03 Kontrastmittelinduzierte Nephropathie

Kontrastmittel-induzierte Nephropathie
mer wieder einzelne Studien zu verschiedenen
Substanzen gibt und immer
wieder unterschiedliche Empfehlungen
publiziert werden – die Volumengabe
als einzige allgemein anerkannte Maßnahme
übrig.
Eine mehr oder wenig systematische
Volumengabe wurde bei Millionen von
Patienten vorgenommen. Aber ist diese
Volumengabe harmlos? Wenn ein Patient
hypovoläm ist, sollte oder muss –
auch wenn keine KM-Untersuchung
geplant ist – eine Volumengabe erfolgen.
Hat aber bei den (meist) normovolämen
Patienten eine zusätzliche Volumenzufuhr
einen positiven Effekt?
In den letzten Jahren haben wir lernen
müssen, dass das alte Dogma „Volumen
ist gut für die Niere“ nicht stimmt. Eine
überhöhte Volumenzufuhr führt über
verschiedene Mechanismen zu einer
Beeinträchtigung der Nierenfunktion
(Verminderung des Filtrationsdruckes,
interstitielles Ödem, Erhöhung des intrarenalen
Druckes etc.) (Perner A; Intensive
Care Med 2017; 43:807).
Eine erhöhte Volumenzufuhr führt aber
auch nicht – wie häufig fälschlicherweise
angenommen – zu einer verbesserten
„Entgiftung“ (das naive Konzept des
„Nierenspülung“).
Drei neue Studien haben nun negative
Effekte einer (überhöhten?) Flüssigkeitszufuhr
zur Prävention einer CIN
beschrieben. Bei über 1000 Patienten
mit mäßiggradig eingeschränkter Nierenfunktion
(eGFR < 90 ml/min) fanden
Liu und Mitarbeiter unter einer
Volumenzufuhr eine signifikant höhere
Rate an AKI und auch eine höhere
Mortalität (!) (Liu Y; J Am Heart Assoc
2016; 5:e003171).
Unter einer standardisierten, routinemäßigen
Hydrierung vor einer koronaren
Intervention war das Risiko, eine
„CIN“ auszubilden, umso höher, je höher
das Infusionsvolumen war (Cui T;
Cardiol J 2017, e-pub). In der neuen Studie
von Nijssen und Mitarbeitern aus
Holland war in der Hydrierungsgruppe
die Rate an Herzinsuffizienz signifikant
erhöht (Nijssen EC; Lancet 2017;
389:1312).
In vielen Zentren wird bei Patienten
mit höheren Stadien einer CKD auch
heute noch eine „Kontrastmitteldialyse“
durchgeführt, obwohl in keiner Studie
(außer in einer obskuren Hämofiltrationsstudie)
je ein Vorteil nachgewiesen
wurde; im Gegenteil war die Nierenfunktion
nach einer Hämodialysetherapie
erwartungsgemäß eher schlechter
(z. B. Berger ED; DMW 2001; 126:162,
Cruz DN; Am J Med 2012; 125:66).
Eine derartige Kontrastmitteldialyse ist
nicht nur mit exzessiven Zusatzkosten
verbunden, sie ist ein keineswegs harmloses,
invasives Verfahren, das u. a. auch
das Legen eines Dialysekatheters erfordert
und den Patienten nicht gerechtfertigte
Gefährdungen aussetzt.
Schlussbemerkungen
Als langjähriger Leiter einer Akutdialysestation
eines universitären Großkrankenhauses
mit Hundertausenden von
KM-Untersuchungen pro Jahr habe ich
nur wenige dialysepflichtige Patienten
mit einer CIN gesehen und wenn, dann
meist in komplexeren klinischen Risikokonstellationen
mit mehreren möglichen
Ursachen eines AKI. In einigen
der Fälle war auch nicht klar, ob es sich
eher um Cholesterin-Embolie-Syndrome
gehandelt hat.
Die derzeitige Verwendung des Begriffes
CIN (Gesamtrisiko für ein AKI
nach KM-Gabe) ist falsch und irreführend.
Das zusätzliche, spezifische Risiko
– und nur das darf als CIN bezeichnet
werden – nach einer KM-Untersuchung
ein AKI auszubilden, ist unbekannt, in
Anbetracht der neuen Datenlage wohl
als sehr gering einzuschätzen. Selbst in
den wichtigsten Risikogruppen, Patienten
mit CKD oder Intensiv-/Notfallpatienten
ist zwar das basale Risiko
– mit oder ohne KM – ein AKI auszubilden,
stark erhöht, das spezifisch KMbedingte
Risiko aber sehr gering.
Für die Definition und Stadieneinteilung
einer akuten Nierenfunktionsstörung
ohne oder mit KM sollten die heute
weltweit akzeptierten KDIGO-Kriterien
für das AKI verwendet werden,
wobei nach KM-Gabe die Bezeichnung
CI-AKI verwendet werden kann (KDI-
GO AKI Workgroup; Kidney Int 2012;
2[suppl 2]:S1-S138).
Die generelle Durchführung von präventiven
Maßnahmen ist damit meist
nicht nur sinnlos, sondern auch mit
Kosten und einer zusätzlichen Gefährdung
des Patienten verbunden. Man
muss sich fragen, ob Millionen von Patienten
mit diesen Maßnahmen nicht
nur nicht genützt, sondern eben geschadet
wurde – und das Gesundheitssystem
mit ungerechtfertigten Kosten konfrontiert
worden ist.
Wir müssen alles tun, um bei jedem Patienten
die Ausbildung eines AKI zu
vermeiden, unabhängig davon, ob er
KM erhalten soll oder nicht. Wir müssen
bei jedem Patienten eine Risikoeinschätzung
vornehmen. Bei erhöhtem
Risiko sollten entsprechende Maßnahmen
gesetzt werden.
Ich möchte aber nicht „das Kind mit
dem Bade“ ausschütten und behaupten,
dass dem KM keinerlei Toxizität zukommt.
Sicherlich sollte weiterhin getrachtet
werden, bei der Untersuchung
eine möglichst geringe Menge an KM
zu verwenden. Iso- und niedrig-osmolare
KM unterscheiden sich bezüglich eines
möglichen AKI-Risikos wohl nicht
wesentlich. Und ich möchte auch keineswegs
so weit gehen und, wie inzwischen
manchmal behauptet, KM als
renoprotektiv, zumindest als ein gutes
„osmotisches Diuretikum“ bezeichnen.
Jedenfalls ist es sehr problematisch, Patienten
eine für eine optimierte Therapie
notwendige Untersuchung unter
Einschluss von KM wegen des sehr geringen
KM-assoziierten Risikos zu verweigern
– wie das wohl millionenfach in
den letzten Jahrzehnten geschehen ist.
Interessenkonflikte: Keine
Prof. Dr. Wilfred Druml
Abteilung für Nephrologie
Medizinische Universität Wien
wilfred.druml@meduniwien.ac.at
Nr. 6, 2017 15