Diagnostik und Therapie der Endo metriose – aktuelle ... - Frauenarzt

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kann und was im weitesten Sinne als normaler, physiologischer Zustand zu gelten hat (29, 30). Wie bei anderen Endometriosemanifestationen gibt es keine Korrelation zwischen dem Ausmaß der Adenomyose und den korrespondierenden Symptomen. Wann also der Befund „Adenomyose“ zu einer entsprechenden klinischen Situation führt, ist nicht klar. Der Verdacht auf Adenomyose ergibt sich aus den Symptomen (schwere Dysmenorrhoe, Blutungsstörungen), dem Tastbefund und dem oft typischen Bild im Ultraschall. Die Kernspintomographie ist sehr gut für die Diagnose der Adenomyose geeignet. Für den histologischen Nachweis einer Adenomyose existiert bisher kein verlässliches Verfahren. Bei einer Stanzbiopsie ist nur der positive Befund aussagekräftig. Letztlich wird die beweisende Diagnose einer Adenomyose am Hysterektomiepräparat gestellt (6, 18, 25). Die Hysterektomie ist bei abgeschlossener Familienplanung die beste Behandlung. Ob die suprazervikale Hysterektomie hierfür geeignet ist, wird durchaus kontrovers diskutiert. Letztlich existieren keine guten histopathologischen Daten zur Frage, wie oft die Zervix selbst von Adenomyose betroffen ist. In Abwesenheit einer retrozervikalen Pathologie (Douglasendometriose und Befall der Ligg. sacrouterina) hat sich nach unserer Erfahrung die LASH bei Adenomyose bewährt (6). Im Einzelfall kann man versuchen, bei Patientinnen mit Sterilität oder Wunsch nach Uteruserhalt einen fokalen Adenomyoseherd zu exzidieren. Der Effekt eines solchen Vorgehens ist allerdings noch nicht anhand größerer Fallzahlen überprüft worden (18). In einer aktuellen retrospektiven Studie werden gute Ergebnisse bezüglich Uterusvolumen und Symptomatik (Dysmenorrhoe) nach Kombination von partieller laparoskopischer Resektion und Uterusarterien - okklusion mitgeteilt, wobei Langzeitdaten fehlen und kontrollierte Untersuchungen ausstehen (16). Als konservative Alternative zur Hysterektomie werden Gestagene, hormonelle Antikonzeptiva und lokal ges - tagenfreisetzende Systeme zur Induktion einer therapeutischen Amenorrhoe eingesetzt (6, 7). Sterilität bei Endometriose? Auch wenn bisher kein kausaler Zusammenhang zwischen Endometriose und Sterilität identifiziert werden konnte, wenn keine organpathologischen Veränderungen im Bereich der Adnexe vorliegen, ist die Endometriose häufig mit Sterilität verbunden (8, 11). Bei minimaler und moderater Endometriose wird durch die laparoskopische Beseitigung der peritonealen Implantate die spontane Schwangerschaftsrate erhöht, sofern die tuboovariellen Strukturen intakt sind (6). Das gilt aber auch für die TIE unter den genannten Bedingungen (17). Die Studiendaten zum Einfluss einer Endometriose auf die Ergebnisse bei der IVF sind kontrovers. Bei einer bekannten und primär schon operierten, ausgedehnten Endometriose und dringendem Kinderwunsch sollte die assistierte Reproduktion gegenüber einer weiteren Re-Operation bevorzugt werden (19). Die Ergebnisse einer aktuellen prospektiven Kohortenstudie legen nahe, dass es bei TIE bezüglich der späteren Schwangerschaftsrate von Vorteil ist, vor der Durchführung der IVF eine gründliche operative Entfernung aller Herde (inklusive Darmresektion) vorzunehmen (2). Ist die Durchführung der IVF direkt im Anschluss an eine Endo - metrioseoperation vorgesehen, hat sich das Ultralang-Protokoll bewährt (22). Wie bereits erwähnt, ist Zurückhalung bei Rezidiv-Endometriomen und geplanter assistierter Reproduktion zu empfehlen (in der primären Situa tion ist schon der differenzialdiagnosti- schen Möglichkeiten wegen die operative Abkärung bzw. Entfernung geboten). Aber neuere Daten belegen, dass die Entfernung von Endometriomen vor einer IVF bezüglich der Schwangerschaftsrate sowie des Ansprechens auf die Stimulation keinen signifikanten Vorteil gegenüber der IVF ohne Endometriomsanierung zeigt (3, 23). Eine operative Entfernung von bilateralen Endometriomen könnte in dieser Situation das IVF-Ergebnis vielleicht sogar nachteilig beeinflussen (3, 21). Immer wieder wurde in der Literatur vor der Reduktion der ovariellen Reserve bis hin zur prämaturen Menopause durch zu häufige Endometriomoperationen mit Zerstörung von Follikeln gewarnt (3). Die Operation eines Rezidiv-Endometrioms in dieser Situation ist eine individuelle, klinische Entscheidung, die vor dem Hintergrund bestehender Schmerzen und übriger Symptome oder differenzialdiagnostischerUnsicherheiten zu treffen ist. Fazit Bei Endometriose darf die operative Entfernung der Implantate als Primärtherapie der Wahl gelten. Das Problem dabei ist allerdings, dass mit Blick auf die Rezidivrate der Erkrankung eine möglichst komplette Entfernung erfolgen sollte, was sich bei jungen Frauen mit Kinderwunsch wegen des gebotenen Organerhalts oft nur als Kompromiss realisieren lässt. DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.6 509
DIAGNOSTIK + THERAPIE 510 Entscheidend ist eine gute Indika tion und das Abwägen des Für und Wider eines radikalen Eingriffs – gemeinsam mit der Patientin – unter Berücksichtigung der potenziellen Komplikationen. Eine radikale Operation bei TIE ist so gut wie nie ein Noteingriff. Lassen Sie Ihrer Patientin Zeit mit der Entscheidung. Ziel der medikamentösen, endokrinen Endometriosetherapie ist die Induktion einer therapeutischen Amenorrhoe. Literatur 1. American Society for Reproductive Medicine: Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertil Steril 67 (1997) 817–822. 2. Bianchi PHM et al.: Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. J Min Invas Gynecol 16 (2009) 174–180. 3. Busacca M, Vignali M: Endometrioma excision and ovarian reserve: A dangerous relation. J Min Invas Gynecol 16 (2009) 142–148. 4. 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