Beitrittserklärung - Deutscher Verein der Blinden und ...
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<strong>Beitrittserklärung</strong><br />
Ich möchte ab .......................................................................dem Deutschen <strong>Verein</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Blinden</strong> <strong>und</strong> Sehbehin<strong>der</strong>ten in Studium <strong>und</strong> Beruf e. V. (DVBS) beitreten.<br />
............................................................ ............................................................<br />
(Datum) (Unterschrift)<br />
Hierdurch erkläre ich mich damit einverstanden, dass die folgenden Angaben zu meiner<br />
Person, die in <strong>der</strong> Mitglie<strong>der</strong>datenbank des DVBS gespeichert sind, im Rahmen <strong>der</strong><br />
satzungsmäßigen Zwecke des <strong>Verein</strong>s an Dritte weitergegeben o<strong>der</strong> in <strong>der</strong> <strong>Verein</strong>szeitschrift<br />
veröffentlicht werden:<br />
Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse, Familienstand, Beruf <strong>und</strong> Dienstbezeichnung<br />
............................................................ ............................................................<br />
(Datum) (Unterschrift)<br />
Anmerkung:<br />
Bei digitaler Übermittlung <strong>der</strong> Beitrittsunterlagen bitten wir darum, uns diese Seite zusätzlich<br />
ausgedruckt <strong>und</strong> mit Ihren Unterschriften versehen zuzusenden.
<strong>Deutscher</strong> <strong>Verein</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Blinden</strong> <strong>und</strong> Sehbehin<strong>der</strong>ten<br />
in Studium <strong>und</strong> Beruf e.V.<br />
Frauenbergstr. 8<br />
35039 Marburg<br />
Ermächtigung zum Einzug von offenen For<strong>der</strong>ungen<br />
Hiermit ermächtige(n) ich/wir den DVBS wi<strong>der</strong>ruflich, fällige offene<br />
For<strong>der</strong>ungen gegen mich/uns nach vorheriger Rechnungsstellung zu Lasten<br />
meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser<br />
Konto die erfor<strong>der</strong>liche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des<br />
kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.<br />
Name, Vorname:<br />
..............................................................................................................................<br />
Adresse:<br />
..............................................................................................................................<br />
..............................................................................................................................<br />
Konto-Nr.: .......................................... BLZ : ............................................<br />
bei ...............................................................................................................<br />
(genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstitutes)<br />
Name des Konto-Inhabers:<br />
................................................................................................................<br />
(nur einzutragen, wenn abweichend vom Name des Ausstellers)<br />
Alle For<strong>der</strong>ungen werden nach ihren Fälligkeiten abgerufen. Alle Än<strong>der</strong>ungen<br />
bezüglich <strong>der</strong> Bankverbindung etc. müssen möglichst umgehend dem DVBS<br />
angezeigt werden, um die Rückbuchungsgebühren auf ein Minimum zu reduzieren.<br />
Datum: ................................<br />
Unterschrift: ..........................................................
Fragebogen<br />
Wir bitten Sie, die Angaben zu Ihrer Person auf den folgenden Seiten vollständig zu<br />
beantworten.<br />
Bei Fragen mit Auswahlmöglichkeiten kreuzen Sie bitte die für Sie zutreffende Antwort<br />
an.<br />
Name ....................................................... Vorname .................................................<br />
Persönliche Angaben<br />
Versandanschrift (z. B. Studienort)<br />
Straße: ....................................................... PLZ / Ort:..............................................<br />
Telefon: ...................................................... Handy: .................................................<br />
E-Mail: ...........................................................................................................................<br />
Zweite Anschrift (z. B. Heimatort)<br />
Straße: ....................................................... PLZ / Ort: ..............................................<br />
Telefon: ..................................................... Handy: ...... ............................................<br />
E-Mail: ...........................................................................................................................<br />
Geboren am: .............................................. Geboren in: .........................................<br />
Staatsangehörigkeit: ................................. verheiratet:<br />
Grad <strong>der</strong> Sehbehin<strong>der</strong>ung:<br />
� blind .................................................................................................................<br />
� hochgradig sehbehin<strong>der</strong>t .................................................................................<br />
� sehbehin<strong>der</strong>t ....................................................................................................<br />
� Haben Sie eine zusätzliche Behin<strong>der</strong>ung? (wenn ja, welche?)<br />
..............................................................................................................................<br />
1
Beginn / Ursache <strong>der</strong> Sehbehin<strong>der</strong>ung:<br />
Die Sehbehin<strong>der</strong>ung<br />
� besteht seit <strong>der</strong> Geburt ...............................................................................<br />
� ist eine Kriegsverletzung ............................................................................<br />
� wurde durch einen Unfall verursacht ..........................................................<br />
� ist Folge einer Krankheit.............................................................................<br />
Seit welchem Jahr sind Sie blind / sehbehin<strong>der</strong>t? ........................<br />
Erhalten Sie <strong>Blinden</strong>hilfe bzw. Landesblindengeld?..............................................<br />
Erhalten Sie Sehbehin<strong>der</strong>tengeld?........................................................................<br />
Angaben zur Schulbildung:<br />
Welchen Schulabschluss haben Sie? Wann <strong>und</strong> in welcher Schule haben Sie den<br />
Schulabschluss erworben?<br />
Abschluss: ..................................................... In welchem Jahr: ......................<br />
Name <strong>der</strong> Schule:<br />
Nur für Schüler / Schülerinnen:<br />
Schulort: ...............................................................................................................<br />
Name / Art <strong>der</strong> Schule: .........................................................................................<br />
Klasse: .................................................................................................................<br />
Angestrebter Abschluss: ......................................................................................<br />
Nur für Studierende / Auszubildende:<br />
Studien- / Ausbildungsort: .....................................................................................<br />
Hochschule / Ausbildungsstätte: ...........................................................................<br />
Studienfächer / Art <strong>der</strong> Ausbildung:.......................................................................<br />
Fachsemester / Ausbildungsjahr: ..........................................................................<br />
Angestrebter Abschluss (genaue Bezeichnung): ..................................................<br />
2
Nur für Berufstätige:<br />
Arbeitgeber:...........................................................................................................<br />
Beruf:.....................................................................................................................<br />
Dienststelle / Firma:...............................................................................................<br />
Dienstbezeichnung:...............................................................................................<br />
Sind Sie Mitglied im Betriebsrat, Personalrat o<strong>der</strong> Schwerbehin<strong>der</strong>tenvertreter?<br />
(Bitte genau angeben.)<br />
..............................................................................................................................<br />
Lesen Sie<br />
� Punktschrift.................................................................................................<br />
� Schwarzschrift ............................................................................................<br />
Wünschen Sie unsere R<strong>und</strong>schreiben<br />
� in Punktschrift.............................................................................................<br />
� in Schwarzschrift ........................................................................................<br />
� per E-Mail ...................................................................................................<br />
Wünschen Sie die <strong>Verein</strong>szeitschrift<br />
� in Punktschrift.............................................................................................<br />
� in Schwarzschrift ........................................................................................<br />
� als „horus digital“ auf CD (DAISY/MP3, HTML, RTF <strong>und</strong> PDF)..................<br />
Der Jahresbezugspreis ist im Mitgliedsbeitrag, <strong>der</strong> € 120,-- beträgt, enthalten. Für<br />
Schüler, Studierende, Auszubildende <strong>und</strong> Arbeitslose sowie außerhalb <strong>der</strong><br />
B<strong>und</strong>esrepublik Deutschland lebende Mitglie<strong>der</strong> kann <strong>der</strong> Mitgliedsbeitrag jährlich auf<br />
Antrag um 50 % ermäßigt werden.<br />
Unsere Bankverbindung für den Mitgliedsbeitrag lautet:<br />
Kontonummer 7 002 902 bei <strong>der</strong> Bank für Sozialwirtschaft (BLZ 370 205 00).<br />
Bitte nutzen Sie unsere beigefügte Einzugsvollmacht.<br />
3
Der DVBS ist in folgende Fachgruppen geglie<strong>der</strong>t:<br />
Bitte teilen Sie uns mit, welcher Fachgruppe Sie angehören möchten. Es sind bis zu<br />
vier Nennungen möglich.<br />
� Ausbildung..................................................................................................<br />
� Erziehung <strong>und</strong> Wissenschaft ......................................................................<br />
� Jura ............................................................................................................<br />
� Mathematik, Informatik, Naturwissenschaft <strong>und</strong> Technik (MINT)................<br />
� Medien........................................................................................................<br />
� Musik ..........................................................................................................<br />
� Ruhestand ..................................................................................................<br />
� Selbstständige............................................................................................<br />
� Sehbehin<strong>der</strong>te ............................................................................................<br />
� Soziale Berufe <strong>und</strong> Psychologie.................................................................<br />
� Theologie....................................................................................................<br />
� Verwaltung (für mittlere <strong>und</strong> gehobene Berufe)..........................................<br />
� Wirtschaft ...................................................................................................<br />
In welche <strong>der</strong> folgenden Mailinglisten möchten Sie eingetragen werden? Einträge sind<br />
unabhängig von <strong>der</strong> Mitgliedschaft in einer Fachgruppe möglich. Sie können keinen<br />
o<strong>der</strong> mehrere Einträge wählen. Die Einträge sind kostenfrei.<br />
� Ausbildung..................................................................................................<br />
� AG Sehbehin<strong>der</strong>te ......................................................................................<br />
� Erziehung <strong>und</strong> Wissenschaft ......................................................................<br />
� Jura ............................................................................................................<br />
� Mathematik, Informatik, Naturwissenschaft <strong>und</strong> Technik (MINT)................<br />
� Medien........................................................................................................<br />
� Musik ..........................................................................................................<br />
� Soziale Berufe <strong>und</strong> Psychologie.................................................................<br />
� Selbstständige............................................................................................<br />
� Theologie....................................................................................................<br />
� Verwaltung .................................................................................................<br />
� Wirtschaft ...................................................................................................<br />
4
Welche <strong>der</strong> folgenden Informationsdienste auf DAISY/MP3-CD bzw. Audiokassette<br />
möchten Sie abonnieren?<br />
Der Bezug unserer Informationsdienste ist nicht an die Mitgliedschaft in den Fachgruppen<br />
geb<strong>und</strong>en. Sie können keinen o<strong>der</strong> mehrere Informationsdienste bestellen. Die<br />
Abrechnung <strong>der</strong> Abonnements erfolgt jeweils am Anfang des Kalen<strong>der</strong>jahres. Der<br />
Abonnementpreis je DAISY/MP3-CD beträgt zurzeit € 2,50. Pro C-90-Kassette werden<br />
3,00 Euro berechnet. Mitglie<strong>der</strong> <strong>der</strong> Fachgruppe "Ausbildung" erhalten den Informationsdienst<br />
„Ausbildung“ auf CD automatisch <strong>und</strong> kostenlos.<br />
� Ausbildung..................................................................................................<br />
� Erziehung <strong>und</strong> Wissenschaft - erscheint zurzeit nicht - ..........................<br />
� Jura ............................................................................................................<br />
� Mathematik, Informatik, Naturwissenschaft <strong>und</strong> Technik (MINT)................<br />
- erscheint zurzeit nicht -<br />
� Medien - erscheint zurzeit nicht -.............................................................<br />
� Musik - erscheint zurzeit nicht - ...............................................................<br />
� Ruhestand ..................................................................................................<br />
� Soziale Berufe <strong>und</strong> Psychologie.................................................................<br />
� Theologie - erscheint zurzeit nicht -.........................................................<br />
� Verwaltung (für mittlere <strong>und</strong> gehobene Berufe)..........................................<br />
� Wirtschaft ...................................................................................................<br />
Der DVBS ist in folgende Bezirksgruppen geglie<strong>der</strong>t:<br />
Bitte teilen Sie uns mit, welcher Bezirksgruppe Sie angehören möchten.<br />
� Baden .........................................................................................................<br />
� Nordbayern.................................................................................................<br />
� Südbayern ..................................................................................................<br />
� Berlin-Brandenburg ....................................................................................<br />
� Hamburg.....................................................................................................<br />
� Hessen-Thüringen ......................................................................................<br />
� Mecklenburg-Vorpommern .........................................................................<br />
� Nie<strong>der</strong>sachsen (einschl. Bremen)...............................................................<br />
� Rheinland-Saar...........................................................................................<br />
� Sachsen .....................................................................................................<br />
� Sachsen-Anhalt ..........................................................................................<br />
� Schleswig-Holstein .....................................................................................<br />
� Westfalen-Ruhrgebiet.................................................................................<br />
� Württemberg...............................................................................................<br />
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