III. § 1 Abs. 2 GOZ – Medizinische Notwendigkeit - BdiZ

Urteile rund um die zahnärztliche Abrechnung – Teil 1 –
III. § 1 Abs. 2 GOZ – Medizinische Notwendigkeit
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Normtext:
Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine
zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch
notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen
erbracht worden sind.
Hinweis: Der Text des allgemeinen Teils der neuen GOZ 2007 ist noch nicht bekannt.
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Einführung
Die medizinische Notwendigkeit der Behandlungsleistung ist eine Frage, auf deren Beantwortung offenbar nur Juristen
kommen können. Für einen Zahnarzt ist die Frage, ob seine Behandlung zahnmedizinisch notwendig war, fast schon
ehrenrührig (sonst hätte er sie ja nicht gemacht). Entsprechend pikiert sind vielfach die Antworten gegenüber entsprechenden
Anfragen der PKVen.
Aus juristischer Sicht stellt sich die (zahn)medizinische Behandlung als eine lange Abfolge von jeweils fachlich-logisch
verknüpften Abläufen dar:
1. Der Patient kommt mit Beschwerden.
2. Er erzählt, was er hat / glaubt, zu haben. Der Zahnarzt (notiert sich das und) befragt den Patienten ergänzend
(Anamnese).
3. Der Zahnarzt untersucht den Patienten und erhebt den klinischen Befund.

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4. Der Zahnarzt bildet sich seine Meinung über die zunächst vorläufige Diagnose.
5. Der Zahnarzt veranlasst – sofern erforderlich – eine weitere diagnostische Abklärung, z.B. Röntgenbefund.
6. Nach Auswertung der weiteren Diagnoseschritte kommt der Zahnarzt zur definitiven Krankheitsdiagnose.
7. Der Zahnarzt unterrichtet den Patienten über die Diagnose (Diagnoseaufklärung).
8. Der Zahnarzt überlegt sich auf der Basis der erhobenen Befunde und der Diagnose unter Anwendung seines
Erfahrungswissens und unter Beachtung der wissenschaftlichen Lehrmeinungen, wie er den Patienten behandeln will
(Therapiewahl).
9. Der Zahnarzt erklärt dem Patienten, was man nun machen sollte und könnte (Therapieaufklärung) und welche
Alternativen es zu dem vorgeschlagenen therapeutischen Vorgehen gibt (Aufklärung über
Behandlungsalternativen), damit der Patient eine verantwortliche Entscheidung für eine bestimmte Behandlung
treffen kann.
10. Im Rahmen der vorstehenden Ziffer klärt der Zahnarzt den Patienten auch jeweils über die Vor- und Nachteile der in
Betracht kommenden Therapien sowie die damit verbundenen Risiken auf (Risikoaufklärung). 36
11. Der Patient erteilt seine Einwilligung in die Behandlung, nachdem ihm dazu erforderlichenfalls genügend Zeit
(Zeitpunkt der Aufklärung) gelassen worden ist.
12. Der Zahnarzt führt nunmehr die Behandlung durch.
13. Nach Beendigung der Behandlung informiert er den Patienten über Besonderheiten / Zwischenfälle während der
Behandlung (Verlaufsaufklärung).
14. Schließlich gibt er dem Patienten Ratschläge für sein weiteres Verhalten (Sicherungsaufklärung), damit er den
Therapieerfolg nicht aus Unkenntnis gefährdet (z.B. Nahrungskarenz) oder sonstige vermeidbare therapieinduzierte
Probleme bekommt (z.B. nicht sofort wieder sich ins Auto setzen).
Da die Verknüpfung als logisch gedacht wird, müsste sie aus der Sicht des Juristen jederzeit reproduzierbar und für einen
(sachverständigen) Dritten nachvollziehbar sein
Der BGH hat in einer 1986 verkündeten Entscheidung den Begriff der medizinischen Notwendigkeit i.S. der privaten
Krankenversicherungsbedingungen wie folgt definiert:
Von der Notwendigkeit einer Behandlung ist auszugehen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und
wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist, sie als medizinisch notwendig
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Den Prozess der Therapiewahl muss man sich als interaktiven Prozess vorstellen, der stets zwischen Therapieaufklärung, Aufklärung über Behandlungsalternativen
und Risikoaufklärung hin- und herspringen kann.

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anzusehen. Das ist im Allgemeinen der Fall, wenn eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur
Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit in dem beschriebenen Sinne zu heilen oder zu lindern. 37
Diese beiden Sätze sind seitdem in zahllosen Entscheidungen wiederholt worden.
Der Bundesgerichtshof nennt in der zitierten Entscheidung drei Anforderungskriterien an die Behandlung, damit der private
Krankenversicherungsschutz eingreift:
• objektiv
• vertretbar
• geeignet.
Mit dem Kriterium objektiv ist gemeint, dass weder der Patient noch der behandelnde (Zahn)Arzt die Frage der medizinischen
Notwendigkeit verbindlich entscheiden können. 38
Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, die sowohl in begründeter und nachvollziehbarer als
auch wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine
ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. 39 Nützlichkeit allein reicht noch nicht. 40
Der BGH 41 formulierte hierzu im Jahre 1996:
Die objektive Vertretbarkeit der Behandlung ist bereits dann zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im
Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der
Verschlimmerung einer Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken.
Geeignet ist die Behandlung, wenn mit Bezug zur richtigen Diagnose insgesamt ein Konzept zur qualifizierten, d.h.
vollständigen und baldmöglichen Heilung des Patienten verfolgt wird. Letzteres wird in der Regel bejaht, wenn eine für die
entsprechende Krankheitsbehandlung wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode angewandt wird. 42
37 BGH, 17.12.1986 – IVa ZR 78/85 –, VersR 1987, 278.
38 Vgl. Bach/Moser, § 1 MB/KK, Rn. 41.
39 Vgl. Bach/Moser, § 1 MB/KK, Rn. 46.
40 Vgl. etwa LG Berlin, 22.12.1988 – 7 S 35/88 –, VersR 1989, 795.
41 BGH, Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/95 –, VersR 1996, 1224.
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Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung 43 bedeutet dies aber nicht, dass die Notwendigkeit einer Heilbehandlung nach
wissenschaftlichen Maßstäben eindeutig festgestellt werden muss, da dies im Hinblick auf die in der medizinischen
Wissenschaft vielfach zutage tretenden Unsicherheiten zu einer Entwertung des Krankenversicherungsschutzes, der zur
Absicherung des Versicherungsnehmers im Krankheitsfall dienen soll, führen würde. Unter Berücksichtigung dieses
Gesichtspunktes sei es deshalb für die Bejahung des Begriffs der medizinischen Notwendigkeit als Voraussetzung eines
Leistungsanspruchs in der Krankenversicherung ausreichend, aber auch erforderlich, dass es nach dem objektiven
medizinischen Befund und den wissenschaftlichen Erkenntnissen zum maßgeblichen Zeitpunkt des Beginns der Behandlung
vertretbar ist, eine Behandlung als notwendig einzustufen.
Dass hier die Rechtsprechung eine tautologische Argumentation vornimmt, sei betont. Was „vertretbar“ ist, ist nicht „objektiv“,
sondern eben „subjektiv“. Eine Methode ist entweder objektiv medizinisch notwendig oder sie ist vertretbar. Der Begriff der
Vertretbarkeit enthält notwendigerweise ein subjektives Gestaltungselement. Es widerspricht der allgemeinen Logik, die
objektive Richtigkeit mit subjektiven Annahmen zu begründen. 44
Objektiv würde voraussetzen, dass es im konkreten Fall nur eine richtige Entscheidung gibt, während die Rechtsprechung es
ausdrücklich billigt, dass die privaten Krankenversicherer Behandlungskosten übernehmen, wenn deren Sinnhaftigkeit nur aus
ex ante-Sicht plausibel erschien. 45 Die Rechtsprechung räumt dem Patienten und seinem Arzt damit ungeachtet ihres verbal
anders lautenden Ausgangspunktes einen Beurteilungsspielraum und – wenn man es ganz genau nehmen will – sogar ein
Tatsachenermessen ein; denn es ist unvermeidbar, dass schon die Feststellung des Krankheitsbefundes und damit der
Tatsachenbasis der Behandlungsplanung einem Interpretationsspielraum unterliegt.
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42
43
Vgl. BGH, Urteil vom 17.12.1986 – IVa ZR 78/85 –, MedR 1987, 182 [183] (s. GHI, Kapitel M VI.2, S. 160 f.).
BGH, Urteil vom 29.05.1991 – IV ZR 151/90 –, Vers 1991, 987; OLG Karlsruhe, Urteil vom 21.03.1996 – 12 U 168/95 –, VersR 1997, 562 = BDIZ-konkret 1998,
Heft 1, S. 36 = GHI, S. 258 = GU, S. 17.
44
S. dazu näher Ratajczak, Der Behandlungsanspruch des Patienten aus juristischer Sicht, S. 5 [7]; Knott-Thiemann, Die Einlösung des Behandlungsanspruchs in
der privaten Krankenversicherung, S. 35 ff.; Pauly, Medizinisch notwendige Heilbehandlung in der privaten Krankenversicherung nach dem Urteil des BGH vom
26.3.1993 zur „Wissenschaftlichkeitsklausel“, VersR 1996, 1323.
45
Vgl. z.B. OLG Köln, Urteil vom 11.04.1994 – 5 U 80/93 –, VersR 1995, 447; LG Düsseldorf, Urteil vom 23.08.2000 – 11 O 355/96 –, n.v.

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Entscheidungen:
18. BGH, 20.02.1956 – II ZR 6/55 – 46
Zur Behandlung einer Krankheit gehört nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche
Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren
Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden
ist.
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19. BGH, 29.11.1978 – IV ZR 175/77 – 47
Die Beurteilung einer medizinischen Notwendigkeit hängt nicht von der Auffassung des Patienten und auch nicht alleine von
der des behandelnden Arztes ab, sondern obliegt einem neutralen Sachverständigen. Notwendige Heilbehandlungen sind
derartige Maßnahmen aber jedenfalls dann, wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden und
Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.
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20. BGH, 01.02.1983 – VI ZR 104/81 – 48
Bestätigendes Revisionsurteil zu OLG Düsseldorf, 05.03.1981 – 8 U 99/80 – 49
Bestätigendes Berufungsurteil zu LG Duisburg, 05.03.1980 – 6 O 633/79 – 50
Die medizinische Vertretbarkeit, einen Patienten in die stationäre Heilbehandlung einzuweisen, impliziert nicht automatisch die
medizinische Notwendigkeit hierzu.
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46 VersR 1956, 186.
47 NJW 1979, 1250 = Gutachterhandbuch, S. 305 f.
48 VersR 1983, 443 = NJW 1983, 2630.
49 VersR 1995, 821 = NJW-RR 1996, 97.
50 VersR 1995, 821 = NJW-RR 1996, 97.
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21. BGH, 10.01.1984 – VI ZR 103/83 – 51
Bestätigendes Revisionsurteil zu OLG Düsseldorf, 22.03.1983 – U (Kart) 31/82 – 52
Der Krankenversicherer ist zu einem generellen Leistungsausschluss berechtigt, nachdem sich der Krankenhausträger stets
geweigert hat, sowohl ihm als auch den Versicherungsnehmern gegenüber ausreichende Belege zur Beurteilung der
medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung zu geben.
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22. BGH, 17.12.1986 – IVa ZR 78/85 – 53
Aufhebendes Revisionsurteil zu OLG Nürnberg, 28.02.1985 – 8 U 1812/84 – 54
Aufhebendes Berufungsurteil zu LG Nürnberg-Fürth, 13.04.1984 – 10 O 9757/82 – 55
Als Heilbehandlung ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGH, 14.12.1977 – IV ZR 12/76 –, VersR 1978, 271,
272 = NJW 1978, 1197) jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist,
sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinischen notwendigen Krankenpflege fällt und auf
Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Dem wird eine ärztliche Tätigkeit, die auf Verhinderung der Verschlimmerung
einer Krankheit gerichtet ist, gleichzuachten sein (vgl. Bach/Moser, Private Krankenversicherung MB/KK § 1 Rn. 7). Dabei sind
die Begriffe "ärztliche Leistung" und "medizinisch notwendige Krankenpflege" in einem weiten Sinne zu verstehen, der
einerseits dem weit gespannten Leistungsrahmen der MBKK (BGH, 30.11.1977 – IV ZR 69/76 –, VersR 1978, 267 , 268 unter
II, 1) und andererseits dem allgemeinen Sprachgebrauch Rechnung trägt (BGH, 20.02.1956 – II ZR 6/55 –, VersR 1956, 186
und BGH, 14.12.1977 – IV ZR 12/76 –, aaO.).
Von der Notwendigkeit einer Behandlung ist auszugehen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und
wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist, sie als medizinisch notwendig anzusehen
(BGH, 29.11.1978 – IV ZR 175/77 –, VersR 1979, 221, 222 unter III.; ebenso Bach/Moser, aaO., § 1 Rn. 18 f.). Das ist im
Allgemeinen der Fall, wenn eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die
51
VersR 1984, 274.
52
VersR 1984, 274 = MedR 1986, 328.
53
BGHZ 99, 228 = VersR 1987, 278 = NJW 1987, 703 = MedR 1987, 182.
54
NJW 1985, 2203.
55
NJW 1984, 1828.
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Urteile rund um die zahnärztliche Abrechnung – Teil 1 –
geeignet ist, die Krankheit in dem beschriebenen Sinne zu heilen oder zu lindern. Soweit es sich um den Ersatz vitaler
körperlicher Funktionen handelt, entspricht das dem allgemeinen Verständnis der Krankenversicherungsbedingungen.
Zurück zum Abschnitt § 1 Abs. 2 GOZ – Medizinische Notwendigkeit
23. BGH, 29.05.1991 – IV ZR 151/90 – 56
Aufhebendes Revisionsurteil zu OLG Koblenz, 06.04.1990 – 10 U 173/89 – 57
Aufhebendes Berufungsurteil zu LG Trier, 21.12.1988 – 5 O 110/86 – 58
Leitsatz:
Ein Versicherer, der seine Leistungen nach § 5 Abs. 2 MBKK kürzen will, ist dafür darlegungs- und beweisbelastet, dass die
Heilbehandlung das medizinisch notwendige Maß überschritten hat.
Aus der Entscheidungsbegründung:
Die medizinische Notwendigkeit beurteilt sich nach objektiven und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen. Sie ist dann
gegeben, wenn und solange es nach den zur Zeit der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen objektiven
Befunden und den hierauf beruhenden ärztlichen Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Schränkt das
Versicherungsunternehmen seine Leistungspflicht ein, ist es als Versicherer für die tatsächlichen Voraussetzungen einer
solchen Einschränkung der Leistungspflicht als Versicherer darlegungs- und beweispflichtig belastet.
Zurück zum Abschnitt § 1 Abs. 2 GOZ – Medizinische Notwendigkeit
24. BGH, 10.07.1996 – IV ZR 133/95 – 59
Aufhebendes Revisionsurteil zu OLG Celle, 06.04.1995 – 8 U 202/94 – 60
Bestätigendes Berufungsurteil zu LG Lüneburg, 22.07.1994 – 8 O 29/93 – 61
Leitsätze:
56
VersR 1991, 987 = NJW-RR 1991, 1244.
57
Nicht veröffentlicht.
58
Nicht veröffentlicht.
59
BGHZ 133, 208 = NJW 1996, 3074 = VersR 1996, 1224 = MedR 1997, 172 = ArztR 1998, 106.
60
VersR 1995, 821 = NJW-RR 1996, 97.
61
Nicht veröffentlicht.
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Urteile rund um die zahnärztliche Abrechnung – Teil 1 –
1. Als Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist,
sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf
Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleichzusetzen, die auf eine
Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist.
2. Für die Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist ein objektiver Maßstab anzulegen. So kommt es für
die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers
noch auf die des behandelnden Arztes an. Vielmehr ist die Behandlung dann notwendig, wenn sie nach den objektiven
medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als
notwendig anzusehen.
Zurück zum Abschnitt § 1 Abs. 2 GOZ – Medizinische Notwendigkeit
25. BGH, 12.03.2003 – IV ZR 278/01 – 62
Bestätigendes Revisionsurteil zu OLG Frankfurt/M., 10.10.2001 – 7 U 192/00 – 63
Abänderndes Berufungsurteil zu LG Wiesbaden, 10.11.2000 – 1 O 78/00 – 64
Leitsätze:
1. Zur Ermittlung eines auffälligen Missverhältnisses zwischen den beiderseitigen Leistungen sind die von einer Privatklinik
berechneten Pauschalvergütungen mit den Entgelten zu vergleichen, die andere nicht der Bundespflegesatzverordnung
unterworfene Privatkliniken für vergleichbare Krankenhausleistungen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus
verlangen.
2. Mit der Wendung „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ in § 1 Abs. 2 Satz 1 MBKK 76 hat der Versicherer keine
Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt.
3. Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MBKK 76 erstreckt sich nicht auf
Übermaßvergütungen (Aufgabe von BGH, 30.11.1977 – IV ZR 69/76 –, VersR 1978, 267).
Aus der Entscheidungsbegründung:
Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des BGH dann medizinisch notwendig, wenn es nach
den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war,
62
BGHZ 154, 154 = NJW 2003, 1596 = VersR 2003, 581 = MedR 2003, 403 = GesR 2003, 170 = Abrechnungshandbuch, S. 346 ff.
63
NJW-RR 2002, 241 = VersR 2002, 222 = MedR 2002, 258.
64
Nicht veröffentlicht.
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Urteile rund um die zahnärztliche Abrechnung – Teil 1 –
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sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte
Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.
Nach herrschender Meinung in Rechtsprechung und Literatur muss die Heilbehandlung zusätzlich unter Kostenaspekten
vertretbar sein. Seien zwei medizinisch gleichwertige, kostenmäßig aber um ein Vielfaches auseinander liegende
Möglichkeiten der Behandlung gegeben, so bestehe eine Leistungspflicht nur für die kostengünstigere. Eine zum gleichen
Behandlungserfolg führende, erheblich teurere Heilbehandlung sei Luxus, jedoch keine notwendige Heilmaßnahme. Der
Versichertengemeinschaft sei die Übernahme luxuriöser Behandlungen nicht zumutbar. Anderenfalls würden die
versicherungstechnischen Kalkulationsgrundlagen gesprengt. Diese Ansicht teilt der Senat nicht.
Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich § 1 Abs. 2 Satz 1 MBKK 76 im Wege der Auslegung nicht
entnehmen. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nicht „gesetzesähnlich“ auszulegen, sondern so, wie ein
durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des
erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines
Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an.
Ein solcher Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den
erkennbaren Sinnzusammenhang. Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MBKK 76 nicht ersehen, dass auch
finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. §1
Abs. 2 S. 1 MBKK 76 stellt nur auf die „medizinisch notwendige“ und nicht auf die „medizinische und notwendige“, die
„notwendige medizinische“, die „medizinisch nur notwendige“ oder gar auf die „medizinisch und wirtschaftlich notwendige“
Heilbehandlung ab. „Medizinisch“ bezieht sich gerade auf „notwendig“. Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei
verständiger Lektüre deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen ist.
Daraus entnimmt der durchschnittliche Versicherungsnehmer, dass es auf seine laienhaften Vorstellungen oder die
Einschätzung des behandelnden Arztes nicht ankommt. Auch nach dem ihm erkennbaren Sinnzusammenhang wird er in
diese Beurteilung Kostengesichtspunkte nicht hineinlesen. Er versteht wohl, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige
Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern
oder zu lindern. dass darüber hinaus der Versicherer seine Leistungspflicht nur auf die billigste Behandlungsmethode
beschränken will, erschließt sich dem Versicherungsnehmer dagegen nicht. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch
anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal „notwendig“ im Einzelfall nicht deshalb, weil sie teurer ist als eine
nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Zudem ist für den
Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu
beurteilen sein soll. Übernimmt der Versicherer die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den
durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren
oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält. Die Krankenversicherung
kann den Erstattungsanspruch des Versicherungsnehmers auch nicht entsprechend § 5 Abs. 2 MBKK 76 kürzen.

Urteile rund um die zahnärztliche Abrechnung – Teil 1 –
Diese Regelung räumt dem Versicherer lediglich die Befugnis ein, bei das medizinisch notwendige Maß übersteigenden
Heilbehandlungen (sog. Übermaßbehandlungen) seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Will der
Versicherer von dieser Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch machen, so hat er darzulegen und zu beweisen, dass
bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht
notwendig war. Die Übermaßregelung erstreckt sich nach herrschender Meinung auch auf einen im Verhältnis zum
medizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhten Vergütungsansatz des Arztes bzw. des Krankenhausträgers (§ 5
MBKK Rn. 64 m.w.N.). Diese Ausdehnung der Kürzungsbefugnis geht auf die frühere Senatsrechtsprechung zurück, nach der
es bei einer Übermaßvergütung ebenso wie bei der von § 5 Abs. 2 MBKK 76 unmittelbar geregelten Übermaßbehandlung
darum geht, die durch den Versicherungsfall verursachte Kostenbelastung in vertretbaren Grenzen zu halten.
An dieser Auffassung, die durch das damalige Verständnis von einer gesetzesähnlichen Auslegung Allgemeiner
Versicherungsbedingungen geprägt gewesen sein mag, hält der Senat nicht fest. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer
kann schon dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 MBKK 76 nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch
notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist. Ebenso wie in § 1 Abs. 2 S. 1 MBKK 76 sind die Begriffe
„medizinisch“ und „notwendig“ miteinander verbunden. Bei verständiger Würdigung dieses Zusammenhangs wird ein
Durchschnittsversicherungsnehmer auch der Regelung des § 5 Abs. 2 MBKK 76 entnehmen, dass sich das notwendige Maß
nicht nach seinen subjektiven Vorstellungen oder denen seines Arztes, sondern nach objektiven medizinischen
Gesichtspunkten bestimmt. Auch wenn er als Ziel der Übermaßregelung erkennen kann, dass der Versicherer sich vor einer
unnötigen Kostenbelastung schützen will, bezieht er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen, die aus
medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren. Ihm erhellt sich indes nicht, dass
er trotz uneingeschränkter medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung reduzierte Versicherungsleistungen erhalten soll.
Ferner ist die Krankenversicherung nicht nach § 242 BGB zur Kürzung ihrer Leistungen gegenüber dem
Versicherungsnehmer berechtigt. Das private Versicherungsverhältnis untersteht in besonderem Maße den Grundsätzen von
Treu und Glauben. Der Versicherungsnehmer muss bei der Inanspruchnahme einer besonders kostenträchtigen und nicht
vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die
Versichertengemeinschaft nehmen. Der Versicherer braucht deshalb jedenfalls ganz unverhältnismäßige Kosten dafür nicht
zu erstatten.
Zurück zum Abschnitt § 1 Abs. 2 GOZ – Medizinische Notwendigkeit
26. BGH, 28.04.2004 – IV ZR 42/03 – 65
Nichtzulassungsbeschluss zu OLG Köln, 15.01.2003 – 5 U 140/01 – 66
65 NJW-RR 2004, 1399.
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Urteile rund um die zahnärztliche Abrechnung – Teil 1 –
Berufungsurteil zu LG Köln, 13.06.2001 – 23 O 347/99 – 67
Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung i.S.v. § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 1994 und 1976 trägt
der Versicherungsnehmer. Ist dies unstreitig oder wird bewiesen, hat der Versicherer zu beweisen, dass die Voraussetzungen
des Leistungsausschlusses für eine Übermaßbehandlung nach § 5 Abs. 2 MBKK 1994 und 1976 vorliegen, wobei eine nicht
ordnungsgemäße ärztliche Dokumentation zu Lasten des Versicherers geht (Festhaltung BGH, 12.03.2003 – IV ZR 278/01 –,
NJW 2003, 1569).
Zurück zum Abschnitt § 1 Abs. 2 GOZ – Medizinische Notwendigkeit
27. BGH, 21.09.2005 – IV ZR 113/04 – 68
Teilweise abänderndes Revisionsurteil zu OLG München, 23.03.2004 – 25 U 4788/03 – 69
Aufhebendes Berufungsurteil zu LG München I, 16.09.2003 – 25 O 7593/02 – 70
Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder
Geisteszustand. Die Krankheit des Klägers ist seine auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege
Kinder zu zeugen. Demgegenüber stellt die Kinderlosigkeit des Klägers und seiner Ehefrau keine Krankheit im Sinne der
Bedingungen und auch keine die Erkrankung des Klägers derart kennzeichnende Krankheitsfolge dar, dass davon
gesprochen werden könnte, mit dem Ende der Kinderlosigkeit sei auch eine endgültige Linderung der Krankheit eingetreten
(vgl. dazu BGH, 17.12.1986 – IVa ZR 78/85 –, BGHZ 99, 228 , 230; ferner BGH, 03.03.2004 – IV ZR 25/03 –, BGHZ 158, 166
und BGH, 12.11.1997 – IV ZR 58/97 –, VersR 1998, 87 unter 2 a). Vielmehr besteht die Sterilität des Klägers auch nach der
Geburt seines Sohnes fort. Deshalb kann der Wunsch nach einem weiteren Kind auch erneut den Bedarf auslösen, die
gestörten Körperfunktionen durch medizinische Maßnahmen zu ersetzen. Aus der Entscheidung BGH, 17.12.1986 – IVa ZR
78/85 –, BGHZ 99, 228, 233 ergibt sich nichts anderes. Zwar hat der Senat dort im Rahmen der Untersuchung, inwieweit die
künstliche Befruchtung eine Linderung der Unfruchtbarkeit einer Frau herbeiführen könne, die Frage aufgeworfen, ob nach
eingetretener Mutterschaft nach allgemeinem Sprachgebrauch noch davon gesprochen werden könne, die Frau sei
unfruchtbar, oder ob nicht eine Heilung eingetreten sei. Er hat aber zugleich deutlich gemacht, dass die Sterilität als Krankheit
66 Nicht veröffentlicht.
67 Nicht veröffentlicht.
68 VersR 2005, 1673 = NJW 2005, 3783.
69 FamRZ 2005, 106.
70 Nicht veröffentlicht.
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Urteile rund um die zahnärztliche Abrechnung – Teil 1 –
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auch nach Geburt eines ersten Kindes fortbestehe und sich deshalb die Frage der erneuten Anwendung der Technologie der
homologen In-vitro-Fertilisation weiter stellen könne (BGH, 17.12.1986 – IVa ZR 78/85 –, aaO., S. 230, 233).
Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen
Versicherungsnehmer erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und
Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH, 10.07.1996 – IV ZR 133/95 –, BGHZ 133, 208 , 212 f.; 154, 154, 166 f.; BGH,
14.12.1977 – IV ZR 12/76 –, VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des
Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGH, 10.07.1996 – IV ZR 133/95 –, BGHZ 133 aaO. m.w.N.),
sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung.
Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest,
folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, 10.07.1996 – IV ZR 133/95 –, BGHZ 133 aaO.).
Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt
insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die
Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, 10.07.1996 – IV ZR 133/95 –, BGHZ 133 aaO.; 154, 154, 166 f.; BGH,
14.12.1977 – IV ZR 12/76 –, VersR 1979, 221 unter III; BGH, 29.05.1991 – IV ZR 151/90 –VersR 1991, 987 unter 2 a). Ob
dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die
Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (vgl. BGH,
10.07.1996 – IV ZR 133/95 –, BGHZ 133, 208 , 215). So kann es bei unheilbaren lebensbedrohlichen Erkrankungen vertretbar
sein, auch Behandlungsversuche als notwendig anzusehen, die mit nicht nur ganz geringer Wahrscheinlichkeit ihr Ziel
erreichen und denen notwendigerweise Versuchscharakter anhaftet (BGH, 10.07.1996 – IV ZR 133/95 –, BGHZ 133 aaO.).
Liegt hingegen – wie hier – eine leichtere, insbesondere keine lebensbedrohende oder -zerstörende Krankheit vor, erweist
sich die in Aussicht genommene Heilbehandlung also als nicht vital lebensnotwendig und sind ihre Erfolgsaussichten in
Abhängigkeit von bestimmten Voraussetzungen bereits umfangreich erforscht, so lässt erst ein höherer Grad der
Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen, die Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen. …
Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht – und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen
medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung – ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein
Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von
15 % nicht mehr erreicht wird (vgl. dazu BGH, 17.12.1986 – IVa ZR 78/85 –, BGHZ 99, 228 , 235, wo eine
Erfolgswahrscheinlichkeit von 15-20 % als noch ausreichend erachtet worden ist). Das ist nach den von dem gerichtlich
bestellten Sachverständigen referierten Daten aus dem Deutschen IVF-Register im Durchschnitt bei Frauen nach Vollendung
des 40. Lebensjahrs der Fall, kann aber aufgrund der vorgenannten individuellen Faktoren im Einzelfall früher oder später
eintreten.
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Urteile rund um die zahnärztliche Abrechnung – Teil 1 –
28. BGH, 08.02.2006 – IV ZR 131/05 – 71
Aufhebendes Revisionsurteil zu LG Bremen, 12.05.2005 – 6 S 408/04 – 72
Bestätigendes Berufungsurteil zu AG Bremen, 30.11.2004 – 4 C 144/04 – 73
Mit dem Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wird nach ständiger Rechtsprechung des Senats zur
Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt
(BGH, 21.09.2005 – IV ZR 113/04 – unter II 3 a; BGH, 12.03.2003 – IV ZR 278/01 –, BGHZ 154, 154 , 166 f.; BGH,
10.07.1996 – IV ZR 133/95 –, BGHZ 133, 208, 212 f.; BGH, 14.12.1977 – IV ZR 12/76 –, VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit
hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGH,
10.07.1996 – IV ZR 133/95 –, BGHZ 133, 208 aaO. m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und
Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu
heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des
Versicherers. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar
ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar
erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen. Ob dies der Fall ist, lässt sich nur anhand der im Einzelfall
maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie
bezogenen Heilbehandlung bestimmen.
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29. OLG Hamm, 15.03.1972 – 20 U 175/71 – 74
In der privaten Krankenversicherung ist die Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung nach objektiven Gesichtspunkten
zu bestimmen. Die Ansicht des behandelnden Arztes ist nicht allein entscheidend. Seine Stellungnahme ist nur als ein
Beweismittel neben anderen Beweisen zu würdigen.
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71 VersR 2006, 535 = NJW-RR 2006, 678.
72 Nicht veröffentlicht.
73 Nicht veröffentlicht.
74 VersR 1972, 777.
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