2.7.1 Syphilis - Derma-Net-Online.de

2.7.1 Syphilis 

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Inhalt 

2.7.1.1 Einleitung und Epidemiologie 

2.7.1.2 Klinik: Primärstadium 

- Besonderheiten bei Immundefizienz/HIV-Infektion 

Sekundärstadium 

- Besonderheiten bei Immundefizienz/HIV-Infektion 

Tertiärstadium 

- Besonderheiten bei Immundefizienz/ HIV-Infektion 

Quartärsyphilis (Metasyphilis) 

Neurosyphilis 

Syphilis connata 

2.7.1.3 Diagnostik: 

2.7.1.4 Therapie 

2.7.1.5 Meldepflicht 

2.7.1.6 Literatur 

Direkte Erregernachweise 

Serologie 

2. Infektionen 1 

Die Syphilis (Synonyme: venerische Treponematose, veraltet: Lues venerea, Morbus 

gallicus) ist eine sexuell übertragene Infektionskrankheit durch die Spirochaete 

Treponema pallidum. Unbehandelt kann sie über mehrere Jahrzehnte und in vier 

klinischen Stadien bis zu Siechtum und Tod verlaufen oder spontan ausheilen. 

Den ersten gut dokumentierten Ausbruch der Syphilis datiert die Medizingeschichte 

auf das Jahr 1495. Dass die Ausbreitung dieser sexuell übertragenen Treponematose 

durch Treponema pallidum in der Alten Welt tatsächlich erst nach der Entdeckung 

Amerikas mit der Rückkehr der Mannschaften des Christopher Columbus im Jahre 

1493 begann, ist jedoch mittlerweile widerlegt. Vermutlich haben schon die Wikinger 

einige Jahrhunderte früher Nordamerika erreicht und von dort erste Syphiliserkrankungen 

importiert. Analysen von Skeletten aus präkolumbianischer Zeit in England, 

aber auch in Griechenland, Pompeji und der Türkei zeigen deutliche Spuren 

der Syphiliserkrankung (von Hunnius 2006). 

Historisch belegt ist, dass sich 1495 von Neapel ausgehend erstmals eine große Epidemie 

in verheerender Weise über weite Teile Europas ausbreitete und die Syphilis 

damals einen sehr schweren, häufig letalen Verlauf nahm (Mortalitätsrate 20-40%). 

Phylogenetisch lässt sich der Erreger dieser Epidemie, Treponema pallidum, am 

ehesten auf den in Südamerika und in Afrika heimischen Erreger von Yaws, einer 

nichtvenerischen Treponematose zurückführen (Harper 2008). Über mehrere Jahrhunderte 

folgten, häufig im Gefolge großer Kriege, weitere Epidemien, die meist zu 

mehreren tausend Toten führten. In vielerlei Hinsicht erinnert die erste Syphilisepidemie 

an die Ausbreitung der HIV-Infektion/AIDS in den Jahren nach 1980 in 

Nordamerika und Europa. Gemeinsamkeiten sind u.a. die sexuelle Übertragung der 

Erreger, der Verlauf in mehreren Stadien und die (über lange Zeit) fehlende Therapierbarkeit. 

Über die Jahrhunderte verlor der Syphiliserreger einen Teil seiner Virulenz. 

Unbehandelt ist heute nur noch bei einem Viertel der Infizierten mit den 

schweren Endstadien der Erkrankung zu rechnen.

2 2.7.1 Syphilis 

Mit der Entdeckung des Erregers (Schaudinn und Hoffmann 1905) und serologischer 

Nachweisreaktionen (Wassermann 1906) konnte die Erkrankung ab Beginn 

des 20. Jahrhunderts besser diagnostiziert werden. In der gleichen Zeit machte die 

Therapie mit der Einführung des noch sehr toxischen Salvarsans 1909 durch Paul 

Ehrlich und Sahachiro Hata einen großen Schritt voran, aber erst mit der Einführung 

des Penicillins 1943 konnte der Erreger erfolgreich und sicher bekämpft werden. 

Bis heute ist es den Treponemen nicht gelungen, eine Penicillinresistenz zu 

entwickeln. 

In der Mitte des 20. Jahrhunderts verlor die Syphilis erheblich an Bedeutung. Sie 

„verblasste“ in den 80ziger Jahren neben der zunächst überhaupt nicht behandelbaren 

und auch heute noch durch ihre Komplikationen zum Tode führenden HIV- 

Infektion und ihrem Endstadium AIDS. Hinzu kam, dass die Angst vor einer Ansteckung 

mit dem HIV zu Verhaltensänderungen (safer sex) und zunehmendem Gebrauch 

von Kondomen führte, die auch vor Ansteckung mit dem Erreger der Syphilis 

(und anderer STI-Erkrankungen) schützen. So fiel die Inzidenz der Syphilis, die 

1977/78 in Deutschland noch bei 14/100.000 Einwohner/Jahr lag auf einen historischen 

Tiefstand von 1,4 Fällen/100.000 Einwohner/Jahr und blieb über ein ganzes 

Jahrzehnt auf diesem Niveau. Seit 2001 steigt die Zahl der Syphilisneuinfektionen in 

Nordamerika und Europa, besonders bei Männern, die Sex mit Männern haben, erheblich 

an (RKI 2007). Dabei zeigt sich, dass aktuell die außerordentlich vielfältige 

klinische Symptomatik dieser Erkrankung zu selten in differenzialdiagnostische 

Überlegungen einbezogen wird. Die Analyse aktueller Fälle der Frankfurter Universitätshautklinik 

zeigt, dass in vielen Fällen der syphilitische Primäraffekt mit traumatischen 

Ulzerationen, chronischen Fissuren oder Herpesvirusinfektionen verwechselt 

wurde und die Exantheme der Sekundärsyphilis für Arzneimittelunverträglichkeitsreaktionen 

oder Virusexantheme gehalten wurden. 

Dass in der aktuellen Epidemie gerade Männer, die Sex mit Männern haben, besonders 

häufig an einer Syphilis erkranken, führt zu einer hohen Rate der Komorbidität 

mit der HIV-Infektion. Die assoziierte Immundefizienz beeinflusst den klinischen 

Verlauf, die Ergebnisse der serologischen Nachweismethoden und die Therapierbarkeit 

der Syphilis. Diese Besonderheiten werden in den einzelnen Krankheitsstadien 

ergänzend besprochen. 

Tabelle 1: Stadien und klinische Formen der Syphilis (Übersicht) 

Primär-Syphilis I Regionale Infektion: Primärkomplex 

Sekundär-Syphilis II Hämatogene Aussaat: Syphilide, Allgemeinsymptome 

Syphilis latens seropositiva 

Seropositivität mit Aktivitätszeichen (IgM, hohe Cardiolipin-AK- 

Titer), keine klinischen Symptome 

Tertiär-Syphilis III Hyperergie �Spontanheilung oder 

�Tuberserpiginöse Syphilide, Gummen 

�Neurosyphilis (s.u.) 

�Kardiovaskuläre Syphilis (Aneurysmen etc.) 

Meta-Syphilis IV Hypergie/Anergie �Tabes dorsalis, Progressive Paralyse 

Neurosyphilis 

(Erkrankungen in den 

Stadien II-IV) 

Asymptomatische/symptomatische meningovaskuläre Syphilis 

Basiliarmeningitis, akute transverse Dorsalmyelitis 

Zerebrale Gummen, Progressive Paralyse, Tabes dorsalis 

Syphilis connata Syphilis connata praecox 

Syphilis connata tarda (ab 3. Lebensjahr), Stigmata

Abb. 1: Verlaufsschema der Syphilis (Klinik, Serologie, Direktnachweise) 

Infektion 

Diagnostik 

(unbehandelte 

Syphilis) 

Diagnostik nach 

Behandlung 

Legende 

3 Wochen 9-12 Wochen 

Primär- 

Syphilis 

Sekundär- 


Inkubation I. Latenz II. Latenz 

Th. 

2.7.1.2 Klinik der Syphilis 

3-40 Jahre 


Quartär- 

Tertiär- 


Spontanheilung 

25% 

75% 

Dunkelfeld negativ nach erster Penicillingabe! 

IgM-AK negativ 6-12 (24) Monate nach Therapie 

Cardiolipin-AK Abfall um ≥ 2 Titerstufen 3-6 

Monate nach Therapie, negativ nach 6-12 Monaten 

IgG-AK-Rest-Titer persistiert meist lebenslang (Seronarbe) 

Direkte Erregernachweise (Dunkelfeld, DIF, PCR), = wenige Erreger 

IgM-Antikörper (19sIgM-FTA-Abs, Western Blot, ELISA), = niedriger Titer 

IgG-Antikörper (FTA-Abs, Western Blot, ELISA) 

Cardiolipin-Antikörper (KBR), = niedriger Titer 

HS_FFM 

Primärstadium 

Nach der Übertragung der Treponemen (T. pallidum), die in der Regel von feuchter 

Schleimhaut auf feuchte Schleimhaut (genital, anal, oral), d.h. bei sexuellen Kontakten 

erfolgt, beginnt zunächst eine Inkubationszeit von im Mittel 3 Wochen (9 bis 90 

Tage). Am Infektionsort entsteht nach der Inkubation zunächst eine meist solitäre, 

kleine rötliche Papel, die sehr rasch ulzeriert und zu einem nicht schmerzhaften Ulkus 

mit derbem Randwall führt (Abb. 2). Bei diesem sogenannten Primäraffekt oder 

harten Schanker (Ulcus durum) handelt es sich zunächst um eine lokale Infektion am 

Eintrittsort der Erreger. In etwa 5% aller Fälle (Buntin 1991) tritt der Primäraffekt 

extragenital, meist an den oralen Schleimhäuten, nur selten am äußeren Integument 

auf. Je nach sexuellen Verhaltensweisen wurden peri- und enorale, aber auch an den 

Fingern, Fußzehen oder Mamillen lokalisierte Primäraffekte beschrieben. Auch für 

diese extragenitalen Herde, die ein großes Spektrum von Differenzialdiagnosen 

aufweisen, ist eine Ulzeration mit auffallender Indolenz charakteristisch. Die Umgebung 

kann ekzematöse Begleitreaktionen aufweisen. Die weitere Ausbreitung erfolgt 

zunächst lymphogen und löst in den regionären Lymphknoten eine indolente 

Lymphadenitis aus (zusammen mit dem Primäraffekt = Primärkomplex). Nach im 

Mittel 2-3 Wochen kommt es zu einer spontanen Remission des Primärkomplexes 

und die Patienten erscheinen für eine Latenzphase von 4 bis 6 Wochen klinisch gesund. 

Die Differenzialdiagnosen des Primäraffektes sind in Tabelle 2 zusammengefaßt.


Abb. 2: Primäraffekt (Ulcus durum) in der Kranzfurche 

Zur Diagnostik der primären Syphilis sind die Dunkelfeldmikroskopie, die direkte 

Immunfluoreszenzuntersuchung und der PCR-Nachweis von Treponemen geeignet. 

Histologisch finden sich bei der primären und sekundären Syphilis eine Schwellung 

und Proliferation von Endothelzellen sowie überwiegend perivaskulär angeordnete 

Infiltrate aus Lymphozyten und Plasmazellen. 

In der Serologie zeigen sich initial nur spezifische IgM-Antikörper (19sIgM-Test, 

Western-Blot), die etwa mit dem Auftreten des Ulcus durum nachweisbar werden. 

Etwa 4-6 Wochen post infectionem treten spezifische IgG-Antikörper (TPPA, 

TPHA, FTA-abs Test, ELISA, Western-Blot) und unspezifische Cardiolipinantikörper 

(z.B. im VDRL-Test) auf (s. Abb. 1). 

Primärstadium: Besonderheiten bei Immundefizienz/HIV-Infektion 

Da auch bei der Syphilis die Erreger-/Wirtbeziehung eine bedeutsame Rolle spielt, 

finden sich bei zellulärer Immundefizienz in allen Stadien assoziiert mit dem 

Schweregrad der Immundefizienz klinische Besonderheiten (Gregory 1990, Meurer 

1990, Schöfer 1996). Metzger et al. konnten bereits 1976 zeigen, dass mit fortschreitender 

zellulärer Immundefizienz die Inkubationszeit der Syphilis verkürzt sein kann 

und evtl. multiple und zur Dissemination neigende Primäraffekte auftreten können. 

Auch die Abheilungszeit kann verlängert sein, die primären Ulzerationen können bis 

in das Sekundärstadium persistieren (Metzger 1976, Musher 1975). Es empfiehlt 

sich daher auch bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Sekundärsyphilis, 

eine gründliche genitale und anale Inspektion durchzuführen. 

Perianale Primäraffekte können bei Immundefizienz ungewöhnlich schmerzhaft 

sein. Bei homosexuellen Männern mit Immundefizienz werden solche perianalen 

Ulzerationen daher leicht als akute oder chronische Analfissur oder persistierender


Herpes analis exulcerans fehldiagnostiziert. Das gleichzeitige Auftreten weiterer 

STI-Erkrankungen wie z.B. Herpes simplex genitoanalis oder einer Gonorrhoe kann 

das klinische Bild der Syphilis erheblich verändern. Eine Syphilisserologie sollte 

daher bei allen auf STI-Erkrankungen hinweisenden Symptomen obligat veranlasst 

werden. 

Sekundärstadium 

Die sekundäre Syphilis ist charakterisiert durch eine Treponemen-Bakteriämie. Sie 

beginnt meist zwischen der 7. und 12. Woche nach der Infektion. Zu diesem Zeitpunkt 

hat sich der Primärkomplex meist schon vollständig und ohne sichtbare Narbe 

zurückgebildet, die Patienten scheinen aus völliger Gesundheit heraus zu erkranken. 

Es treten in unterschiedlicher Ausprägung auf: 

Klinische Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Krankheitsgefühl, leichtes Fieber, 

Halsschmerzen, generalisierte Lymphadenopathie (indolent, verschiebbar) sowie 

Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen mit auffälliger nächtlicher Betonung. 

Organbeteiligungen: Assoziierte Hepatitis, Periosteitis, Arthritis, Bursitis, Iridocyclitis, 

Taubheit, Sehstörungen oder Meningitis sind möglich. 

Haut- und Schleimhautsymptome: Vielfältiges Spektrum von Krankheitssymptomen 

in unregelmäßiger Abfolge und Koinzidenz (Syphilis als der „große Imitator“): 

Roseola syphilitica: Blassrötliche, makulöse nicht juckende Effloreszenzen am Abdomen 

von 0,5-1,5cm Durchmesser, häufig unbeachtet (Abb. 3). 

Abb. 3: Roseola syphilitica


Abb. 4b: Sekundärsyphilis, Palmoplantarsyphilid 

Syphilide: Symmetrische, nicht 

juckende, Exantheme, makulopapulös 

(häufigste Form, Abb. 4a), 

nodulär, pustulös oder ulzerierend. 

Handinnenflächen und Fußsohlen 

sind beteiligt (Abb. 4b). 

Zusammen mit den nichtjuckenden 

Exanthemen sind die palmoplantaren 

Effloreszenzen wichtigstes 

klinisch-diagnostisches Symptom 

der sekundären Syphilis. 

Abb. 4a: Sekundärsyphilis, makulopapulöses 

Syphilid


Diffuses Effluvium (mottenfraß-ähnlich, Alopecia specifica): Diffus verteilte Herde, 

unregelmäßig begrenzt (Abb. 5). Kürzlich wurde gezeigt, dass die Treponemen 

selbst bei der Entzündung am Haarbalg beteiligt sind (Nam-Cha 2007). 

Angina specifica: Stimme auffallend heiser, Tonsillen und Rachenring gerötet. 

Plaques muqueuses: Ovale oder serpiginöse, erythematöse oder schmerzhaft ulzerierende 

Mundschleimhautläsionen (Abb. 6). An mechanisch nicht belasteten Stellen 

auch bläulich-weiß belegt (Plaques opalines). 

Condylomata lata: Erythematöse Papeln und Plaques in der Genitoanalregion (Abb. 

7a, 7b) und anderen Intertrigines (Abb. 7c). Weiterentwicklung zu breitbasig aufsitzenden, 

kondylomatösen Wucherungen, sehr erregerreich, nässend, hochinfektös. 

Klinisch oft nur schwer von Condylomata acuminata (HPV-Infektion) zu unterscheiden. 

Syphilitische Leukoderme: Nach Abheilen der Effloreszenzen der Sekundärsyphilis 

am Stamm (Abb. 8) oder Hals-/Nachenbereich („Halsband der Venus“) zurückbleibende 

makulöse Depigmentierungen. 

Syphilis maligna: Selten auftretende Sonderform der Sekundärsyphilis, bevorzugt 

bei Immundefizienz, HIV-Infektion, Syphilis in der Vorgeschichte, männlichem 

Geschlecht und Homosexualität. Gekennzeichnet durch: 

� Ausgeprägte Allgemeinsymptome: Hohes Fieber, ausgeprägte Schwäche, 

Gewichtsverlust. 

� Ulzerierenden Hautläsionen (Abb. 9a-c): Typisch sind aufgelagerte, 

austernschalenartig angeordnete Krusten (Rupia syphilitica) auf flachen 

Ulzerationen mit weichen Rändern (Abb. 9c). 

� Die genalisierte Lymphadenopathie der sekundären Syphilis kann fehlen. 

Zeigen sich bei der Sekundärsyphilis persistierende Effloreszenzen mit dichten granulomatösen 

Infiltraten in der Histopathologie, so spricht dies für einen vorzeitigen 

Übergang in eine Tertiärsyphilis (s.d.). 

Nach wechselhaftem, auch rezidivierendem Krankheitsverlauf können nach 4-12 

Monaten alle Symptome der sekundären Syphilis verschwinden. Die Syphiliserkrankung 

geht dann in eine lange zweite Latenz- oder Abheilungsphase über.


Abb. 5: Sekundärsyphilis, Plaques muqueuses 

Abb. 6: Sekundärsyphilis, Alopecia specifica („mottenfraßähnliche“ Alopezie)

Abb. 7: Sekundärsyphilis, Condylomata lata 

Abb. 7b: Sekundärsyphilis, Condylomata lata (perianal) 


Abb. 7c: Sekundärsyphilis, Condylomata lata der Zehenzwischenräume


Abb. 8: Sekundärsyphilis, syphilitisches Leukoderm 

Abb. 9 a-c: Sekundärsyphilis, Syphilis maligna (mit Rupia syphilitica Abb. 9 c) 

Abb. 9b 

Abb. 9c 

Sekundärstadium: Besonderheiten bei Immundefizienz/HIV-Infektion 

Bei einem relativ geringen Anteil HIV-infizierter Patienten weicht das klinische Bild 

der Sekundärsyphilis vom gewohnten Muster ab. So berichten einige Patienten mit 

Syphiliden über mittleren bis starken Juckreiz und die sonst sehr selten ulzerierenden 

Verlaufsformen mit schweren Allgemeinsymptomen (Syphilis maligna) werden 

häufiger beobachtet (Shulkin 1988). Im eigenen Patientenkollektiv hatten 4/60 (7%) 

HIV-Patienten mit Syphilis eine Syphilis maligna (Schöfer 1996). In der medizinischen 

Literatur der Vor-AIDS Ära wurde ihre Häufigkeit mit 0,12% angegeben 

(Kampmier 1943). HIV-Patienten haben damit ein mehr als 50x höheres Risiko, an 

einer Syphilis maligna zu erkranken. Eine weitere seltene Form der späten Sekundärsyphilis, 

das korymbiforme Syphilid („Bombensyphilid“, Abb. 10) wird gelegentlich 

bei HIV-Infektion beobachtet.


Abb. 10: Sekundärsyphilis, korymbiformes 

Syphilid („Bombensyphilid“) 

Auch die serologischen Befunde können 

vom Normalbefund abweichen. So wurden 

Fälle komplett seronegativer Sekundärsyphilis 

beschrieben (Hicks 1987). Stimmen 

klinischer Befund und Serologie nicht überein, 

sollte versucht werden, die Erreger 

möglichst direkt nachzuweisen (Dunkelfeldmikroskopie, 

Histologie, PCR). Über 

einen besonderen Verlauf der Sekundärsyphilis 

bei HIV-Infektion berichtete Glover 

(1992). Der Patient litt unter Fieber, Frösteln, 

Übelkeit und glänzenden, indurierten 

und konfluierenden Plaques v.a. im Gesicht 

und am Kapillitium. Die Läsionen führten 

zu einer extremen Straffheit der Haut und 

zum Haarverlust am Kapillitium. 

Tertiärstadium 

Die kutanen, kardiovaskulären und neurologischen Spätformen der Syphilis sind seit 

der Einführung des Penicillins in die Behandlung und vermutlich auch aufgrund 

nachlassender Virulenz der Erreger sehr selten geworden. Etwa 75% aller unbehandelten 

Syphilitiker heilen nach der Sekundärsyphilis spontan vollständig ab, nur ca. 

25% erkranken an einer Tertiärsyphilis. Charakteristisch für die Spätsyphilis sind 

hypererge Reaktionen auf die wenigen noch im Gewebe verbliebenen Erreger. Es 

kommt zu granulomatösen, aber auch zu gewebezerstörenden, ulzerierenden Veränderungen, 

die je nach betroffenen Hautschichten in kutane tuberöse Syphilide und 

subkutane Gummen unterschieden werden. Sie entstehen in der Regel 3-5 (10) Jahre 

nach dem Abheilen der Sekundärsyphilis. Besonders schwere bis letale Verläufe 

sind bei kardiovaskulärer Beteiligung (z.B. Mesaortitis syphilitica, syphilitisches 

Aortenaneurysma) oder beim Auftreten von Gummen in parenchymatösen Organen 

und im Gehirn möglich. 

Oberflächliche kutane Syphilide: Knotige mit Schuppung bedeckte (Abb. 11) oder 

sich großflächig serpiginöse ausbreitende Plaques (tuberoserpiginöse Syphilide). Die 

geschlängelt verlaufenden Ränder der Läsionen bestehen aus weichen, zur Ulzeration 

neigenden entzündlichen Knoten, im Zentrum der Plaques spontane Abheilung 

mit atrophen Narben.


Abb. 11: Tertiärsyphilis, tubero- Abb. 12: Tertiärsyphilis, Gumma 

squamöses Syphilid (HIV - Patient) 

Gummen: Tief im Gewebe entstehende, weiche entzündliche Knoten, die anschwellen 

und schließlich putride einschmelzen (Abb. 12). Sie verdanken ihren Namen 

einem zähen, gummiartigen Sekret, dass sich mit einer Platinöse aus den ekthymaartig 

ausgestanzten Ulzera ziehen lässt. Gummen sind bevorzugt an Nase, Gaumen 

oder Zunge lokalisiert, bevorzugen die Medianlinie des Körpers und hinterlassen 

nach Abheilung tiefe narbige Gewebsdefekte. 

Histologisch setzen sich die Granulome der späten sekundären und tertiären Syphilis 

aus Epitheloid- und Plasmazellen, Lymphozyten und mehrkernigen Riesenzellen 

zusammen. Sie können zentral nekrotisieren. Mit sensitiven Methoden lassen sich 

zwar noch Treponemen in Gummen nachweisen, sie gelten jedoch nicht als infektiöse 

Läsionen (Handsfield 1983). 

Tertiärstadium: Besonderheiten bei Immundefizienz/HIV-Infektion 

In einigen Publikationen wird über das vorzeitige Auftreten der Tertiärsyphilis bei 

HIV-Infizierten berichtet. Die zweite Latenzphase scheint verkürzt zu sein. So wurden 

in einigen Fällen Gummen und tuberoserpiginöse Syphilide beschrieben, die 

gleichzeitig mit den makulopapulösen Syphiliden der Sekundärsyphilis auftraten 

(Bari 1989, Dawson 1988). In einer Kasuistik berichten Hay et al (1990) über die 

Manifestation von Gummen nur 12 Monate nach einer adäquaten Syphilistherapie 

und ohne Veränderungen des VDRL-Titers nach der Behandlung. Bei HIV- 

Infizierten können zerebrale Gummen die Ursache von Schlaganfällen sein (Berger 

1992).


Quartärsyphilis (Metasyphilis) 

Bleibt eine Syphilis unbehandelt, so können sich Jahrzehnte (4-30 Jahre) später bei 

etwa 15% der Patienten schwere, unbehandelt zu Siechtum und Tod führende neurologische 

Spätmanifestationen einstellen. Die beiden gut definierten Krankheitsbilder 

Tabes dorsalis und Progressive Paralyse werden unter der Bezeichnung Metasyphilis 

zusammengefasst. Sie unterscheidet sich von der Tertiärsyphilis (hypererge Reaktionslage, 

wenige Erreger, Granulombildung) durch eine hyperge, sehr erregerreiche 

Reaktionslage mit entzündlicher Destruktion und Degeneration neurologischer 

Strukturen. 

Tabes dorsalis: Entzündliche Degeneration der Goll- und Burdach‘schen Hinterstränge 

des Rückenmarks. Typisch sind starke, lanzinierende (= lanzenstich-, 

blitzartig einschießende) Schmerzen, der Verlust von Eigenreflexen (Beginn an den 

Beinen), Sensibilitätsstörungen, spinale Ataxie und reflektorische Pupillenstarre 

(Argyll-Robertson-Zeichen) sowie eine Atrophie des Nervus opticus (Amaurosis). 

Progressive Paralyse: Folge einer massiven Invasion des ZNS durch Treponemen, 

Jahrzehnte nach Beginn einer unbehandelten Syphilis. Die Zerstörung der Großhirnrinde 

führt zu schleichend einsetzenden Gedächtnis- und Sprachstörungen sowie 

einer auffallenden Persönlichkeitsveränderung. Mit einer rechtzeitig gegebenen 

hochdosierten Penicillintherapie lässt sich auch diese schwerste Form der Neurosyphilis 

(unter Defektheilung!) stoppen. Unbehandelt führt die progressive Paralyse 

jedoch zu schwerster Demenz, Paresen, Krampfanfällen und schließlich zum Tod. 

Sie kann bei unerkannt gebliebener Syphilis connata auch schon im jungen Erwachsenenalter 

auftreten. Weitere Lektüre zur Metasyphilis: Lehrbücher der Neurologie, 

Übersichtsarbeiten (Scheck 1994, Marra 2004). 

Neurosyphilis 

Nicht nur im Rahmen der Metasyphilis, sondern schon wesentlich früher, nämlich 

bei der Bakteriämie der Sekundärsyphilis, können Treponemen die Bluthirnschranke 

überschreiten und neurologische Symptome auslösen. Bei Immundefizienz/HIV- 

Infektion besteht hierfür ein besonders hohes Risiko, jedoch wurden schon lange vor 

der AIDS-Ära Treponemen im Liquorraum bei Patienten mit Frühsyphilis nachgewiesen 

(Merritt 1946, Mills 1927, Moore 1930). Bei fast einem Drittel aller Syphilispatienten 

können Treponemen aus dem Liquor angezüchtet werden (Lukehart 

1988). Meist handelt es sich dabei um eine asymptomatische meningovaskuläre Syphilis. 

Mit Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit können jedoch auch klinische 

Symptome einer Basiliarmeningitis und in seltenen Fällen auch eine schwere Neuromeningitis 

mit akuter transverser Dorsalmyelitis und permanenter Paraplegie auftreten. 

Neben meningitischen Symptomen können sich auch kognitive Dysfunktionen, 

Hör- und Sehstörungen, Hirnnervenlähmungen, motorische und sensorische 

Ausfälle manifestieren. Im Zusammenhang mit der Tertiärsyphilis können eine 

symptomatische meningovaskuläre Entzündung und im Stadium der Metasyphilis 

die bereits beschriebenen Symptome der progressiven Paralyse und der Tabes dorsalis 

auftreten. Weitere Details zu diesen neurologischen Erkrankungen s.a. Leitlinie 

„Neurosyphilis“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Lehrbücher der Neurologie 

und Übersichtsarbeiten (Scheck 1994, Marra 2004).


Besonderheiten bei Immundefizienz und HIV-Infektion. 

Eine 1988 veröffentlichte Studie zur Neurosyphilis zeigte bei mindestens 16 von 40 

(25 HIV - , 15 HIV + ) Patienten mit unbehandelter symptomatischer primärer oder 

sekundärer Syphilis eine Beteiligung des ZNS (Nachweis lebensfähiger Treponemen 

oder reaktive Serologie im Liquor). Interessanterweise bestand zwischen HIV + - und 

HIV - -Syphilispatienten kein signifikanter Unterschied: 13% der HIV + - bzw. 16% 

der HIV - -Patienten waren neurologisch auffällig (Lukehart 1988). Schwere neurologische 

Manifestationen wurden in der frühen Phase der Syphilis nicht beobachtet. 

Symptomfreie Patienten mit einer Syphilis latens seropositiva hatten in beiden Patientengruppen 

(HIV + - bzw. HIV - ) keine lebensfähigen Treponemen im Liquor. 

Da bei unbehandelten HIV-Infizierten gehäuft Meningitiden (durch diverse Erreger, 

evtl. auch durch HIV) auftreten, wird diskutiert, dass die dadurch bestehenden entzündlichen 

Veränderungen das Vordringen der Treponemen ins ZNS begünstigen 

könnten. 

In den neurologischen Lehrbüchern wird für die Manifestation einer meningovaskulären 

Neurosyphilis eine Latenz von 3-12 Jahren angegeben. Diese Latenzzeit 

scheint bei HIV-Infektion erheblich verkürzt zu sein. Held (1989) und Johns (1987) 

berichten über meningovaskuläre Neurosyphilis bei HIV-Infektion nur 1-4 Monate 

nach der Infektion. Jedoch wurde auch schon 1946 (Merritt et al.) über kurze Latenzzeiten 

von nur 4 Monaten in Einzelfällen berichtet. 

Die Angaben über die Häufigkeit der Neurosyphilis bei unbehandelten Patienten 

ohne HIV-Infektion schwanken zwischen 10% nach 7-30 Jahren (Gjestland 1955) 

und 30% nach 7 Jahren (Merritt 1946). 

Auch die besondere Verlaufsform der akuten syphilitischen Meningitis 2-10 Monate 

nach Beginn einer unbehandelten Frühsyphilis (MMWR 2007) war – wiederum in 

Einzelfällen – schon in der Ära vor AIDS bekannt (Merritt 1946). Neurologische 

Symptome bis zum Schlaganfall können in seltenen Fällen auch durch zerebrale 

Gummen ausgelöst werden (Weinert 2008). Epileptische Anfälle (bis zum Status 

epilepticus) bei Neurosyphilis sind selten. Sie wurden jedoch mehrfach als Begleitsymptome 

einer Jarisch-Herxheimer Reaktion (Gürses 2007) oder als Folge entzündlicher 

Veränderungen des Gehirns beschrieben (Li 2006). 

Syphilis connata 

Bei der Übertragung der Syphilis auf den Feten spielt der Infektionszeitpunkt der 

Mutter und damit das Stadium ihrer Erkrankung während der Schwangerschaft eine 

wichtige Rolle. Grundsätzlich kann eine Mutter schon vor der Schwangerschaft an 

einer unbehandelten Syphilis leiden, sie kann aber auch bei der Zeugung oder später 

im Verlauf der Schwangerschaft infiziert werden. Auf den Feten können die 

Treponehmen frühestens mit dem Abschluss der Plazentareifung, d.h. etwa ab der 

17. Schwangerschaftswoche übergehen. Besteht zu diesem Zeitpunkt eine ausgeprägte 

Treponemen-Bakteriämie, werden Plazenta und Fetus massiv von Erregern 

befallen. Stark entzündliche Veränderungen der Plazenta und eine Totgeburt im 7. 

oder 8. Schwangerschaftsmonat sind die Folge. 

Syphilis connata praecox 

Befinden sich aufgrund einer längere Zeit zurückliegenden Infektion nur wenige 

Erreger im mütterlichen Blut, kommt es zwar zu einer symptomatischen Infektion 

des Feten, eine Lebendgeburt ist jedoch möglich. Solche Kinder weisen bei der Ge-


burt die Symptome der Syphilis connata praecox auf. Hierbei handelt es sich im Wesentlichen 

um die Erscheinungen einer Sekundärsyphilis. Zusätzlich wirken die 

Kinder atrophisch. Sie sind untergewichtig und weisen neben einer generalisierten 

Lymphadenitis auch eine ausgeprägte Hepatosplenomegalie („Trommelbauch“) auf. 

Die Haut kann bei der Geburt durch Blässe (Anämie) und Schlaffheit greisenhaft 

wirken, aber auch sämtliche Variationen der Sekundärsyphilide des Erwachsenenalters 

mit Schleimhautbeteiligung (Plaques muqueuses) sind möglich (s.o.). 

Durch subepidermale Spaltbildungen kann es zu großblasigen Ablösungen der Haut 

vor allem an den Händen und Füßen kommen (Abb. 13). Diese besondere Variante 

der Syphilide tritt ausschließlich im Säuglingsalter auf. Unabhängig davon kann mit 

der Geburt oder auch Tage später ein nahezu pathognomonischer blutiger Schnupfen 

auftreten (Rhinitis oder Coryza syphilitica, Abb. 14). Diagnostisch bedeutsam ist 

auch eine, durch eine syphilitische Osteochondritis ausgelöste Epiphysenlösung an 

der Ulna: Der Unterarm hängt schlaff nach innen torquiert herunter und kann nicht 

aktiv bewegt werden (Parrot’sche Pseudoparalyse). Im weiteren Verlauf entstehen 

bei vorgeschädigter Haut der Mundumgebung durch das regelmäßige Saugen entzündliche 

Infiltrate (Hochsinger’sche Infiltrate), die später unter Hinterlassung radiärer 

Furchen abheilen (Parrot’sche Furchen). 

Archivbilder der Uni-Hautklinik Frankfurt/M 

Abb.13: Syphilis connata Abb. 14: Syphils connata praecox: Coryza 

syphilitica 

Syphilis connata tarda 

Bei mitigiert verlaufender, unbehandelter Syphilis connata entstehen im späteren 

Kindesalter die klinischen Zeichen der Syphilis connata tarda. Dabei handelt es sich 

um:


� Parrot’sche Furchen (s.o.). 

� Hutchinson-Trias (Keratitis parenchymatosa, Innenohrschwerhörigkeit 

und Zahnanomalie (Tonnenzähne, Hutchinson-Zähne). 

� Sattelnase im Erwachsenenalter (der blutige syphilitische Schnupfen 

des Säuglingsalters führt zu einer ulzerierenden Destruktion der Nasenscheidewand 

und des Nasenknorpels). (Abb. 15). 

� Weitere, weniger „beweiskräftige“ Stigmata: Olympierstirn, Caput 

natiforme, Säbelscheidentibia, Higoumenakis-Klavikula-Zeichen, hoher, 

enger „gotischer“ Gaumen. 

Alle diese klinischen Stigmata sind Residuen der syphilitischen Osteochondritis. Als 

Einzelmerkmale sind sie wenig hilfreich, in ihrer klinischen Gesamtschau jedoch 

beweisend für eine Syphilis connata tarda. Eine weiterführende aktuelle Übersicht 

zur Syphilis connata findet sich bei Walker&Walker 2002. 

Zur Prophylaxe der Syphilis connata ist die Durchführung eines Syphilis-Suchtests 

obligater Bestandteil der Schwangerschaftsvorsorge im ersten Trimenon. 

Abb. 15: Syphilis connata tarda (Sattelnase) 

Latente Syphilis 

Im Verlauf der Syphilis gibt es mehrere Phasen einer latenten („verborgenen“) Infektion: 

Erhöhte spezifische IgG-Antikörper und Aktivitätsparameter wie hohe Cardiolipinantikörper-Titer 

sowie ein positiver IgM-Titer weisen trotz komplett fehlender 

klinischer Symptome auf eine behandlungsbedürftige Infektion hin. Bei unbehandelter 

Syphilis werden die Inkubationsphase und zwei Latenzphasen unterschieden:


Inkubationsphase: Vom Tag der Ansteckung bis zum Auftreten des Primäraffektes. 

Dauer im Mittel 3 Wochen (9-90 Tage), beschleunigter Verlauf bei Immundefizienz 

möglich. In der Zeit vor der Serokoversion sind alle serologischen Tests noch negativ. 

Erste Latzenzphase: Nach der Abheilung des Primärkomplexes bis zum Auftreten 

der Sekundärsyphilis. Dauer im Mittel 3-8 Wochen, beschleunigter Verlauf (Auftreten 

der Symptome der Sekundärsyphilis bei noch bestehendem Primärkomplex) bei 

Immundefizienz möglich. Diagnose nur serologisch möglich. 

Zweite Latenzphase: Vom Ende der Sekundärsyphilis bis zum Auftreten der tertiären/und 

oder quartären Syphilis. Diagnose nur serologisch möglich. Dauer 3-5 (10) 

Jahre für die Tertiärsyphilis (Verkürzung auf wenige Monate bei Immundefizienz 

möglich), bis zu 30 Jahre für die Quartärsyphilis. Die zweite Latenzphase kann lebenslang 

bestehen oder zu einer Spontanheilung der Syphilis führen (ca. 3/4 aller 

Patienten). 

Tabelle 2: Klinische Differenzialdiagnose der Syphilis 

Primäraffekt (Ulcus durum) 

Sekundäre Syphilis 

Tertiäre Syphilis 

Genitoanal: 

Herpes simplex genitalis, traumatische Wunden, Ulcus 

molle (Chancroid), Lymphogranuloma venereum, Ulzera bei 

sekundärer und tertiärer Syphilis, erosive Balanitis, Tuberculosis 

cutis, maligne Tumoren (Plattenepithelkarzinome 

etc.) 

Oral/perioral: 

Lippenfurunkel, Lippenkarzinom, Riesenaphthe, Herpes 

exulcerans, CMV-Ulkus, Vegetierende Pyodermie 

Exantheme: 

Arzneimittelexantheme, Virusexantheme (Masern), disseminierte 

Lymphome, Kaposi-Sarkome, Vaskulitiden, Pityriasis 

lichenoides chronica, Lichen ruber generalisatus 

Genitoanal/intertriginös (Condylomata lata): 

Condylomata acuminata, Morbus Bowen, Bowenoide Papulose, 

Plattenepithelkarzinome 

Mundschleimhaut: 

Angina tonsillaris, Diphtherie, Aphthen, 

Angina Plaut-Vincenti, Perleche 

Kapillitium: 

Alopecia areata/diffusa, Impetigo contagiosa 

Tuberoserpiginöse Syphilide: 

Lupus vulgaris, kutane Sarkoidose, Tinea corporis, Erythema 

necrolyticum migrans, kutane Histoplasmose, Mycosis 

fungoides 

Gummen: 

Furunkel/Karbunkel, Abszesse, septische Metastasen, Pannikulitiden, 

Aktinomykose, Erythema induratum Bazin, Tuberculosis 

cutis colliquativa, Lupus erythematodes profundus


Diagnostik 

Zum Nachweis der Syphilis werden abhängig vom klinischen Befund und Stadium 

der Erkrankung direkte Erregernachweise und/oder serologische Tests eingesetzt. 

Direkte Erregernachweise 

Der Syphiliserreger (T. pallidum) ist ein 0,2µm dickes und 5-15µm großes, spiralig 

aufgebautes gramnegatives Bakterium (Spirochaete), das sich mittels gängiger Färbemethoden 

nicht anfärben lässt (pallidus = blass). Es bedarf daher einer speziellen 

Mikroskopiertechnik (Dunkelfeldmikroskopie) oder Spezialfärbungen, um die Erreger 

sichtbar zu machen. Da hierfür eine spezielle Ausrüstung (Dunkelfeldkondensor 

am Mikroskop) und Erfahrung notwendig sind, gibt es heute nur noch wenige Spezialisten, 

die die Dunkelfeldmikroskopie beherrschen. 

Technik der Dunkelfeldmikroskopie 

Zum Nachweis der Treponemen sind die erregerreichen Ränder der Primäraffekte 

und die nässenden Papeln (Condylomata lata) der Sekundärsyphilis am besten geeignet. 

In Mundhöhle und Analkanal finden sich andere, leicht verwechselbare saprophytäre 

Spirochätenarten, Material hieraus ist für die Dunkelfeldiagnostik nicht 

verwertbar. Auch das erregerarme Gewebe der Spätsyphilis ist nicht geeignet. Die 

Punktion von Lymphknoten (z.B. nach Abheilen des Primäraffektes) zur Dunkelfeldmikroskopie 

wird heute nicht mehr durchgeführt. 

Um Blut-, Bakterien- oder Eiterbeimengungen zu vermeiden, wird zunächst die 

Oberfläche der Läsion mit einer in physiologischer Kochsalzlösung getränkten 

Kompresse gesäubert. Da die Spirochäten im Gewebe sitzen, wird anschließend 

durch manuelles Ausquetschen des Gewebes oder durch Auflage einer ätherhaltigen 

(schmerzhaft!) Kompresse ein Reizsekret aus den genannten Läsionen gewonnen, 

durch Kontakt mit einem Objektträger aufgenommen und möglichst direkt („patientenwarm“) 

mikroskopiert. Das Reizsekret muss klar sein und in dünner Schicht zwischen 

Objektträger und Deckgläschen verteilt sein. Je ein Tropfen Immersionsöl 

wird auf den Kondensor sowie auf die Unterseite des Objektträgers und auf das 

Deckgläschen aufgebracht. Schließlich wird das Ölimmersionsobjektiv vorsichtig in 

den Öltropfen auf dem Deckgläschen eingetaucht und der Lichtstrahl aus dem Dunkelfeldkondensor 

auf das Objekt konzentriert. Im typischen Fall lassen sich nun vor 

dem schwarzen Hintergrund des Dunkelfeldmikroskops sich drehende und an den 

1/3 Stellen abknickende lebende Spirochaeten darstellen, die sich v.a. durch die Regelmäßigkeit 

ihrer Spiralform und das Bewegungsmuster (Dreh- und Abknickbewegung 

nur auf der Stelle) von anderen, apathogenen Spirochaeten unterscheiden lassen. 

Zur Technik der Dunkelfeldmikroskopie s.a. http://www.mikroskopie.de/kurse/ 

dunkelfeld/ dfkimmers.htm 

Weitere Techniken zum direkten Erregernachweis sind der direkte Immunfluoreszenztest 

auf T. pallidum (Cummings 1995) und Nukleinsäureamplikationsverfahren 

(Buffet 2007, Kouznetsov 2005). 

Serologische Erregernachweise 

Etwa 3 Wochen nach der Infektion setzt mit dem Auftreten von ersten treponemenspezifischen 

IgM-Antikörpern die Serokonversion ein. Wenige Tage später werden 

auch die IgG Antikörper und schließlich die unspezifischen Cardiolipinantikörper 

reaktiv (s. Abb. 1).


Für den klinischen Alltag unterscheidet man 3 verschiedene Arten von serologischen 

Syphilistests: 

1. Suchtests 

2. Bestätigungstests 

3. Tests zur Überprüfung der Behandlungsbedürftigkeit 

1. Suchtests: Hochspezifische und hochsensible treponemale Tests (Häufig in 

Kombination mit einem nichttreponemalen Test). Einsatz bei klinischem Verdacht 

auf eine Syphilis und in der Schwangerschaftsvorsorge. Zeigen aktuelle oder frühere 

Infektion mit Treponemen an, geben keine Auskunft über Behandlungsbedürftigkeit, 

bleiben auch nach Therapie meist lebenslang reaktiv. 

� TPPA: Treponema Pallidum Particle Agglutination Test 

(früher: TPHA, Haemagglutinationstest) 

� FTA-ABS: Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest 

� MHA-TP: Mikrohämagglutinations-Assay Treponema pallidum 

� Polyvalenter Syphilis-ELISA (IgG- und IgM-Nachweis) 

Nichttreponemale Tests (Nachweis von unspezifischen Cardiolipin-Antikörpern, 

sind als alleinige Suchtests nicht geeignet, da sie bei verschiedenen 

Autoimmunerkrankungen, z.B. Lupus erythematodes und in der Schwangerschaft 

falsch positiv sein können): 

� VDRL: Venereal Disease Research Laboratory Test 

� RPR: Rapide Plasma Reagin Test 

2. Bestätigungstests: Bestätigung eines positiven Suchtests durch eine zweite spezifische 

Testmethode (im Prinzip ist jeder nicht eingesetzte Suchtest geeignet): 

� IgG-FTA-ABS-Test 

� IgM-Nachweise 

3. Tests zur Überprüfung der Behandlungsbedürftigkeit: Eine der häufigen Fragen 

beim serologischen Nachweis einer Syphilis ist die nach der Behandlungsbedürfigkeit. 

Eine unbehandelte Syphilis kann zu weiteren Übertragungen des Erregers 

und zu gefährlichen Komplikationen führen. Eine überflüssige Behandlung (z.B. bei 

einer Seronarbe) kann andererseits von schweren Unverträglichkeiten oder Allergien 

auf die verwendeten Antibiotika begleitet sein, erhebliche soziale Folgen haben 

(Hospitalisierung bei iv-Therapie, Verlust des Arbeitsplatzes, Beeinträchtigung der 

Partnerbeziehung etc.) und sich ökonomisch auswirken (Behandlungskosten, Verdienstausfall 

etc.). Bei leerer Anamnese bezüglich einer früheren oder kürzlich behandelten 

Syphilis sind v.a. der Nachweis spezifischer IgM-AK und die Höhe der 

Cardiolipin-AK von Relevanz: 

� 19s-IgM-FTA-ABS-Test, IgM-Westernblot, IgM-ELISA: Reaktiv? 

� VDRL-Titer: Reaktiv? (Bei bekannter Vorerkrankung ≥1:4?) 

Überprüfung des Therapieerfolges: Vielfach bestehen bei der Therapie einer Syphilis 

keine klinischen Symptome (Syphilis latens seropositiva non satis curata), 

oder diese befinden sich bei der primären oder sekundären Syphilis in spontaner 

Rückbildung. Daher sind serologische Kontrollen zur Überprüfung des Therapieerfolges 

unerläßlich. Vor allem die unspezifischen Cardiolipin-AK korrelieren mit der


Krankheitsaktivität. Sie reagieren rasch auf eine erfolgreiche Behandlung: � Rückgang 

der Titer/Seronegativität. Da die Cardiolipin-AK gegenüber dem Ausgangsbefund 

vor der Therapie unter der Behandlung zunächst noch weiter ansteigen können, 

empfiehlt sich eine Kontrolle des VDRL-Titers am Ende der Behandlung und Verwendung 

dieses Wertes als Ausgangswert für die Therapiekontrolle. Da die spezifischen 

IgG-AK-Titer (z.B. im quantitativen TPPA-Test) nicht mit der Krankheitsaktivität 

korrelieren, sind sie zur Beurteilung eines Therapieerfolges nicht verwendbar. 

Die spezifischen IgM-AK zeigen einen Therapieerfolg erst sehr spät (nach 6-12 

Monaten, bei Immundefizienz evtl.erst nach 2 Jahren) an. Serologisch wird eine 

Syphilistherapie als erfolgreich eingestuft, wenn folgende Titerveränderungen eingetreten 

sind: 

� VDRL-Test: Titerabfall um ≥2 Verdünnungsstufen 

� RPR-Test: Titerabfall um ≥2 Verdünnungsstufen 

� IgM-Tests: Seronegativität nach 6-12 (24) Monaten 

Nachsorge: Es wird empfohlen, die titrierbaren Cardiolipin-AK-Titer in ¼ jährlichen 

Abständen bis 1 Jahr nach Therapieende zu kontrollieren, bei immundefizienten 

(HIV-) Patienten wegen verzögerter Antikörper-Rückbildung über 2 Jahre. Die 

Kontrolle der jeweils gleichen Parameter im gleichen Labor erhöht die Beurteilbarkeit 

der Testergebnisse. Besonders bei früher Therapie der Syphilis können 15-25% 

der Patienten nach 2-3 Jahren komplett seronegativ werden (Romanowski 1991). 

Andererseits wird in Einzelfällen ein Persistieren von Cardiolipin-Ak auf niedrigem 

Niveau (z.B. VDRL 1:2) über mehrere Jahre beobachtet. Wichtig ist in solchen Fällen, 

dass es nicht zu einem weiteren Ansteigen dieser Werte kommt (� Rezidiv? 

Neuinfektion?). 

Rezidivdiagnostik: Die Syphilis hinterlässt keine Immunität! Bei Therapieversagen 

oder erneuter Infektion (lassen sich serologisch nicht unterscheiden) werden folgende 

serologische Veränderungen auffällig: 

� IgM-Tests: Nach Therapie verschwundene IgM-AK treten wieder auf 

� VDRL-Test: Rascher Anstieg des Titers um ≥2 Verdünnungsstufen 

Untersuchung auf Neurosyphilis 

Hinweis auf das Vorliegen einer Neurosyphilis kann neben klinischen Symptomen 

der Wiederanstieg serologischer Aktivitätsparameter nach vorübergehendem (therapiebedingtem) 

Abfall sein (z.B. VDRL-Titeranstieg um ≥2 Verdünnungsstufen, 

Wiederauftreten von IgM-Ak). Zum sicheren Ausschluss bzw. zur Bestätigung der 

Diagnose ist eine Liquordiagnostik unumgänglich. Dabei werden nach den Leitlinien 

der Deutschen Gesellschaft für Neurologie folgende Liquorparameter untersucht: 

Zellzahl, Gesamtprotein, Laktat, Syphilis-Liquorserologie. Von besonderer 

Bedeutung ist der Vergleich der synchronen Liquor-/Serumkonzentrationen von 

Albumin und treponemenspezifischen IgG-, IgA- und IgM-Werten, aus denen ein 

Antikörperindex für Treponemenantikörper errechnet wird (z. B. ITpA-Index nach 

Müller und Prange). 

Die Überprüfung der Behandlungsbedürftigkeit im Liquor (Aktivität der Erkrankung) 

basiert auf dem Nachweis von: 

� Treponemenspezifischem IgM im Serum (ohne Therapie einer Syphilis 

in den letzten 12 Monaten). 

� Mononukleärer Pleozytose im Liquor.


� Hohen Antikörpertitern in Serum und Liquor (z. B. Liquor-VDRL reaktiv). 

� Klinisch: Progredienz neurosyphilistypischer Symptome wie kognitiver 

Defizite, lanzinierender Schmerzen, Hinterstrangataxie. 

Syphilisserologie bei Immundefizienz/HIV-Infektion 

Die Mehrzahl aller HIV-Infizierten mit Syphilis zeigt krankheitstypische serologische 

Befunde und die zu erwartenden Titerverläufe in der Verlaufskontrolle nach 

Therapie. In Einzelfällen kommt es jedoch zu atypischen Serologiebefunden (Schöfer 

1996, Rolfs 1996, Manavi 2007). Unter anderem wurden beschrieben: 

� Atypisch hohe oder niedrige Antikörpertiter (in Korrelation zu Klinik 

der Erkrankung). 

� Starke Schwankungen der Titerhöhe im Krankheitsverlauf. 

� Komplett fehlende Antikörperbildung bei deutlichen klinischen Symptomen 

(z.B. Primäraffekt mit positivem Erregernachweis). 

� Verzögertes Ansprechen der serologischen Parameter auf die Therapie: 

Verzögerter Abfall der VDRL-Titer (Manavi 2007, Rolfs 1996, Schöfer 

1996), Persistenz des spezifischen IgM über 12 Monate hinaus. 

Besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen dem klinischen Befund und den Ergebnissen 

serologischer Untersuchungen, sollte möglichst mittels direktem Erregernachweis 

(Dunkelfeld, direkte Immunfluoreszenz, PCR) eine Klärung herbeigeführt 

werden. 

Histologie 

Nur selten wird bei syphilistypischen Haut und Schleimhautbefunden eine histopathologische 

Untersuchung durchgeführt, da sich diese Verdachtsdiagnose sehr 

schnell durch die Serologie klären läßt. 

Viel häufiger ist es so, dass ein unklarer Hautbefund zur weiteren Klärung biopsiert 

wird und histopathologische Auffälligkeiten (v.a. Plasmazellen!) auf die Differenzialdiagnose 

einer Syphilis hinweisen. 

Wird kein immunhistochemischer oder PCR-Nachweis der Treponemen im Gewebe 

angeschlossen, sind die histopathologischen Veränderungen in allen Stadien der 

Erkrankung unspezifisch (Details s.o unter Klinik der Syphilis in den einzelnen 

Krankheitsstadien). 

Therapie 

Penicillin ist seit der Einführung in die Syphilistherapie im Jahre 1943 noch immer 

das Mittel der Wahl zur Behandlung in allen Stadien der Erkrankung. Eine Resistenzentwicklung 

wurde bis heute nicht beobachtet. Da sich T. pallidum nur sehr langsam 

teilt (ca. alle 30-33 Stunden) müssen treponemizide Konzentrationen im Serum 

über eine ausreichend lange Zeit (rechnerisch mindestens 7 Tage, Idsoe 1972) aufrechterhalten 

werden. Aus Sicherheitsgründen empfehlen alle Leitlinien deutlich 

längere Behandlungszeiten (�10 Tage, meist 14 Tage). Dabei wird zwischen der 

Frühsyphilis (alle klinischen Formen bis 1 Jahr post infectionem) und der Spätsyphilis 

(alle klinischen Formen nach dem Ende des 1 Jahres post infectionem und alle 

Fälle unbekannter Erkrankungsdauer) unterschieden. Da es in Tierversuchen Hin-


weise auf eine verlängerte Teilungszeit der Treponemen in der Spätsyphilis gab, 

wurden die Behandlungsempfehlungen für die Spätsyphilis auf 21 (28) Tage verlängert. 

Dabei ist allerdings ungeklärt, ob diese Ergebnisse aus Tierversuchen auch auf 

den Menschen zutreffen. Die grundlegenden Untersuchungen zur Teilungszeit der 

Treponemen stammen aus dem Jahre 1949 (Cumberland) und wurden seither nicht 

überprüft. Nach den Kriterien der WHO (Eagle 1950) sind Penicillin-Serumspiegel 

>0,018µg/ml (0,03 IE/ml) sicher treponemizid. Ob dieser Grenzwert auch für den 

Liquor cerebrospinalis gilt, ist bisher nicht gesichert. Ebensowenig ist klar, ob die 

infrage kommenden Antibiotika die Blut-Hirn- Schranke in ausreichender Konzentration 

passieren können. Aus diesen Gründen wird die Neurosyphilis sicherheitshalber 

deutlich höher dosiert und länger behandelt. Wegen der guten Liquorgängigkeit 

sind Benzylpenicillin Natrium- und Kaliumsalze (Penicillin G) zu bevorzugen. Läßt 

sich ein klinischer oder serologischer Verdacht auf eine Neurosyphilis nicht ausschließen 

(zum Beispiel durch Verweigerung einer Liquorpunktion), so ist nach dem 

Therapieschema für die Neurosyphilis zu behandeln. 

Da orale Penicilline nur zu etwa 30% resorbiert werden und bei vielen Patienten 

eine regelmäßige Einnahme nicht gewährleistet ist, gilt bei der Syphilis generell eine 

Empfehlung zur parenteralen Applikation. 

Bei der transplazentaren Infektion von Feten muss das Therapeutikum die Plazenta- 

Schranke in effektiver Konzentration überwinden können. Diaplazentar erreichen 

nur etwa 25% der mütterlichen Serumkonzentrationen den Feten. Makrolide sind zur 

Behandlung in der Schwangerschaft nicht geeignet, Tetrazykline kontraindiziert. 

Die HIV-Infektion mit erworbener zellulärer Immundefizienz hat einen Einfluss auf 

Klinik und Therapierbarkeit der Syphilis. Über die therapeutischen Konsequenzen 

besteht mangels ausreichender klinischer Studien noch kein allgemeiner Konsens. 

Wichtig ist jedoch die Feststellung, dass es auf alle Syphilistherapeutika (auch bei 

immunkompetenten Patienten!) immer wieder Einzelfälle von Therapieversagen 

gibt. Bei HIV-Infektion scheint es besonders häufig zum Versagen einer Benzathin- 

Benzylpenicillintherapie mit daraus resultierender Neurosyphilis und anderen Komplikationen 

zu kommen (Walter 2007). Regelmäßige serologische Kontrollen des 

Therapieerfolges sind daher unumgänglich. 

Die Therapieempfehlungen für die verschiedenen Stadien und klinischen Formen 

der Syphilis sind in Tabelle 3a, b, c zusammengefasst (s.a. DSTDG-Leitlinie).

Tabelle 3a: Therapie der Frühsyphilis 

Klinik (Stadium) Antibiotikum Dosierung 

Primäre Syphilis 

Sekundäre Syphilis 

Latente Syphilis : 

Inkubation, I.+ frühe 

II. Latenzphase 

(s. Abb. 1) 

* = Off label use 

1. Benzathin – Benzylpenicillin 

(Pendysin®,Tardocillin®) 

2. Bei Penicillinallergie: 

2a. Doxycyclin 

2b. Erythromycin 

3. Alternativen: 

3a: Ceftriaxon 

3b: Tetrazykline 

3c: Azithromycin* 

2,4 Mio. I.E. i.m. gluteal 

li/re je 1,2 

Mio.I.E. 

2x 100mg/Tag p.o. 

4x 0,5g/Tag p.o. 

2g/Tag i.v., Kurzinfusion 

30min. oder 

1g/Tag i.m. 

4x500mg/Tag p.o. 

1x8 Kps. à 250mg= 

2g p.o. 

Wie Primärsyphilis 

(wenn HIV- Infektion und Neurosyphilis ausgeschlossen) 

Wie Primärsyphilis 

Tabelle 3b: Therapie der Spät- und Neurosyphilis 


Tertiäre Syphilis 

Latente Syphilis: 

Unbekannte Dauer 

oder späte II. Latenzphase 

Neurosyphilis 

(s.a. Leitlinie der 

Deutschen Gesellschaft 

für Neurologie) 

1. Benzathin – Benzylpenicillin 

(Pendysin®,Tardocillin®) 


2a. Doxycyclin 

2b. Erythromycin 

3. Alternativen 

3a Ceftriaxon 

Wie Spätsyphilis: s. u. Tertiär-Syphilis 

(wenn Neurosyphilis ausgeschlossen) 

1a. Penicillin G, kristalloide 

Lösung 

1b. Ceftriaxon 


Ceftriaxon oder Penicillin- 

Desensibilisierung (Chisholm 

1997) 

3. Wahl: Doxycyclin 


li/re je 1,2 Mio 

I.E. 

2x100mg/Tag p.o 

4x0,5g/Tag p.o 

2g/Tag i.v., Kurzinfusion 

30min oder i.m. 

6x3-4 Mio IE/Tag i.v, 

oder (gleichwertig) 

3x10 Mio IE/Tag i.v, 

oder (gleichwertig) 

5x5 Mio IE/Tag i.v. 

2g/Tag i.v. 

(initial 4g) 

2x200mg/Tag 


Therapiedauer 

Einmalig 

14 Tage 

14 Tage 

10 Tage 

14 Tage 

Einmalig 

Therapiedauer 

Tag 1, 8, 13 

28 Tage 

28 Tage 

14 Tage 

mindest. 

14 Tage 

14 Tage 

28 Tage


Tabelle 3c: Therapie der Syphilis in besonderen Situationen 


Syphilis bei HIV- 

Infektion 

Syphilis in Schwangerschaft 

Syphilis connata Penicillin G 

1. Benzathin-Benzylpenicillin;Pendysin®, 

Tardocillin® 

Wenn Neurosyphilis nicht 

ausgeschlossen: 

Wie Neurosyphilis (s.d.) 

Stadiengerecht mit Penicillin 

1. Benzathin-Benzylpenicillin; 

Pendysin®, Tardocillin® 


Desensibilisierung 

3. Alternativen (nur in Ausnahmefällen):Erythromycin-Ethylsuccinat,E.-Stearat 

und E.-Glucoheptonat 

sowie Cephalosporine 



I.E. 



I.E. 

200.000-250.000 IE/kg 

i.v. Gesamttagesdosis! 

Neugeborene: 2ED 

Ab 2. Lebenswo.:3ED 

Ab 5. Lebenswo.:4ED 

Therapiedauer 

Tag 1, 8, 13 

Tag 1, 8, 13 

14 Tage 

(Bei HIV- 

Infektion 

evtl.länger) 

ED= Einzeldosen/Tag. 

Cave: Bei HIV-Infektion und Schwangerschaft: Besonders intensive Nachkontrollen 

des Therapieerfolges wegen erhöhter Häufigkeit von Therapieversagen unbedingt 

erforderlich. 

Meldepflicht und rechtliche Regelungen 

Die Syphilis gehört auch nach dem 2001 eingeführten Infektionsschutzgesetz (§ 7 

(3) IfSG). zu den meldepflichtigen Erkrankungen. Nicht behandlungsbedürftige oder 

früher abgelaufene und ausgeheilte Infektionen („Seronarben“) fallen nicht unter die 

Meldepflicht.Um die Anonymität der Patienten zu wahren und Doppelmeldungen zu 

vermeiden, wurde ein zweiteiliger Meldebogen im Durchschreibeverfahren entwickelt. 

Die erste Hälfte des Bogens wird vom Laborleiter mit Kenndaten des Patienten, 

die keinen Rückschluss auf seine Identidät zulassen und den Ergebnissen der 

serologischen Tests ausgefüllt und direkt an das Robert-Koch-Institut in Berlin verschickt 

(Labormeldepflicht). 

Eine Durchschrift dieser Meldung geht mit dem Laborbefund an den Arzt, der die 

Untersuchung veranlasst hat. Dieser ergänzt den Meldebogen mit demographischen 

und klinischen Daten des Patienten sowie Angaben zum wahrscheinlichen Übertragungsweg 

und sendet diesen ebenfalls direkt an das RKI. Beide Blätter des Bogens 

werden dort über eine gemeinsame Kenn-Nummer zusammengeführt. 

Die noch im Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten (gültig bis Ende 

2000) enthaltenen Regelungen zur namentlichen Meldung und Vorführung des Patienten 

bei verweigerter bzw. nicht erfolgter Behandlung sowie die Zwangsbehandlung 

wurden nicht in das Infektionsschutzgesetz übernommen. Auch gibt es keine


gesetzliche Grundlage zum sogenannten Partnertracing, d.h. keine gesetztliche Verpflichtung, 

den/die Namen der betreffenden Sexualpartner bekannt zu geben. Erfolgt 

jedoch eine wissentliche Infektion eines Sexualpartners, besteht im Erkrankungsfall 

der Tatbestand der Körperverletzung. Um weitere Infektionsketten zu vermeiden 

(jeder Syphilispatient hat in seinem Umfeld mindestens einen weiteren Syphilispatienten: 

die Ansteckungsquelle!) ist eine möglichst umfassende Partnererfassung und 

Untersuchung ärztlicherseits unbedingt erforderlich. 

Bei Patienten mit einer primären Syphilis sind möglichst alle Sexualpartner der letzten 

90 Tage vor Krankheitsbeginn, bei einer sekundären Syphilis alle Sexualpartner 

der letzten zwei Jahre klinisch und serologisch auf das Vorliegen einer Syphilis zu 

untersuchen. Bei Verdacht auf noch sehr frische Infektionen sind neben der Standardsuchtests 

unbedingt auch IgM-Nachweise anzufordern. Bei negativen Tests, 

sollten nach 6 Wochen und 3 Monaten serologische Kontrollen durchgeführt werden. 

Das Risiko die Syphilis von unbehandelten Sexualpartnern erworben zu haben, 

liegt nach ungeschützten sexuellen Kontakten zwischen 40 und 60%. 

2.7.1.6 Literaturverzeichnis 

Leitlinien, Info-Schriften 

CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 59:RR12, 1-110 

http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm 

BASSH - Standards for the management of sexually transmitted infections (STIs) 2010, British 

Association for Sexual Health and HIV, Royal Society of Medicine, 1 Wimpole Street, London 

W1G 0AE; ISBN number: 978-1-905545-42-1 

DSTDG-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Syphilis (2008). Siehe unter: http://www.uniduesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/059-002.htm 

DGN Leitlinie Neurosyphilis: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-101.htm 

Leitlinien der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG) und der Österreichischen AIDS-Gesellschaft 

(ÖAG) zur Antiviralen Therapie der HIV-Infektion. http://www.uniduesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/055-001.htm 

RKI-Ratgeber und Merkblätter (Abt. Infektionsepidemiologie): Syphilis 

BZgA: Infobroschüre der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung für Jugendliche und 

Erwachsene (pdf-Datei): …ist da was? 

STI-Übersicht: siehe DNO-Kapitel 2.7 

Sonstige STI-Literatur 

Bari MM, Shulkin DJ, Abell E. Ulcerative syphilis in acquired immunodeficiency syndrome:A 

case of precocis tertiary syphilis in a patient infected with human immunodeficiencyvirus. J Am 

Acad Dermatol 1989; 21:1310-2. 

Berger JR, Waskin H, Pall L, Hensley G, Ihmedian I, Post MJD. Syphilitic cerebral gumma with 

HIV infection. Neurology (NY) 1992; 42: 1282-7. 

Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part. 1. 

(Syphilis) J Am Acad Dermatol 1999; 41:511-29. 

Buffet M, Grange PA, Gerhardt P, et al. Diagnosing Treponema pallidum in secondary syphilis 

by PCR and immunohistochemistry. J Invest Dermatol 2007; 127:2345-50. Epub 2007 Jun 7. 

Abstract: http://amedeo.com/lit.php?id=17554371 

Buntin DM, Rosen T, Lesher JL, Plotnick H, Brademas ME, Berger TG. Sexually transmitted 

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