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A-Probleme - Atemweg Ultraschall (2)

Hier zum A-Problem des Reanimationsultraschalls die ALS-konformen Untersuchungsmethoden zur Überprüfung der Tubuslage. Dies ist eine Ergänzung zu den anatomisch-basierten Untersuchungsmethoden (siehe https://www.yumpu.com/en/document/read/63103355/basics-of-anterior-and-airway-ultrasound-procedures-plus-video-clips).

Hier zum A-Problem des Reanimationsultraschalls die ALS-konformen Untersuchungsmethoden zur Überprüfung der Tubuslage. Dies ist eine Ergänzung zu den anatomisch-basierten Untersuchungsmethoden (siehe https://www.yumpu.com/en/document/read/63103355/basics-of-anterior-and-airway-ultrasound-procedures-plus-video-clips).

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<strong>Atemweg</strong><br />

<strong>Ultraschall</strong><br />

ALS-konformer<br />

Konzept mit Bildern und Video Clips<br />

by<br />

Raoul Breitkreutz, MD (Frankfurt a.M. / Bad Rappenau)<br />

Domagoj Damjanovic, MD (Freiburg i. Brsg.)<br />

Tobias C. Schröder, MD (Frankfurt a.M.)<br />

Markus Geuting, MD (Bad Rappenau)<br />

A free online publication of the<br />

The Scientific Network SonoABCD with SonoSchool<br />

and SonoABCD Publishing Company<br />

D-64405 Fischbachtal, Germany<br />

ISBN - 978-3-96228-078-9<br />

Zugriff auf yumpu.com/de/SonoABCD<br />

Free Open Access Meducation (#FOAMed)


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong> führt beim Trainierten<br />

zu einer erheblich schnelleren Entscheidung über die Tubuslage<br />

als bei Messung und Bewertung des end-exp. CO2<br />

Free Open Access Meducation (#FOAMed)<br />

Zugriff auf yumpu.com/de/SonoABCD


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

<strong>Ultraschall</strong> des anterioren Halses<br />

Sonoanatomie und Mustererkennung<br />

diagnostisch<br />

funktionell<br />

prätracheale Gef.<br />

Welcher TK?<br />

Tiefe bis Trachea?<br />

Schwellungen etc.<br />

interventionell<br />

dil. Tracheotomie<br />

Analyse Stimmbandbewegung<br />

Analyse Lungenbewegung<br />

Tubus:<br />

ösophageal?<br />

endobronchial?<br />

Lig. conicum / Px.<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Überprüfung der Tubuslage (ERC 2015)<br />

Untersuchungsmethode je nach klinischem Szenario<br />

Typ 1 Typ 2<br />

Patient ist bereits intubiert<br />

während Intubationsvorgang<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Zwei Hauptfragen zur Tubuslage -<br />

1. Tubus ösophageal?<br />

#1 Tubuslage ösophageal?*<br />

Ja oder Nein?<br />

*Methode ist ohne Beatmung möglich!<br />

Nein<br />

Ja<br />

Maßnahmen<br />

sofort erforderlich<br />

#2 Tubuslage endobronchial?*<br />

Ja oder Nein?<br />

*hier ist Beatmung erforderlich<br />

Nein<br />

Ja<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong> 1,2<br />

Methode: Schallkopfbewegung<br />

und Mustererkennung<br />

1. Sonoskopie, d.h. Stethokopartige<br />

Nutzung von <strong>Ultraschall</strong> auf<br />

anteriorem Hals<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

2 . „ C h e c k “ d e s M u s t e r s /<br />

Sonogramm am anterioren Hals<br />

3. - falls keine ösphageale Lage -<br />

„Check“ der Lungenbewegung auf<br />

beiden Thoraxhälften.<br />

References<br />

1Zechner P, Breitkreutz R Resuscitation 82 (2011) 1259–61<br />

2Breitkreutz et al. Resuscitation 83 (2012) 273–274 <br />

(First description of a combined „Airway ultrasound protocol“.)<br />

Auf Englisch verfügbar bei<br />

yumpu.com/en/SonoABCD


Unterscheide nach klinischem Kontext:<br />

Zwei verschiedene<br />

<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong> - Untersuchungsmethoden (Typ 1 oder 2)<br />

Typ 1: „Quick Check“: post-intubationem<br />

(e.g. CPR am point-of-care oder bei Ankunft im Schock Raum)<br />

sofort / dringlicher Kontext<br />

sehr kurze Untersuchungszeit „on-off“<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.<br />

< s


Team K. Stanis, M.D., M. Negele, Bad Rappenau, Germany (2019)<br />

<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Überprüfung der Tubuslage (ERC 2015)<br />

Typ 1 Untersuchungsmethode<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2020)<br />

Bei Notfällen (post-intubation) immer Sonoskopie anteriorer Hals


Sonoskopie anteriorer Hals<br />

Statische und funktionelle Identifikation des Ösophagus<br />

(Trachea und Ösphagus ohne Endotrachealtubus)<br />

a<br />

b<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2020)<br />

rechts<br />

links<br />

c<br />

d<br />

rechts<br />

Breitkreutz R et al. Trends in Anaesthesia and Critical Care 32 (2020) 13-32 (Narrative Review plus Video Clips).<br />

links


Team H.K. Stanis, M.D., M. Negele, Bad Rappenau, Germany (2019)<br />

Sonoskopie anteriorer Hals (Typ 1)<br />

Hauptfrage #Q1 - Ösophageale Fehlintubation? Ja oder Nein?<br />

Befund #1a: Nein, Normales Muster / Befund!<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)


Sonoskopie anteriorer Hals (Typ 1)<br />

Hauptfrage #Q1 - Ösophageale Fehlintubation? Ja oder Nein?<br />

Mustererkennung<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

Ein <strong>Atemweg</strong> „Trakt“


Team H.M. Ramme, M.D., M. Negele, Bad Rappenau, Germany (2019)<br />

Sonoskopie anteriorer Hals (Typ 1)<br />

Hauptfrage #Q1 - Ösophageale Fehlintubation? Ja oder Nein?<br />

Befund #1b: Ja, ösophageale Fehlintubation (2 x 1 <strong>Atemweg</strong> „Trakt“)!<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)


Sonoskopie anteriorer Hals (Typ 1)<br />

Hauptfrage #Q1 - Ösophageale Fehlintubation? Ja oder Nein?<br />

Mustererkennung<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

Normal<br />

Double (airway) tract sign*<br />

*Chou et al Resuscitation 2011 TRUE protocol


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Typ 2 Untersuchungsmethode<br />

With support of M. Nickel, MD and M. Geuting, MD, Bad Rappenau


Unterscheide nach klinischem Kontext:<br />

Zwei völlig verschiedene<br />

<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong> - Untersuchungsmethoden<br />

Typ 2: Kontinuierliche<br />

Beobachtung während des<br />

gesamten Intubationsprozesses<br />

(z.B. RSI, Lehre) - geplantes Szenario -<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

< s<br />

With<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.<br />

support of M. Nickel, MD and M. Geuting, MD, Bad Rappenau


Typ 2: Kontinuierliche<br />

Beobachtung während des<br />

gesamten Intubationsprozesses<br />

(z.B. RSI, Lehre) - geplantes Szenario -<br />

Ergebnis end-exp. CO2:<br />

erst später während Beatmung<br />

Ergebnis Sono:<br />

keine Fehlintubation<br />

- bereits vor Beatmung -


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Vergleich Untersuchungstypen<br />

Sonographeur<br />

#1 #2<br />

post-intubation<br />

aktive Sonoskopie /<br />

Untersuchung der Region<br />

während des ganzen<br />

Intubationsablaufs<br />

passiv<br />

Bewegung der Sonde <br />

auf dem anterioren Hals<br />

ja, aufsetzen und abheben,<br />

dynamische Bewegung<br />

nein, bleibt in Position<br />

wartet auf Intubation<br />

Supervision<br />

Aktivität des<br />

Sonographeurs?<br />

Sofortige Korrektur?<br />

keine zusätzliche Rolle<br />

oder nicht notwendig<br />

Ja, aber zuerst nur Check, <br />

erforderliche Korrektur macht<br />

jemand anderes<br />

aktive Rolle, <br />

z.B. in der Ausbildung<br />

Ja, kann in Echtzeit bei<br />

Einführen des ETT Hinweis<br />

zur Korrektur geben<br />

Sonogramm wie es gesehen wird ändert sich während der IT<br />

Zeitbedarf (Sekunden)


Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.<br />

Sonoskopie anteriorer Hals Auskultation end-exp. CO2<br />

für Befund ösophageale Lage<br />

Beatmung erforderlich?<br />

nein ja ja<br />

Prozesszeit 5 - 10 Sekunden 10-30 Sekunden 10-30 Sekunden<br />

direkter Befund für<br />

Ösophagus, Trachea?<br />

<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Vergleich ausgewählter Methoden<br />

ja nein nein<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2020)<br />

direkter Befund für<br />

endobroniale Lage?<br />

ja<br />

nur falls eindeutig<br />

nein, abgeleitet von<br />

Perfusion und<br />

Gasmessung<br />

Wie belastbar<br />

ist der Befund?<br />

eher eindeutig<br />

unsicher, abhängig von<br />

Umgebungslärm<br />

unsicher bei CPR /<br />

Hypoperfusion<br />

Korrektur bereits<br />

während der Intubation?<br />

bei Typ 2: ja nein nein<br />

Kann Methode endobronchiale<br />

Fehllage erkennen?<br />

eher ja vielleicht eher nein<br />

eingesetzter „Sinn“ visuell auditiv visuell<br />

Gerät / Technik <strong>Ultraschall</strong> Stethoskop Kapnograph<br />

wie anwendbar?<br />

diskontinuierlich und<br />

kontinuierlich<br />

diskontinuierlich<br />

kontinuierlich<br />

Anschaffungskosten €€€ € €€<br />

Trainingsmodell<br />

jeder Mensch, aber nicht für<br />

Fehlintubation<br />

Reanimationstrainer Simulation


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Zwei Hauptfragen zur Tubuslage -<br />

2. Tubus endobronchial?<br />

#1 Tubuslage ösophageal?<br />

Ja oder Nein?<br />

ohne Beatmung möglich<br />

Maßnahmen<br />

Nein Ja<br />

sofort erforderlich<br />

#2 Tubuslage endobronchial?<br />

Ja oder Nein?<br />

Beatmung erforderlich<br />

Nein<br />

Ja<br />

#3 zurückziehen<br />

re-check wie in #2<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)


Team Markus Geuting, M.D., M. Negele, Bad Rappenau, Germany (2019)<br />

<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong> (hier Typ 1)<br />

#Q2 - Tubuslage endobronchial?<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.<br />

Bei Notfällen, nach Ausschluss der ösophagealen Fehlintubation:<br />

Beginne die Untersuchung nach Lungengleiten auf dem linken Hemithorax.<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2020)


Team Markus Geuting, M.D., M. Negele, Bad Rappenau, Germany (2019)<br />

<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong> (hier Typ 1)<br />

#Q2 - Tubuslage endobronchial?<br />

Befund 2b: Ja, Korrektur erforderlich!<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.<br />

Bei Notfällen, nach Ausschluss der ösophagealen Fehlintubation:<br />

Beginne die Untersuchung nach Lungengleiten auf dem linken Hemithorax.<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2020)


Sonoskopie der Lunge<br />

nach Typ 1 oder Typ 2 Untersuchung des Halses <br />

und nach Ausschluss ösophagealer Lage<br />

„Check“ nach Lungenpuls / Lungengleiten<br />

Mustererkennung<br />

normales Lungengleiten<br />

Lungenpuls<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

rechts<br />

links<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.<br />

Beobachte: Pleurabewegungen: Lungenpuls (LP) oder Lungengleiten?<br />

Falls LP: Tubus etwas zurückziehen und re-check! Kein vollständiger Atemzyklus notwendig.<br />

Interpretation: Endobronchiale Fehlintubation


Sonoskopie der Lunge<br />

nach Typ 1 oder Typ 2 Untersuchung des Halses <br />

und nach Ausschluss ösophagealer Lage<br />

„Check“ nach Lungenpuls / Lungengleiten<br />

Mustererkennung: normal<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2020)<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.<br />

Beobachte: Pleurabewegungen -Lungenpuls (LP) oder Lungengleiten?<br />

Interpretation: beidseitige „normale“ Lungenbewegungen


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Pitfalls & Limitationen<br />

Cave: falls komplexere klinische Befunde<br />

Vorhandensein eines PTX oder Hautemphysem<br />

(Problem der Beurteilung von Hals und Lungengleiten)<br />

Kinder<br />

(retrograder flow), endobronchial, aber….<br />

Gebrauch von multiplen Methoden<br />

Distraktion durch unkl. Befunde der Kapnometrie <br />

oder zwei sich widersprechenden Befunden)<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Zusammenfassung<br />

Unterscheide 2 Untersuchungsmethoden<br />

je nach klinischem Kontext<br />

Typ 1 Typ 2<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

Patient wurde bereits intubiert<br />

„Quick Check“ ant. Hals post-intubationem<br />

Check kontinuierlich<br />

während Intubationsvorgang<br />

Erweiterung der Untersuchungsmethoden<br />

Bei beiden Typ 1 oder Typ 2, falls nicht ösophageal:<br />

Untersuchung nach endobronchialer Tubuslage<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.


<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong><br />

Zusammenfassung<br />

Unterscheide zwei Hauptfragen<br />

ohne Beatmung möglich<br />

#Q1. Ösophageale Fehlintubation? Ja oder Nein?<br />

Nur wenn ausgeschlossen - gehe zu #Q2.<br />

#Q2. Tubuslage endobronchial? Ja oder Nein?<br />

Falls ja - etwas zurückziehen und erneute Überprüfung.<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2021)<br />

Unterscheide 2x2 Muster / Befunde<br />

eine oder zwei „Luftwege“ (Trakt)<br />

Lungengleiten oder Lungenpuls<br />

Sono im Vergleich zur Messung end-exp. CO2<br />

<strong>Atemweg</strong> <strong>Ultraschall</strong> führt beim Trainierten zu einer erheblich <br />

schnelleren Entscheidung über die Tubuslage,<br />

als die Messung des end-exp. CO2<br />

Auf Englisch verfügbar bei<br />

yumpu.com/en/SonoABCD


Anterior Neck and Airway Ultrasound Exams 1,2<br />

References<br />

Slovis TL, Poland RL. Radiology. 1986; 160:262–3.<br />

Endotracheal tubes in neonates: (Its) sonographic positioning.<br />

Raphael DT, Conard FU. Ultrasound confirmation of endotracheal tube placement.<br />

J Clin Ultrasound. 1987; 15:459–62.<br />

Ma G et al. J Emerg Med 1999 (SAEM meeting Abstract 515), Acad Emerg Med. 1999; 6:515. full paper<br />

published in 2007 (Trachea, while and post-intubation, principle, cadavers)<br />

Drescher MJ et al.. Acad Emerg Med 2000;7:722–5.<br />

(First detailed description of sonograms in esophageal intubation, while and post-intubation, principle, cadavers)<br />

Weaver B et al. Acad Emerg Med. 2006;13(3):239-44 <br />

(Lung sliding to confirm trachea placement, post-intubation, principle, cadavers)<br />

Ma G et al. J Emerg Med 2007;32:405 (Trachea, while and post-intubation, principle, cadavers)<br />

Werner SL et al. Ann Em Med 2007;49:75–80 (Trachea, while intubation, principle)<br />

Chou HC et al Resuscitation 2011;82:1279–84 (Trachea, while intubation, double tract sign)<br />

1Zechner P, Breitkreutz R Resuscitation 82 (2011) 1259–61 (First description of the <br />

„Airway ultrasound protocol“, combining ALS-conformed trachea and lung evaluation) <br />

2Breitkreutz R et al. Resuscitation 83 (2012) 273–274 (add of Lung sliding, Lung pulse)<br />

Edited by Raoul Breitkreutz (2020)<br />

Adi O et al. Crit Ultrasound J 2013; 5:7 (Trachea, Post-intubation)<br />

Abbasi et al. Eur J Emerg Med 2015;22(1):10–6 (Trachea, Post-intubation)<br />

Soar J et al. Resuscitation 95 (2015) 100-142 (ERC guideline 2015)<br />

Chou EH et al. / Resuscitation 90 (2015) 97–103 (Metaanalysis)<br />

Scientific Network SonoABCD<br />

The fine art of Sonoscopy.<br />

Breitkreutz R et al. Trends in Anaesthesia and Critical Care 32 (2020) 13-32 (Narrative Review plus Video Clips).


<strong>Atemweg</strong><br />

<strong>Ultraschall</strong><br />

ALS-konformer<br />

Konzept mit Bildern und Video Clips<br />

by<br />

Raoul Breitkreutz, MD (Frankfurt a.M. / Bad Rappenau)<br />

Domagoj Damjanovic, MD (Freiburg i. Brsg.)<br />

Tobias C. Schröder, MD (Frankfurt a.M.)<br />

Markus Geuting, MD (Bad Rappenau)<br />

A free online publication of the<br />

The Scientific Network SonoABCD with SonoSchool<br />

and SonoABCD Publishing Company<br />

D-64405 Fischbachtal, Germany<br />

ISBN - 978-3-96228-078-9<br />

Zugriff auf yumpu.com/de/SonoABCD<br />

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