitpunkten
im Testintervall erreicht. Während zu Baseline die maximale CCK-Konzentration
nach 22,1±3,4 min (Dualtherapie) respektive nach 22,0 ±2,5 min (Tripletherapie)
erreicht wurde (p>0,05), kam es zu einer signifikanten Verzögerung der CCK-
Sekretion im Therapieverlauf nach 12 und 48 Wochen (Woche 12: Zeit
max Dual =67,5±6,4 min; Zeit max Triple =57,7±4,1 min; Woche 48: Zeit
max Dual =64,6±5,2 min; Zeit max Triple =58,6±4,7 min; p>0,05 für den Vergleich
zwischen den Gruppen) mit Nachweis einer Plateauphase von ca. 20 Minuten
(Abbildung 23/24).
47

Abbildung 23: Vergleich der Zeitpunkte der maximalen CCK-Konzentrationen in Minuten nach
Testbeginn Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende (FU). „*“
gibt signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen an.
Berechnet man aus der Kinetik der CCK-Ausschüttung das Integral der CCK-
Konzentrationen über die Zeit von 120 Minuten als Maß der
Gesamthormonsekretion, so lassen sich keine Unterschiede der Gesamt-CCK-
Ausschüttung zwischen den Gruppen und im gesamten Therapieintervall nachweisen
(p>0,05) (Baseline: AUC Dual = 547,8 pmol*l/min; AUC Triple =495,2 pmol*l/min;
Woche 12: AUC Dual =667,9 pmol*l/min; AUC Triple =595,6 pmol*l/min).
48

Abbildung 24: Kinetik der CCK-Konzentration über 120 Minuten. Vergleich der Testzeitpunkte Baseline
und Woche 12 mit gesunden Kontrollen.
4.5.3 Glucagon-Like-Peptide-1 (GLP-1)
Die GLP-1-Kinetiken verhielten sich ähnlich zu den oben beschriebenen CCK-
Kinetiken. Auch hier finden sich nahezu identische Nüchtern-GLP-1-
Konzentrationen über alle Therapiestadien und zwischen den Therapiegruppen
(Baseline: GLP-1 Dual =6,7±2,1 pmol/l, GLP-1 Triple =6,2±1,6 pmol/l; Woche 12: GLP-
1 Dual =6,2±8,2 pmol/l, GLP-1 Triple =6,8±2,1 pmol/l; Woche 48: GLP-1 Dual =7,1±1,7
pmol/l, GLP-1 Triple =6,8±1,8 pmol/l; Follow up: GLP-1 Dual =6,8±2,1 pmol/l, GLP-
1 Triple =6,0±1,5 pmol/l; p>0,05 für den Vergleich zwischen allen Gruppen) . Die
maximalen GLP-1-Konzentrationen lagen zwischen 22,9±2,1 pmol/l (Tripletherapie
Follow up) und 25,9±1,1 pmol/l (Dualtherapie Woche 48), zwischen den einzelnen
Therapiezeitpunkten und Kombinationstherapien ließen sich keine signifikanten
Unterschiede nachweisen (Abbildung 25).
49

Abbildung 25: Vergleich der maximalen GLP-1-Konzentrationen in pmol/l Baseline und zu den
Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende (FU). Kein Nachweis signifikanter
Unterschiede zwischen den Gruppen.
Allerdings kam es zu einer portrahierten GLP-1-Freisetzung im Testintervall von 120
Minuten. Während vor und nach antiviraler Kombinationstherapie die Peak-
Konzentrationen bereits nach 29±3,1 min (Dualtherapie) bzw. nach 32,0±3,5 min
(Tripletherapie) erreicht wurden, kam es nach 12 Therapiewochen zu einer
signifikanten Verzögerung der GLP-1-Sekretion mit Peakwerten nach 68,0±5,4 min
(Dualtherapie, p=0,0001) bzw. 63,0±5,3 min (Tripletherapie, p=0,0001). Diese
Verzögerung der GLP-1-Sekretion war konstant zu Therapiewoche 48 nachweisbar
(Abbildung 26).
50

Abbildung 26: Vergleich der Zeitpunkte der maximalen GLP-1-Konzentrationen in Minuten nach
Testbeginn Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende (FU). „*“
gibt signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen an.
Bei der Berechnung der Integrale der GLP-1-Konzentrationen über die Zeit von 120
Minuten fällt hier allerdings auf, dass die Gesamt-GLP-1-Ausschüttung unter
Therapie im Vergleich zu den Ausgangswerten nicht signifikant erhöht ist (p > 0,05)
(Baseline: AUC Dual = 1813 pmol*l/min; AUC Triple =1631 pmol*l/min; Woche 12:
AUC Dual =2077 pmol*l/min; AUC Triple =2024 pmol*l/min) (Abbildung 27).
51

Abbildung 27: Kinetik der GLP-1-Konzentrationen bis 120 Minuten postprandial. Vergleich der
Testzeitpunkte Baseline und Woche 12 mit gesunden Kontrollen. „*“ gibt signifikante Unterschiede
zwischen den Therapiezeitpunkten für beide Therapiegruppen an.
4.5.4 Peptid YY (PYY)
Ausgehend von nicht signifikant differenten Nüchtern-PYY-Spiegeln zu den
verschiedenen Therapiezeitpunkten kam es bei allen zu einem signifikanten
postprandialen PYY-Anstieg. Die erreichten maximalen PYY-Werte waren
tendenziell im Therapieverlauf geringer als zum Zeitpunkt vor der Therapie und im
Überwachungsintervall, jedoch wurde das Signifikanzniveau meist nicht erreicht
(Baseline: PYY Dual =89,7±12,5 pmol/l; Woche 12: PYY Dual =79,3±5,2 pmol/l; Woche
48: PYY Dual =80,8±4,4 pmol/l, PYY Triple =79,8±6,3 pmol/l; Follow up:
PYY Dual =98,0±9,6 pmol/l, PYY Triple =101,7±8,0 pmol/l; p>0,05 zwischen den
einzelnen Gruppen). Es zeigte sich lediglich ein signifikanter Unterschied von PYY
max=67,3±5,3 pmol/l 12 Wochen nach Einleitung der Tripletherapie im Vergleich zu
den Baselinewerten (92,9±7,2 pmol/l; p=0,007). Dieser signifikante Unterschied war
zu Therapiewoche 48 nicht mehr nachweisbar (Abbildung 28).
52

Abbildung 28: Vergleich der maximalen PYY-Konzentrationen in pmol/l Baseline und zu den
Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende (FU). Kein Nachweis signifikanter
Unterschiede zwischen den Gruppen.
Betrachtet man den Verlauf der PYY-Konzentrationen über den
Untersuchungszeitraum von 120 Minuten, so stellt man fest, dass ausgehend von
nahezu identischen Nüchtern-Konzentrationen die maximalen Konzentrationen unter
der Therapie deutlich verzögert erreicht werden. Vor Therapie wird die maximale
PYY-Konzentration bereits 34,8±3,5 min (Dualtherapie) respektive 27,0±2,2 min
(Tripletherapie) erreicht (p>0,05). Unter der antiviralen Kombinationstherapie
kommt es zu einer signifikanten Verzögerung der PYY-Sekretion um etwa 30
Minuten (Woche 12: TTP Dual =58,0±5,3 min, TTP Triple =57,0±3,0 min; Woche 48:
TTP Dual =65,0±3,8 min, TTP Triple =61,7±3,9 min). Diese Verzögerung war 24 Wochen
nach Therapieende nicht mehr nachweisbar (FU: TTP Dual =31,0±3,7 min,
TTP Triple =35,0±3,5 min; p=0,5 für beide Gruppen im Vergleich zu Baseline;
Abbildungen 29/30).
53

Abbildung 29: Vergleich der Zeitpunkte der maximalen PYY-Konzentrationen in Minuten nach
Testbeginn Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende (FU). „*“
gibt signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen an.
Die Gesamthormonausschüttung berechnet als Integral über 120 Minuten (Area
under the Curve) zeigte unter antiviraler Kombinationstherapie keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen und zu den jeweiligen Therapiezeitpunkten
(Baseline: AUC Dual = 5419 pmol*l/min; AUC Triple =5597 pmol*l/min; Woche 12:
AUC Dual =5761 pmol*l/min; AUC Triple =5541 pmol*l/min).
54

Abbildung 30: Kinetik der PYY-Konzentration über 120 Minuten. Vergleich der Testzeitpunkte Baseline
und Woche 12 mit gesunden Kontrollen.
4.6 Visuelle Analogskalen
4.6.1 Hunger
Die Auswertung der VAS zur Bestimmung des subjektiven Hungergefühls zeigte,
ausgehend von präprandialen Hungerwerten vor Therapieinitiierung von
durchschnittlich 74,8±4,4mm (Dualtherapie) und 73,7±5,5mm (Tripletherapie),
einen signifikanten Abfall auf 22,3±1,5mm (Dualtherapie) und 21,1±2,7mm
(Tripletherapie). Zwischen den Nüchternwerten der einzelnen Therapiezeitpunkte
ergab sich kein signifikanter Unterschied (p > 0,05). Das minimale Hungergefühl
unter antiviraler Kombinationstherapie zu Woche 12 war signifikant geringer im
Vergleich zu den Baselinewerten (Dualtherapie: 11,1±2,1mm; p=0,002;
Tripletherapie: 13,9±1,5mm; p=0,03). Ähnliche Veränderungen wurden auch zu
Woche 48 beobachtet.
55

4.6.2 Sättigung
Spiegelbildlich zu der Hungerbewertung verhielten sich die Skalenwerte der
Einschätzung des Sättigungsgefühls. Zwischen den Nüchternwerten fanden sich zu
den einzelnen Therapiephasen und zwischen den Gruppen keine Änderungen
(p>0,05; Baseline: Dual=21,0±1,7mm; Triple=19,7±2,1mm; Woche 12:
Dual=20,8±3,2mm; Triple=21,1±4,5mm; Woche 48: Dual=25,6±4,9mm;
Triple=23,7±3,5mm). Nach Einnahme der Testmahlzeit kam es zu einem signifikant
höheren Sättigungsempfinden unter Therapie im Vergleich zu den Baseline- und FU-
Werten. So lagen die maximalen Sättigungswerte unter Therapie zwischen
83,6±5,1mm und 93,3±1,2mm, während die Sättigung vor Therapiebeginn mit
66,3±2,3 mm (Dualtherapie) und 67,3±3,1 mm (Tripletherapie) bewertet wurde
(p=0,0001; Abbildungen 31/32).
Abbildung 31: Kinetik des Sättigungsempfindens über 120 Minuten. Vergleich der Testzeitpunkte Baseline
und Woche 12 mit gesunden Kontrollen.
56

Abbildung 32: Vergleich des maximalen Sättigungsempfindens in mm der Visuellen Analogskala (VAS)
Baseline und zu den Therapiewochen, 12 und 48 und 24 Wochen nach Therapieende (FU). „*“ gibt
signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen an.
57

5 Diskussion
5.1 Therapieerfolg, gemessen an Sustained Virological Response
In unserer Studie untersuchten wir Patienten mit chronischer Hepatitis C, Genotyp 1,
mit einer zum Studienzeitpunkt leitliniengerechten Standard-Therapie bestehend aus
pegyliertem Interferon alpha 2-a und Ribavirin (Dualtherapie), sowie Patienten mit
einer antiviralen Tripletherapie unter Hinzunahme von Telaprevir.
Es kam in unserem Kollektiv in 73,3 (Dualtherapie) bzw. 93,3% (Tripletherapie) zu
einer Sustained Virological Response (SVR), der Rest der Patienten entwickelte
einen Relapse, Non Responder wurden nicht beobachtet. Alle Patienten erlitten
unerwünschte Arzneimittelwirkungen, eine Therapieanpassung machten diese
Veränderungen aber in keinem Fall erforderlich. Vergleicht man unsere
Therapieerfolge mit den weltweit beschriebenen, so fällt auf, dass wir in der
Therapiegruppe der Dualtherapie in einem deutlich höheren Prozentsatz eine SVR
erzielen konnten. 2004 berichteten Hadziyannis et al in ihrem Patientenkollektiv von
einer SVR bei 51%. Auch hier handelte es sich um Patienten mit einem Genotyp 1
und der damaligen Standard-Dualtherapie (Hadziyannis et al., 2004). Den höheren
Therapieerfolg sehen wir zunächst in unserem kleinen Patientenkollektiv begründet.
In einem größeren Kollektiv wäre eine schlechtere SVR-Rate denkbar. Dennoch liegt
er sicherlich auch in der durchgängig hohen Ribavirindosierung begründet, da bei
uns keine Ribavirinreduktion erfolgen musste. Hadziyannis et al. zeigten bereits,
dass eine körpergewichtsadaptierte eher hohe Ribavirin-Dosierung zu höheren SVR-
Raten in Genotyp 1 führt, als die Standarddosierung von 800 mg täglich. Ein
weiterer Grund der signifikant verbesserten SVR-Rate im Vergleich zu den
internationalen Studien liegt möglicherweise in dem rein kaukasischen
Patientenkollektiv begründet. So konnten Conjevaaram et al. 2006, sowie Sarazzin et
al. 2009 belegen, dass Patienten von afrikanischer oder afroamerikanischer Herkunft
ein signifikant schlechteres virologisches Ansprechen auf die antivirale
Kombinationstherapie aufweisen, als kauskasische Patienten (Conjevaaram et al.,
2006; Kau et al., 2008, Sarrazin et al., 2009).
Schaut man weiter in die Literatur zurück, so finden sich in den vergangenen
Jahrzehnten unter nicht pegyliertem Interferon in Kombination mit Ribavirin und in
der Interferon-Monotherapie noch deutlich schlechtere Ansprechraten. Unter der
58

Interferon-Monotherapie erzielte Ansprechraten lagen bei 5-20% SVR, die
Kombination mit Ribavirin erbrachte dann schon in 40% der chronisch HCVinfizierten
Patienten eine SVR (Manns et al., 2001). Die Einführung des pegylierten
Interferons führte zu noch weiteren Verbesserungen (SVR in 54-63%) und gilt
deshalb in der Entwicklung der Behandlung der chronischen Hepatitis C als
Meilenstein. Die Pegylierung des Interferons führt zu konstanteren Wirkspiegeln als
die tägliche Bolusgabe von Interferon subcutan (Cornberg et al., 2002). Desweiteren
geht damit eine deutlich erhöhte Compliance einher. Dennoch konnte die
Wissenschaft mit einer Heilung von weniger als 2/3 der Fälle in der Ersttherapie
nicht zufrieden sein. Parallel zu der Entwicklung der „neuen“ Interferone stellte man
fest, dass das Hepatitis C-Virus in seinen verschiedenen Genotypen auch
unterschiedliche Ansprechraten aufweist. Die besser therapierbaren Genotypen 2 und
3 erforderten daher auch ein angepasstes Therapieregime. Hier konnten Studien
zeigen, dass Patienten mit Genotyp 2 und 3 mit niedriger initialer Viruslast und
Rapid Virological Response (HCV-RNA nach Therapiewoche 4 im Serum nicht
nachweisbar) mit einer Standardkombinationstherapie über 12 Wochen gleich gute
Therapieergebnisse erzielten wie die Patienten, die über 24 Wochen behandelt
wurden (Mangia et al., 2005). In der Genotyp 1 Gruppe identifizierte man die
Patienten, die in Therapiewoche 4 ein gutes virologisches Anprechen (

So zeigten Suwantarat et al. 2010, dass in ihrer Studie ein Gewichtsverlust > 5 kg
Körpergewicht signifikant positiv mit einer SVR-Rate korreliert ist. Unklar ist hier
allerdings, ob die Ausgangsgewichte der Patienten einem Normalgewicht oder einer
Adipositas entsprachen (Suwantarat et al., 2010).
Testino et al. präsentierten in 2009 eine Studie, die den Einfluss sowohl des
Körpergewichts, als auch der Triglycerid- und Cholesterinspiegel auf eine SVR
untersuchten. Sie erzielten das Ergebnis, dass jede Abweichung eines dieser
Parameter von der Norm eine signifikant verminderte SVR-Rate bewirkt. Sie
folgern, dass ein Gewichtsverlust durch Lifestyle-Veränderung oder Diät die SVR-
Rate verbessern könnte. Weiter belegt werden diese Postulate durch die Autoren
nicht (Testino et al., 2009).
Pattullo et al. zeigten ebenfalls in 2010, dass weder der BMI noch das Körpergewicht
ein prädiktiver Faktor für eine SVR sein können, solange das Ribavirin
körpergewichtsadaptiert gegeben wird (Pattullo et al., 2010).
Seyam et al. untersuchten 2005 ihr Genotyp-1-Patientenkollektiv retrospektiv
bezüglich einer Gewichtsabnahme unter der antiviralen Standard-
Kombinationstherapie. Sie fanden im Schnitt eine signifikante Gewichtsreduktion im
Therapieverlauf, sowie einen Anstieg des Gewichts auf das Ausgangsniveau sechs
Monate nach Therapiebeendigung. Die Gruppe konnte keine Korrelation zwischen
hohem Gewichtsverlust und SVR-Rate identifizieren (Seyam et al., 2005).
Dieser Verlauf der Gewichtsveränderungen ließ sich unseren Untersuchungen
reproduzieren. Unter der Therapie nahmen die Patienten hochsignifikant an
Körpergewicht ab, das Körpergewicht erholte sich jedoch vollständig im
Kontrollintervall nach Absetzen der Medikamente.
Korrelationsanalysen in unserem Kollektiv konnten jedoch zeigen, dass ein enger
negativer Zusammenhang zwischen SVR und Gewichtsverlust besteht. Die
Patienten, die unter der Therapie viel Körpergewicht verloren, hatten weniger häufig
eine SVR.
Vergleicht man nun die unterschiedlichen Kollektive, so fällt auf, dass in der
genannten Studie von Suwantarat et al. ausschließlich Patienten mit den Genotypen 2
und 3, in der Studie als Genotyp-Non-1 bezeichnet, von einem signifikanten
Gewichtsverlust profitierten. 2008 beschreiben Reddy et al., sowie 2010 Patel et al.
eine deutlich stärkere Steatosis hepatits mit begleitender Entzündungsreaktion im
Sinne einer Steatohepatitis in Patienten, die unter einer Genotyp-3-Infektion leiden.
60

Erzielt man nun bei diesen Patienten eine Verringerung der Steatosis über eine
Gewichtsreduktion, so nimmt auch die durch die Steatosis bedingte Inflammation ab,
wodurch es zu einer verbesserten Wirkung der antiviralen Kombinationstherapie
kommt (Reddy et al., 2008; Patel et al. 2010).
Gegensätzlich dazu verhalten sich die Patienten mit Genotyp 1. Während Suwantarat
et al. keine signifikanten Korrelation erkennen konnten, zeigt sich in unserer Studie
eine strenge Korrelation zwischen erhöhtem Gewichtsverlust und verschlechtertem
Langzeiterfolg der antiviralen Therapie. Beim Genotyp 1 ist keine verstärkte
Leberzellverfettung unabhängig vom Körpergewicht beschrieben. So lässt sich auch
nicht erklären, warum dieses Kollektiv von einem Gewichtsverlust profitieren
könnte. Im Gegenteil nahmen unsere Patienten soviel Körpergewicht ab, dass eine
dauerhafte katabole Stoffwechsellage eingetreten sein muss. Es ist eher vorstellbar,
dass unter diesen Bedingungen, sich der Allgemeinzustand derart reduziert, dass die
interferon-induzierte Immunantwort nur unzureichend erfolgen kann.
5.3 Ursachen des Gewichtsverlustes
5.3.1 Appetit und Sättigung
Der zugrunde liegende Pathomechanismus des Gewichtsverlustes unter der Standard-
Kombinationstherapie ist nach aktuellem Stand der Forschung noch unklar. Die
Genese des veränderten Essverhaltens und des veränderten Appetits muss aber in der
Therapie selbst liegen, da alle Patienten in unserem Kollektiv und in den bereits
zitierten Studien im Follow up 24 Wochen nach Therapiebeendigung wieder an
Körpergewicht zunahmen.
Schaut man sich konkret unsere erhobenen Daten an, so kann man zunächst
feststellen, dass alle Patienten im Therapieverlauf ein verändertes Hunger- bzw.
Sättigungsempfinden hatten. Im Rahmen der Testmahlzeit erhobene Hunger-, bzw.
Sättigungsbewertungen mittels der visuellen Analogskala zeigten ausgehend von
präprandial identischem Hunger- bzw. Sättigungsempfinden ein stärkeres
Sättigungsempfinden nach der Testmahlzeit unter der laufenden antiviralen
Kombinationstherapie. So lagen die Werte für das maximale subjektive
Sättigungsempfinden unter Therapie bei 83 mm und 93mm während die
Bewertungen vor und nach Therapie bei ungefähr 66 mm (Dualtherapie) und 67 mm
(Tripletherapie) bewertet wurde (p=0,0001). Spiegelbildlich verhielt sich die
61

Beurteilung des Hungerempfindens. Die Patienten gaben vor und nach Therapie ein
signifikant höheres Hungerempfinden an.
Hinterfragt man nun die Pathophysiologie dieses veränderten Hungergefühls und des
daraus resultierenden veränderten Essverhaltens, so muss man dazu eine potentielle
Veränderung der Magenmotilität, sowie eine potentielle Veränderung der
appetitregulierenden Hormone betrachten.
5.3.2 Verzögerte Magenentleerung
In unserer Studie fiel in der Untersuchung der Magenentleerung auf, dass Patienten,
die mit einer der antiviralen Kombinationstherapien behandelt wurden, eine
signifikant langsamere Magenentleerung aufwiesen, als das gleiche Kollektiv vor
und nach der Therapie.
Vor Therapie lag das minimal retinierte Magenvolumen nach 240 Testminuten bei
etwa 40 %. In Therapiewoche 12 verblieben ca. 58 % (Dualtherapie) bzw. 61%
(Tripletherapie) des Ausgangsvolumens im Magen zurück, im Laufe der weiteren
Therapiewochen blieb die Magenentleerungsgeschwindigkeit auf diesem Niveau
konstant. Nach dem Nachbeobachtungszeitraum von 24 Wochen beschleunigte sich
die Magenentleerung wieder auf das vor Therapie gemessene Ausgangsniveau. Der
bei gesunden Kontrollen durchgeführte Atemtest zeigte ein entsprechendes
Restvolumen nach 120 Minuten.
Ein signifikanter Unterschied bestand somit für den Vergleich zwischen den
erhobenen Werten für Baseline und Woche 12 und für den Vergleich Follow-up und
Woche 12. Vergleicht man die Therapiewochen untereinander, so fällt auf, dass das
retinierte Volumen weiter ansteigt, der Vergleich aber kein statisches
Signifikanzniveau erreicht.
Jonderko et al zeigten 2004, dass eine Einzeldosis von rekombinantem Interferonalpha
die gastrale myoelektrische Aktivität im Placebovergleich bei Patienten mit
chronischer Hepatitis C nicht verändert (Jonderko et al., 2004).
Wir sehen die Veränderung der Magenmotilität aufgrund dessen am ehesten in einem
kumulativen Dosiseffekt der Therapie begründet. Es kam bereits 12 Wochen nach
Gabe der Kombinationstherapie zu einer signifikanten Verzögerung der
Magenentleerung, dieser Effekt steigerte sich noch weiter bis Woche 48 ohne jedoch
ein Signifikanzniveau zu erreichen.
62

In einer anderen Studie zeigten ebenfalls Kasicka-Jonderko et al. 2009, dass eine
verminderte gastrale Motilität gemessen an der postprandialen myoelektrischen
Aktivität des Magens bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung
vorkommt. Diese Patienten litten an einer primären biliären Zirrhose oder an
chronischer Hepatitis C in verschiedenen Fibrosestadien. Hier kamen sie zu dem
Ergebnis, dass Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung eine signifikant
verminderte myoelektrische gastrale Motilität aufweisen (Kasicka-Jonderko et al.,
2009).
Dieser Effekt ist bei unserem Patientenkollektiv ausgeschlossen. Unser Kollektiv
zeigte zwar einen Flair der Transaminasen und eine Verschlechterung des Albumins
als Lebersyntheseparameter im Zeitraum der Therapiewochen 0-4, im Anschluss
daran normalisierten sich allerdings die Transaminasen und das Albumin. Die
gastrale Motilität nahm dennoch weiterhin ab bei erhöhtem Magenrestvolumenn
gegen Ende des Beobachtungsintervalls. Wichtig zu betonen ist auch hier die völlige
Reversibilität dieses Phänomens. Nach 24 Wochen Follow-up zeigte das Kollektiv
wieder ähnliche Magenrestvolumina wie vor der Therapie.
Die Ursachen, die dieser beobachteten Verzögerung der Magenentleerung unter der
antiviralen Kombinationstherapie zugrunde liegen, bleiben in der bisherigen
Literatur unklar.
5.3.3 Gastrointestinale Hormone und Sättigung
In unserer Studie untersuchten wir daher parallel zur Bestimmung der
Magenmotilität die Serumspiegel der gastrointestinalen Hormone CCK, GLP-1, PYY
und Ghrelin. Wie in der Einleitung bereits ausführlich beschrieben, bilden diese
Hormone eine Balance zwischen Nahrungsaufnahme und Sättigkeitsgefühl und sind
so für die kurzfristige und langfristige Steuerung der Aufnahme von Energie
zuständig.
Zusammenfassend konnten wir an allen genannten Hormonen signifikante
Veränderungen unter der Kombinationstherapie beobachten, die sämtlich im Verlauf
der Nachbeobachtung von 24 Wochen nach Therapieende reversibel waren.
Eine mögliche Kausalkette der beobachteten Veränderungen der Motilität und der
Hormonregulation lässt sich wie folgt beschreiben:
63

Die antivirale Kombinationstherapie führt zu einer verzögerten Magenentleerung mit
vermehrter Retention von Mageninhalt. In Folge dessen wird die postprandiale
Aktivität der gastralen Dehnungsrezeptoren in Magenantrum und –corpus erhöht.
Die Aktivierung der Dehnungsrezeptoren löst wiederum vagal vermittelt ein
Sättigungsgefühl in der Area postrema des Gehirns aus (Berthoud and Neuhuber,
2000; Wang et al., 2000; Page et al., 2005), was die Veränderungen der Hunger- und
Sättigungseinschätzung erklärt.
Außerdem hat die verlangsamte Magenentleerung zur Folge, dass aufgenommene
Nahrung deutlich verzögert an das Duodenum und Jejunum weitergegeben wird. Im
Chymus enthaltene Nährstoffe sind aber der entscheidende Stimulus für die
Ausschüttung der Inkretine CCK, GLP-1 und PYY (Wren and Bloom, 2007). Somit
kommt es nach Nahrungsaufnahme nicht zu einem raschen Peak dieser
Serumspiegel, sondern durch den protrahierten Übertritt des Chymus auch zu einer
protrahierten Hormonsekretion. So bleiben die Serumspiegel über eine längere Zeit
erhöht. In der Summe betrachtet führt dieser Effekt zu einer deutlich verlängerten
Ausschüttung der genannten anorexigenen Peptidhormone. Die Patienten sind
anhaltend länger satt, der Appetit ist reduziert, die Nahrungsaufnahme vermindert
mit konsekutivem Gewichtsverlust.
Für die Inkretin CCK, GLP-1 und PYY bekamen wir aufgrund der verzögerten
Motilität dieses beschriebene Ergebnis. Unter Therapie lag die
Gesamthormonausschüttung über 120 Minuten nach Einnahme der Testmahlzeit,
ausgehend von nahezu identischen Nüchternspiegeln, deutlich höher im Vergleich zu
den Untersuchungen vor und nach Therapie. Der Peak der Hormonausschüttung kam
im Vergleich zu Baseline und Follow-up ca. 30 Minuten verspätet, wonach sich eine
Plateauphase über ca. 20 Minuten ausbildete. Die gleichen Patienten zeigten ohne
Kombinationstherapie einen raschen Abfall der drei Hormone nach Erreichen des
Serum-Peaks, wie es bereits physiologisch in einem Normkollektiv beschrieben
wurde (Meier, 2009).
Die Gesamthormonausschüttung war für alle gemessenen Inkretine unter Therapie
erhöht, erreichte aber keine statistische Signifikanz beim Vergleich der
Untersuchungszeitpunkte. Dieses Ergebnis ist wahrscheinlich in dem kleinen
Patientenkollektiv begründet.
64

Durch diese nicht statistisch signifikante aber tendentielle Erhöhung der
Gesamthormonausschüttung und das insbesondere somit längere Vorhandensein
anorexigener Botenstoffe im Serum wird zentral eine Appetithemmung ausgelöst.
Diese Beobachtungen der Hormonveränderungen in Zusammenhang mit der
Magenentleerung und dem Sättigungsverhalten stehen in Einklang mit aktuellen
Studien (Meier et al., 2003; Wren and Bloom, 2007).
Der physiologische Gegenspieler im menschlichen Organismus zu den genannten
anorexigenen Peptidhormonen ist Ghrelin. In unserer Studie untersuchten wir
deshalb auch Veränderungen der Ghrelinausschüttung im Laufe der Therapie.
Ghrelin fungiert als Regulator von Nahrungsaufnahme und Energiebalance. Im
Hungerzustand bzw. in der Kachexie können erhöhte Ghrelinwerte bestimmt werden.
Aktuell liegen diverse Studien bezüglich Krebs-assoziierter Kachexie und Kachexie
im Rahmen schwerer chronischer Allgemeinerkrankungen, wie Herzinsuffizienz
oder COPD, vor. So beschreiben Kerem et al. 2008 eine Untersuchung an Krebs-
Patienten mit und ohne Kachexie im Vergleich zu gematchten Freiwilligen eine
signifikante Erhöhung des Nüchtern-Ghrelin-Spiegels bei den unter Kachexie
leidenden Magenkrebs-Patienten. Die Ghrelinspiegel der Krebs-Patienten mit
normalem BMI und der gesunden Probanden lagen in ähnlichen Bereichen.
Desweiteren bestand eine Korrelation zwischen erhöhtem Tumorstadium,
Ausprägung der Kachexie, sowie Erhöhung der Ghrelinspiegel (Kerem et al., 2008).
Vergleichbare Beobachtungen machte auch die Forschergruppe um Xin 2009. Sie
untersuchten bei Patienten mit schwerer chronischer Herzinsuffizienz und
konsekutiver Kachexie die Ghrelinspiegel. Auch hier wurden kachektische
Herzinsuffizienz-Patienten mit nicht kachektischen Patienten und gesunden
Freiwilligen verglichen. Erneut zeigte sich nur in der Kachexie-Gruppe eine
signifikante Erhöhung der Nüchtern-Ghrelin-Spiegel. Hier konnte allerdings keine
Korrelation zwischen NYHA-Stadium und Ausmaß der Kachexie bzw. Ghrelin-
Spiegeln festgestellt werden (Xin et al., 2009).
Vergleichbare Beobachtungen konnten auch in unserer Studie erzielt werden. Im
Laufe der Therapiewochen beobachteten wir parallel zum Gewichtsverlust der
Patienten einen Anstieg der Nüchtern-Ghrelin-Serumspiegel, die bereits ab Woche
12 hohe statistische Signifikanz im Vergleich zu den Baseline-Nüchternwerten
65

(p0,5).
Auffällig ist hier also der raschere Abfall der Ghrelinspiegel nach
Nahrungsaufnahme, denn nach 120 Minuten sind ausgehend von signifikant höheren
Spiegeln gleiche Werte erzielt, wie in der Untersuchung vor und nach der Therapie.
Es ist zu postulieren, dass der rasche postprandiale Konzentrationsabfall den
appetitsteigernden Effekt der erhöhten Basalspiegel des Ghrelins aufhebt und somit
der Hungerantrieb wenige Minuten nach Nahrungsaufnahme bereits wegfällt.
Weiterhin ist zu diskutieren, warum in allen bisher beschriebenen, heterogenen
Patientenkollektiven, die erhöhten basalen Ghrelinspiegel einem Wasting nicht
ausreichend entgegenwirken.
In unserer Studie konnten wir also insgesamt zeigen, dass die Veränderung der
Ausschüttung der anorexigenen Hormone den orexigenen Effekt des Ghrelins
scheinbar übertreffen. Für diese Theorie sprechen Studien, die Ghrelin und Ghrelin-
Agonisten als Therapieversuch bei kachektischen bzw. anorektischen Patienten
einsetzten. Hier ist eine Dosisapplikation notwendig, die deutlich über der
Basalsekretion von Ghrelin bei kachektischen Patienten liegt. Erst bei Applikation
sehr hoher, supraphysiologischer Dosen, erreicht man den gewünschten orexigenen
Effekt (DeBoer et al., 2007).
Analog zur Entdeckung der Insulinresistenz bei adipösen Typ-2-Diabetikern wäre zu
überlegen, ob kachektische Patienten im Laufe der Zeit eine Art Ghrelin-Resistenz,
z.B. durch Rezeptor-Internalisierung entwickeln. Zu untersuchen wäre hier, ob z.B.
im Laufe der Therapie von Patienten mit Anorexia nervosa mit steigendem
Körpergewicht unter Ghrelin- bzw. Ghrelinagonisten-Therapie die notwendigen zu
applizierenden Dosen sinken.
Letztlich stellt sich für unsere Studie die Frage, welcher Baustein der antiviralen
Kombinationstherapie zu den beschriebenen Effekten mit konsekutivem Verlust von
Körpergewicht führt.
66

5.3.4 Wirkung von Peg-Interferon auf den Nervus vagus
Es ist bekannt, dass appliziertes Interferon-alpha bereits in der Monotherapie eine
Anorexie auslösen kann. In den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts ist dieser
Effekt von rekombinantem Interferon-alpha in verschiedenen Studien belegt worden
(Borden and Parkinson, 1998; Gottrand et al., 1996). Bereits 1999 zeigten Turrin et
al., dass die zentrale Gabe von Interferon-alpha in Ratten eine Anorexie auslöst. In
der gleichen Studie war dieser Effekt über die zentrale Gabe von NPY aufhebbar. Es
konnte hier ebenfalls gezeigt werden, dass sowohl die Gabe des Interferons, als auch
dessen Wirkkaskade über IL-1 und TNF-alpha eine zentral vermittelte Anorexie
auslöst (Turrin et al., 1999).
Diese Studie bestärkt die These, dass die Peg-Interferon-alpha-Therapie bereits allein
in der Standard-Hepatitis-C-Therapie zur ungewünschten Anorexie führt.
Unsere These bezüglich der Interferonwirkung auf den Vagotonus entspricht dieser
damaligen Arbeit. Wir sahen unter der Therapie eine deutliche Verzögerung der
Magenentleerung als Maß des erhöhten Vagotonus und somit einer hypothetischen
Abnahme von zentral ausgeschüttetem NPY bzw. einer Hemmung der NPY/AgRP-
Neurone. Diese Hemmung der NPY/AgRP-Neurone würde dann zu einer
verminderten Ausschüttung von NPY führen und somit zur Appetitminderung.
Additiv ist die Wirkung des Ribavirins auf die Appetitregulation zu sehen. Auch
Ribavirin wirkt immunmodulatorisch. Ebenfalls in den 90er Jahren des vergangenen
Jahrhunderts zeigten Tam et.al, dass Ribavirin zu einer Th-1-Immunmodulation
führt. So konnten nach systemischer Ribaviringabe erhöhte Konzentrationen von
Interleukin-1, IFN-γ, sowie TNF-α bestimmt werden. Somit ist durch das Ribavirin
zumindest ein additiver Effekt auf die Appetithemmung zu erwarten (Lau et al.,
2002).
5.4 Ausblick, therapeutisches Potential
Nach dem Stand der Forschung bei Studiendurchführung schien weiterhin die Gabe
von alpha-Interferonen und Ribavirin zumindest in den ersten Therapiewochen zur
Behandlung der chronischen Hepatitis C notwendig zu sein. Aufgrund dessen ist zu
diskutieren, auf welchem Wege das anorexigene Potential dieser Therapie zu
beeinflussen ist.
67

Auf der Basis unserer Studie ist eine Therapie denkbar, die die Balance zwischen
anorexigenen und orexigenen Botenstoffen wiederherstellt.
Ähnlich zu o.g. Studien bezüglich Krebs-assoziierter Kachexie oder
Herzinsuffizienz-assoziierter Kachexie ist auch in unserem Kollektiv ein
Therapieversuch mit Gabe von Ghrelin oder Ghrelinagonisten zu überlegen.
Um den raschen postprandialen Abfall der Ghrelinspiegel zu verhindern und so eine
länger dauernde Appetitstimulation zu erzielen, könnten mit der Nahrungsaufnahme
Ghrelinagonisten in supraphysiologischen Dosierungen appliziert werden.
Schwierig stellt sich allerdings aktuell die Bioverfügbarkeit und Halbwertszeit des
Ghrelins dar. Die Applikation ist nur intravenös möglich, der Ghrelineffekt hält nur
sehr kurz an. In der oben bereits zitierten Studie wurde deshalb auf den
syntehetischen Ghrelin-Rezeptoragonisten BIM 28131 mit verbesserter
Halbwertszeit und höherer Rezeptoraffinität ausgewichen. Diese Gruppe konnte nach
5-tägiger Applikation eine erhöhte Expression der Transkriptionsprodukte Für AgRP
und NPY als Indikator für eine vermehrte Produktion orexigener Botenstoffe
nachweisen. Desweiteren sahen sie eine Verminderung der Expression von
Interleukin-1-Rezeptoren im Hirnstamm und Hypothalamus (De Boer et al., 2007).
In Zusammenschau der beschriebenen Studien mit unsereren eigenen Ergebnissen
wäre somit die Gabe von Ghrelin-Rezeptoragonisten die ideale Therapie der
beobachteten Anorexie unter Interferon-alpha und Ribavirin. Zum einen wird die
wohl durch Interferon ausgelöste zentrale Hemmung der AgRP und NPY-Neurone
beeinflusst, zum anderen wird durch die verminderte Expression von Interleukin-1-
Rezeptoren die immunmodulatorisch vermittelte Appetithemmung, die offensichtlich
durch beide Medikamente der Kombinationstherapie ausgelöst wird, gehemmt.
Eine weitere Modulation des Gleichgewichtes könnte über die Gabe von
Antagonisten der peripher sezernierten anorexigenen Botenstoffe erfolgen. Zu
diskutieren ist hier zum Beispiel die Gabe von Loxiglumid als CCK-Rezeptor-
Antagonist. Durch CCK-Rezeptor-Antagonisten würde die appetithemmende
Wirkung des CCK aufgehoben, gleichzeitig würde diese Hemmung zu einer
Beschleunigung der Magenentleerung unter Therapie führen (Beglinger et al., 2001;
Ellrichmann et al., 2008) und so synergistisch einem Gewichtsverlust
entgegenwirken.
68

Sämtliche hormonellen Therapieansätze, die eine Gewichtsabnahme, ausgelöst durch
die antivirale Kombinationstherapie, verhindern, könnten so als zusätzlicher
Therapieansatz die Erfolgsraten der Hepatitis-C-Therapie bei Patienten mit Genotyp
1 signifikant verbessern.
5.5 Neue Therapieoptionen der Hepatitis C
Auch nach veränderten Therapieregimes blieben bis 2012 nun noch viele chronisch
HCV-infizierte Patienten nicht erfolgreich behandelt. Für dieses Kollektiv stehen seit
2012 neue Therapieoptionen zur Verfügung. Seit Erforschung der HCV-Replikation
in der Wirtszelle und ihrer molekularen Mechanismen suchte man nach
pharmakologischen Angriffspunkten auf dieser Ebene (Lange et al., 2010). Hier
fanden sich als Angriffspunkte die NS3/4 Protease und die NS5B Polymerase.
Die NS3/4-Protease hat eine bedeutende Rolle sowohl in der posttranslationalen
Modifikation, als auch in der HCV-RNA Replikation durch ihre Helikase-Aktivität.
Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass die NS3/4 Protease die Interferonwirkung
durch Blockade von Toll-like-Rezeptoren beeinflusst (Meylan et al., 2005; Kaukinen
et al., 2006). In Monotherapieversuchen reduzieren NS3/4-Protease-Inhibitoren die
Virämie signifikant, es konnte aber bereits gezeigt werden, dass im Therpieverlauf
einer Monotherapie resistente Mutanten selektiert werden und es dann zum „Break
Through“ kommen würde (Wu et al., 2008; Mihm et al., 2009). Somit war belegt,
dass Proteaseinhibitoren wie Telaprevir weiterhin eine Kombination mit der
Standardtherapie erforderten. Diese Therapie barg aber weiterhin die hohe Toxizität
mit den genannten Nebenwirkungen.
Ziel war es deshalb, weitere direkt antiviral wirksame Substanzen zu entwickeln, die
in Zukunft auch ohne eine Kombination mit Interferon auskommen sollten.
In 2014 kamen solche Präparate erstmals zur Zulassung. Zunächst kamen NS5A-
Inhibitoren, wie zum Beispiel Daclatasvir auf den Markt.
Die zweite erfolgversprechende Gruppe sind die NS5B Polymerase Inhibitoren. Die
NS5B Polymerase katalysiert die Synthese einer negativ-Strang-RNA der HCV-
RNA, welche als Matrize für weitere HCV-RNA mit Plus-Strang-Polarität dient. Die
NS5B Polymerase besitzt keine „proof reading“-Aktivität und produziert somit viele
Fehler in der HCV-RNA (Weiner et al., 1991). Die NS5B Polymerase bietet zwei
69

Angriffspunkte: Nukleosid-Analoga-Inhibitoren (NI) und Nicht-nukleosidische
Inhibitoren (NNI).
NI mimen natürliche Nukleoside und werden von der NS5B-Polymerase in die
wachsende RNA-Kette eingebaut und führen zum Strangabbruch (Koch and Narjes,
2006). NNI binden an die allosterischen Enzymbindungsstellen und inhibieren so die
eigentliche Enzymfunktion.
Erwähnenswert ist hier die Zulassung des Wirkstoffs Sofosbuvir im Januar 2014 in
der EU. Das Medikament ist ein Nukleotid-Prodrug und wird für alle Genotypen
eingesetzt. In 2015 folgte dann erstmals ein Nicht Nukleosidischer Polymerase-
Inhibitor (Dasabuvir). In naher Zukunft wird die Zulassung weiterer NI und NNI
erwartet (Tabelle 5).
Die DGVS empfiehlt nun in ihrem aktuellsten Addendum aus 02/2015 erstmals eine
interferonfreie Therapie für chronisch HCV-Infizierte mit Genotyp 1.
Tabelle 5: Übersicht der interferonfreien Therapieregime. (X) = nicht zugelassene Therapien.
Therapieregime
Dauer
[Wo.]
SOF + LDV 8 X
Patienten ohne Zirrhose
SOF + LDV 12 X X X
Patienten mit komp. Zirrhose
TN TE BOC/TVR TN TE BOC/TVR
SOF + LDV + RBV 12 X X X
SOF + LDV 24 X X X
SOF + LDV + RBV 24 X X X
PTV/r + OMV +
DSV (1b)
PTV/r + OMV +
DSV + RBV
PTV/r + OMV +
DSV + RBV
12 X X
12 X X X X
24 X X
SOF + SMV ± RBV 12 (X) (X) (X) (X)
SOF + DCV ± RBV 12 (X) (X) (X)
70

6 Zusammenfassung
In der vorliegenden Studie wurden 30 Patienten mit chronischer Hepatitis C,
Genotyp 1, unter antiviraler Dualtherapie mit Peg-Interferon alpha 2a und Ribavirin
bzw. Tripletherapie mit Peg-Interferon alpha 2a, Ribavirin und Telaprevir untersucht.
Dabei wurde im Therapieverlauf die Magenentleerung, das Sättigungsverhalten und
die Regulation der gastrointestinalen Hormone CCK, PYY, GLP-1 und Ghrelin
evaluiert.
Die in dieser Studie untersuchten Fragen lassen sich wie folgt beantworten:
1. Im Verlauf der antiviralen Kombinationstherapie mit Peg-Interferon alpha und
Ribavirin bei Patienten mit chronischer Hepatitis C (Genotyp 1) kommt es zu einer
signifikanten Abnahme des Körpergewichts.
2. Korrelationsanalysen konnten einen signifikanten Zusammenhang zwischen
hohem Gewichtsverlust und schlechterem Therapieansprechen mit reduzierter SVR
belegen.
3. Die gezeigten Veränderungen des Körpergewichts sind in einer deutlichen
Einschränkung des Appetits bei gleichzeitig erhöhtem Sättigungsgefühl begründet.
4. Die antivirale Kombinationstherapie bewirkt eine signifikante Verzögerung der
postprandialen Magenentleerung.
5. Im Therapieverlauf ließen sich in enger Korrelation mit der Gewichtsabnahme
eine Erhöhung der Nüchternspiegel für Ghrelinnachweisen. Zusätzlich kam es zu
einer verzögerten und insgesamt erhöhten postprandialen Ausschüttung der
gastrointestinalen Hormone CCK, GLP-1 und PYY.
6. Sämtliche in dieser Studie beobachteten Phänomene waren 24 Wochen nach
Beendigung der antiviralen Therapie vollständig reversibel und entsprachen den
Ausgangswerte vor Therapie.
7. Appetitsteigernde gastrointestinale Hormone wie z.B. Ghrelinagonisten oder
CCK-Antagonisten könnten eine vielversprechende zulünftige Therapie eines
therapieinduzierten Wastings darstellen und so zu einem verbesserten Ansprechen
auf die antivirale Kombinationstherapie bei Patienten mit chronischer Hepatitis C
führen.
71

7 Literaturverzeichnis
Arai, Y., Noda, K., Enomoto, N., Arai, K., Yamada, Y., Suzuki, K., Yoshihara, H.
(1996). A prospective study of hepatitis C virus infection after needlestick accidents.
Liver. 16,331-334
Asakawa, A., Inui, A., Kaga, T., Yuzuriha, H., Nagata, T., Fujimiya, M., Katsuura,
G., Makino, S., Fujino, M.A., Kasuga, M. (2001). A role of ghrelin in
neuroendocrine and behavioral responses to stress in mice. Neuroendocrinology 74,
143-147
Asakawa, A., Inui, A., Ueno, N., Fujimiya, M., Fujino, M.A., Kasuga, M. (1999).
Mouse pancreatic polypeptide modulates food intake, while not influencing anxiety
in mice. Peptides 20, 1445-1448
Asakawa, A., Inui, A., Yuzuriha, H., Ueno, N., Katsuura, G., Fujimiya, M., Fujino,
M.A., Niijima, A., Meguid, M.M., Kasuga, M. (2003). Characterization of the effects
of pancreatic polypeptide in the regulation of energy balance. Gastroenterology 124,
1325-1336
Baldwin, G.S., Patel, O., Shulkes, A. (2010). Evolution of gastrointestinal hormones:
the cholecystokinin/gastrin family. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 17, 77-88
Batterham, R.L., Bloom, S.R. (2003). The gut hormone peptide YY regulates
appetite. Ann N Y Acad Sci. 994, 162-168
Batterham, R.L., Cowley, M.A., Small, C.J., Herzog, H., Cohen, M.A., Dakin, C.L.,
Wren, A.M., Brynes, A.E., Low, M.J., Ghatei, M.A., Cone, R.D., Bloom, S.R.
(2002). Gut hormone PYY(3-36) physiologically inhibits food intake. Nature 418,
650-654
Batterham, R.L., Le Roux, C.W., Cohen, M.A., Park, A.J., Ellis, S.M., Patterson, M.,
Frost, G.S., Ghatei, M.A., Bloom, S.R. (2003). Pancreatic polypeptide reduces
appetite and food intake in humans. J Clin Endocrinol Metab. 88, 3989-3992
72

Beglinger, C., Degen, L., Matzinger, D., D'Amato, M., Drewe, J. (2001).
Loxiglumide, a CCK-A receptor antagonist, stimulates calorie intake and hunger
feelings in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 280, 1149-1154
Berntson, G.G., Zipf, W.B., O'Dorisio, T.M., Hoffman, J.A., Chance, R.E. (1993).
Pancreatic polypeptide infusions reduce food intake in Prader-Willi syndrome.
Peptides 14, 497-503
Berthoud, H.R., Neuhuber, W.L. (2000). Functional and chemical anatomy of the
afferent vagal system. Auton Neurosci. 85, 1-17
Borden, E.C., Parkinson, D. (1998). A perspective on the clinical effectiveness and
tolerance of interferon-alpha. Semin Oncol. 25, 3-8
Conjeevaram, H.S., Fried, M.W., Jeffers, L.J., Terrault, N.A., Wiley-Lucas, T.E.,
Afdhal, N., Brown, R.S., Belle, S.H., Hoofnagle, J.H., Kleiner, D.E., Howell, C.D.,
Virahep-C Study Group. (2006). Peginterferon and ribavirin treatment in African
American and Caucasian American patients with hepatitis C genotype 1.
Gastroenterology 131, 470-477
Cornberg, M., Wedemeyer, H., Manns, M.P. (2001). Hepatitis C: therapeutic
perspectives. Forum (Genova). 11, 154-62
Cornberg, M., Wedemeyer, H., Manns, M.P. (2002). Treatment of chronic hepatitis
C with PEGylated interferon and ribavirin. Curr Gastroenterol Rep. 4, 23-30
Date, Y., Murakami, N., Toshinai, K., Matsukura, S., Niijima, A., Matsuo, H.,
Kangawa, K., Nakazato, M. (2002). The role of the gastric afferent vagal nerve in
ghrelin-induced feeding and growth hormone secretion in rats. Gastroenterology 123,
1120-8
73

Deacon, C.F., Johnsen, A.H., Holst, J.J. (1995). Degradation of glucagon-like
peptide-1 by human plasma in vitro yields an N-terminally truncated peptide that is a
major endogenous metabolite in vivo. J Clin Endocrinol Metab. 80, 952-957
DeBoer, M.D., Zhu, X.X., Levasseur, .P, Meguid, M.M., Suzuki, S., Inui, A., Taylor,
J.E., Halem, H.A., Dong, J.Z., Datta, R., Culler, M.D., Marks, D.L. (2007). Ghrelin
treatment causes increased food intake and retention of lean body mass in a rat model
of cancer cachexia. Endocrinology 148, 3004-3012
de Weerth, A., Bläker, M., von Schrenck, T. (1999). Receptors for cholecystokinin
and gastrin. Z Gastroenterol. 37, 389-401
Eissele, R., Göke, R., Willemer, S., Harthus, H.P., Vermeer, H., Arnold, R., Göke, B.
(1992). Glucagon-like peptide-1 cells in the gastrointestinal tract and pancreas of rat,
pig and man. Eur J Clin Invest. 22, 283-291
Ellrichmann, M., Ritter, P.R., Otte, J.M., Schrader, H., Banasch, M., Brunke, G.,
Herzig, K.H., Seebeck, J., Schmidt, W.E., Schmitz, F. (2007). Orlistat reduces
gallbladder emptying by inhibition of CCK release in response to a test meal. Regul
Pept. 139, 136-140
Ellrichmann, M., Kapelle, M., Ritter, P.R., Holst, J.J., Herzig, K.H., Schmidt, W.E.,
Schmitz, F., Meier, J.J. (2008). Orlistat inhibition of intestinal lipase acutely
increases appetite and attenuates postprandial glucagon-like peptide-1-(7-36)-amide-
1, cholecystokinin, and peptide YY concentrations. J Clin Endocrinol Metab. 93,
3995-3998
Fehmann, H.C., Göke, R., Göke, B. (1995). Cell and molecular biology of the
incretin hormones glucagon-like peptide-I and glucose-dependent insulin releasing
polypeptide. Endocr Rev. 16, 390-410
Flint, A., Raben, A., Astrup, A., Holst, J.J. (1998). Glucagon-like peptide 1 promotes
satiety and suppresses energy intake in humans. J Clin Invest. 101, 515-520
74

Ghoos, Y.F., Maes, B.D., Geypens, B.J., Mys, G., Hiele, M.I., Rutgeerts, P.J.,
Vantrappen, G. (1993). Measurement of gastric emptying rate of solids by means of
a carbon-labeled octanoic acid breath test. Gastroenterology 104, 1640-1647
Glue, P. (1999). The clinical pharmacology of ribavirin. Semin Liver Dis. 19, 17-24
Göke, B., Fehmann, H.C., Schirra, J., Hareter, A., Göke, R. (1997). The intestinal
hormone glucagon-like peptide 1 (GLP-1): from experiment to the clinic. Z
Gastroenterol. 35, 285-294
Gottrand, F., Michaud, L., Guimber, D., Ategbo, S., Dubar, G., Turck, D., Farriaux,
J.P. (1996). Influence of recombinant interferon alpha on nutritional status and
growth pattern in children with chronic viral hepatitis. Eur J Pediatr. 155, 1031-1034
Grakoui A, Shoukry NH, Woollard DJ, Han JH, Hanson HL, Ghrayeb J, Murthy KK,
Rice CM, Walker CM. (2003). HCV persistence and immune evasion in the absence
of memory T cell help. Science 302, 659-662.
Grandt, D., Schimiczek, M., Beglinger, C., Layer, P., Goebell, H., Eysselein, V.E.,
Reeve, J.R. (1994). Two molecular forms of peptide YY (PYY) are abundant in
human blood: characterization of a radioimmunoassay recognizing PYY 1-36 and
PYY 3-36. Regul Pept. 51, 151-159
Hadziyannis, S.J., Sette, H., Morgan, T.R., Balan, V., Diago, M., Marcellin, P.,
Ramadori, G., Bodenheimer, H., Bernstein, D., Rizzetto, M., Zeuzem, S., Pockros,
P.J., Lin, A., Ackrill, A.M., PEGASYS International Study Group. (2004).
Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a
randomized study of treatment duration and ribavirin dose.
Ann Intern Med. 140, 346-355
Harper, A.A., Raper, H.S. (1943). Pancreozymin, a stimulant of the secretion of
pancreatic enzymes in the extracts of the small intestine. J Physiol. 102, 115-125
75

Herrmann-Rinke, C., Vöge, A., Hess, M., Göke, B. (1995). Regulation of glucagonlike
peptide-1 secretion from rat ileum by neurotransmitters and peptides. J
Endocrinol. 147, 25-31
Herzig, K.H., Schön, I., Tatemoto, K., Ohe, Y., Li, Y., Fölsch, U.R., Owyang, C.
(1996). Diazepam binding inhibitor is a potent cholecystokinin-releasing peptide in
the intestine. Proc Natl Acad Sci. 93, 7927-7932
Holst, J.J. (2004). On the physiology of GIP and GLP-1. Horm Metab Res. 36, 747-
754
Ivy, A.C., Oldberg, E. (1928). A hormone mechanism for gallbladder contraction and
evacuation. Am J Physiol. 86, 599-613
Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G, et al. Telaprevir for previously untreated
chronic hepatitis C virus infection. New England Journal of Medicine 2011;364:2405-
2416.
Jonderko, K., Krusiec-Swidergol, B., Mazur, W., Kasicka-Jonderko, A., Gonciarz,
M., Blonska-Fajfrowska, B., Gonciarz, Z. (2004). Effect of single-dose
administration of recombinant interferon-alpha2b on gastric myoelectrical activity in
patients with chronic hepatitis C. J Gastroenterol. 39, 1035-1044
Kasicka-Jonderko, A., Krusiec-Swidergol, B., Jonderko, K., Musialik, J., Gonciarz,
M., Blonska-Fajfrowska, B., Gonciarz, Z. (2009). Gastric myoelectrical activity in
patients with primary biliary cirrhosis. J Gastroenterol. 44, 346-352
Kau, A., Vermehren, J., Sarrazin, C. (2008). Treatment predictors of a sustained
virologic response in hepatitis B and C. J Hepatol. 49, 634-651
Kaukinen, P., Sillanpää, M., Kotenko, S., Lin, R., Hiscott, J., Melén, K., Julkunen, I.
(2006). Hepatitis C virus NS2 and NS3/4A proteins are potent inhibitors of host cell
cytokine/chemokine gene expression. Virol J. 3, 66
76

Kerem, M., Ferahkose, Z., Yilmaz, U.T., Pasaoglu, H., Ofluoglu, E., Bedirli, A.,
Salman, B., Sahin, T.T., Akin, M. (2008). Adipokines and ghrelin in gastric cancer
cachexia. World J Gastroenterol. 14, 3633-3641
Kissileff, H.R., Pi-Sunyer, F.X., Thornton, J., Smith, G.P. (1981). C-terminal
octapeptide of cholecystokinin decreases food intake in man. Am J Clin Nutr. 34,
154-160
Koch, U., Narjes, F. (2006). Allosteric inhibition of the hepatitis C virus NS5B RNA
dependent RNA polymerase. Infect Disord Drug Targets. 6, 31-41
Kojima, M., Hosoda, H., Date, Y., Nakazato, M., Matsuo, H., Kangawa, K. (1999).
Ghrelin is a growth-hormone-releasing acylated peptide from stomach. Nature 402,
656-660
Kreymann, B., Williams, G., Ghatei, M.A., Bloom, S.R. (1987). Glucagon-like
peptide-1 7-36: a physiological incretin in man. Lancet. 2, 1300-13004
Kruse-Jarres, J.D., Kaiser, C., Hafkenscheid, J.C., Hohenwallner, W., Stein, W.,
Bohner, J., Klein, G., Poppe, W., Rauscher, E. (1989). Evaluation of a new alphaamylase
assay using 4.6-ethylidene-(G7)-1-4-nitrophenyl-(G1)-alpha-Dmaltoheptaoside
as substrate. J Clin Chem Clin Biochem 27, 103-113
Lange, C.M., Sarrazin, C., Zeuzem, S. (2010). Review article: HCV - STAT-C era of
therapy. Aliment Pharmacol Ther. 31. Epub ahead of print
Larsen, P.J., Tang-Christensen, M., Holst, J.J., Orskov, C. (1997). Distribution of
glucagon-like peptide-1 and other preproglucagon-derived peptides in the rat
hypothalamus and brainstem. Neuroscience 77, 257-270
Lau, J.Y., Tam, R.C., Liang, T.J., Hong, Z. (2002). Mechanism of action of ribavirin
in the combination treatment of chronic HCV infection. Hepatology 35, 1002-1009
77

Liddle, R.A., Goldfine, I.D., Williams, J.A. (1984). Bioassay of plasma
cholecystokinin in rats: effects of food, trypsin inhibitor, and alcohol.
Gastroenterology 87, 542-549
Lin, S., Shi, Y.C., Yulyaningsih, E., Aljanova, A., Zhang, L., Macia, L., Nguyen,
A.D., Lin, E.J., During, M.J., Herzog, H., Sainsbury, A. (2009). Critical role of
arcuate Y4 receptors and the melanocortin system in pancreatic polypeptide-induced
reduction in food intake in mice. PLoS One 4, 8488
Lindenbach, B.D, Evans, M.J., Syder, A.J., Wölk, B., Tellinghuisen, T.L., Liu, C.C.,
Maruyama, T., Hynes, R.O., Burton, D.R., McKeating, J.A., Rice, C.M. (2005).
Complete replication of hepatitis C virus in cell culture. Science 309, 623-626
Lukasiewicz, E., Hellstrand, K., Westin, J., Ferrari, C., Neumann, A.U., Pawlotsky,
J.M., Schalm, S.W., Zeuzem, S., Veldt, B.J., Hansen, B.E., Verhey-Hart, E.,
Lagging, M. (2007). Predicting treatment outcome following 24 weeks peginterferon
alpha-2a/ribavirin therapy in patients infected with HCV genotype 1: utility of HCV-
RNA at day 0, day 22, day 29, and week 6. Hepatology 45, 258-259
Mangia, A., Santoro, R., Minerva, N., Ricci, G.L., Carretta, V., Persico, M., Vinelli,
F., Scotto, G., Bacca, D., Annese, M., Romano, M., Zechini, F., Sogari, F., Spirito,
F., Andriulli, A. (2005). Peginterferon alfa-2b and ribavirin for 12 vs. 24 weeks in
HCV genotype 2 or 3. N Engl J Med. 352, 2609-2617
Manns, M.P., McHutchison, J.G., Gordon, S.C., Rustgi, V.K., Shiffman, M.,
Reindollar, R., Goodman, Z.D., Koury, K., Ling, M., Albrecht, J.K. (2001).
Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin
for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 358, 958-965
Marco, J., Zulueta, M.A., Correas, I., Villanueva, M.L. (1980). Reduced pancreatic
polypeptide secretion in obese subjects. J Clin Endocrinol Metab. 50, 744-747
Major, M.E., Feinstone, S.M. (1997). The molecular virology of hepatitis C.
Hepatology 25, 1527-1538
78

McTigue, D.M., Rogers, R.C. (1995). Pancreatic polypeptide stimulates gastric acid
secretion through a vagal mechanism in rats. Am J Physiol. 269, 983-987
Meier, J.J. (2009). The contribution of incretin hormones to the pathogenesis of type
2 diabetes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 23, 433-41
Meier, J.J., Gallwitz, B., Salmen, S., Goetze, O., Holst, J.J., Schmidt, W.E., Nauck,
M.A. (2003). Normalization of glucose concentrations and deceleration of gastric
emptying after solid meals during intravenous glucagon-like peptide 1 in patients
with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 88, 2719-2725
Meisel, H., Reip, A., Faltus, B., Lu, M., Porst, H., Wiese, M., Roggendorf, M.,
Krüger, D.H. (1995). Transmission of hepatitis C virus to children and husbands by
women infected with contaminated anti-D immunoglobulin. Lancet 345, 1209-1211
Meylan, E., Curran, J., Hofmann, K., Moradpour, D., Binder, M., Bartenschlager, R.,
Tschöpp, J. (2005). Cardif is an adaptor protein in the RIG-I antiviral pathway and is
targeted by hepatitis C virus. Nature 437, 1167-1172
Mihm, U., Ackermann, O., Welsch, C., Herrmann, E., Hofmann, W.P., Grigorian,
N., Welker, M.W., Lengauer, T., Zeuzem, S., Sarrazin, C. (2009). Clinical relevance
of the 2'-5'-oligoadenylate synthetase/RNase L system for treatment response in
chronic hepatitis C. J Hepatol. 50, 49-58
Murphy, E.L., Bryzman, S.M., Glynn, S.A., Ameti, D.I., Thomson, R.A., Williams,
A.E., Nass, C.C., Ownby, H.E., Schreiber, G.B., Kong, F., Neal, K.R., Nemo, G.J.
(2000). Risk factors for hepatitis C virus infection in United States blood donors.
NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor Study (REDS). Hepatology 31, 756-762
Mutt, V., Jorpes, J. (1968). Structure of porcine cholecystokinin-pancreozymin. Eur J
Biochem. 6, 156-162
79

Näslund, E., King, N., Mansten, S., Adner, N., Holst, J.J., Gutniak, M., Hellström,
P.M. (2004). Prandial subcutaneous injections of glucagon-like peptide-1 cause
weight loss in obese human subjects. Br J Nutr. 91, 439-446
Nagell, C.F., Wettergren, A., Orskov, C., Holst, J.J. (2006). Inhibitory effect of GLP-
1 on gastric motility persists after vagal deafferentation in pigs. Scand J
Gastroenterol. 41, 667-672
Nauck, M.A., Bartels, E., Orskov, C., Ebert, R., Creutzfeldt, W. (1993). Additive
insulinotropic effects of exogenous synthetic human gastric inhibitory polypeptide
and glucagon-like peptide-1-(7-36) amide infused at near-physiological
insulinotropic hormone and glucose concentrations. J Clin Endocrinol Metab. 76,
912-917
Neumann, A.U., Lam, N.P., Dahari, H., Gretch, D.R., Wiley, T.E., Layden, T.J.,
Perelson, A.S. (1998). Hepatitis C viral dynamics in vivo and the antiviral efficacy of
interferon-alpha therapy. Science 282,103-107
Nomoto, A., Tsukiyama-Kohara, K., Kohara, M. (1995). Mechanism of translation
initiation on hepatitis C virus RNA. Princess Takamatsu Symp. 25, 111-119
Ohto, H., Terazawa, S., Sasaki, N., Sasaki, N., Hino, K., Ishiwata, C., Kako, M.,
Ujiie, N., Endo, C., Matsui, A. (1994). Transmission of hepatitis C virus from
mothers to infants. The Vertical Transmission of Hepatitis C Virus Collaborative
Study Group. N Engl J Med. 330, 744-750.
Onaga, T., Zabielski, R., Kato, S. (2002). Multiple regulation of peptide YY
secretion in the digestive tract. Peptides. 23, 279-290
Page, A.J., Brierley, S.M., Martin, C.M., Price, M.P., Symonds, E., Butler, R.,
Wemmie, J.A., Blackshaw. L.A. (2005). Different contributions of ASIC channels
1a, 2, and 3 in gastrointestinal mechanosensory function. Gut 54, 1408-1415
80

Patel, J.H., Cobbold, J.F., Thomas, H.C., Taylor-Robinson, S.D. (2010). Hepatitis C
and hepatic steatosis. QJM. 4. Epub ahead of print
Pattullo, V., Ravindran, N.C., Mazzulli, T., Wong, D.K., Heathcote, E.J. (2010).
Pegylated interferon plus optimized weight-based ribavirin dosing negate the
influence of weight and body mass index on early viral kinetics and sustained
virological response in chronic hepatitis C. J Viral Hepat. 23. Epub ahead of print
Pedersen-Bjergaard, U., Host, U., Kelbaek, H., Schifter, S., Rehfeld, J.F., Faber, J.,
Christensen, N.J. (1996). Influence of meal composition on postprandial peripheral
plasma concentrations of vasoactive peptides in man. Scand J Clin Lab Invest. 56,
497-503
Pittner, R.A., Moore, C.X., Bhavsar, S.P., Gedulin, B.R., Smith, P.A., Jodka, C.M.,
Parkes, D.G., Paterniti, J.R., Srivastava, V.P., Young. A.A. (2004). Effects of
PYY[3-36] in rodent models of diabetes and obesity. Int J Obes Relat Metab Disord.
28, 963-971
Reddy, K.R., Govindarajan, S., Marcellin, P., Bernstein, D., Dienstag, J.L.,
Bodenheimer, H., Rakela, J., Messinger, D., Schmidt, G., Ackrill, A., Hadziyannis,
S.J. (2008). Hepatic steatosis in chronic hepatitis C: baseline host and viral
characteristics and influence on response to therapy with peginterferon alpha-2a plus
ribavirin. J Viral Hepat. 15, 129-136
Rehermann, B., Nascimbeni, M. (2005). Immunology of hepatitis B virus and
hepatitis C virus infection. Nat Rev Immunol. 5, 215-229
Robert Koch Institut. (2009). Epidemiologisches Bulletin. 50, 513-524
Roche Pharma AG. (2009). Fachinformation Copegus. 10, 1-13
Roche Pharma AG. (2009). Fachinformation Pegasys. 10, 1-14
81

Sarrazin, C., Berg, T., Ross, R.S., Schirmacher, P., Wedemeyer, H., Neumann, U.,
Schmidt, H.H., Spengler, U., Wirth, S., Kessler, H.H., Peck-Radosavljevic, M.,
Ferenci, P., Vogel, W., Moradpour, D., Heim, M., Cornberg, M., Protzer, U., Manns,
M.P., Fleig, W.E., Dollinger, M.M., Zeuzem, S. (2010). Prophylaxis, diagnosis and
therapy of hepatitis C virus (HCV) infection: the German guidelines on the
management of HCV infection. Z Gastroenterol. 48, 289-351
Sarrazin C, Berg T, Cornberg M, Dollinger M, Ferenci P, Hinrichsen H, Klinker H,
Kraus M, Manns M, Mauss S, Peck-Radosavljevic M, Schmidt H, Spengler U,
Wedemeyer H, Wirth S, Zeuzem S. (2012). Expert opinion on boceprevir- and
telaprevir-based triple therapies of chronic hepatitis C. Z Gastroenterol. 50, 57-72
Sarrazin C, Berg T, Buggisch P, Dollinger MM, Hinrichsen H, Hofer H, Hüppe D,
Manns MP, Mauss S, Petersen J, Simon KG, van Thiel I, Wedemeyer H, Zeuzem S.
(2015). S3 guideline hepatitis C addendum. Z Gastroenterol. 53, 320-34
Schellekens, H., Dinan, T.G., Cryan, J.F. (2010). Lean mean fat reducing "ghrelin"
machine: hypothalamic ghrelin and ghrelin receptors as therapeutic targets in
obesity. Neuropharmacology 58, 2-16
Schirra, J., Houck, P., Wank, U., Arnold, R., Göke, B., Katschinski, M. (2000).
Effects of glucagon-like peptide-1(7-36)amide on antro-pyloro-duodenal motility in
the interdigestive state and with duodenal lipid perfusion in humans. Gut 46, 622-631
Seeff, L.B., Hollinger, F.B., Alter, H.J., Wright, E.C., Cain, C.M., Buskell, Z.J.,
Ishak, K.G., Iber, F.L., Toro, D., Samanta, A., Koretz, R.L., Perrillo, R.P., Goodman,
Z.D., Knodell, R.G., Gitnick, G., Morgan, T.R., Schiff, E.R., Lasky, S., Stevens, C.,
Vlahcevic, R.Z., Weinshel, E., Tanwandee, T., Lin, H.J., Barbosa, L. (2001). Longterm
mortality and morbidity of transfusion-associated non-A, non-B, and type C
hepatitis: A National Heart, Lung, and Blood Institute collaborative study.
Hepatology 33, 455-463
Seeff, L.B., Hoofnagle, J.H. (2002). National Institutes of Health Consensus
Development Conference: management of hepatitis C: 2002. Hepatology 36, 1-2
82

Seyam, M.S., Freshwater, D.A., O'Donnell, K., Mutimer, D.J. (2005). Weight loss
during pegylated interferon and ribavirin treatment of chronic hepatitis C. J Viral
Hepat. 12, 531-535
Smith, G.P., Gibbs, J. (1985). The satiety effect of cholecystokinin. Recent progress
and current problems. Ann N Y Acad Sci. 448, 417-23
Suwantarat, N., Tice, A.D., Khawcharoenporn, T., Chow, D.C. (2010). Weight loss,
leukopenia and thrombocytopenia associated with sustained virologic response to
Hepatitis C treatment. Int J Med Sci. 7, 36-42
Suzuki, F., Suzuki, Y., Akuta, N., Sezaki, H., Yatsuji, H., Arase, Y., Hirakawa, M.,
Kawamura, Y., Hosaka, T., Kobayashi, M., Saito, S., Ikeda, K., Kobayashi, M.,
Watahiki, S., Mineta, R., Iwasaki, S., Kumada, H. (2010). Sustained virological
response in a patient with chronic hepatitis C treated by monotherapy with the NS3-
4A protease inhibitor telaprevir. J Clin Virol. 47, 76-78
Tahan, V., Karaca, C., Yildirim, B., Bozbas, A., Ozaras, R., Demir, K., Avsar, E.,
Mert, A., Besisik, F., Kaymakoglu, S., Senturk, H., Cakaloglu, Y., Kalayci, C.,
Okten, A., Tozun, N. (2005). Sexual transmission of HCV between spouses. Am J
Gastroenterol. 100, 821-824.
Tatemoto, K., Mutt, V. (1980). Isolation of two novel candidate hormones using a
chemical method for finding naturally occurring polypeptides. Nature 285, 417-8
Testino, G., Sumberaz, A., Ancarani, A.O., Borro, P., Ravetti, G., Ansaldi, F.,
Andorno, E., Gentile, R., Icardi, G. (2009). Influence of body mass index,
cholesterol, triglycerides and steatosis on pegylated interferon alfa-2a and ribavirin
treatment for recurrent hepatitis C in patients transplanted for HCV and alcoholic
cirrhosis. Hepatogastroenterology 56, 501-503
Tschöp, M., Smiley, D.L., Heiman, M.L. (2000). Ghrelin induces adiposity in
rodents. Nature 407, 908-913
83

Turrin, N.P., Flynn, M.C., Plata-Salamán, C.R. (1999). Neuropeptide Y counteracts
interferon-alpha-induced anorexia. Neuroimmunomodulation 6, 361-366
Uhe, A.M., Szmukler, G.I., Collier, G.R., Hansky, J., O'Dea, K., Young, G.P. (1992).
Potential regulators of feeding behavior in anorexia nervosa. Am J Clin Nutr. 55, 28-
32
Wang, F.B., Powley, T.L. (2000). Topographic inventories of vagal afferents in
gastrointestinal muscle. J Comp Neurol. 421, 302-324
Weiner, A.J., Brauer, M.J., Rosenblatt, J., Richman, K.H., Tung, J., Crawford, K.,
Bonino, F., Saracco, G., Choo, Q.L., Houghton, M. (1991). Variable and
hypervariable domains are found in the regions of HCV corresponding to the
flavivirus envelope and NS1 proteins and the pestivirus envelope glycoproteins.
Virology 180, 842-848
Wettergren, A., Schjoldager, B., Mortensen, P.E., Myhre, J., Christiansen, J., Holst,
J.J. (1993). Truncated GLP-1 (proglucagon 78-107-amide) inhibits gastric and
pancreatic functions in man. Dig Dis Sci. 38, 665-673
Whitcomb, D.C., Taylor, I.L., Vigna, S.R. (1990). Characterization of saturable
binding sites for circulating pancreatic polypeptide in rat brain. Am J Physiol. 259,
G687-691
World Health Organization. (2004). (letzter Zugriff vom 10.04.2010).
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/print.html
Wren, A.M., Seal, L.J., Cohen, M.A., Brynes, A.E., Frost, G.S., Murphy, K.G.,
Dhillo, W.S., Ghatei, M.A., Bloom, S.R. (2001). Ghrelin enhances appetite and
increases food intake in humans. J Clin Endocrinol Metab. 86, 5992
Wren, A.M., Small, C.J., Abbott, C.R., Dhillo, W.S., Seal, L.J., Cohen, M.A.,
Batterham, R.L., Taheri, S., Stanley, S.A., Ghatei, M.A., Bloom, S.R. (2001).
Ghrelin causes hyperphagia and obesity in rats. Diabetes. 50, 2540-2547
84

Wren, A.M., Bloom, S.R. (2007). Gut hormones and appetite control.
Gastroenterology. 132, 2116-2130
Wu, X., Zhou, Y., Zhang, K., Liu, Q., Guo, D. (2008). Isoform-specific interaction of
pyruvate kinase with hepatitis C virus NS5B. FEBS Lett. 582, 2155-2160
Xin, X., Ren, A.J., Zheng, X., Qin, Y.W., Zhao, X.X., Yuan, W.J., Guo, Z.F. (2009).
Disturbance of circulating ghrelin and obestatin in chronic heart failure patients
especially in those with cachexia. Peptides 30, 2281-2285
Yoshihara, F., Kojima, M., Hosoda, H., Nakazato, M., Kangawa, K. (2002). Ghrelin:
a novel peptide for growth hormone release and feeding regulation. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 5, 391-395
Zeuzem, S., Yoshida, E.M., Benhamou, Y., Pianko, S., Bain, V.G., Shouval, D.,
Flisiak, R., Rehak, V., Grigorescu, M., Kaita, K., Cronin, P.W., Pulkstenis, E.,
Subramanian, G.M., McHutchison, J.G. (2008). Albinterferon alfa-2b dosed every
two or four weeks in interferon-naïve patients with genotype 1 chronic hepatitis C.
Hepatology 48, 407-417
85

Danksagung
An dieser Stelle bedanke ich mich bei allen Personen, die zum Gelingen meiner
Arbeit beigetragen haben.
Besonders danke ich Herrn Professor Dr. med. Frank Schmitz, meinem Doktorvater,
für die Überlassung des Themas, seine wertvollen Hinweise und konstruktiven
Diskussionsbeiträge.
Ebenso gilt mein Dank Herrn Dr. med. Mark Ellrichmann für seine wertvollen
Hinweise und konstruktiven Diskussionsbeiträge.
Ich danke außerdem den Patienten und Probanden für die Teilnahme an dieser
Studie.
Für die Rekrutierung der Patienten geht mein Dank an Frau Tatjana Bielefeld, Frau
Dr. Anne Köpke sowie Frau PD Dr. Perdita Wietzke-Braun. Für die Unterstützung
bei der Durchführung der Atemtestanalysen bedanke ich mich bei Frau Birgit Rave
und für die Unterstützung bei der Durchführung der ELISAs bei den Kollegen des
Forschungslabors für Molekulare Gastroenterologie am UKSH, Campus Kiel.

Lebenslauf
Zur Person
geboren
am 29.09.1980 in Hamm Westfalen
Familienstand verheiratet, 2 Kinder (*2012,*2014)
Religion
katholisch
Schulbildung
1987-1991 Johannesgrundschule in Hamm, Westfalen
1991-2000 Gymnasium Hammonense in Hamm, Westfalen
Juni 2000 Abitur
Studium
2000- 2006 Studium der Humanmedizin
an der Medizinischen Fakultät der
Ruhr-Universität Bochum
2005-2006 Praktisches Jahr im St. Josef Hospital Bochum,
Klinikum der Ruhr-Universität Bochum
Wahlfach Pädiatrie
11/2006 Approbation als Ärztin
Beruflicher Werdegang
01/07- 09/10 Assistenzärztin in Facharztausbildung
für Kinder- und Jugendmedizin
in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
im St. Josef Hospital Bochum
Klinikum der Ruhr-Universität Bochum
seit 10/10 Assistenzärztin am UKSH Campus Kiel
Klinik für allgemeine Pädiatrie
seit 12.12.12 Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin