Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom

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BQS-Projektleiter
Dr. Frank Thölen
Dr. Bernd Gruber
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe Nervenkompressionssyndrome
Prof. Dr. Johannes Giehl
Tübingen
Prof. Dr. Michael Greulich
Stuttgart
Prof. Dr. Peter Haußmann
Baden-Baden
Gabriele Kösters
Bonn
Prof. Dr. Rüdiger Krauspe
Düsseldorf
PD Dr. Angela M. Messing-Jünger
Düsseldorf
Dr. Helmut Pfeiffer
Würzburg
Martina Pilgram
Köln
Dr. Horst Poimann
Würzburg
PD Dr. Karsten Schwerdtfeger
Homburg/Saar
Prof. Dr. Wolf-Ingo Steudel
Homburg/Saar
Prof. Dr. A. Wilhelm
Aschaffenburg
Stand: Juni 2004
Kapitel 5
Dekompression bei
Sulcus-ulnaris-Syndrom
Zusammenfassung
Beim Sulcus-ulnaris-Syndrom handelt es sich um
ein Engpasssyndrom des Nervus ulnaris im Bereich
des hinteren Ellenbogengelenkes. Charakteristische
Symptome sind Missempfindungen in den vom
Nervus ulnaris versorgten Fingern sowie Schmerzen
bei forcierter Beugung des Ellenbogengelenkes.
Das Prinzip der in diesem Leistungsbereich betrachteten
operativen Behandlung besteht in der Druckentlastung
des Nervs vom Oberarm bis zum Unterarm,
ggf. mit Verlagerung und Neueinbettung des
Nervs.
Zur Bewertung der Qualität im Leistungsbereich
„Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom” wurden
zwei Qualitätsziele ausgewählt, die die Indikationsstellung
und die Ergebnisqualität betrachten.
Schmerzen und/oder Missempfindungen im vierten
und fünften Finger der Hand können unterschiedliche
Ursachen haben. Elektrophysiologische Untersuchungen
werden durchgeführt, um Schädigungen
des Nervs als Ursache der Beschwerden erkennen
und lokalisieren zu können. Die Indikation zur
Operation ist gegeben, wenn bei nachgewiesener
Schädigung unter konservativer Behandlung keine
Verbesserung oder sogar eine Verschlechterung der
Symptomatik auftritt, bei anhaltenden Gefühlsstörungen
sowie bei Schwäche bzw. Atrophie der
vom Nervus ulnaris innervierten Muskulatur.
Die Gesamtrate der Fälle mit ausreichend gesicherter
Indikation liegt mit 86,55 % (Vorjahr 86,23 %)
außerhalb des von der Fachgruppe festgelegten
Referenzbereichs. Hier besteht nach Überzeugung
der Fachgruppe Verbesserungspotenzial. Die
Spannweite der Ergebnisse der Krankenhäuser mit
mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit
reicht von 52,4 bis 100,0 %. Allerdings liegen nur
vier von 37 Häusern mit ihren Ergebnissen außerhalb
des festgelegten Referenzbereiches von ≥ 90 %.
Im Strukturierten Dialog mit den auffälligen Krankenhäusern
soll analysiert werden, wie es zu dem
niedrigen Anteil von elektrophysiologischen Untersuchungen
mit positivem Befund gekommen ist.
Intra- und postoperative Komplikationen beeinträchtigen
den angestrebten Therapieerfolg. Neben
motorischen, sensiblen oder vegetativen Störungen
im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris durch
Nervenläsion kann ein großes Wundhämatom als
Frühkomplikation des Eingriffs auftreten.
Die Gesamtrate der spezifischen postoperativen
Komplikationen bis zur Entlassung von 1,37 %
(2002: 0,97 %) spricht für eine sehr gute Versorgungsqualität
bei der Behandlung von Patienten
mit Sulcus-ulnaris-Syndrom ohne unfallbedingte
Knochendeformation im Ellenbogenbereich. Ein
Krankenhaus weist eine Komplikationsrate von
30,4 % auf. Die Fachgruppe empfiehlt, mit diesem
Krankenhaus unbedingt einen Strukturierten Dialog
einzuleiten und zu analysieren, ob hier primär ein
Dokumentationsproblem oder ein Versorgungsproblem
vorliegt.
Zukünftig sollte nach Meinung der Fachgruppe ein
sektorübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren
der Nervendekompressionseingriffe mit adäquaten
Nachbeobachtungszeiten etabliert werden, das
einen Vergleich der Behandlungsergebnisse von
ambulanten und stationären Eingriffen ermöglicht.

Einleitung
Beim Sulcus-ulnaris-Syndrom handelt es sich um
eine Kompression des Nervus ulnaris im Bereich
des dorsalen Epicondylus humeri medialis. Der
Nerv verläuft hier durch die als Sulcus nervi ulnaris
bezeichnete Knochenrinne, deren Dach proximal
von straffem Bindegewebe und distal vom
Arcus tendineus des Musculus flexor carpi ulnaris
gebildet wird.
Eine Schädigung des Nerven an dieser Stelle kann
durch Veränderungen des Knochenkanals nach
Frakturen im kondylären Humerusbereich, direkt
den Nerv im Sulcus treffende Traumen, pathologische
Prozesse im Ellenbogengelenk (Arthrose,
chronische Polyarthritis), Gicht, Tumoren und anatomische
Varianten in oder über dem Dach des
Sulcus nervi ulnaris verursacht sein.
Charakteristische Symptome sind Parästhesien in
den vom Nervus ulnaris innervierten Fingern sowie
Schmerzen bei forcierter Beugung des Ellenbogengelenkes.
Das Prinzip der in diesem Leistungsbereich betrachteten
operativen Therapie des Sulcus-ulnaris-
Syndroms besteht in der Dekompression des Nervus
ulnaris vom distalen Oberarm bis zum proximalen
Unterarm, ggf. mit Verlagerung und Neueinbettung
des Nervs.
Die Vielfalt der Ursachen für ein Sulcus-ulnaris-
Syndrom lässt keine einheitliche Empfehlung zum
operativen Vorgehen zu.
Der einfachste Eingriff ist die Dekompression, bei
der alle den Nerven komprimierenden Strukturen
gespalten werden. Knöcherne Veränderungen im
Bereich der Ulnarisrinne können eine Glättung der
Rinne erforderlich machen.
Qualitätsziele 2003
1
2
Immer Indikation ausreichend gesichert
Selten spezifische postoperative Komplikationen
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Datengrundlage
Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS
3.672 Datensätze aus 584 Krankenhäusern übermittelt.
Eingriffe für den Leistungsbereich Dekompression
bei Sulcus-ulnaris-Syndrom konnten in 2003 in
zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert
werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es
noch möglich, aufgrund einer Übergangsregelung
Daten im Format der BQS-Spezifikation 5.0.1 zu
senden. Es liegen in diesem Format 656 Datensätze
aus 221 Krankenhäusern vor.
Der größte Teil der gesendeten Daten wurde
jedoch im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten
Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert
und übermittelt. Hier erhielt die BQS
3.016 Datensätze aus 524 Krankenhäusern. In der
Auswertung wurden die Datensätze des Formats
5.0.1 auf das Datensatzformat 6.0 überführt, so
dass alle gelieferten Datensätze gemeinsam ausgewertet
werden konnten.
Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze
wurde im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter
Fallpauschalen und Sonderentgelte für 2002
(Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine
Erläuterung dieses Verfahrens ist im Kapitel
„Datenmanagement“ ausführlich dargestellt.
Basisstatistik
Altersverteilung
Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre)
< 20
20 - 39
40 - 59
60 - 79
≥ 80
Geschlecht
männlich
weiblich
ASA
ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
ASA 5: Moribunder Patient
Anzahl Anteil
3.667
49
710
1.705
1.046
157
2.136
1.536
1.538
1.649
472
13
0
100%
1,34%
19,36 %
46,50%
28,52%
4,28%
58,17%
41,83%
41,88%
44,91%
12,85%
0,35%
0%
50

51
Datengrundlage
100 %
90%
80 %
70 %
60%
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
119%
Gelieferte
Datensätze
Teilnehmende
Krankenhäuser
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Geliefert
Spezifikation
5.0.1
656
221
Bundesländer Gesamt
6.0
3.016
524
Gesamt
3.672
584
Erwartet
4.582
1.105
Vollständigkeit
2003
80 %
53%
2002
58 %
41%
Aufgrund der dort beschriebenen Besonderheit
dieser Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten
über 100 % möglich.
Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des
Leistungsbereichs Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
über alle Bundesländer hat sich
gegenüber dem Vorjahr verbessert und lag insgesamt
bei 80 %. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich
im zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden
Einführung als immer noch verbesserungsfähig
einzuschätzen. Die Beteiligung der
Krankenhäuser ist ebenfalls verbesserungsfähig.
Sie lag bei 53 %.
Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr
2003 variiert und weist, bis auf ein Bundesland,
welches nur 16 % der erwarteten Daten
geliefert hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten
zu erwarteten Datensätzen eine mittlere
Spannweite von 56 bis 119 % auf.

Qualitätsziel
Immer Indikation ausreichend gesichert
Qualitätsindikator
Schmerzen und/oder Parästhesien im vierten und
fünften Finger der Hand können unterschiedliche
Ursachen haben. Neben einer Kompression des
Nervus ulnaris im Ellenbogenbereich (Sulcus-ulnaris-Syndrom)
kommen differentialdiagnostisch so
unterschiedliche Erkrankungen wie eine Myopathie,
eine myatrophe Lateralsklerose oder ein Thoracicoutlet-Syndrom
in Betracht. Auch eine Kompression
der Nervenwurzeln C7, C8 oder Th1 kann diese
Symptome verursachen. Eine elektrophysiologische
Diagnostik dient der Sicherung einer Neuropathie
des Nervus ulnaris und der Lokalisation der Nervenschädigung.
Die Indikation zur Operation ist gegeben,
wenn unter konservativer Therapie keine
Verbesserung oder sogar eine Verschlechterung
der Symptomatik auftritt, sowie bei persistierenden
Sensibilitätsstörungen, bei Schwäche bzw.
Atrophie der vom Nervus ulnaris innervierten
Muskulatur.
Die elektrophysiologische Diagnostik wird in den
Leitlinien von zwei wissenschaftlichen Fachgesellschaften
(Benatar et al. 2001, Stöhr et al. 2002)
als präoperativ notwendig bezeichnet, ohne dass
hierfür Angaben zur Evidenz gemacht werden.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Alle Patienten
Zähler: Patienten mit Schmerz und/oder
Parästhesien im fünften und vierten Finger
• oder mit Lokalschmerz des Nervus ulnaris
• oder mit Verlaufsschmerz des Nervus ulnaris
• oder mit motorischer Schwäche im Ausbreitungsgebiet
des Nervus ulnaris
• oder mit sensibler Störung im Ausbreitungsgebiet
des N. ulnaris und Verzögerung der
motorischen Nervenleitgeschwindigkeit oder
Verzögerung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit
oder pathologischer Elektromyographie.
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Ergebnisse
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Indikation
Anteil von Patienten mit gesicherter Indikation an allen Patienten
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Ausreichend gesicherte Indikation
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
86,55 %
85,40 - 87,63 %
3.672
96,2%
52,4 - 100,0%
37 von 584
≥ 90%
4 von 37
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 584 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
547 Krankenhäuser
0 Krankenhäuser
52

53
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Indikation
Referenzbereich
Referenzbereich: ≥ 90%
Erläuterung zum Referenzbereich: Es sind seltene
Konstellationen denkbar, in denen die Indikation
zur Operation ausschließlich anhand der klinischen
Symptomatik erfolgen kann, eine apparative Diagnostik
daher nicht erforderlich ist.
Bewertung
Die Gesamtrate der Fälle mit ausreichend gesicherter
Indikation liegt mit 86,55 % (2002: 86,23 %)
außerhalb des von der Fachgruppe festgelegten
Referenzbereichs. Hier besteht nach Überzeugung
der Fachgruppe Verbesserungspotenzial.
Die Spannweite der Ergebnisse der Krankenhäuser
mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit
reicht von 52,4 bis 100,0 %. Vier von 37 Krankenhäusern
liegen mit ihren Ergebnissen außerhalb
des festgelegten Referenzbereiches von ≥ 90 %. Im
Strukturierten Dialog mit den auffälligen Krankenhäusern
soll analysiert werden, wie die Indikationsstellung
in den Fällen mit elektrophysiologischen
Untersuchungen ohne pathologischen Befund erfolgt
ist.
Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu berücksichtigen,
dass 547 Krankenhäuser im Jahr 2003
die Durchführung von weniger als 20 Dekompressionen
bei Sulcus-ulnaris-Syndrom dokumentiert
haben.

Qualitätsziel
Selten spezifische postoperative Komplikationen
Qualitätsindikator
Intra- und postoperative Komplikationen beeinträchtigen
den angestrebten Therapieerfolg.
Neben motorischen, sensiblen oder vegetativen
Störungen im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris
durch Nervenläsion kann ein großes Wundhämatom
als typische Frühkomplikation des Eingriffs auftreten.
Bei Rezidiveingriffen und bei unfallbedingten Knochendeformationen
besteht ein besonderes Komplikationsrisiko.
Um ein Patientenkollektiv mit
homogenem Risikoprofil zu betrachten, werden in
der Auswertung diese Fälle aus der Grundgesamtheit
ausgeschlossen.
Methodik
Rechenregel:
Grundgesamtheit: Patienten ohne Rezidivoperationen
und ohne unfallbedingte Knochendeformation im
Ellenbogenbereich
Zähler: Patienten mit postoperativen motorischen
oder sensiblen Ausfällen, lokalen vegetativen
Störungen oder Wundhämatom/Nachblutung
Referenzbereich
Referenzbereich: ≤ 15,0% (95%-Perzentile)
Erläuterung zum Referenzbereich: Eingeschränkte
Vergleichbarkeit dieses Qualitätsindikators mit der
Literatur aufgrund der kurzen postoperativen
Verweildauer
Bewertung
Die Gesamtrate an spezifischen postoperativen
Komplikationen bis zur Entlassung von 1,37 %
(Vorjahr 0,97 %) spricht für eine sehr gute Versorgungsqualität
bei der Erstoperation von Patienten
mit Sulcus-ulnaris-Syndrom ohne unfallbedingte
Knochendeformation im Ellenbogenbereich.
Ein Krankenhaus mit mindestens 20 Fällen weist
eine Komplikationsrate von 30,4 % auf. Die Fachgruppe
empfiehlt, mit diesem Krankenhaus unbedingt
einen Strukturierten Dialog einzuleiten und
zu analysieren, ob hier primär ein Dokumentationsproblem
oder ein Versorgungsproblem vorliegt.
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Spezifische postoperative Komplikationen
Ergebnisse
Anteil von Patienten mit spezifischen postoperativen Komplikationen an Patienten
ohne Rezidiv und ohne unfallbedingte Knochendeformation im Ellenbogenbereich
Gesamtrate
Vertrauensbereich
Gesamtzahl der Fälle
Spezifische postoperative Komplikationen
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen
Referenzbereich
Anzahl auffälliger Krankenhäuser
80%
60%
40%
Prozent 100%
20%
0%
Krankenhäuser
Krankenhäuser
1,37 %
0,98 - 1,85 %
3.000
0%
0,0 - 30,4 %
27 von 584
≤ 15,0 % (95%-Perzentile)
1 von 27
Die nebenstehende Grafik zeigt die
Ergebnisse der Krankenhäuser mit
1 bis 19 Fällen.
Anzahl der Krankenhäuser in der Grundgesamtheit
von 584 Krankenhäusern mit
1 - 19 Fällen
0 Fällen
517 Krankenhäuser
40 Krankenhäuser
54

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Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Ausblick
Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung hat die
Dokumentationsverpflichtung für diesen Leistungsbereich
für das Jahr 2004 mit der Begründung ausgesetzt,
dass diese Prozedur in einer vergleichsweise
geringen Fallzahl durchgeführt wird und das
medizinische Risiko bezogen auf vital bedrohliche
oder invalidisierende Komplikationen vergleichsweise
gering ist. Unter dem Aspekt einer Aufwand-
Nutzen-Betrachtung soll die Dokumentationsverpflichtung
in diesem Leistungsbereich zumindest
bis zur Integration des ambulanten Sektors ausgesetzt
werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss
als Rechtsnachfolger des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung
hat diese Entscheidung für 2005 fortgeschrieben.
Auch die Fachgruppe Nervenkompressionssyndrome
hält eine Einbeziehung des ambulanten operativen
Sektors in die externe Qualitätssicherung für erforderlich.
Nach Meinung der Fachgruppe sollte ein
sektorübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren
der Nervendekompressionseingriffe mit adäquaten
Nachbeobachtungszeiten etabliert werden, das einen
Vergleich der Behandlungsergebnisse nach ambulanten
und nach stationären Eingriffen ermöglicht.

Literatur
Benatar N, Haussmann P, Lanz U, Lohmann,
Partecke BD, Wessels D, Wulle Ch, Wüstner-
Hoffmann M.
Sulcus-Ulnaris-Syndrom. Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Handchirurgie.
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 005/009,
Entwicklungsstufe 1. Überarbeitet Juni 2001.
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004).
Stöhr M, Assmus H, Bischoff Ch, Haußmann P,
Reiners K, Richter HP, Scheglmann K, Vogt T.
Chronische Ulnarisneuropathie am Ellenbogen.
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Neurologie.
AWMF-Leitlinienregister, Nr. 030/084, Entwicklungsstufe
2. 20. April 2002.
www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/index.html
(Recherchedatum: 01.06.2004).
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
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