Niedermolekulare Heparine - pharmaSuisse

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PHARMAZIE UND MEDIZIN PHARMACIE ET MÉDECINE Hämostasediagnostik Thromboplastinzeit = Quicktest Mass für die Aktivität von Fibrinogen und Faktor II, V, VII, und X Verwendung: Überwachung der Therapie mit oralen Antikoagulantien. Messgrösse: Zeit in Sekunden bis zur Bildung eines Fibringerinnsels Messung: Gerinnungszeit nach Inkubation von Zitratplasma mit Gewebethromboplastin (Tissue Factor, Kalziuim und Phospholipide) Angabe: 1. Quickwert =Thromboplastinzeit (TPZ) = Prothrombinzeit (PT): Gerinnungszeit in % eines Referenz-Normalplasmas 2. International Normalized Ratio (INR): Quotient Gerinnungszeit Patientenplasma zu Gerinnungszeit Referenz-Normalplasma. Diese Ratio wird mit einem Korrekturfaktor (ISI = International Sensitiviy Index) multipliziert, welcher die Unterschiede von verschiedenen Reagenzien korrigiert, so dass sich INR-Werte verschiedener Labors vergleichen lassen. Normalbereich: Quick 70–120%, INR 1,0–1,1 Therapeutischer Bereich: Quick: 20–30%, INR 2–3 Aktivierte partielle Thrombinzeit = aPTT Mass für die Aktivität von Fibrinogen und Faktor II, V, VIII, IX, X, XI und XII Verwendung: Überwachung der Heparintherapie und Suchtest für Faktorenmangel Messgrösse: Zeit in Sekunden bis zur Bildung eines Fibringerinnsels Messung: Gerinnungszeit nach Inkubation von Zitratplasma mit Phospholipid, Kalzium und einem Oberflächenaktivator (z. B. Ellagsäure, Kaolin) Angabe: Sekunden Normalbereich: 28–40 Sekunden (je nach Reagens) Therapeutischer Bereich: bei Heparinisierung: 1,5–2,5facher Ausgangswert eine effektive Antikoagulation, im therapeutischen Bereich ist. Bevor NMH sistiert werden können, muss der INR für mindestens 48 Stunden im therapeutischen Bereich liegen. Injektionstechnik Da NMH nicht mehr standardmässig monitorisiert werden müssen und bequem mit Fertigspritzen subkutan appliziert werden können, müssen die Patienten nun grossenteils sich selbst die Injektionen machen. Eine exakte Anleitung zur korrekten subkutanen Injektionstechnik ist daher entscheidend. Mir ist persönlich ein Fall bekannt, wo es durch eine völlig falsche und vom Hausarzt nicht kontrollierte Injektionstechnik bei einer schwangeren Patientin zu einer massiven Embolisierung kam, wodurch das Kind starb und die Patientin nur knapp überlebte. Auf folgende Punkte sollte bei der Subkutaninjektion geachtet werden: – Zusammenpressen einer genügend dicken Hautfalte (genügend subku- tanes Gewebe) – Einführen der ganzen Nadel mit einem 90 ° -Winkel – Kein Loslassen der Hautfalte – Langsame Injektion Journal suisse de pharmacie, 19/2004 – Nadel nicht abrupt herausziehen (sonst kann die Flüssigkeit wieder austreten) – Leichter Druck mit einem Tupfer auf Injektionsstelle (nicht massieren) Trotz der Möglichkeit der einmaligen Injektion verordne ich bei Patienten mit wenig oder gar keiner Erfahrung in der Selbstinjektionstechnik meist die zweimalige Injektion, da das Injektionsvolumen (z.B. bei Fragmin ® ) nur halb so gross ist und damit häufige Injektionsfehler wie das Wiederaustreten der Flüssigkeit beim Nadelrückzug sich weniger stark auswirken. Wird nur eine einmal tägliche Injektion verabreicht, wird diese in der Regel abends gegeben, doch ist dies nicht obligat. Lokale Hautreaktionen Lokale Hämatome und Indurationen sind sehr häufig und kein Grund, NMH abzusetzen. Bilden sich jedoch um die Injektionsstellen grossflächige Rötungen mit gegebenenfalls Papeln oder Pusteln, ist dies ein Zeichen einer allergischen Reaktion. Bilden sich gar kleine Hautnekrosen spricht dies für eine Heparininduzierte Thrombozytopenie vom Typ II (HIT II). In diesen Fällen muss das NMH rasch abgesetzt werden, und der Patient muss allergologisch und/oder bezüglich einer HIT II abgeklärt werden. Schwangerschaft Obschon gewisse Hersteller von NMH (z. B. Clexane ® ) den Einsatz von NMH in der Schwangerschaft immer noch als Kontraindikation angeben, werden NMH seit gewiss bald 10 Jahren routinemässig in allen Phasen der Schwangerschaft sowohl in der Prophylaxe als auch in der Therapie erfolgreich eingesetzt. In einer eigenen Studie mit mehr als 300 Schwangeren sahen wir unter NMH keine einzige schwere Komplikation. Klinische Erfahrungen mit Fondaparinux in der Schwangerschaft bestehen noch nicht. In-vitro-Studien haben aber gezeigt, dass Fondaparinux nicht oder nur minim plazentar transferiert wird, so dass eine klinische Anwendung möglich zu sein scheint. Monitoring Wie bereits erwähnt, liegt der grosse Vorteil der NMH darin, dass sie im Gegensatz zum UFH nicht mit Laborkon- trollen monitorisiert werden müssen, selbst wenn sie therapeutisch angewendet werden. Bei folgenden Situationen kann ein Monitoring aber trotzdem einmal notwendig werden: sehr tiefes oder sehr hohes Körpergewicht (ab wann ist nicht definiert; Faustregel: 100 kg), Niereninsuffizienz und Auftreten von Blutungen oder Re- Thrombosierungen. Muss ein Monitoring durchgeführt werden, muss dies immer mit dem Anti-FXa-Test geschehen. Die aPTT oder Thrombinzeit sind dafür viel zu wenig empfindlich. Wichtig hingegen ist die Bestimmung der Thrombozytenzahl ca. 4 bis 7 Tage nach Beginn einer NMH-Therapie, um eine allfällige Heparin-induzierte Thrombozytopenie vom Typ II (HIT II) nicht zu verpassen. Zwar tritt eine HIT II unter NMH extrem selten auf (wahrscheinlich
PHARMAZIE UND MEDIZIN PHARMACIE ET MÉDECINE Dieser Artikel wurde im Auftrag der AKA geschrieben von: PD Dr. med. Th. Bombeli, FMH Innere Medizin und Hämatologie Leiter Gerinnungslabor, Abt. Hämatologie Universitätsspital, Zürich Für die AKA redaktionell bearbeitet von Marianne Beutler Korrespondenzadresse Arzneimittelkommission der Schweizer Apotheker AKA Postfach 5247 3001 Bern Tel. 01 994 75 63 Fax 01 994 75 64 $ E-Mail: mail@aka.ch Weiterführende Literatur [ 1] Bombeli T. Management von Thrombosen und Blutungen. Ein klinisches Vademecum. 2002. Hans Huber Verlag, Bern. [2 ] Sarret M, Kher A, Toulemonde F. Low molecular weight heparin therapy. Am evaluation of clinical trials evidence. 1999. Publisher: Marcel Dekker [3] Haas S, Haas P. <strong>Niedermolekulare</strong> <strong>Heparine</strong> – Die Anwendung in Klinik und Praxis. 1999. Zett Verlag 717 Schweizer Apothekerzeitung, 19/2004
Seite 1 und 2: PHARMAZIE UND MEDIZIN PHARMACIE ET
Seite 3: Venöse Thromboembolien Prophylaxe

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