Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie ...
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Klaus-Friedrich Bodmann, Béatrice Grabein und die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.<br />
Tabelle 10.2. Therapieempfehlungen bei<br />
nachgewiesenem Erreger. Die Vielfalt der<br />
in den Tabellen 10.1. und 10.2. aufgeführten<br />
Therapieoptionen ist durch unterschiedliche<br />
Schweregrade des Krankheitsbildes<br />
und durch die Risikofaktoren des<br />
Patienten begründet. Die Therapiedauer<br />
sollte 7 bis 10 Tage betragen. Ausnahmen<br />
sind ein langsames Ansprechen auf<br />
die Therapie, ein nicht drainierbarer Fokus<br />
sowie eine Immunsuppression [4].<br />
Obwohl die Datenlage nicht ausreichend<br />
ist, wird bei lebensbedrohlich<br />
erkrankten Patienten initial immer<br />
eine Kombinationstherapie durchgeführt<br />
(Tabelle 10.1.). Dieses Vorgehen wird u. a.<br />
durch die Ergebnisse der Surviving Sepsis<br />
Campaign unterstützt [4]. Dellinger et al.<br />
empfehlen die Gabe einer oder mehrerer<br />
Substanzen mit breitem Spektrum und<br />
gutem Penetrationsvermögen ins Gewebe<br />
für die kalkulierte <strong>Initialtherapie</strong> [8]. Explizit<br />
wird eine Kombinationstherapie bei<br />
Verdacht oder nachgewiesener Pseudomonas-Infektion<br />
gefordert. [4 – 6]. Traditionell<br />
waren Aminoglykoside die bevorzugten<br />
Kombinationspartner für Beta-Lactam-<br />
68<br />
Antibiotika. Die Option, Fluorchinolone<br />
als Kombinationspartner für Beta-Lactam-Antibiotika<br />
einzusetzen, ist durch die<br />
Arbeiten von Paul [26, 27], pharmakokinetische<br />
Vorteile, eine geringere Toxizität und<br />
die fehlende Notwendigkeit von regelmäßigen<br />
Spiegelbestimmungen trotz höherer<br />
direkter Therapiekosten begründet. Fosfomycin<br />
stellt im Hinblick auf die zunehmende<br />
Resistenzentwicklung gegenüber<br />
den Fluorchinolonen eine weitere Option<br />
als Kombinationspartner mit guter Gewebepenetration<br />
dar.<br />
In der Indikation Sepsis müssen alle<br />
Antiinfektiva intravenös und in hoher<br />
Dosierung appliziert werden. Weder eine<br />
Sequenzialtherapie noch eine Dosisreduktion<br />
sind in dieser Indikation durch Studien<br />
belegt.<br />
Bei schwerer Sepsis bzw. septischem<br />
Schock und unbekanntem Sepsisfokus<br />
sollte bei Risikopatienten und hoher Rate<br />
an MRSA mit einem Lipopeptid (Daptomycin)<br />
[7, 10, 11] oder einem Glykopeptid<br />
kombiniert werden.<br />
Bei der Sepsis, die von den Atemwegen<br />
ausgeht, muss vor allem mit Strep-<br />
Tab. 10.2. <strong>Empfehlungen</strong> <strong>zur</strong> gezielten Antibiotika-Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger<br />
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie<br />
Staphylococcus aureus<br />
MSSA<br />
Staphylococcus aureus<br />
MRSA<br />
Koagulase-negative<br />
Staphylokokken<br />
MSSE<br />
Koagulase-negative<br />
Staphylokokken<br />
MRSE<br />
Cephalosporin Gruppe 1/2<br />
Isoxazolylpenicillin<br />
Daptomycin<br />
Linezolid<br />
A-Streptokokken Benzylpenicillin<br />
Cephalosporin Gruppe 1/2<br />
(bei Penicillin-Allergie)<br />
Pneumokokken Benzylpenicillin<br />
Cephalosporin Gruppe 3a<br />
(bei Penicillin-Allergie oder -Resistenz)<br />
Moxifloxacin<br />
Enterococcus faecalis Aminopenicillin (hochdosiert)<br />
Acylaminopenicillin (hochdosiert)<br />
Enterococcus faecium Glykopeptid<br />
Daptomycin<br />
Linezolid<br />
BLI = Beta-Lactamase-Inhibitor<br />
tococcus pneumoniae und verschiedenen<br />
Enterobacteriaceae sowie bei Aspirationspneumonie<br />
zusätzlich mit Anaerobiern<br />
gerechnet werden. Bei schwerwiegenden<br />
Risikosituationen oder bei einer Verweildauer<br />
im Krankenhaus von mehr als fünf<br />
Tagen ist ferner mit P. aeruginosa, Acinetobacter<br />
spp. und Stenotrophomonas maltophilia<br />
zu rechnen. Das Erregerspektrum<br />
kann von Institution zu Institution sehr<br />
unterschiedlich sein. Eine neuere Untersuchung<br />
weist darauf hin, dass gramnegative<br />
Erreger bei beatmeten Patienten<br />
auch zunehmend bei kurzer Krankenhausverweildauer<br />
in Frage kommen [15]. Bei<br />
schwerer Sepsis oder septischem Schock<br />
sollte bei Risikopatienten und hoher Rate<br />
an MRSA mit einem Oxazolidinon (Linezolid)<br />
kombiniert werden [10].<br />
Bei den Harnwegen als Sepsisquelle<br />
ohne vorausgegangene instrumentelle<br />
Intervention sind in erster Linie E. coli<br />
und Proteus mirabilis als Sepsis-Erreger zu<br />
erwarten. Nach urologischen Eingriffen<br />
müssen außerdem andere Enterobacteriaceae,<br />
P. aeruginosa, Enterokokken und<br />
Staphylokokken berücksichtigt werden.<br />
Cephalosporin Gruppe 1/2<br />
+ Rifampicin oder Clindamycin oder/und Aminoglykosid (3 – 5 Tage)<br />
Isoxazolylpenicillin + Rifampicin oder<br />
Clindamycin oder/und Aminoglykosid (3 – 5 Tage)<br />
Linezolid (pneumogene Sepsis) oder Datomycin (nicht bei pneumogener<br />
Sepsis) oder Glykopeptid + Rifampicin oder Fosfomycin<br />
Cephalosporin Gruppe 1/2 oder Isoxazolylpenicillin<br />
+ Aminoglykosid (3 – 5 Tage) und/oder Rifampicin (nach Antibiogramm)<br />
Glykopeptid (+ Rifampicin oder Fosfomycin)<br />
Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien,<br />
wie z. B. Gefäßprothesen<br />
Daptomycin oder Linezolid oder<br />
Glykopeptid + Rifampicin<br />
Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien,<br />
wie z. B. Gefäßprothesen<br />
Benzylpenicillin + Clindamycin<br />
Beta-Lactam + Makrolid<br />
Glykopeptid + Rifampicin<br />
Linezolid (bei Beta-Lactam-Allergie oder Resistenz gegen<br />
Penicilline und Cephalosporine)<br />
Aminopenicillin + Aminoglykosid<br />
Acylaminopenicillin + Aminoglykosid<br />
Bei Penicillin-Allergie<br />
Glykopeptid + Aminoglykosid<br />
Glykopeptid + Aminoglykosid
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