Niedermolekulare Heparine - pharmaSuisse

PHARMAZIE UND MEDIZIN
PHARMACIE ET MÉDECINE
Hämostasediagnostik
Thromboplastinzeit = Quicktest
Mass für die Aktivität von Fibrinogen und Faktor II, V, VII, und X
Verwendung: Überwachung der Therapie mit oralen Antikoagulantien.
Messgrösse: Zeit in Sekunden bis zur Bildung eines Fibringerinnsels
Messung: Gerinnungszeit nach Inkubation von Zitratplasma mit Gewebethromboplastin
(Tissue Factor, Kalziuim und Phospholipide)
Angabe:
1. Quickwert =Thromboplastinzeit (TPZ) = Prothrombinzeit (PT):
Gerinnungszeit in % eines Referenz-Normalplasmas
2. International Normalized Ratio (INR): Quotient Gerinnungszeit
Patientenplasma zu Gerinnungszeit Referenz-Normalplasma. Diese
Ratio wird mit einem Korrekturfaktor (ISI = International Sensitiviy
Index) multipliziert, welcher die Unterschiede von verschiedenen
Reagenzien korrigiert, so dass sich INR-Werte verschiedener Labors
vergleichen lassen.
Normalbereich: Quick 70–120%, INR 1,0–1,1
Therapeutischer Bereich: Quick: 20–30%, INR 2–3
Aktivierte partielle Thrombinzeit = aPTT
Mass für die Aktivität von Fibrinogen und Faktor II, V, VIII, IX, X, XI und
XII
Verwendung: Überwachung der Heparintherapie und Suchtest für
Faktorenmangel
Messgrösse: Zeit in Sekunden bis zur Bildung eines Fibringerinnsels
Messung: Gerinnungszeit nach Inkubation von Zitratplasma mit Phospholipid,
Kalzium und einem Oberflächenaktivator (z. B. Ellagsäure,
Kaolin)
Angabe: Sekunden
Normalbereich: 28–40 Sekunden (je nach Reagens)
Therapeutischer Bereich: bei Heparinisierung: 1,5–2,5facher Ausgangswert
eine effektive Antikoagulation, im therapeutischen
Bereich ist. Bevor NMH
sistiert werden können, muss der INR
für mindestens 48 Stunden im therapeutischen
Bereich liegen.
Injektionstechnik
Da NMH nicht mehr standardmässig
monitorisiert werden müssen und bequem
mit Fertigspritzen subkutan appliziert
werden können, müssen die
Patienten nun grossenteils sich selbst die
Injektionen machen. Eine exakte Anleitung
zur korrekten subkutanen Injektionstechnik
ist daher entscheidend. Mir
ist persönlich ein Fall bekannt, wo es
durch eine völlig falsche und vom Hausarzt
nicht kontrollierte Injektionstechnik
bei einer schwangeren Patientin zu einer
massiven Embolisierung kam, wodurch
das Kind starb und die Patientin nur
knapp überlebte. Auf folgende Punkte
sollte bei der Subkutaninjektion geachtet
werden:
– Zusammenpressen einer genügend
dicken Hautfalte (genügend subku-
tanes Gewebe)
– Einführen der ganzen Nadel mit einem
90 ° -Winkel
– Kein Loslassen der Hautfalte
– Langsame Injektion
Journal suisse de pharmacie, 19/2004
– Nadel nicht abrupt herausziehen
(sonst kann die Flüssigkeit wieder
austreten)
– Leichter Druck mit einem Tupfer auf
Injektionsstelle (nicht massieren)
Trotz der Möglichkeit der einmaligen
Injektion verordne ich bei Patienten mit
wenig oder gar keiner Erfahrung in der
Selbstinjektionstechnik meist die zweimalige
Injektion, da das Injektionsvolumen
(z.B. bei Fragmin ® ) nur halb so
gross ist und damit häufige Injektionsfehler
wie das Wiederaustreten der
Flüssigkeit beim Nadelrückzug sich
weniger stark auswirken. Wird nur eine
einmal tägliche Injektion verabreicht,
wird diese in der Regel abends gegeben,
doch ist dies nicht obligat.
Lokale Hautreaktionen
Lokale Hämatome und Indurationen
sind sehr häufig und kein Grund, NMH
abzusetzen. Bilden sich jedoch um die
Injektionsstellen grossflächige Rötungen
mit gegebenenfalls Papeln oder Pusteln,
ist dies ein Zeichen einer allergischen
Reaktion. Bilden sich gar kleine Hautnekrosen
spricht dies für eine Heparininduzierte
Thrombozytopenie vom Typ
II (HIT II). In diesen Fällen muss das
NMH rasch abgesetzt werden, und der
Patient muss allergologisch und/oder
bezüglich einer HIT II abgeklärt
werden.
Schwangerschaft
Obschon gewisse Hersteller von NMH
(z. B. Clexane ® ) den Einsatz von NMH
in der Schwangerschaft immer noch als
Kontraindikation angeben, werden
NMH seit gewiss bald 10 Jahren routinemässig
in allen Phasen der Schwangerschaft
sowohl in der Prophylaxe als
auch in der Therapie erfolgreich eingesetzt.
In einer eigenen Studie mit mehr
als 300 Schwangeren sahen wir unter
NMH keine einzige schwere Komplikation.
Klinische Erfahrungen mit
Fondaparinux in der Schwangerschaft
bestehen noch nicht. In-vitro-Studien
haben aber gezeigt, dass Fondaparinux
nicht oder nur minim plazentar transferiert
wird, so dass eine klinische Anwendung
möglich zu sein scheint.
Monitoring
Wie bereits erwähnt, liegt der grosse
Vorteil der NMH darin, dass sie im Gegensatz
zum UFH nicht mit Laborkon-
trollen monitorisiert werden müssen,
selbst wenn sie therapeutisch angewendet
werden. Bei folgenden Situationen
kann ein Monitoring aber trotzdem
einmal notwendig werden: sehr tiefes
oder sehr hohes Körpergewicht (ab
wann ist nicht definiert; Faustregel: 100 kg), Niereninsuffizienz und
Auftreten von Blutungen oder Re-
Thrombosierungen. Muss ein Monitoring
durchgeführt werden, muss dies
immer mit dem Anti-FXa-Test geschehen.
Die aPTT oder Thrombinzeit sind
dafür viel zu wenig empfindlich.
Wichtig hingegen ist die Bestimmung
der Thrombozytenzahl ca. 4 bis 7 Tage
nach Beginn einer NMH-Therapie, um
eine allfällige Heparin-induzierte
Thrombozytopenie vom Typ II (HIT
II) nicht zu verpassen. Zwar tritt eine
HIT II unter NMH extrem selten auf
(wahrscheinlich