STEIGERUNG der Einsparquote - Bitmarck Holding GmbH

KOLUMBUS DRG 

Expertenlösung für die Krankenhausfallbearbeitung 

Dr. Ingo Schröder, Geschäftsführer innovas GmbH 

BITMARCK-Kundentag 2012 

Düsseldorf/Neuss, den 19.11.2012 

© innovas GmbH | 19.11.2012

Die innovas GmbH betreibt die Modernisierung des 

Krankenversicherungsmarktes als Kernthema. 

� Führendes Beratungs- und IT-Lösungshaus für Krankenversicherungen in Deutschland 

und Europa; Kunden ausschließlich aus dem Kostenträgersegment 

� Schwerpunkte: Strategische Beratung, IT-Beratung, 

Software-Entwicklung, Medizinisch-fachliche Services 

� Unsere Philosophien: Innovation, Nachhaltigkeit und 

Integration von Fachlichkeit und Technologie 

Zahlen und Fakten zur innovas GmbH 

Gründung / Stammkapital: 02.01.1990 / 400.000 € 

Umsatz 2011: 21 Mio. € 

Mitarbeiter: 180 

Standorte: Hamburg und Köln 

Geschäftsführer: Maik Callies, Alexander Gessner, Dr. Ingo Schröder, Jens Stäcker 

Gesellschafter: msg systems ag, München (90%); COR&FJA AG, Stuttgart (10%) 

19.11.2012 

Standort Hamburg 

Standort Köln 

© innovas GmbH | Seite 1

19.11.2012 

Hier entstehen die neuen 

Lösungen für den Markt 

der Krankenversicherer 

Hamburg 


19.11.2012 

Und hier 

Köln 


Unsere Leistungen erbringen wir als Spezialisten nahezu ausschließlich im 

Krankenversicherungsmarkt. Nachhaltiges Handeln und große Kundennähe 

bestimmen dabei unsere Strategie. 

� Spezialisierung auf den Krankenversicherungsmarkt 

� Verantwortung für den Krankenversicherungsmarkt innerhalb der Unternehmensgruppe 

� Führende Rolle im Markt der privaten Krankenversicherungen (PKV) 

� Sehr starke Marktposition in der Rechnungsprüfung (gesetzlich und privat) 

� Alleinstellungsmerkmale und Innovationskraft in neuen Themenfeldern 

� Ziele 

– Festigung und Ausbau der Position als eines der führenden Beratungs- und IT- 

Lösungshäuser in der Krankenversicherung 

– Strategische Etablierung der Softwareprodukte im europäischen Markt 

� Leitlinien 

– Langfristige und nachhaltige Zusammenarbeit mit Kunden und Mitarbeitern 

– Lösungen nach Kundenwunsch und in Kooperation mit dem Kunden 

– Konsequente Verbindung von Expertise 

in den Bereichen Fachlichkeit, Technologie und Organisation 

19.11.2012 


Das Angebotsportfolio der innovas GmbH deckt ein breites fachliches 

Themenspektrum ab. 

� Leistungsmanagement: „Full-Service-Anbieter“ im Bereich DRG 

– Fach- & Prozessberatung, Coaching, Schulung, IHK-Zertifizierung 

– Dienstleistung DRG-Rechnungsprüfung 

– Standardsoftware KOLUMBUS DRG-Suite/ KOLUMBUS SwissDRG-Suite 

� Morbiditätsmanagement 

– Fach- und Prozessberatung, Potenzialanalysen (Morbi-RSA, DRG) 

– Varianten von Morbi-RSA-Grouper als Standardsoftware 

– Herstellung, Pflege und Distribution des Morbi-RSA-Grouper im Auftrag des BVA 

� Versorgungsmanagement, z.B. Reha-Management 

– Standardsoftware für Versichertenselektion (Analytik), -steuerung und Controlling 

– Fach- und Prozessberatung 

� Kernprozesse einer Versicherung 

– Beratung und Standardsoftware für Bestand, Leistung und Produkt sowie Provision, 

Partner, In- und Exkasso u.a.m. 

19.11.2012 


In unserem Unternehmen treffen die Kompetenzen verschiedenster Menschen und 

Berufe zusammen. Gemeinsam entstehen so durch Synergie ganzheitliche Angebote 

für unsere Kunden. 

Strategie- und 

Fachberatung 

Beratung bei der 

Weiterentwicklung von 

Geschäftsprozessen 

sowie in medizinischfachlichen 

Themen 

19.11.2012 

IT-Beratung 

Integration von 

Lösungen in 

komplexen Anwendungslandschaften 

Softwareentwicklung 

Innovative Lösungen 

auf Basis von Java 

(Individual- und 

Standardsoftware) 

Medizinischfachliche 

Services 

Organisations- und 

Personalentwicklung, 

Fall- und 

Versichertenmanagement 


Für den Bereich DRG deckt die innovas GmbH das gesamte 

Leistungsspektrum ab. Dieses Alleinstellungsmerkmal als Full-Service-Anbieter 

bedeutet einen erheblichen Erfolgsfaktor in Produkt/Projekt. 

� Beratungsleistungen (ca. 1.000 Tage p.a.) 

– Prozessberatung und Controlling 

– Schulungen und Coaching (innovas zertifiziert im Namen der IHK zum „DRG- 

Leistungsmanager“) 

– Regelwerke (formal, medizinisch, sektorübergreifend, Morbi-RSA, SwissDRG) & 

Regelconsulting 

– Fallselektionen für MDK-Beauftragungen 

– Potenzial- und Effektivitätsanalysen 

� Dienstleistungen (ca. 300.000 Fälle p.a., 30.000 medizinische Gutachten p.a.) 

– DRG-Prüfung (klassisch sowie unter den Bedingungen des Morbi-RSA) 

– Direktinterventionen und erfolgsabhängige „Second Opinion“ 

� Standardsoftware KOLUMBUS DRG-Suite (ca. 25% aller DRG-Fälle in Deutschland) 

� Standardsoftware KOLUMBUS SwissDRG-Suite (Marktführer in der Schweiz) 

19.11.2012 


Die Mitarbeiter der innovas GmbH sind technische und fachliche Experten für die 

DRG-Rechnungsprüfung. Dieses hohe Know-how-Niveau der Mitarbeiter bedeutet 

einen weiteren Erfolgsfaktor. 

� Hohe Mitarbeiterqualifikation (im technischen Bereich sowie bei Ärzten und 

Rechnungsprüfern) 

� Anzahl aller Mitarbeiter mit DRG-Rechnungsprüfungskenntnissen: ca. 85 

– Schwerpunktkenntnisse: Ca. 50 Mitarbeiter im Produktumfeld 

– Tiefergehende Kenntnisse im originären Prüfgeschäft: 35 Mitarbeiter 

19.11.2012 

- Ärzte mit klinischen Erfahrungen in den Bereichen: 12 Mitarbeiter + 2 Freiberufler 

- Innere Medizin 

- Intensivmedizin 

- Neurologie 

- Pädiatrie 

- Kardiologie und Diabetes Mellitus 

- Epileptologie 

- Chirurgie 

darunter ehemalige Mitarbeiter aus InEK: 3, MDK: 3, WIdO: 1 

- DRG-Leistungsmanager bzw. DRG-Rechnungsprüfer: 21 Mitarbeiter 


Die innovas GmbH betreibt die nachhaltige Weiterentwicklung des Geschäftsfelds 

DRG. Dieses dauerhafte Engagement verstehen wir als Erfolgsfaktor für die 

zukünftige Zusammenarbeit mit unseren Kunden. 

� Weiterentwicklung der Standardsoftwareprodukte und der Regelwerke 

– Funktionaler Ausbau unter Beteiligung der Kunden (Nutzerkreise) 

– Ca. 50 Mitarbeiter mit Schwerpunktkenntnissen im DRG-Produktumfeld 

� Produktübernahme der Produktbereiche ..gemini/KF-B.net von der CompuGroup Medical 

Deutschland AG (ehemals von GTI AG) zu 3/2012 

� Innovationen, z.B. 

– Rechnungsprüfung unter den Bedingungen des Morbi-RSA (KOLUMBUS Morbi-RSA, 

3M KAPS Morbi-RSA powered by innovas) 

– Externer Workflow für externe ärztliche Begutachtung/Prüfung ohne Medienbrüche 

– Sektorübergreifende Prüfungen 

� Internationalisierung 

– Rechnungsprüfung im SwissDRG-System ab 2012 (KOLUMBUS SwissDRG) 

– Beratung zur Einführung eines DRG-Systems in den Vereinigten Arabischen Emiraten 

� Beteiligung am Vorschlagswesen des InEK zur Weiterentwicklung des DRG-Systems als 

nahezu einziger Interessenvertreter der Kostenträger 

19.11.2012 


Unsere Kunden sind unsere Referenzen. 

19.11.2012 

Gesetzliche Krankenversicherung Besondere Organisationen 

AOK (diverse), Abrechnungszentrum Emmendingen, 

BAHN-BKK, BARMER GEK, Bertelsmann BKK, BKK 

Aesculap, BKK Akzo Nobel, BKK Deutsche Bank AG, 

Heimat Krankenkasse, energie-BKK, BKK 

ESSANELLE, BKK Gildemeister-Seidensticker, BKK 

Herkules, BKK Krankenhausreferat (BKK R+V), BKK 

Pfalz, BKK Pfaff, BKK PwC, BKK Salzgitter, BKK 

SBH, casusQuo GmbH, DAK-Gesundheit, Die 

Bergische Krankenkasse, HEK, IKK classic, IKK 

gesund plus, IKK Nord, IKK Südwest, KKH-Allianz, 

Knappschaft-Bahn-See, LSV, SBK Siemens-BKK, 

Shell BKK/LIFE, Techniker Krankenkasse 

Private Krankenversicherung 

ALTE OLDENBURGER, APKV, ARAG, AXA, DBV- 

Winterthur, Central, Concordia, Consal (BK/UKV), 

Continentale, DKV, Gothaer, HALLESCHE, 

HanseMerkur, HUK, Liga, LVM, Mecklenburgische, 

Nürnberger, PKV-Verband, Provinzial, R+V, SDK, 

SIGNAL-IDUNA, St. Martinus, uniVersa, Victoria, WK 

AOK BV, Botschaft der Vereinigten Arabischen 

Emirate, Bundesversicherungsamt (BVA), KV der 

Bundesbahnbeamten, Verband der Ersatzkassen 

(vdek), PBeaKK, Health Risk Institute (Elsevier 

Verlag), ZESAR GmbH 

Unfallversicherung 

Zurich Schaden, BG-Phoenics GmbH, BG Bau, BG 

Nahrungsmittel 

Beihilfe 

Baden-Württemberg, Niedersachsen, Münster, 

Rheinland, Saarland 

International 

Ärztekammer AT, CiV RU, CiV TR, CSS LI, CSS CH, 

Daman Abu Dhabi AE, DKV LU, INTER PL, ÖKK CH, 

RVK CH, Sanitas CH, SLKK CH 


Unternehmenserfolg in der Krankenhausfallbearbeitung erfordert neben 

qualifizierten Mitarbeitern die Optimierung der Prozesskosten, Steigerung 

der Einsparquote und Schaffung von Transparenz auf der Einnahmenseite. 

� 

19.11.2012 

Integration iskv_21c/ISKV 

Prozessoptimierung 

Regelbasierte Automatisierung 

Expertenfunktionen 

Umfangreiche Prüfansätze 

Medizinisches Regelwerk 

Modul zum Morbi-RSA 

Regelwerk zum Morbi-RSA 

Infosystem 

OPTIMIERUNG 

der Prozesskosten 

STEIGERUNG 

der Einsparquote 

TRANSPARENZ 

auf Einnahmenseite 

MITARBEITERQUALIFIKATION 

UNTERNEHMENS- 

ERFOLG 

in der 

Krankenhausrechnungsprüfung 

Die Produkte der KOLUMBUS DRG-Suite beinhalten umfangreiches fachliches (auch 

medizinisches) Wissen, sind technologisch auf dem neuesten Stand und unterstützen 

die konsequente Umsetzung einer Unternehmensstrategie gemäß obiger Ziele. 


Die Produkte der KOLUMBUS DRG-Suite umfassen alle relevanten 

Funktionalitäten in der Krankenhausfallbearbeitung. 

� Prüfung, Verarbeitung und Dokumentation der KH-Fälle nach DRG, PEPP und AMBO 

� Vollständiger Datenaustausch mit KH nach § 301 SGB V sowie mit dem MDK 

� Nahtlose Integration mit ISKV Basis/iskv_21c ohne doppelte Datenhaltung 

� Umfangreiche formale und medizinische Regelwerke, transparent und erweiterbar 

� Umfangreiches, kontextsensitiv erreichbares Info-System zu allen fachlichen Aspekten 

� Transparenz über die Wechselwirkungen DRG/Morbi-RSA, dazu eigenes Regelwerk 

� Bis zu drei integrierte Grouper: DRG, PEPP und Morbi-RSA 

� Retrospektive Auswertung großer Fallmengen zu wirtschaftlichen (Erlöse, Casemix etc.) 

und fachlichen Kennzahlen (MDC/PCCL-Verteilung, VWD etc.) sowie zu Katalogeffekten 

� Regelwerkpflege durch Regeleditor und Regelsimulation auf retrospektiven Fallmengen 

� Berichtswesen zu Versicherten, KH, Fällen, Krankheiten, Prüfung etc. (QlikView oder BO) 

� Automatische Belegverarbeitung und rollenspezifische Dialogbearbeitung 

� Unternehmensindividuelle Konfiguration zur Umsetzung der gewünschten Prozesse 

� Produktiv seit 2003, mit iskv_21c seit 2010, mit ISKV Basis seit 2012 

19.11.2012 


Live-Demonstration 

KOLUMBUS DRG 

Besuchen Sie uns 

hier am Stand 4 

der innovas GmbH! 

19.11.2012 


OPTIMIERUNG der Prozesskosten (I): 

Integration mit ISKV Basis und iskv_21c 

� Nahtlose Integration mit den Kernsystemen ISKV Basis und iskv_21c 

� „Moderne“ Integration durch Verwendung der Schnittstellen der BITMARCK 

� Vermeidung einer redundanten Datenhaltung 

– Daten sowohl in ISKV Basis/iskv_21c als auch in KOLUMBUS DRG stets aktuell, 

konsistent und änderbar 

– Keine Inkonsistenzen zwischen Kern- und Prüfsystem 

– Eine nicht-redundante Datenhaltung ist die wichtigste Forderung der Kassen aus den 

Weiterentwicklungsworkshops „Krankenhaus“ der BITMARCK Mitte 2012. 

→ KOLUMBUS DRG erfüllt diese bereits seit 2010! 

� Problemlose Migration beim Wechsel von ISKV Basis nach iskv_21c 

� Investitionsschutz durch langjährig angelegte Premium-Partnerschaft mit der BITMARCK 

19.11.2012 


OPTIMIERUNG der Prozesskosten (II): Automatisierung 

� Teil- und Vollautomatisierung der Prozesse nach Kundenvorgaben 

� Regelbasierte Freigabe von Fällen ohne ausreichendes Einsparpotenzial 

� Regelbasierte automatisierte Kostenübernahme 

� Definition von Schwellwerten und Parametern für eine Automatisierung 

� Sammelfunktionen zur Bearbeitung von mehreren Fällen in einem Schritt (z.B. Freigabe) 

� Standardisierte Prozesssteuerung durch innovative Postkorbfunktionalitäten 

� Regeln für Zuordnung von Fällen/Aufgaben zu Mitarbeitern/Rollen/Gruppen 

� Weitere Prozessunterstützung durch Fall-, Versicherten- und Krankenhaussuche mit der 

Möglichkeit, eigene Informationen/Dokumente zu hinterlegen 

� Lesezeichen 

� Schriftwechsel: Integriert oder Anbindung von Drittsystemen, Falldruck, Textbausteine 

� Elektronischer Datenaustausch mit MDK 

� 

Entlastung der Rechnungsprüfer sowie Minimierung der manuellen Rechnungsprüfung 

Steigerung des Falldurchsatzes 

Fokussierung auf erfolgversprechende Fälle und Verbesserung des Ergebnisses 

19.11.2012 


OPTIMIERUNG der Prozesskosten (III): Erlöspotenzial 

� Prüfung von alternativen Fallkonstellationen auf tatsächlich erzielbare Einsparungen 

� Automatisches Alternativ-Grouping durch Vertauschen von Haupt- und Nebendiagnosen 

mit Prüfung auf Erlöspotenzial 

� Prüfung von spezifischen Alternativkonstellationen auf Erlösrelevanz durch Tausch- und 

Eliminierungsregeln im Regelwerk 

� Prüfung auf Erlösrelevanz durch das mitgelieferte Regelwerk 

� Nutzung auch in eigenen Regeln 

� Umfangreiche Konfiguration und Parametrisierung, z.B. Schwellwerte 

19.11.2012 


OPTIMIERUNG der Prozesskosten (IV): Fallzusammenlegung 

� Umfangreiche Unterstützung der Prozessschritte der Prüfung bei Fallzusammenlegung 

und Verlegung 

� Graphische Darstellung inkl. der Möglichkeit zur Selektion der Behandlungen 

� Simulation und Prüfung des zusammengeführten Falles 

� Bewertung des zusammengeführten Falles unter Berücksichtigung der nach Mengen 

abgerechneten Entgelte 

� Regelbasierte Prüfung und Vorberechnung 

19.11.2012 


STEIGERUNG der Einsparquote (I): DRG-Rechnungsprüfung 

� Vollständige Abbildung aller Prüfaspekte durch konfigurierbare Regelwerke 

– Formale Prüfung nach den gesetzlichen Vorgaben, Fallpauschalenvereinbarung 

– Überprüfung der DRG-Kodierrichtlinien, der Kodierempfehlungen etc. 

– Umfangreiches medizinisches Regelwerk der innovas 

� Sofort-Einstieg in die manuelle Prüfung durch regelbasierte Vorberechnung von 

vielversprechenden alternativen Fallkonstellationen durch Tausch und Eliminierung von 

Diagnosen oder Prozeduren 

� Simulation inkl. Dokumentation der durchgeführten Schritte 

19.11.2012 


STEIGERUNG der Einsparquote (II): Medizinisches DRG-Regelwerk 

� Ergänzung des Standardregelwerks um ein erweitertes medizinisches Regelwerk 

� Essenz der eigenen Prüftätigkeit der innovas GmbH 

– 300.000 KH-Fälle p.a. 

– 30.000 ärztliche Gutachten p.a. durch ca. 12 Ärzte der innovas GmbH 

– Umfangreiche Analysen sowie Schulungen und Coaching 

� Regeln mit sehr hoher „Treffgenauigkeit“ durch sehr konkrete Fallkonstellationen 

� Keine pauschalen Regeln („DRG XYZ ist auffällig.“) 

� Wertvolle Hinweise an die Prüfer durch konkrete Handlungsempfehlungen 

� Vollständige Transparenz für Kunden, keine „Black Box“ 

� Einfach durch Kunden zu modifizieren und zu ergänzen 

� Eigene Regelwerke für verschiedene Bereiche: DRG, PEPP, EBM, Morbi-RSA 

19.11.2012 


STEIGERUNG der Einsparquote (III): Rechnungsprüfung nach PEPP 

� Mit dem „Pauschalierenden Entgeltsystem Psychiatrie-Psychosomatik“ (PEPP) nach 

PsychEntG ändert sich die Abrechnung im Psych-Bereich ab 2013 grundlegend. 

� Abbildung aller Prüfaspekte in der Software durch konfigurierbare Regelwerke 

– Formale Prüfung nach den gesetzlichen Vorgaben, Fallpauschalenvereinbarung 

– Überprüfung der Kodierrichtlinien, der Kodierempfehlungen etc. 

– Medizinisches Regelwerk der innovas 

– Eigene Regelwerke möglich 

� Integration eines zertifizierten PEPP-Groupers zur Berechnung der Pauschalen 

� Erweiterungen des Datenaustausches nach § 301 SGB V 

� Abbildung verschiedener Organisationsformen möglich 

– Integration der PEPP-Bearbeitung in die DRG-Rechnungsprüfung 

– Separate Bearbeitung in eigenen Organisationseinheiten 

19.11.2012 


STEIGERUNG der Einsparquote (IV): Rechnungsprüfung nach EBM 

� Prüfung und Abrechnung ambulanter Leistungen im Krankenhaus nach §115b, §116b, 

§117 Abs. 1, §117 Abs. 2, §118, §119, §120 Abs. 1a, §140a SGB V nach EBM 

� Abbildung aller Prüfaspekte in der Software durch konfigurierbare Regelwerke 

– Formale Prüfung nach den gesetzlichen Vorgaben 

– Überprüfung der Gebührenordnung EBM etc. 

– Medizinisches Regelwerk der innovas 

– Eigene Regelwerke möglich 

� Erweiterungen des Datenaustausches nach § 301 SGB V 

� Vergleichsrechnung zwischen DRG-Rechnung und EBM-Rechnung 

19.11.2012 


STEIGERUNG der Einsparquote (V): Fallrecherche 

� Recherche nach „ähnlichen Fällen“ in der Vergangenheit 

� Ziele 

– Vergleich historischer Fälle mit aktuellem Fall (auch Ansprechpartner finden) 

– Aufdecken neuer interessanter Fallkonstellationen (Exploration) 

� Mehr als 30 kombinierbare Suchkriterien 

� Performante Suche auch auf großen Datenbeständen durch spezielle Suchtechniken 

19.11.2012 


TRANSPARENZ auf der Einnahmenseite: Modul Morbi-RSA 

� Visualisierung der relevanten Informationen zum Morbi-RSA und zu DRG auf Fall- und 

Versichertenebene 

� Aufdecken von Versicherten mit Krankheiten des Morbi-RSA, aber ohne entsprechende 

bzw. fehlerhaften Kodierungen, die Kosten, aber keine Zuweisung auslösen 

� Integration weiterer Datenquellen durch Versichertenhistorien und –gruppen 

� Simulation alternativer Fallkonstellationen und vollständiges Berechnen der Implikationen 

(inkl. Historie, Hierarchisierung, Morbi-RSA-Klassifikation etc.) 

� Darstellung aller wichtigen Kennzahlen 

� Verwendung von zwei Groupern: DRG- und Morbi-RSA-Grouper 

� Integrierte Regelwerke (DRG- und Morbi-RSA-Regelwerk) und Regeleditor 

� Regelbasierte Prozessautomatisierung 

� Dokumentation der Tätigkeiten, Informations- und Hilfesystem etc. 

� 

Das Expertensystem KOLUMBUS DRG macht die Wechselwirkungen zwischen DRG- 

Rechnungsprüfung und Morbi-RSA transparent und unterstützt die Durchsetzung der 

Strategie zur Einnahmensicherung. 

19.11.2012 


Live-Demonstration 

KOLUMBUS DRG 

Besuchen Sie uns 

hier am Stand 4 

der innovas GmbH! 

19.11.2012 


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. 

Für weitere Informationen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung. 

Dr. Ingo Schröder 

Geschäftsführer innovas GmbH 

Ingo.Schroeder@innovas.de 

+49 221 3 97 56-7311 

Für weitere Informationen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung. 

© innovas GmbH | 19.11.2012

STEIGERUNG der Einsparquote - Bitmarck Holding GmbH

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