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26 Practice DENTAL TRIBUNE Swiss Edition · Nr. 3/2010 · 5. März 2010 Überzeugende klinische und ästhetische Ergebnisse dank innovativer Technik Peter Neumann, Zahnarzt, DE-Berlin BERLIN – Vor einem Vierteljahrhundert entstand am Zahnärztlichen Institut der Universität Zürich aus der Verbindung von Vollkeramik und CAD/ CAM-Technologie das CEREC- System. Die Erfindung von Prof. Werner Mörmann und Zahntechniker Marco Brandestini ermöglicht eine defektorientierte und substanzschonende Behandlung, die Patienten klinisch zuverlässig, körperverträglich und ästhetisch hochwertig versorgt. CEREC, das computergestützte System zur Konstruktion und Herstellung von Zahnersatz, wurde entwickelt, um vollkeramische Restaurationen direkt am Behandlungsplatz herzustellen und in einer Sitzung einzugliedern. Dabei kommt das Verfahren ohne die für den Patienten unangenehme Abdrucknahme aus. Zudem werden Provisorien überflüssig, was sich positiv auf die Haltbarkeit der Restauration auswirkt. CEREC AC mit der Bluecam-Technologie erzielt dabei eine so hohe Präzision, dass sich das Indikationsspektrum auf mehrgliedrige Brücken und Quadranten erweitert hat. Indikationsspektrum geht über Einzelzahnversorgungen hinaus Ursprünglich wurde CEREC fast ausschliesslich für Inlays und Onlays verwendet. Im Laufe der Entwicklung des CEREC-Systems hat sich das Indikationsspektrum stark ausgeweitet. Abgesehen von zusätzlichen Möglichkeiten durch eine Einbeziehung labortechnischer Leistungen, kann der Zahnarzt praktisch jede Einzelzahnrestauration und in gewissem Umfang auch Mehrfachversorgungen zuverlässig und hochästhetisch in einer Behandlungssitzung realisieren. Wenn es um die Frage der Indikation geht, dann eigentlich vor allem um die Auswahl der geeigneten Keramik. Die in der Praxis anwendbaren Keramikwerk- stoffe lassen sich in zwei Gruppen gliedern, die entsprechend ihrer Materialeigenschaften für unterschiedliche Indikationen eingesetzt werden können und differenzierte Befestigungstechniken erfordern: Silikatkeramiken und Oxidkeramiken. • Silikatkeramik ist der Werkstoff für Inlays, Onlays, Veneers und Teilkronen sowie für Kronen. Von den Firmen VITA, Ivoclar und Sirona werden Feldspatkeramiken und Glaskeramiken in verschiedenen Farben, Transparenzen, Schichtungen und Festigkeiten angeboten. Sie bieten eine hohe Ästhetik, sind leicht zu bearbeiten und lassen sich perfekt auf Hochglanz polieren. Ausserdem weisen sie ausgezeichnete klinische Ergebnisse auf. Deshalb sind sie für mich immer die erste Wahl – solange Restaurationen adhäsiv eingesetzt werden können. Denn die Biegefestigkeit von Silikatkeramiken erreicht nur 150MPa. Anders verhält es sich dagegen beim Lithiumdisilikat, das zwar auch zu den Silikatkeramiken zählt, aber eine Festigkeit von 350MPa erreicht. Dadurch ist es für Kronen und Brücken im Frontzahnbereich und für Prämolaren geeignet. Es kann konventionell zementiert werden. Zumindest im Seitenzahnbereich sind vollanatomisch ausgeschliffene Kronen aus Lithiumdisilikat eine echte chairside-fähige Variante. • Für Indikationen wie Kronenund Brückengerüste im Frontund Seitenzahnbereich sowie für Primär-Teleskopkronen und Implantat-Abutments, die eine höhere Biegefestigkeit erforderlich machen, stehen für die Anwendung im Praxislabor oder Dentallabor noch eine Reihe von glasinfiltrierten oder polykristallinen Oxidkeramiken (Zirkonoxid, Aluminiumoxid) zur Verfügung. Sie sind semitransparent bis opak weiss – können aber dentinähnlich eingefärbt werden. Falldarstellung Aus der Auswahl der Materialien ergeben sich für den Zahn- arzt Konsequenzen hinsichtlich Präparation, Ausführung und Insertion. Im Nachfolgenden sollen diese Aspekte grundsätzlich erörtert und konkret an einem Fall dargestellt werden, wie er für den Praxisalltag eines CEREC-Zahnarztes typisch ist. Ein 51-jähriger Patient, der beruflich sehr viel unterwegs ist, wurde vorstellig mit Beschwerden am Prämolaren 25 (Abb. 1). Eigentlich war der Termin nur für eine Füllung gemacht worden. Bei der Besprechung der Situation kamen wir sehr schnell zu dem Ergebnis, dass hier eine Kompositefüllung nicht mehr infrage käme und eine Krone vermieden werden sollte. Weil es sich zeitlich gerade organisieren liess, wurde eine sofortige Versorgung mit einem CEREC-Inlay beschlossen. Der Patient war für die flexible, schnelle und einzeitige Lösung seines Problems sehr dankbar. CAD/CAM-gerechte Präparation beachten Nach der Lokalanästhesie wurde die insuffiziente Füllung entfernt und die kariösen Bereiche exkaviert (Abb. 2). Danach wurde die antagonistische Beziehung mit einem Checkbiss gesichert (Abb. 3). Wichtig für Passung und Haltbarkeit ist ein keramikgerechtes Präparationsdesign. Dabei ist alles zu vermeiden, was Spannungen bei Belastung der Keramik hervorrufen kann. Folgendes ist deshalb zu beachten: • Runde weiche Übergänge, keine Spitzen, keine Kanten; Tangentialpräparationen für Kronen sind grundsätzlich kontraindiziert. • Als Mindestwandstärke ist zirkulär 1 Millimeter einzuhalten (wobei es geringe Unterschiede zwischen verschiedenen Keramiken gibt); bei den Höckern sollte eine Wandstärke von 2 Millimetern vorgesehen werden, in nichtbelasteten Bereichen ist durchaus weniger möglich. CEREC wird 25 • Rein defektorientierte Präparation – bei der meist eingesetzten adhäsiven Befestigung ist keinerlei mechanische Retention nötig. • Beachtung einer bewusst eingesetzten Transparenz in Abhängigkeit von der jeweiligen Schichtstärke bzw. eventuelle Nutzung opakerer Keramiken bei dunklem Untergrund (avitale Zähne, metallische Stiftaufbauten). Als definitive Präparationsinstrumente verwenden wir rot-codierte Feinkorndiamanten; nahezu unverzichtbar ist der Einsatz von oszillierenden Prärationsinstrumenten (SONICpräp, EVA etc.). Mit diesen im Schallbereich schwingenden Diamantformen werden glatte Oberflächen auch an schwer zugänglichen Bereichen erzielt und Nachbarstrukturen vor akzidentieller „Mitpräparation“ geschützt. Blaues Licht sorgt für hochpräzisen optischen Abdruck Nach der Präparation wird die Zahnsituation für den optoelektronischen Abdruck mit der CEREC Bluecam vorbereitet. Dabei ist auf ausreichende Kontrastierung mittels Puder zu Abb. 1: Ausgangszustand. (Foto: Peter Neumann) Abb. 2: Präparation. (Foto: Peter Neumann) Abb. 3: Checkbiss. (Foto: Peter Neumann) Abb. 4: Gepuderte Präparation. (Foto: Peter Neumann) Abb. 5: Fertige Restauration. (Foto: Peter Neumann) Abb. 6: Aufnahme mit der CEREC Bluecam. (Foto: Steinbrenner) Vom 26. bis 28. August 2010 steigt der Dental-Event des Jahres in Las Vegas. Zu den rund 50 Vorträgen namhafter internationaler Experten auf dem Gebiet der restaurativen Zahnheilkunde werden über 2.000 Teilnehmer erwartet.Der Besuch des Events wird als Fortbildung anerkannt.Weitere Informationen zur Veranstaltung und zur Anmeldung erhalten Interessierte auf der Webseite www.cerec25.com. CEREC AC-Aufnahmeeinheit und CEREC MC XL-Schleifeinheit (Foto: Sirona) achten (Abb. 4); gute Ergebnisse erzielt man mit CEREC Optispray, das speziell für die Bluecam-Technologie entwickelt wurde. Weder die anschliessende Aufnahme noch der Umgang mit der Software bei der Konstruktion sind kompliziert. Biogenerische Kauflächengestaltung erleichtert die Konstruktion Die Konstruktion der Restaurationen erfolgt im vorliegenden Fall im Modus Inlay/Onlay/Teilkrone unter Zuhilfenahme der neuen biogenerischen Kauflächengestaltung. Aus dem optischen Abdruck berechnet die CEREC 3-D-Software ein virtuelles Modell. Um die Präparationskante zu bestimmen, setzt man nur noch Anfangs- und Endpunkt, den Rest findet das Programm vollautomatisch. Anhand bestimmter Merkmale der Restzahnsubstanz rekonstruiert die Software die zerstörten Okklusalflächen naturgetreu, manuell durchführbare Korrekturen – etwa eine Bestimmung der Approximalkontakte im Fall einer Durchdringung – sind meist überflüssig. Innerhalb weniger Minuten ist die Konstruktion fertig zum Ausschleifen. Ausschleifen der Restauration dauert nur wenige Minuten Nach dem Design wird die Restauration vollautomatisch aus einem Keramikblöckchen ausgeschliffen. Im vorliegenden Fall verwendeten wir einen CEREC-Block von Sirona, den es in verscheidenen Farbschattierungen gibt. Die Farbbestimmung kann einfach anhand der vorgehaltenen Keramikblöcke erfolgen. Dabei sollten zuerst die Helligkeit des Zahns, dann die Farbsättigung und zuletzt die Zahnfarbe bestimmt werden. Wer sich auf den subjektiven Eindruck nicht verlassen will, kann digitale Farbmessgeräte verwenden. Die Herstellung mit der CE- REC-MC XL Schleifmaschine dauert nur rund 6 Minuten. Danach kann die fertige Restauration eingepasst werden (Abb. 5).
DENTAL TRIBUNE Swiss Edition · Nr. 3/2010 · 5. März 2010 Practice 27 Konventionelle Befestigung möglich Die Wahl des Befestigungswerkstoffs zur Eingliederung hängt von dem ausgewählten Keramikwerkstoff ab. Silikatkeramiken werden grundsätzlich adhäsiv befestigt. Oxidkeramiken und Lithiumdisilikat können aufgrund ihrer Eigenfestigkeit konventionell eingegliedert werden. Dazu beigetragen hat auch, dass korrekt konstruierte und ausgeschliffeneCEREC-Restaurationen mittlerweile die dafür erforderliche Präzision aufweisen: Die Passgenauigkeit ist absolut vergleichbar mit laborgefertigten Teilen. Die schon angesprochene Dentinadhäsion hat sich in den vergangenen 20 Jahren exzellent bewährt, das zeigen neben zahlreichen Publikationen die eigenen empirischen Erfahrungen mit den früheren Systemen CEREC 1 und CEREC 2. Seit wir in unserer Praxis mit CEREC arbeiten, verwenden wir das Adhäsivsystem „Syntac“ (Ivoclar Vivadent), ein klassisches „Drei-Schritt-System“. Beim Befestigungskomposit bestand bzw. besteht durchaus Varianz. Ob ein duales chemisch-lichthärtendes Komposite oder rein lichthärtendes Hybridkomposite verwendet wird, hängt am ehesten von gewünschten Eigenschaften wie Viskosität, Thixotropie oder Aushärtungszeiten ab. Die mittlerweile auf dem Markt befindlichen selbstkonditionierenden Kompositsysteme wie z. B. RelyX Unicem (3M ESPE), Multilink (Ivoclar Vivadent) oder Maxcem (Kerr) bieten das Potenzial für eine einfachere Anwendung, sobald Langzeitergebnisse ihre Zuverlässigkeit bestätigen. CEREC-Restaurationen haben sich klinisch bewährt Kaum eine Restaurationsmethode ist so gut (nach-)untersucht wie die CEREC-Technologie. Eine Vielzahl klinischer Stu- Kurz-Lebenslauf Peter Neumann, Jahrgang 54, hat in Jena und Dresden Zahnheilkunde studiert und erhielt 1982 die Approbation. Nach erster zahnärztlicher Tätigkeit in Radeberg und Dresden liess er sich 1989 in einer Gemeinschaftspraxis in Berlin nieder. Seine Tätigkeitsschwerpunkte sind Vollkeramik und minimalinvasive Zahnheilkunde. Neumann ist seit 1991 CEREC- Anwender. Er ist Kursleiter und Referent für die CEREC- Technologie und zertifizierter internationaler CEREC-Trainer. Seit 2000 ist er Vorstandsmitglied der DGCZ. dien hatte das Langzeitverhalten verschiedener Restaurationsarten, die Präzision von Kamera und Schleifeinheit, die Randund Okklusionsgestaltung sowie die Festigkeit und Abrasionsverhalten der Keramiken zum Gegenstand. Die Ergebnisse belegen, dass die Erfolgsraten von CEREC-Restaurationen dem Goldstandard ebenbürtig oder sogar überlegen sind. Die Erfahrung, dass Randspalten mit einer Breite von über 50 Mikrometer die Lebensdauer reduzieren, ist von zementierten Restaurationen nicht auf adhäsiv befestigte übertragbar. Ein bislang unterschätzter Faktor für die Überlebenswahrscheinlichkeit von Inlays und Onlays ist dagegen die temporäre Versorgung. Nichtadhäsiv befestigte Provisorien liegen wie ein Keil in der Kavität und geben die Kaukräfte ungepuffert an den geschwächten Restzahn weiter. Dadurch können bis zur zweiten Sitzung initiale Schmelzrisse T h e D e n t a l C o m p a n y und Frakturen auftreten. Chairsidegefertigte und ohne vorherige Provisorien in einer Sitzung eingegliederte CEREC-Restaurationen stabilisieren durch die kraftschlüssige Verbindung die Restzahnsubstanz. Fazit Ich sehe die Stärke dieses Systems in seiner Flexibilität und Universalität. CEREC-Restaurationen „passen“ eigentlich immer. Im Zusammenspiel von Keramik und CAD/CAM-Technolo- CAD/CAM SYSTEME | INSTRUMENTE | HYGIENESYSTEME | BEHANDLUNGSEINHEITEN | BILDGEBENDE SYSTEME www.sirona.de Dental 2010, Basel Britta Heidemann, Olympiasiegerin im Degenfechten vom 27.05.–29.05. Besuchen Sie uns! Halle 1.0, Stand G002 DIE NEUE FORM DER EINFACHHEIT gie hat sich ein hoher Qualitätsstandard entwickelt, der das Verfahren für die konservierende und prothetische Zahnheilkunde unverzichtbar macht. Keramik ist im Hinblick auf Ästhetik und Biokompatibilität konkurrenzlos. Und die klinischen Erfahrungen aus den vergangenen Jahrzehnten haben gezeigt, dass das Verfahren bei einer differenzierten,indikationsbezogenen Anwendung langfristig erfolgreich einzusetzen ist. TENEO. Erste Klasse. Genau wie mein Zahnarzt. Ein gutes Ergebnis. Das ist es, was ich als Patientin erwarte. Mit TENEO bekomme ich bei meinem Zahnarzt mehr als das. Hier liege ich bequem, werde gut beraten und effizient behandelt. Für mich ein Grund mehr, zum Zahnarzt zu gehen. Es wird ein guter Tag. Mit Sirona. E-449-00-V0-10_210297.indd 1 24.02.10 09:20 DT E-449-00-V0-10 ANZEIGE
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