Diagnostik und Therapie der Endo metriose – aktuelle ... - Frauenarzt

DIAGNOSTIK + THERAPIE
506
KONSERVATIVE UND OPERATIVE GYNÄKOLOGIE
Diagnostik und Therapie der
Endo metriose – aktuelle Entwicklungen
U. Ulrich 1 , F. Müller 1 , F. Tuttlies 2 , J. Keckstein 2
Trotz intensiver Bemühungen sind Ätiologie und Pathogenese
der Endometriose ungeklärt, weshalb es noch keine kausale
Therapie gibt. Um das vorhandene Wissen zusammenzufassen,
hat die AGE gemeinsam mit der Stiftung Endometrioseforschung
2006 eine Leitlinie veröffentlicht, mit der Ärzten, die
sich der Behandlung von Patientinnen mit Endometriose widmen,
ein Leitfaden an die Hand gegeben werden soll. In der
folgenden Übersicht wird über aktuelle Entwicklungen und Erfahrungen
mit dieser Erkrankung berichtet.
Die Ausprägung der Endometriose korreliert
entgegen der gängigen Annahme
nicht mit dem Grad der Beschwerden
(10). Ein solcher Zusammenhang
ist noch am ehesten für die
tiefe infiltrierende Endometriose (TIE)
festzuhalten. Aber auch hier findet
man immer wieder fortgeschrittene
Fälle mit Infiltration der Parametrien,
des Rektums und der Vagina bei Abwesenheit
jeglicher Beschwerden.
Deshalb kann man nicht oft genug
betonen, dass zur klinischen Überwachung
einer asymptomatischen Patientin
mit TIE, bei der keine Operation
erfolgt, die sonographische Beurteilung
der Nieren gehört. Ein Harnaufstau
wäre auch ohne Symptome
eine absolute OP-Anzeige. Ansonsten
ist bei einer Patientin ohne Symptome
und ohne Kinderwunsch eine Operation
nicht notwendig (6, 27). Es ist
übrigens auch bei der symptomatischen
Patientin nicht immer klar, ob
tatsächlich ein eindeutiger Zusammenhang
zwischen einem bestimmten
Endometriosebefall und einem
1 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe,
Endometriosezentrum,
Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin
2 Abteilung für Gynäkologie und
Geburtshilfe, Endometriosezentrum,
Landeskrankenhaus, Villach
FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.6
konkreten Beschwerdebild besteht.
Wenn das Kardinalsymptom „Dysmenorrhoe“
fehlt, sind durchaus auch
andere Ursachen für die Beschwerden
zu erwägen (6, 27).
Die histologische Sicherung der Erkrankung
ist dringend zu empfehlen.
Das gilt insbesondere bei rektalen Blutungen,
wenn primäre Darmerkrankungen
differenzialdiagnostisch bedacht
werden müssen. Nicht jeder Herd
im Peritoneum, der bei der Laparoskopie
an eine Endometriose denken
lässt, zeigt sich unter dem Mikroskop
als solche, und umgekehrt findet sich
gelegentlich in einer Gewebeprobe eine
Endometriose, obwohl man sie klinisch
nicht vermutete.
Stadieneinteilung
Keine der publizierten und klinisch
auch verwendeten Stadieneinteilungen
bildet den Befall zufriedenstellend
ab. Die Stadienfestlegung der
American Society for Reproductive
Medicine (sog. rASRM-Stadien) konnte
sich international durchsetzen und
wird in praktisch jeder klinischen Endometriosestudie
benutzt (1). Gleichwohl
erfasst man mit ihr nur die peritoneale
und ovarielle Endometriose,
was auf den ersten Blick für die
Fertilität als ausreichend erscheinen
mag. Heute ist allerdings klar, dass
die Fertilität auch bei TIE trotz völlig
intakter tuboovarieller Strukturen
eingeschränkt sein kann (11). Umgekehrt
wird übereinstimmend in vielen
aktuellen Arbeiten eine Erhöhung
der Rate an spontanen Schwangerschaften
nach Operation einer TIE berichtet
(6, 17). Aber ganz unabhängig
von der Fertilität nimmt man mit
der rASRM-Klassifikation den gesamten
retroperitonealen Befall sowie die
Manifestationen in Rektum, Sigma,
Blase usw. sozusagen nicht zur Kenntnis
(1).
Wir möchten an dieser Stelle alle Kollegen
zur Verwendung der ENZIAN-
Klassifikation ermutigen, mit der man
die Manifestationen bei TIE gut und
reproduzierbar beschreiben kann. Die
ENZIAN-Klassifikation wurde durch
die Stiftung Endometrioseforschung
in Anlehnung an das TNM-System entwickelt
(24). Was auf den ersten Blick
kompliziert aussehen mag, wird für
den Anwender bald zum hilfreichen
Instrument.
Diagnostik und Therapie
Für jede Therapie – das mag erst recht
für eine ausgedehnte Operation gelten
– muss eine Indikation vorliegen.
Bei der Endometriose ergibt sich die
Indikation aus den Schmerzen, der
funktionellen Beeinträchtigung und
anatomischen Zerstörung eines befallenen
Organs und der u.U. bestehenden
Sterilität. Letztlich steht man
gemeinsam mit der Patientin vor der
Entscheidung, eine laparoskopische
Abklärung herbeizuführen.
Nach Sicherung der Diagnose gilt es
zwischen einer konservativen und einer
operativen Behandlung abzuwä-

gen. Dazu ist ganz generell zu sagen,
dass unter Berücksichtigung der derzeit
verfügbaren medikamentösen
Möglichkeiten im Rahmen der Primärtherapie
die Operation mit dem
Versuch der weitestgehenden oder
idealerweise kompletten Entfernung
der Herde das Beste wäre (6, 9). Für
die junge Patientin mit Kinderwunsch
bedeutet das aber sehr häufig, einen
Kompromiss zu finden, denn die Entfernung
von Organen zur Reproduktion
verbietet sich dabei (6).
Tiefe infiltrierende
Endometriose
Die TIE ist für die betroffene Frau und
den behandelnden Arzt gleichermaßen
eine Herausforderung. Die Endometriose
sollte nämlich, wenn möglich,
radikal entfernt und das innere
Genitale und die pelvinen autonomen
Nervenstrukturen gleichzeitig bestmöglichst
geschont werden – eine
nicht selten widersprüchliche Angelegenheit
(s. Abb. 1).
Abb. 1: Tief infiltrierende, transmurale
Blasen endometriose. Die Blase ist durch die
Endometriose fest mit der Uterusvorderwand
verbunden.
Die Blutung aus dem Rektum ist bei
Darmbefall viel seltener als angenommen.
Liegt eine solche Anamnese
vor, ist die Kolorektoskopie zur
Differenzialdiagnose unabdingbar.
Die Infiltration der Mukosa kommt
bei Rektumendometriose selten vor,
da der Befund in der Regel von außen
nur bis in die Tunica muscularis
der Darmwand vordringt (25). Wie
bereits erwähnt, kann eine Ureterummauerung
zum Harnaufstau führen
(Sonographie der Nieren!). Kompression
und Irritation pelviner Ner-
ven (Plexus sacralis L5, S1–4) bedingen
nicht selten vom Gesäß bis
in das Bein ausstrahlende Schmerzen,
die zunächst an orthopädische
bzw. neurologische Ursachen denken
lassen und einer entsprechenden differenzialdiagno
stischen Abklärung
zugeführt werden sollten. Rektumund
Blasenfunktion sind vielleicht
durch Alteration der N. splanchnici
pelvini kompromittiert. Es gibt leider
keine Untersuchungen (Blasenkapazität
u.a.), die anzeigen, wie oft
solche Erscheinungen bereits vor der
Operation durch die Endometriose
selbst bedingt vorliegen und wie sich
der Verlauf solcher Störungen postoperativ
gestaltet.
Bezüglich der bisher bewährten klinischen
und apparativen Diagnostik
der TIE verweisen wir auf frühere Publikationen
unserer Arbeitsgruppen
(25). Aktuelle Untersuchungen zeigen
darüber hinaus, dass ein tiefer
Rektumbefall durch die vaginale Sonographie
in der Hand des Erfahrenen
gut vorherzusagen ist (s. Abb. 2)
(14). Einige Kliniker geben der rektalen
Endosonographie den Vorzug.
Die Kernspintomographie ist bei TIE
ein exzellentes diagnostisches Verfahren,
wird sich aber in der Routine
nicht fordern lassen (6, 27).
Chirurgie der TIE
Die organübergreifende Chirurgie der
TIE erfordert ein gutes Konzept unter
Einschluss der Viszeralchirurgie
und Urologie. Wer solche Patientinnnen
operiert, sollte sich als Gynäkologe
intensiv mit den spezifischen
Manifestationen der Erkrankung in
der Blase, im Rektosigmoid, im Dünndarm
usw. und mit den erforderlichen
chirurgischen Techniken auseinandergesetzt
haben, auch wenn das primär
nicht in das eigene Fachgebiet
fällt. Bei stenosierendem, ausgedehntem
Rektumbefall ist die Segmentresektion
mit Schonung des Mes -
enteriums – also möglichst darmwandnah
– derzeit als die wahrscheinlich
beste Lösung anzusehen.
Man hüte sich vor beidseitiger tiefer
(insbesondere unterhalb des Niveaus
der V. uterina) und darmwandferner
Präparation der Paraproktien bzw. Parametrien,
um die operationsbedingte
Traumatisierung der hypogastrischen
Innervation so gering wie möglich
zu halten (20).
Abb. 2: Präparation beider Paraproktien bei
tiefer infiltrierender Endometriose; das
Rektum selbst ist nicht befallen.
Die Beeinträchtigung der Blasenfunktion
bis hin zur komplett atonen
Blase ist u.U. irreversibel und fatal
für die Patientin. Liegt eine postoperative
Blasenatonie mit relevanten
Restharnmengen vor, ist stets auf
eine gute Blasenentleerung (also
nach der Uhrzeit und nicht nach dem
subjektiven Gefühl der Patientin, das
auf lange Zeit beeinträchtigt sein
kann) zu achten – im Einzelfall auch
durch Selbstkatheterisierung der Patientin.
Das Ziel ist, auf die neurogene
Problematik nicht noch eine sekundäre
Dilatation der myofibrillären
Elemente des Detrusor vesicae
aufzupfropfen.
Details der laparoskopisch assistierten
tiefen anterioren kolorektalen
Resektion über „Mini-Laparotomie“
finden sich in der Literatur (17,
26). Bei oberflächlichen, kleineren
Herden ohne Stenosierung favorisieren
wir wie andere Arbeitsgruppen
die mukosaschonende Resektion
(MSR) oder bei transmuralem Befall
die Vollwand-Scheibenexzision („disc
excision“) (26).
Die spezifischen Komplikationen der
Darm- und Blasenresektion gilt es
immer mit der Patientin zu besprechen
(Anastomoseninsuffizienz mit
der potenziellen Folge einer Perito-
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FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.6 507

DIAGNOSTIK + THERAPIE
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nitis, tiefe Abszesse im Paraproktium,
Stenosen im Anastomosenbereich,
Rektum-Scheidenfisteln, gestörte
Innerva tion der Blase, Insuffizienz
der Blasennaht) (4, 20, 26).
Sie werden, wenn sie eintreten, von
der Patientin umso verständnisvoller
akzeptiert, je „besser“ die Indikation
war. Also nochmals, jede radikale
Operation muss durch die erkrankungsbedingte,
anders nicht beherrschbare
Morbidität vor der
Operation gerechtfertigt sein: jede
betroffene Patientin sollte postoperativ
gewissenhaft nachuntersucht
und betreut werden. Eine Anschlussheilbehandlung
nach Operation einer
TIE ist anzustreben.
Konservative Therapie
der TIE
Verbleibt man bei TIE (in der Regel
unter medikamentöser Therapie) konservativ,
stellt sich die Frage, ob die
Erkrankung nicht doch einen progressiven
Verlauf nimmt. In einer italienischen
Beobachtungsstudie wurde
allerdings nur bei 10% der Patientinnen
mit TIE ohne Operation
ein Fortschreiten der Erkrankung gesehen.
Spontane Perforation und Ileus
bei Darmendometriose sind absolute
Ausnahmen, wurden aber beschrieben
(5).
Ob eine prä- oder postoperative
GnRH-Analoga-Therapie (GnRHa) bei
TIE von Vorteil ist, konnte bisher in
Studien nicht belegt werden. Eine medikamentöse
Therapie muss natürlich
als Alternative zur Operation erfolgen,
wenn letztere z.B. nicht gewünscht
wird. Die medikamentöse Behandlung
ist darüber hinaus wichtig
bei wiederholtem Rezidiv, da der Teufelskreis
der zu rasch erneut indizierten
Operationen (man sieht Patientinnen
mit 10 und mehr Laparoskopien
bzw. Laparotomien in der
Anamnese) durchbrochen werden
muss (13). Bei ausgebrannter, nicht
florider Endometriose mit ausgedehnter
Fibrosierung und Traumatisierung
des pelvinen Bindegewebes
mit den darin enthaltenen Nerven-
FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.6
strukturen nach vielen Eingriffen
stößt die chirurgische Behandlung an
ihre Grenzen. Laparoskopische Neurolyse
und Neuromodulation sind Verfahren,
die derzeit bei Patientinnen
mit chronischen pelvinen Schmerzen
in ausgewählten Zentren evaluiert
werden (20). Für eine medikamentöse
Behandlung, die in der Regel über
eine längere Zeit beizubehalten ist,
stehen die Gestagenmonotherapie und
die Gabe eines monophasischen oralen
Antikonzeptivums ohne Pause
oder GnRHa (nicht ohne Knochenschutz)
zur Induktion einer therapeutischen
Amenorrhoe zur Verfügung.
Daneben ist die Einlage eines
levonorgestrelfreisetzenden IUP eine
Option (6, 7).
Endometriose des Bauchfells
und der Ovarien
Ob man peritoneale Endometrioseherde
mit der Schere exzidiert, thermisch
koaguliert oder mit dem Laser
vaporisiert, ist für den Therapieerfolg
nicht entscheidend, solange
die Herde vollständig entfernt
sind. Ob dies mit der Koagulation
erreicht wird, ist fraglich. Nicht selten
reichen die Herde tiefer als vermutet
(s. Abb. 3). Implantate entlang
der Beckenwand oberhalb des
Ureters erfordern zunächst dessen
Darstellung (Ureterolyse), denn er
ist häufig an die Herde herangezogen.
Entgegen der früheren Annahme
sind die therapeutischen Erfolge
mit der zusätzlich durchgeführten
uterinen Nervenablation (Laparoscopic
Uterine Nerve Ablation –
LUNA) nicht größer (6, 28).
Abb. 3: Ausgedehnte Endometriose des
Blasenperitoneums mit beginnender
Infiltration des Septum vesicocervicale.
Die vaginale Sonographie ist die dia -
gnostische Maßnahme der Wahl zur
Abklärung ovarieller Raumforderungen
(6, 25). Dagegen gehört die Bestimmung
des CA-125 nicht zur Routinediagnostik
bei Endometrioseverdacht
(6).
Ovarielle Endometriome sollte man
am besten komplett laparoskopisch
ausschälen. Früher wurde auch die
thermische Zerstörung des Zystengrundes
vorgeschlagen, aber nach einer
Cochrane-Metaanalyse ist die Exzision
des Zystenbalges der thermischen
Destruktion hinsichtlich der
Schmerzsymptomatik sowie der Rezidiv-
und Schwangerschaftsraten insgesamt
überlegen (12). Bei Patientinnen
mit Sterilität ist Zurückhaltung
bei Rezidivendometriomen angemessen,
um die follikuläre Reserve
durch einen wiederholten Eingriff am
Ovar nicht zu kompromittieren (3,
23), s. unten. Es ist sogar empfohlen
worden, bei Sterilitätspatientinnen
nur Endometriome von mehr als
4 cm zu operieren, wobei sich dann
aber die Frage stellt, wie die Diagnose
im Primärfall ohne histologische
Untersuchung gesichert werden
soll (3).
Ovarialendometriome können durch
eine endokrine Therapie (ob GnRHa,
orale Antikonzeptiva oder Gestagene)
nicht beseitigt werden. Eine unvollständige
Resektion wird durch
postoperative GnRHa nicht wettgemacht.
Die postoperative kontinuierliche
Applikation eines monophasischen
hormonalen Antikonzeptivums
kann die Rezidivrate reduzieren (6,
15).
Adenomyosis uteri
In pathologischen Untersuchungen
an Hysterektomiepräparaten wird in
fast der Hälfte der Fälle eine mehr
oder weniger stark ausgeprägte Einstreuung
von endometrialen Drüsen
bzw. Adenomyomen in das Myometrium
gefunden. Es ist somit schwierig
zu bestimmen, wann hierbei von
einer Pathologie gesprochen werden

kann und was im weitesten Sinne
als normaler, physiologischer Zustand
zu gelten hat (29, 30). Wie
bei anderen Endometriosemanifestationen
gibt es keine Korrelation
zwischen dem Ausmaß der Adenomyose
und den korrespondierenden
Symptomen. Wann also der Befund
„Adenomyose“ zu einer entsprechenden
klinischen Situation führt,
ist nicht klar.
Der Verdacht auf Adenomyose ergibt
sich aus den Symptomen (schwere
Dysmenorrhoe, Blutungsstörungen),
dem Tastbefund und dem oft typischen
Bild im Ultraschall. Die Kernspintomographie
ist sehr gut für die
Diagnose der Adenomyose geeignet.
Für den histologischen Nachweis einer
Adenomyose existiert bisher kein
verlässliches Verfahren. Bei einer
Stanzbiopsie ist nur der positive Befund
aussagekräftig. Letztlich wird
die beweisende Diagnose einer Adenomyose
am Hysterektomiepräparat
gestellt (6, 18, 25).
Die Hysterektomie ist bei abgeschlossener
Familienplanung die beste
Behandlung. Ob die suprazervikale
Hysterektomie hierfür geeignet ist,
wird durchaus kontrovers diskutiert.
Letztlich existieren keine guten histopathologischen
Daten zur Frage,
wie oft die Zervix selbst von Adenomyose
betroffen ist. In Abwesenheit
einer retrozervikalen Pathologie (Douglasendometriose
und Befall der Ligg.
sacrouterina) hat sich nach unserer
Erfahrung die LASH bei Adenomyose
bewährt (6).
Im Einzelfall kann man versuchen, bei
Patientinnen mit Sterilität oder
Wunsch nach Uteruserhalt einen fokalen
Adenomyoseherd zu exzidieren.
Der Effekt eines solchen Vorgehens
ist allerdings noch nicht anhand größerer
Fallzahlen überprüft worden
(18). In einer aktuellen retrospektiven
Studie werden gute Ergebnisse
bezüglich Uterusvolumen und Symptomatik
(Dysmenorrhoe) nach Kombination
von partieller laparoskopischer
Resektion und Uterusarterien -
okklusion mitgeteilt, wobei Langzeitdaten
fehlen und kontrollierte Untersuchungen
ausstehen (16). Als
konservative Alternative zur Hysterektomie
werden Gestagene, hormonelle
Antikonzeptiva und lokal ges -
tagenfreisetzende Systeme zur Induktion
einer therapeutischen Amenorrhoe
eingesetzt (6, 7).
Sterilität bei Endometriose?
Auch wenn bisher kein kausaler Zusammenhang
zwischen Endometriose
und Sterilität identifiziert werden
konnte, wenn keine organpathologischen
Veränderungen im Bereich der
Adnexe vorliegen, ist die Endometriose
häufig mit Sterilität verbunden
(8, 11).
Bei minimaler und moderater Endometriose
wird durch die laparoskopische
Beseitigung der peritonealen Implantate
die spontane Schwangerschaftsrate
erhöht, sofern die tuboovariellen
Strukturen intakt sind
(6). Das gilt aber auch für die TIE unter
den genannten Bedingungen (17).
Die Studiendaten zum Einfluss einer
Endometriose auf die Ergebnisse bei
der IVF sind kontrovers. Bei einer bekannten
und primär schon operierten,
ausgedehnten Endometriose und
dringendem Kinderwunsch sollte die
assistierte Reproduktion gegenüber
einer weiteren Re-Operation bevorzugt
werden (19). Die Ergebnisse einer
aktuellen prospektiven Kohortenstudie
legen nahe, dass es bei TIE
bezüglich der späteren Schwangerschaftsrate
von Vorteil ist, vor der
Durchführung der IVF eine gründliche
operative Entfernung aller Herde
(inklusive Darmresektion) vorzunehmen
(2). Ist die Durchführung der IVF
direkt im Anschluss an eine Endo -
metrioseoperation vorgesehen, hat
sich das Ultralang-Protokoll bewährt
(22).
Wie bereits erwähnt, ist Zurückhalung
bei Rezidiv-Endometriomen und geplanter
assistierter Reproduktion zu
empfehlen (in der primären Situa tion
ist schon der differenzialdiagnosti-
schen Möglichkeiten wegen die operative
Abkärung bzw. Entfernung geboten).
Aber neuere Daten belegen,
dass die Entfernung von Endometriomen
vor einer IVF bezüglich der
Schwangerschaftsrate sowie des Ansprechens
auf die Stimulation keinen
signifikanten Vorteil gegenüber der
IVF ohne Endometriomsanierung zeigt
(3, 23). Eine operative Entfernung
von bilateralen Endometriomen könnte
in dieser Situation das IVF-Ergebnis
vielleicht sogar nachteilig beeinflussen
(3, 21). Immer wieder wurde
in der Literatur vor der Reduktion der
ovariellen Reserve bis hin zur prämaturen
Menopause durch zu häufige
Endometriomoperationen mit Zerstörung
von Follikeln gewarnt (3). Die
Operation eines Rezidiv-Endometrioms
in dieser Situation ist eine individuelle,
klinische Entscheidung, die vor
dem Hintergrund bestehender Schmerzen
und übriger Symptome oder differenzialdiagnostischerUnsicherheiten
zu treffen ist.
Fazit
Bei Endometriose darf die operative
Entfernung der Implantate als Primärtherapie
der Wahl gelten. Das Problem
dabei ist allerdings, dass mit
Blick auf die Rezidivrate der Erkrankung
eine möglichst komplette Entfernung
erfolgen sollte, was sich bei
jungen Frauen mit Kinderwunsch wegen
des gebotenen Organerhalts oft
nur als Kompromiss realisieren lässt.
DIAGNOSTIK + THERAPIE
FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.6 509

DIAGNOSTIK + THERAPIE
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Entscheidend ist eine gute Indika tion
und das Abwägen des Für und Wider
eines radikalen Eingriffs – gemeinsam
mit der Patientin – unter Berücksichtigung
der potenziellen Komplikationen.
Eine radikale Operation
bei TIE ist so gut wie nie ein Noteingriff.
Lassen Sie Ihrer Patientin
Zeit mit der Entscheidung.
Ziel der medikamentösen, endokrinen
Endometriosetherapie ist die
Induktion einer therapeutischen
Amenorrhoe.
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Für die Autoren
Prof. Dr. med.
Uwe Ulrich
Klinik für Gynäkologie und
Geburtshilfe
Zertifiziertes Endometriose -
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Martin-Luther-Krankenhaus
Caspar-Theyß-Str. 27–31
14193 Berlin
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