Qualitätsanforderungen an zahnärztliche Gerichtsgutachten

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Wörterbücher verstehen können [34], daher sollte man sich um die Erklärung medizinischer Fachausdrücke bemühen [7, 14, 25]. Ebenso sind nicht medizinische Fremdwörter möglichst sparsam einzusetzen [34]. Auch Abkürzungen, wie OK, UK, SKD, RKP etc., sind zu vermeiden [14], da sie regelmäßig mit Missverständnissen behaftet sind [27]. Die gutachterlichen Erörterungen sollten laienverständlich und in klarer, prägnanter und eindeutiger Ausdrucksweise herausgearbeitet werden [15, 25]. Die künstliche Aufblähung des Gutachtens durch vermeidbare, anamnestische Angaben, die sich schon im Vorgutachten finden oder gar die aus der Akte abgeschriebene Anam nese und die Wiederholung entbehrlicher Aktenauszüge ist zu vermeiden [14]. Anamnese und Befund Das Gutachten muss von den richtigen und möglichst vollständigen Tatsachen ausgehen [33]. Grundlagen eines Gutachtens sollten in erster Linie die dem Gutachter vorgelegten, zeitnah entstandenen, ärztlichen Dokumente sein. Nicht Hauptgrundlage der Begutachtung sollten dagegen Vorbringungen der Parteien (Klageschrift, Klageerwiderung etc.), Zeugenaussagen, nachträglich und im Rahmen des Verfahrens entstandene Gedächtnisaufzeichnungen etc. sein [15]. Zur Erstellung eines medizinischen Sachverständigengutachtens ist in aller Regel eine Untersuchung des Patienten zur Erhebung der Anamnese und des Befunds unerlässlich [25]. Das Bemühen des Sachverständigen bei der Anamneseerhebung und Untersuchung muss sein, den Wahrheitsgehalt der subjektiven Aussagen zu erhellen und einen je nach Fragestellung umfassenden aktuellen Befund zu erheben [27]. Lediglich im Aktengutachten stützt sich die Klärung der Beweisfragen ausschließlich auf die Akte [14, 25]. Auf die Fragestellung als Ausgangsbasis folgt bei Aktengutachten die Vorgeschichte im Indikativ „nach Aktenlage“. Das Aktengutachten kann demnach nur eine Interpretation oder Neuinterpretation unkontrolliert und unergänzt übernommener Vorgänge und ärztlicher Befunde sein [14]. Um der Doppelfunktion des Sachverständigen als Arzt und Gutachter gerecht zu werden, gehört es zu seiner wichtigsten Aufgabe, medizinisch bedeutsame Sachverhalte und Befunde mit größter Sorgfalt zu erheben, sie unverfälscht zu dokumentieren und in einer klar vom Befundteil getrennten Stellungnahme argumentativ so zu verwerten, dass die Entwicklung, wie er zu seiner Meinung gekommen ist, einleuchtet [19]. Der Befund, so fordern auch Günther und Heifer, muss umfassend, detailliert und gegebenenfalls wiederholt erhoben werden. Die Nie- ZWR ̶ Das Deutsche Zahnärzteblatt 2008; 117 (10) Fortbildung ̶ Allgemeine Zahnheilkunde derschrift des Befunds hat ausführlich zu sein [14]. Bei zahnärztlichen Gutachten fordert Oehler einen intraoralen Befund, der mit einem Untersuchungsformular mit Zahnschema erhoben werden sollte [27]. Ein extraoraler Befund und auch ein über den Kiefer- und Gesichtsbereich hinausreichender Befund sollte ebenfalls erhoben werden, falls dieser für die Fragestellung relevant ist. Die Datumsangabe der gutachterlichen Untersuchung sollte im Gutachten nicht fehlen [27]. Falls notwendig wird die Untersuchung ergänzt durch Röntgenaufnahmen und Situationsabformungen für Modelle. Extra- und intraorale Fotodokumentationen können die gutachterliche Untersuchung ergänzen. Da Entscheidungskriterien und Befundbeurteilungen zwischen Zahnärzten nicht endgültig standardisiert werden können, ist eine standardisierte Kontrolle einer zahnärztlichen Behandlung durch festgelegte Parameter allein nicht möglich [36]. Somit kann beispielsweise die von Münstermann [26] entworfene Checkliste zur Nachbegutachtung bei prothetischen Leistungen lediglich als Gedächtnisstütze bei der gutachterlichen Untersuchung fungieren. Wichtigster Kontrollparameter für die zahnärztliche Therapie scheint der Patient zu sein. Daher muss bei der Beurteilung der Patient mit seinen Vorstellungen und Wünschen seiner Behandlung beteiligt und in die Entscheidung integriert werden. Ohne das persönliche Patienteninterview ist eine sachliche Überprüfung zahnärztlicher Behandlung nicht möglich [36]. Beurteilung Durch das Gutachten muss der Sachverständige sowohl dem Zahnarzt als auch dem Juristen eine verständliche Darlegung der wertenden Kriterien vermitteln [6]. Als konkrete Stellungnahme müssen sich die im Gutachten erarbeiteten Voraussetzungen verteidigen lassen. Das Gutachten und insbesondere die Beurteilung im Gutachten stellt eine verbindliche Äußerung dar, die nur sehr schwer rückgängig gemacht werden kann [17]. Der medizinische Gutachter ist dabei an den Beweisbeschluss gebunden [2, 23]. Die gutachterliche Beurteilung kann daher nur so gut sein wie die gestellten Beweisfragen. Deshalb sollte vor Annahme des Gutachtens geprüft werden, ob die Fragen verständlich, vollständig, eindeutig und angemessen sind [4, 25]. Im Falle, dass die Fragen des Beweisbeschlusses Lücken, Ungereimtheiten oder Unverständliches enthalten, ist laut Zivilprozessordnung § 407a Abs. 3 Satz 1 der Sachverständige verpflichtet, auf diese Mängel im Beweisthema aufmerksam zu machen und auf eine Ergänzung bzw. Richtigstellung desselben zu drängen [34]. Bezüglich des 515
516 Fortbildung – Allgemeine Zahnheilkunde sachlichen Inhalts muss die Beurteilung die zu begutachtende Versorgungsstufe, den Zeitpunkt der Behandlung berücksichtigen und die Methodenfreiheit im Blick behalten [1, 33]. Im Allgemeinen sollten der Begutachtung als gesichert geltende, medizinische Erkenntnisse zugrunde gelegt werden. Oftmals kann der Sachverständige nur mit den Begriffen der mehr oder minder großen Wahrscheinlichkeit operieren [22]. Sofern die Beantwortung einer Gutachtenfrage die Einbeziehung medizinischer Hypothesen und die Darstellung kontroverser Ansichten erfordert, sollte dies aus der Argumentation zweifelsfrei hervorgehen. Der Gutachter selbst steht vor der Schwierigkeit, subjektive Beschwernisse ebenso wie objektive Krankheitssymptome, labortechnische und apparative Untersuchungsbefunde berücksichtigen zu müssen, deren Brauchbarkeit und prognostische Bedeutung mit einem absoluten, allgemeinverbindlichen Maßstab eigentlich nicht zu fassen sind [24]. Besonders Fragen nach der Prognose sind in der Medizin mit einer großen Unsicherheit behaftet und unterliegen zumeist der subjektiven Einschätzung [32]. Auch wenn der Anspruch der absoluten medizinischen Wahrheit nicht erfüllbar ist, sollte die Beantwortung der Fragen nach der Leistungsfähigkeit und vor allem nach ursächlichen Zusammenhängen unter dem Primat exakter Wissenschaftlichkeit erfolgen [24]. Der Behandlungsstandard ist naturgemäß nicht gesetzlich festgelegt [13]. Der Behandlungsstandard, so definierte Ankermann, ist „die nach gesicherter medizinischer Erkenntnis und Erfahrung erreichte und erreichbare Qualität der zahnärztlichen Versorgung innerhalb einer Bandbreite akzeptierter Variationen“ [1]. Dieser Behandlungsstandard entwickelt sich durch neue Materialien, Verfahren und Gesetzesregeln kontinuierlich weiter [12]. Für die Frage nach dem allgemein anerkannten Stand des ärztlichen Handelns gilt dies cum grano salis [15]. D.h. die Frage des fachärztlichen Standards ist stets aus der Sicht ex ante zu beurteilen, sodass sich der Sachverständige bei der Begutachtung räumlich, zeitlich und sachlich in die Behandlung zurückversetzen muss. Gerade auch deshalb, da der heutige Qualitätsstandard der Behandlungsfehler von morgen sein kann [35]. Zahnärztliche Eingriffe sind im juristischen Sinne tatbestandsmäßige Körperverletzungen [2, 38] und bedürfen zu ihrer Rechtfertigung die Einwilligung des Patienten [14, 27, 38]. Die Patientenaufklärung bildet das Gegengewicht zur medizinischen Autorität [2]. Dabei sollte die Aufklärung des Patienten im Allgemeinen sowohl über den Befund, die Therapie, mögliche Alternativen, das jeweilige Risiko der Therapie, das Risiko bei Unterlassung der Therapie als auch über die Kosten erfolgen [17]. Häufig muss der Sachverständige Stellung nehmen, ob eine Aufklärung stattgefunden hat bzw. ob diese ausreichend erfolgt war. Hier sollte der Sachverständige sich bewusst machen, dass er keine juristische Wertung abgeben soll, sondern vielmehr aus zahnärztlicher Sicht darlegen, wie man als Zahnarzt im streitgegenständlichen Fall bei gleichem Kenntnisstand zum damaligen Zeitpunkt verfahren und aufgeklärt hätte. Die Praxis zeigt, dass von Patientenanwälten scheinbar routinemäßig infrage gestellt wird, ob eine Aufklärung überhaupt stattgefunden hat und diese ausreichend war, mit dem Ziel der Beweislastumkehr. Bei der Bewertung durch den Sachverständigen ist generell eine emotionale und eine sachgerechte, dem zahnärztlichen Eingriff adäquate Bewertung zu unterscheiden [17]. Im guten Gutachten ist nur Platz für eine sachgerechte, dem zahnärztlichen Eingriff adäquate Bewertung. Eine Beurteilung im Sinne von einem in dubio pro aegroto ist unzulässig [18, 25, 31]. Die Beurteilung selbst muss nachvollziehbar sein. Sachverständigengutachten sind wie gerichtliche Urteile nicht verständlich, wenn Zwischenschritte in einem durchgehenden Gedankengang fehlen [31]. Der gerichtliche Sachverständige sollte zu einem klaren Ergebnis kommen, auf das sich das Gericht im Urteil stützen kann. Es dürfen mit der Erstattung des Gutachtens keine neuen Zweifel aufgeworfen werden [31]. Aus Sicht der zahnärztlichen Profession ist es von Bedeutung, dass die Zahnmedizin in der Beurteilung in ihrer tatsächlichen Komplexität und Kompliziertheit dargestellt wird [17, 18]. Bei der Vermutung, dass ein psychosomatisches Geschehen (Mit-)Auslöser für das Scheitern einer zahnärztlichen Behandlung ist, darf dies der Gutachter keinesfalls verschweigen, sondern muss darauf aufmerksam machen. Bei strittigen Sachverhalten sollten die Sachverhalte getrennt bewertet werden. Bei Fragen nach der Kausalität wird die (Fehl-)Deutung einer vorhandenen zeitlichen Verbindung zwischen 2 Ereignissen als Post-hoc-ergo-propter-hoc-Trugschluss bezeichnet [39]. Als weitere typische Fehler in der gutachterlichen Beurteilung sind ein überhebliches Urteil und die Überschätzung der eigenen Expertenschaft zu nennen [18]. Sachlichkeit Der Sachverständige beurteilt prospektiv oder retrospektiv eine zahnärztliche Behandlungsstrategie und/oder ein zahnärztliches Behandlungsergebnis [18]. Der Gutachter muss sich um Objektivität bemühen [31]. Diese Verpflichtung zur Objektivität als Grundlage jeder ZWR ̶ Das Deutsche Zahnärzteblatt 2008; 117 (10)
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