Anforderungsschein Internistische Endokrinologie - Endokrinologikum
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Exclusiv gedruckt von Mediaform j v (040) 727 360-0 · 08.11 · Nachdruck verboten. · 5-11-1923<br />
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
Kassen-Nr.<br />
Betriebsstätten-Nr.<br />
Versicherten-Nr. Status<br />
Arzt-Nr. Datum<br />
geb. am<br />
Eintrag nur bei Weiterüberweisung!<br />
Betriebsstätten-Nr. des Erstveranlassers Arzt-Nr. des Erstveranlassers Abnahmedatum<br />
T T M M J J<br />
Diagnose/Verdachtsdiagnose<br />
Befund/Medikation<br />
Auftrag<br />
Befundübermittlung<br />
eilt, nachrichtlich an<br />
Telefon<br />
Nr.<br />
Nicht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen<br />
<strong>Internistische</strong> <strong>Endokrinologie</strong><br />
Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen<br />
als Auftragsleistung<br />
Kurativ Präventiv<br />
bei belegärztl.<br />
Behandlung<br />
Auftragsetikett Ü-Schein hier einkleben!<br />
Fax<br />
Nr.<br />
ggf. Kennziffer<br />
Unfall,<br />
Unfallfolgen<br />
Kontrolluntersuchung<br />
bekannte Infektion<br />
Behandlung<br />
0025009501<br />
Bitte alle Angaben gut leserlich<br />
und Größe / Gewicht gerundet in<br />
vollen cm bzw. kg angeben.<br />
Größe 100 10 1<br />
cm Zyklustag 10 1<br />
unbekannt Vorbefund liegt vor:<br />
Gewicht<br />
100 10 1 kg SSW<br />
10 1 + 1<br />
vollendete<br />
Wochen Wochen Tage<br />
unbekannt<br />
Labor Nr.<br />
Patienten-Nr. Arztsystem<br />
Klinische Angaben / Fragen / Medikation (Dosisangabe)<br />
Bearbeitungswünsche<br />
Adipositas<br />
Hypophysentumor<br />
Schilddrüsendysfunktion Thyroxin<br />
Befund ohne Beurteilung<br />
Alopezie<br />
Kinderwunsch/Fertilitätsstörung Hypothyreose<br />
Jodid<br />
Befund mit Beurteilung<br />
Diabetes mellitus<br />
Menopause<br />
Morbus Basedow<br />
Thyreostatika<br />
(Klinische Angaben erbeten)<br />
Erektile Dysfunktion<br />
Nebennierenstörung<br />
Struma diffusa<br />
Jodexposition<br />
Telefonische Mitteilung<br />
Hyperandrogenämie<br />
Osteoporose<br />
Struma nodosa<br />
Glukokortikoide<br />
Fax-Übermittlung<br />
Hyperprolaktinämie<br />
Amenorrhoe<br />
Z. n. Schilddrüsenoperation Estrogene<br />
Vertraulich (nur Brief)<br />
Testosteronsubstitution Transsexualität M ➔ F Transsexualität F ➔ M Ovulationshemmer<br />
EILT (Telefon + Fax)<br />
Bitte teilen Sie uns weitere für die Beurteilung hilfreiche klinische Angaben<br />
gut leserlich oben im Überweisungsschein mit.<br />
Urinmenge<br />
für 24h-Urin in ml<br />
Selbstzahler (Privat)<br />
Selbstzahler (IGeL)<br />
Diagnostik<br />
Durchführungsanleitung dynamischer endokriner Teste siehe ANABASIS<br />
Prolaktin<br />
LH<br />
FSH<br />
Estradiol (E2)<br />
Progesteron<br />
IGF-1 #<br />
Wachstumshormon (STH/GH) Cortisol i. Urin (24 h)<br />
OGTT Bz<br />
TSH TSH n. TRH Freies T3 Freies T4 TPO-AK TRAK TGAK Thyreoglobulin mit Wf.<br />
* gefrorenes EDTA-Plasma ** gefrorenes EDTA-Plasma mit 0,1 ml x Urin, lichtgeschützt<br />
++ gekühlter, angesäuerter<br />
> gefrorenes EGTA-Plasma (500-1000 U/ml) Trasylol<br />
+ gekühlter, angesäuerter Urin mit HCl Urin mit 1 g Borsäure<br />
= EDTA-Plasma<br />
# Serum, gefroren - ggf. vor Licht geschützt<br />
ohne Kennung = Serum<br />
Für Molekulare Diagnostik bitte separates Anforderungsformular benutzen.<br />
Für Bakteriologie bitte für jedes Material ein separates Anforderungsformular benutzen.<br />
+<br />
HVL-Gonaden / Hypophyse (HVL) / HVL-Nebenniere<br />
n. TRH<br />
n. 25 μg GnRH<br />
n. 25 μg GnRH<br />
SHBG<br />
Estron (E1)<br />
IGF-BP 3 #<br />
Anti-Müller-Hormon<br />
DHEAS<br />
ACTH *<br />
Inhibin B<br />
Dihydrotestosteron<br />
Verdacht auf Enzymdefekte der Nebennierenrinde 17-OH-Progesteron,<br />
ASD, CORT, DHEA (0, 30, 60 Minuten), TESTO basal<br />
n. 30 min ACTH n. 60 min ACTH Applikationsmenge<br />
17-OH-Progesteron<br />
bitte oben im<br />
n. 30 min ACTH n. 60 min ACTH Ü-Schein angeben<br />
Androstendion (ASD)<br />
n. 30 min ACTH n. 60 min ACTH n. Dexamethason<br />
Cortisol (CORT)<br />
n. 30 min ACTH n. 60 min ACTH<br />
DHEA<br />
Testosteron (TESTO)<br />
Schilddrüse<br />
GHRH-Test TRH-Test<br />
Androstandiol-Glucuronid<br />
Material<br />
16 12345678<br />
Tagesnummer Labor<br />
Laborarzt / Ü-Schein<br />
Abnahmezeit<br />
h h m m<br />
gemäß<br />
§ 116b<br />
SGB V<br />
10<br />
Quartal<br />
Q J J<br />
Geschlecht<br />
W M<br />
eingeschränkter<br />
Leistungsanspruch<br />
gemäß § 16<br />
Abs. 3a SGB V<br />
Empfängnisregelung, Sterilisation,<br />
Schwangerschaftsabbruch<br />
Vertragsarztstempel / Unterschrift überw. Arzt<br />
Muster 10 (1.2012)
Exclusiv gedruckt von Mediaform j v (040) 727 360-0 · 08.11 · Nachdruck verboten. · 5-11-1923<br />
Hinweis<br />
Das Budget gilt für Analysen aus dem Kapitel 32; nicht in die Budgetierung<br />
fallen alle Anforderungen aus dem Bereich der Vorsorge (z. B. Mutterschaftsvorsorge),<br />
also Laboruntersuchungen aus dem EBM-Ziffernbereich<br />
01710 bis 01917.<br />
Ausnahmen<br />
(vom Budget befreite Patientengruppen):<br />
die jeweilige Gebührenziffer bitte auf dem Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen<br />
(Vorderseite) eintragen<br />
EBM-Nr.<br />
32005<br />
32006<br />
32007<br />
32008<br />
32009<br />
32010<br />
32011<br />
32012<br />
Rechnung an:<br />
Befundkopie an:<br />
(Bitte in Druckschrift)<br />
(Bitte in Druckschrift)<br />
Diabetes mellitus / Stoffwechsel<br />
oGTT (0, 60, 120 min - nur basal: 0 min markieren)<br />
Insulin # (0) (60) (120 min)<br />
Bz (Hämolysat) (0) (60) (120 min)<br />
o. S.-Glukose # (0) (60) (120 min)<br />
C-Peptid # (0) (60) (120 min)<br />
Insulinresistenz (Nüchtern-Blutentnahme)<br />
Insulin # und Bz (Hämolysat)<br />
Insulin # und Serum-Gluose #<br />
Gastrin # Sekretin-Test #<br />
Glukagon ** Homocystein =<br />
Lipoprotein (a) Insulin-Antikörper<br />
Albumin i. Spontanurin x GAD-/IA-2-AK<br />
Endokrin. Hochdruck<br />
0025009601<br />
Indikation<br />
Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder<br />
Nukleosidanaloga.<br />
Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht<br />
besteht, sofern in diesen Krankheitsfällen mikrobiologische, virologische oder<br />
infektionsimmunologische Untersuchungen durchgeführt werden, oder Krankheitsfälle<br />
mit meldepflichtigem Nachweis eines Krankheitserregers.<br />
Anmerkung des Labors: z.B. Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Stuhl auf<br />
pathogene Keime, Tuberkulose.<br />
Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschaftsrichtlinien des Bundesausschusses<br />
der Ärzte und Krankenkassen, soweit die Leistungen nach Kapitel 32<br />
(Laboratoriumsuntersuchungen) abzurechnen sind, oder prä- bzw. perinatale<br />
Infektionen.<br />
Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie oder Psychosen unter Clozapintherapie.<br />
Allergische Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr.<br />
Genetisch bedingte Erkrankungen oder Verdacht auf diese Erkrankungen,<br />
sofern molekulargenetische oder molekularpathologische Untersuchungen<br />
nach den Nrn. 11310 bis 11312 und 11320 bis 11322, sowie der Gebührenordnungspositionen<br />
des Abschnitts 11.4 durchgeführt werden.<br />
Therapiepflichtige hämolytische Anämie, Diagnostik und Therapie der hereditären<br />
Thrombophilie, des Antiphospholipidsyndroms oder der Hämophilie.<br />
Tumorerkrankung unter parenteraler tumorspezifischer Behandlung oder progrediente<br />
Malignome unter Palliativbehandlung.<br />
Aldosteron # Renin, direkt *<br />
Katecholamine im Plasma ><br />
(Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin)<br />
Metanephrine im Plasma *<br />
Katecholamine im Urin +<br />
Metanephrine im Urin +<br />
VMS + HIES +<br />
Serotonin i. U. + Serotonin i. Serum<br />
Sonstiges / Infektionsabklärung<br />
Ferritin Folsäure #<br />
Vitamin B12 # Borrelien<br />
ANA Chlamydien<br />
ANCA (p- / c-) Yersinien<br />
AK-Profil Leber AK-Profil Myositis<br />
Transglutaminase / Gliadin<br />
HLA V.a. Zöliakie HLA-B27<br />
Parietalzellen- und Intrinsic-Faktor-AK<br />
Knochenstoffwechsel /<br />
Nebenschilddrüse<br />
Skelettphosphatase (Knochen-AP/BAP)<br />
Anbau: Osteocalcin #<br />
Abbau: Desoxypyridinolin (DPD) x 2. Mo.-Urin<br />
25-OH-Vitamin D<br />
1,25-Di-OH-Vitamin D3<br />
Parathormon (intakt) #<br />
Tumormarker<br />
β-HCG Chromogranin A<br />
α-Fetoprotein CA 15-3<br />
CA 125 CA 19-9<br />
CEA CA 72-4<br />
TPA CYFRA 21-1<br />
PSA Freies PSA<br />
Calcitonin # NSE<br />
Neurohypophyse<br />
ADH (Vasopressin) *<br />
Osmolalität i. Serum<br />
Osmolalität i. Urin<br />
Natrium Kalium<br />
Praxisprofile +++<br />
EBM-Nr.<br />
32013<br />
32014<br />
32015<br />
32016<br />
32017<br />
32018<br />
32019<br />
32020<br />
32021<br />
32022<br />
32023<br />
Praxis-Profil 1 Praxis-Profil 6<br />
Praxis-Profil 2 Praxis-Profil 7<br />
Praxis-Profil 3 Praxis-Profil 8<br />
Praxis-Profil 4 Praxis-Profil 9<br />
Praxis-Profil 5 Praxis-Profil 10<br />
+++ Praxisprofile müssen mit der Kundenbetreuung<br />
abgestimmt werden.<br />
Indikation<br />
Weitere Anforderungen bitte auf der Vorderseite (Überweisungsschein) unter „Auftrag“ angeben.<br />
Adressat: LABORE HAMBURG<br />
Postfach 50 09 06 • 22709 Hamburg<br />
Hausanschrift: Lornsenstraße 4 - 6 • 22767 Hamburg<br />
Info-Telefon (kostenfrei): 0800-834 32 30<br />
Telefax: 040-33 44 11-9959<br />
E-Mail: labor@endokrinologikum.com<br />
Internet: www.endokrinologikum.com<br />
Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen, soweit die Laborleistungen nicht<br />
Bestandteil der Leistungen nach den Nrn. 08530 bis 08561 sind.<br />
Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des<br />
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.<br />
Orale Antikoagulantientherapie.<br />
Präoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in<br />
Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie.<br />
Manifeste angeborene Stoffwechsel- und/oder endokrinologische Erkrankung(en) bei<br />
Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder Mukoviszidose.<br />
Chronische Niereninsuffizienz mit einer endogenen Kreatinin-Clearance
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