Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie ...

Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2010
Bakterien Häufigkeit/Resistenzeigenschaften
Staphylococcus aureus
Methicillin (Oxacillin)-resistent
(MRSA)
Staphylococcus
epidermidis und weitere
Koagulase-negative
Staphylokokken
Stenotrophomonas
maltophilia
MRSA-Häufigkeit von Klinik zu Klinik sehr unterschiedlich. Auftreten eines zusätzlichen Bindeproteins für
Beta-Lactam-Antibiotika durch Erwerb eines zusätzlichen chromosomalen Gens (mecA-Gen) innerhalb eines
mobilen genetischen Elementes (SCCmec-Kassette). Sicherer Nachweis nur mit mecA-PCR. Für Screeningzwecke
auf nasale MRSA-Kolonisierung auch SCCmec-Kassettennachweis. MRSA müssen als resistent gegen
alle Beta-Lactame angesehen werden, auch wenn einige im Resistenztest wirksam erscheinen (Ausnahme
Ceftobiprol, klinische Studienlage hierzu noch eingeschränkt).
Healthcare-associated MRSA (haMRSA, nosokomiale MRSA) sind fast immer resistent gegen Fluorchinolone
(> 90 %) und zu 70 – 80 % gegen Erythromycin und Clindamycin. Jeweils < 5 % resistente Stämme bei Trimethoprim/Sulfamethoxazol,
Doxycyclin, Fosfomycin und Rifampicin. Isolate mit Resistenz gegen Daptomycin,
Linezolid und Tigecyclin sind sehr selten.
Die Prävalenz von community-associated (caMRSA) liegt in Deutschland noch bei ca. 1 – 2 %. Die meisten
Isolate in Deutschland gehören derzeit zu den klonalen Linien t044 (ST-80, zumeist resistent gegen Tetracycline
und Fusidinsäure) und t008/t024 (auch als ST-8 bzw. USA300 bekannt) mit Resistenz gegen Makrolide
und teilweise gegen Fluorchinolone. Zur MRSA-Therapie finden Glykopeptide sowie - je nach Zulassung und
Indikation - Linezolid, Daptomycin und Tigecyclin Einsatz; je nach Empfindlichkeit auch weitere Substanzen
(z. B. Clindamycin). Bei schweren Infektionen sind Kombinationen von Vancomycin mit Rifampicin, Fosfomycin
oder Fusidinsäure in Erwägung zu ziehen (Anmerkungen, siehe MSSA).
MRSA mit Resistenz gegen Vancomycin (MHK > 2 mg/l gemäß EUCAST-Kriterien) sind in Deutschland äußerst
selten. Sporadisches Vorkommen von Stämmen mit Vancomycin-MHK 4 – 8 mg/l (nach der CLSI Nomenklatur
als VISA oder GISA bezeichnet) in Japan, USA und Frankreich. Sogenannte Hetero-VISA kommen auch in
Deutschland vor (genaue Häufigkeit unbekannt).
Gesicherte Nachweise von Vancomycin-resistenten MRSA mit Vancomycin MHK ≥ 8 mg/l wurden bisher nur in
den USA, Indien und Iran beschrieben.
Vorkommen der Methicillin-Resistenz bei nosokomialen Staphylococcus epidermidis bei ca. 70%,
bei Staphylococcus haemolyticus bis zu 90%.
Selten (aber häufiger als bei S. aureus) Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika insbesondere bei
S. epidermidis und S. haemolyticus (Teicoplanin > Vancomycin) möglich; oft heterogen ausgeprägt mit
resistenten Subpopulationen.
Andere Resistenzeigenschaften, siehe MRSA.
Meist Resistenz gegen viele Beta-Lactame (auch Carbapeneme durch verschiedene Beta-Lactamasen,
teilweise induzierbar). Mehrfachresistenz bei Isolaten von Patienten mit zystischer Fibrose die Regel.
Z. T. noch Empfindlichkeit gegenüber Fluorchinolonen (Levofloxacin, Moxifloxacin), Trimethoprim/
Sulfamethoxazol, Doxycyclin und Tigecyclin bei multiresistenten Stämmen.
Streptococcus pneumoniae Penicillin-Empfindlichkeit: Häufigkeit der Penicillin-Resistenz in A, CH, D selten, in D max 2%. Häufigkeit
„intermediärer“ Stämme ungefähr 3 – 8 (–15) %.
Penicillin-resistente Stämme zeigen immer auch eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber Cephalosporinen.
Parallel dazu sind Resistenzen gegenüber Makroliden, Sulfamethoxazol/Trimethoprim und Tetracyclinen
häufig.
Penicillin-Resistenz durch veränderte Penicillin-Bindeproteine. Daher ist die Kombination mit einem Beta-
Lactamase-Inhibitor nicht sinnvoll.
Streptokokken der Gruppen
A, B, C, G
Orale Streptokokken
Meist (Streptococcus pyogenes zu 100 %) gegen Benzylpenicillin und weitere Beta-Lactame empfindlich.
Vorkommen der Penicillin-Resistenz bei 5 – 10 % der oralen Streptokokken (z. B. Streptococcus anginosus
[„S. milleri“]-Gruppe), die als Sepsis-Erreger bei neutropenischen Patienten isoliert werden. Makrolid-Resistenz
ist in Abhängigkeit vom Makrolid-Einsatz häufiger.
Penicillin-Toleranz bei Streptococcus sanguinis, Streptococcus gordonii, evtl. auch bei Streptococcus mitis
(Endokarditis) ist zu beachten.
Immer synergistische und bakterizide Wirkung der Kombination von Benzylpenicillin mit Gentamicin, auch
wenn eine Niedrigresistenz gegen Gentamicin in der Empfindlichkeitstestung nachgewiesen wird.
Andere Resistenzeigenschaften: siehe Streptococcus pneumoniae.
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