Polymedikation bei alten Patienten - Adjutum

poLymedIkATIoN Interdisziplinäres Schmerzmanagement
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Patientengut kann dies am besten durch einen multidisziplinären
Therapieansatz unter Einschluss pharmakologischer,
invasiver, bewegungstherapeutischer, pflegerischer und psychologischer
Ansätze erreicht werden.
In der Schmerztherapie überwiegt jedoch in der Praxis das
auf Medikamenten basierende Vorgehen. Trotz großer Bereitschaft
der Ärzteschaft zur adäquaten Behandlung bleiben
falsch gewählte Analgetika, die nicht Beachtung der kalkulierbaren
Nebenwirkungen und die potentiell gefährlichen Medikamentenkombinationen
die gängigsten Fehler.
Da nicht alle Schmerzen wirksam behandelt werden können,
sind die Hierarchisierung der Probleme sowie Festsetzen realistischer
Therapie mit individuell erstellten Therapiepfaden
und genauer Überprüfung der Behandlungserfolge obligat
(Abb. 2).
physiologische Veränderungen im Alter
Physiologisch kommt es im Alter zu mehreren Struktur- und
Funktionsbeeinträchtigungen der Organe oder Organsysteme.
Charakteristisch sind eine Atrophie der Muskulatur, der Knochen
und Schleimhäute, eine Verminderung von Körperfettmasse
und Körperwassergehalt, ein Niedergang der funktionsfähigen
Nervenzellen, eine Abnahme vom Serumeiweiß,
eine Einschränkung der Nieren- und Leberfunktion sowie des
allgemeinen Stoffwechsels. Ein scheinbar normaler Kreatininwert
ist bei alten Menschen kein sicherer Hinweis auf eine
intakte Nierenfunktion.
Durch die physiologischen Veränderungen im Alter sind auch
die pharmakologischen Bedingungen anders, sodass Verteilung,
Metabolisierung und Ausscheidung von Analgetika
deutliche Unterschiede im Vergleich zum jüngeren Schmerzpatienten
aufweisen können. Kumulation, längere Wirkdauer
und potentere als erwartet Wirkung sind häufig.
Diese Veränderungen erfordern einen besonders vorsichtigen
Umgang mit medikamentösen Therapien im Alter (Tab. 2).
Prozess
Resorption
Verteilung und
Proteinbindung
Renale
Ausscheidung
Hepatische
Metabolisierung
Physiologische
Veränderungen
Magen-pH �
gastrointestinale
Durchblutung �
GI-Motilität �
Geschwindigkeit
Magenentleerung �
Herzleistung �
Körperwasser �
Magermasse �
Körperfett �
Albumin �
Nierenmasse �
renaler Blutfluss �
glomeruläre Filtrationsrate �
tubuläre Sekretion �
Normaler Kreatiniwert –
kein sicherer Hinweis auf
intakte Nierenfunktion
Lebermasse �
Enzymaktivität �
Leberblutfluss �
Pharmakokinetische
Veränderungen
Konzentration säurelabiler
Arzneistoffe �
Konzentration schwacher
Säuren �
verzögerte Resorption
Verteilungsvolumen von
Arzneistoffen, die sich
überwiegend im Extrazellulärraum
verteilen �
Verteilungsvolumen von
lipophilen Arzneistoffen �
veränderter freier Anteil stark
gebundener Arzneistoffe
renale Clearance �
Halbwertszeit �
hepatische Clearance �
Halbwertszeit �
Tab. 2: Physiologische Veränderungen des Stoffwechsels im Alter
polymedikation
Die Anwendung von fünf oder mehr Medikamenten gleichzeitig
wird als Polymedikation oder Polypharmazie bezeichnet.
Die Hauptursache für Polymedikation liegt darin, dass ältere
Patienten meist an mehreren chronischen Erkrankungen leiden,
die dauerhaft mit Arzneimitteln behandelt werden. Ein
Patient im Alter von > 65 Jahren hat im Durchschnitt Diagnosen
in 5 Organsystemen und nimmt statistisch gesehen drei
rezeptpflichtige und fast ebenso viele apothekenpflichtige Arzneimittel
ein. Jeder Dritte zwischen 75 und 85 Jahren bekommt
sogar mehr als acht Arzneimittel verordnet. Die Polypharmakologie,
die ältere multimorbide Menschen benötigen, kann auch
für den Patienten nachteilige Auswirkungen haben. Häufigere
Nebenwirkungsraten und nicht immer vorhersagbare Wechselwirkungen
der Arzneimittel sind die Folge (Abb. 3).
Abb. 3: Wechselwirkungen der Analgetika
Die unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) werden
nicht immer als solche erkannt, sondern als neue Erkrankung
gewertet und mit einem weiteren Arzneimittel behandelt.
Lange »Verschreibungskaskaden« sind die Folge. Es kann ein
Circulus vitiosus entstehen, da wiederum weitere UAW hervorrufen
werden. Eine Abhilfe kann dabei der Fragebogen
„Medication Appropriatness Index“ (MAI) bieten (Tab. 3).
Medication Appropriateness Index (MAI) Tab. 3
1. Gibt es eine Indikation für das Medikament?
2. Ist das Medikament wirksam für die Indikation?
3. Stimmt die Dosierung?
4. Sind die Einnahmevorschriften korrekt?
5. Gibt es klinisch relevante Interaktionen mit anderen Medikamenten?
6. Gibt es klinisch relevante Interaktionen mit anderen Krankheiten/Zuständen?
7. Sind die Anwendungsvorschriften für meinen Patienten praktikabel?
8. Wurden unnötige Doppelverschreibung vermieden?
9. Ist die Dauer der medikamentösen Therapie (seit wann verordnet) adäquat?
10. Wurde die kostengünstige Alternative vergleichbarer
Präparate ausgewählt?
11. Funktionskontrollen: Ganganalyse, Mobilitätsscreening und Beobachtung
kognitiver Störungen
Die notwendige Pharmakotherapie des Schmerzes im Alter als
ein Baustein im multimodalen Therapiekonzept muss sich nicht
immer am Stufenplan der WHO orientieren.
Die veränderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik erfordern
manchmal Abgehen von dem medikamentösen Stufenplan
zugunsten von sicheren Medikamenten, die gut toleriert werden
und wenige Nebenwirkungen haben. Leider sind die Verordnung
von Medikamenten mit einem hohen Nebenwirkungspotential,
unsinniger und potentiell gefährlicher Medikamentenkombinationen,
die Therapie nach Bedarf und Nichtbeachten von kalkulierbaren
Nebenwirkungen noch immer nicht selten.