Diagnostik und Therapie der Endo metriose – aktuelle ... - Frauenarzt

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gen. Dazu ist ganz generell zu sagen, dass unter Berücksichtigung der derzeit verfügbaren medikamentösen Möglichkeiten im Rahmen der Primärtherapie die Operation mit dem Versuch der weitestgehenden oder idealerweise kompletten Entfernung der Herde das Beste wäre (6, 9). Für die junge Patientin mit Kinderwunsch bedeutet das aber sehr häufig, einen Kompromiss zu finden, denn die Entfernung von Organen zur Reproduktion verbietet sich dabei (6). Tiefe infiltrierende Endometriose Die TIE ist für die betroffene Frau und den behandelnden Arzt gleichermaßen eine Herausforderung. Die Endometriose sollte nämlich, wenn möglich, radikal entfernt und das innere Genitale und die pelvinen autonomen Nervenstrukturen gleichzeitig bestmöglichst geschont werden – eine nicht selten widersprüchliche Angelegenheit (s. Abb. 1). Abb. 1: Tief infiltrierende, transmurale Blasen endometriose. Die Blase ist durch die Endometriose fest mit der Uterusvorderwand verbunden. Die Blutung aus dem Rektum ist bei Darmbefall viel seltener als angenommen. Liegt eine solche Anamnese vor, ist die Kolorektoskopie zur Differenzialdiagnose unabdingbar. Die Infiltration der Mukosa kommt bei Rektumendometriose selten vor, da der Befund in der Regel von außen nur bis in die Tunica muscularis der Darmwand vordringt (25). Wie bereits erwähnt, kann eine Ureterummauerung zum Harnaufstau führen (Sonographie der Nieren!). Kompression und Irritation pelviner Ner- ven (Plexus sacralis L5, S1–4) bedingen nicht selten vom Gesäß bis in das Bein ausstrahlende Schmerzen, die zunächst an orthopädische bzw. neurologische Ursachen denken lassen und einer entsprechenden differenzialdiagno stischen Abklärung zugeführt werden sollten. Rektumund Blasenfunktion sind vielleicht durch Alteration der N. splanchnici pelvini kompromittiert. Es gibt leider keine Untersuchungen (Blasenkapazität u.a.), die anzeigen, wie oft solche Erscheinungen bereits vor der Operation durch die Endometriose selbst bedingt vorliegen und wie sich der Verlauf solcher Störungen postoperativ gestaltet. Bezüglich der bisher bewährten klinischen und apparativen Diagnostik der TIE verweisen wir auf frühere Publikationen unserer Arbeitsgruppen (25). Aktuelle Untersuchungen zeigen darüber hinaus, dass ein tiefer Rektumbefall durch die vaginale Sonographie in der Hand des Erfahrenen gut vorherzusagen ist (s. Abb. 2) (14). Einige Kliniker geben der rektalen Endosonographie den Vorzug. Die Kernspintomographie ist bei TIE ein exzellentes diagnostisches Verfahren, wird sich aber in der Routine nicht fordern lassen (6, 27). Chirurgie der TIE Die organübergreifende Chirurgie der TIE erfordert ein gutes Konzept unter Einschluss der Viszeralchirurgie und Urologie. Wer solche Patientinnnen operiert, sollte sich als Gynäkologe intensiv mit den spezifischen Manifestationen der Erkrankung in der Blase, im Rektosigmoid, im Dünndarm usw. und mit den erforderlichen chirurgischen Techniken auseinandergesetzt haben, auch wenn das primär nicht in das eigene Fachgebiet fällt. Bei stenosierendem, ausgedehntem Rektumbefall ist die Segmentresektion mit Schonung des Mes - enteriums – also möglichst darmwandnah – derzeit als die wahrscheinlich beste Lösung anzusehen. Man hüte sich vor beidseitiger tiefer (insbesondere unterhalb des Niveaus der V. uterina) und darmwandferner Präparation der Paraproktien bzw. Parametrien, um die operationsbedingte Traumatisierung der hypogastrischen Innervation so gering wie möglich zu halten (20). Abb. 2: Präparation beider Paraproktien bei tiefer infiltrierender Endometriose; das Rektum selbst ist nicht befallen. Die Beeinträchtigung der Blasenfunktion bis hin zur komplett atonen Blase ist u.U. irreversibel und fatal für die Patientin. Liegt eine postoperative Blasenatonie mit relevanten Restharnmengen vor, ist stets auf eine gute Blasenentleerung (also nach der Uhrzeit und nicht nach dem subjektiven Gefühl der Patientin, das auf lange Zeit beeinträchtigt sein kann) zu achten – im Einzelfall auch durch Selbstkatheterisierung der Patientin. Das Ziel ist, auf die neurogene Problematik nicht noch eine sekundäre Dilatation der myofibrillären Elemente des Detrusor vesicae aufzupfropfen. Details der laparoskopisch assistierten tiefen anterioren kolorektalen Resektion über „Mini-Laparotomie“ finden sich in der Literatur (17, 26). Bei oberflächlichen, kleineren Herden ohne Stenosierung favorisieren wir wie andere Arbeitsgruppen die mukosaschonende Resektion (MSR) oder bei transmuralem Befall die Vollwand-Scheibenexzision („disc excision“) (26). Die spezifischen Komplikationen der Darm- und Blasenresektion gilt es immer mit der Patientin zu besprechen (Anastomoseninsuffizienz mit der potenziellen Folge einer Perito- DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.6 507
DIAGNOSTIK + THERAPIE 508 nitis, tiefe Abszesse im Paraproktium, Stenosen im Anastomosenbereich, Rektum-Scheidenfisteln, gestörte Innerva tion der Blase, Insuffizienz der Blasennaht) (4, 20, 26). Sie werden, wenn sie eintreten, von der Patientin umso verständnisvoller akzeptiert, je „besser“ die Indikation war. Also nochmals, jede radikale Operation muss durch die erkrankungsbedingte, anders nicht beherrschbare Morbidität vor der Operation gerechtfertigt sein: jede betroffene Patientin sollte postoperativ gewissenhaft nachuntersucht und betreut werden. Eine Anschlussheilbehandlung nach Operation einer TIE ist anzustreben. Konservative Therapie der TIE Verbleibt man bei TIE (in der Regel unter medikamentöser Therapie) konservativ, stellt sich die Frage, ob die Erkrankung nicht doch einen progressiven Verlauf nimmt. In einer italienischen Beobachtungsstudie wurde allerdings nur bei 10% der Patientinnen mit TIE ohne Operation ein Fortschreiten der Erkrankung gesehen. Spontane Perforation und Ileus bei Darmendometriose sind absolute Ausnahmen, wurden aber beschrieben (5). Ob eine prä- oder postoperative GnRH-Analoga-Therapie (GnRHa) bei TIE von Vorteil ist, konnte bisher in Studien nicht belegt werden. Eine medikamentöse Therapie muss natürlich als Alternative zur Operation erfolgen, wenn letztere z.B. nicht gewünscht wird. Die medikamentöse Behandlung ist darüber hinaus wichtig bei wiederholtem Rezidiv, da der Teufelskreis der zu rasch erneut indizierten Operationen (man sieht Patientinnen mit 10 und mehr Laparoskopien bzw. Laparotomien in der Anamnese) durchbrochen werden muss (13). Bei ausgebrannter, nicht florider Endometriose mit ausgedehnter Fibrosierung und Traumatisierung des pelvinen Bindegewebes mit den darin enthaltenen Nerven- FRAUENARZT n 50 (2009) n Nr.6 strukturen nach vielen Eingriffen stößt die chirurgische Behandlung an ihre Grenzen. Laparoskopische Neurolyse und Neuromodulation sind Verfahren, die derzeit bei Patientinnen mit chronischen pelvinen Schmerzen in ausgewählten Zentren evaluiert werden (20). Für eine medikamentöse Behandlung, die in der Regel über eine längere Zeit beizubehalten ist, stehen die Gestagenmonotherapie und die Gabe eines monophasischen oralen Antikonzeptivums ohne Pause oder GnRHa (nicht ohne Knochenschutz) zur Induktion einer therapeutischen Amenorrhoe zur Verfügung. Daneben ist die Einlage eines levonorgestrelfreisetzenden IUP eine Option (6, 7). Endometriose des Bauchfells und der Ovarien Ob man peritoneale Endometrioseherde mit der Schere exzidiert, thermisch koaguliert oder mit dem Laser vaporisiert, ist für den Therapieerfolg nicht entscheidend, solange die Herde vollständig entfernt sind. Ob dies mit der Koagulation erreicht wird, ist fraglich. Nicht selten reichen die Herde tiefer als vermutet (s. Abb. 3). Implantate entlang der Beckenwand oberhalb des Ureters erfordern zunächst dessen Darstellung (Ureterolyse), denn er ist häufig an die Herde herangezogen. Entgegen der früheren Annahme sind die therapeutischen Erfolge mit der zusätzlich durchgeführten uterinen Nervenablation (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation – LUNA) nicht größer (6, 28). Abb. 3: Ausgedehnte Endometriose des Blasenperitoneums mit beginnender Infiltration des Septum vesicocervicale. Die vaginale Sonographie ist die dia - gnostische Maßnahme der Wahl zur Abklärung ovarieller Raumforderungen (6, 25). Dagegen gehört die Bestimmung des CA-125 nicht zur Routinediagnostik bei Endometrioseverdacht (6). Ovarielle Endometriome sollte man am besten komplett laparoskopisch ausschälen. Früher wurde auch die thermische Zerstörung des Zystengrundes vorgeschlagen, aber nach einer Cochrane-Metaanalyse ist die Exzision des Zystenbalges der thermischen Destruktion hinsichtlich der Schmerzsymptomatik sowie der Rezidiv- und Schwangerschaftsraten insgesamt überlegen (12). Bei Patientinnen mit Sterilität ist Zurückhaltung bei Rezidivendometriomen angemessen, um die follikuläre Reserve durch einen wiederholten Eingriff am Ovar nicht zu kompromittieren (3, 23), s. unten. Es ist sogar empfohlen worden, bei Sterilitätspatientinnen nur Endometriome von mehr als 4 cm zu operieren, wobei sich dann aber die Frage stellt, wie die Diagnose im Primärfall ohne histologische Untersuchung gesichert werden soll (3). Ovarialendometriome können durch eine endokrine Therapie (ob GnRHa, orale Antikonzeptiva oder Gestagene) nicht beseitigt werden. Eine unvollständige Resektion wird durch postoperative GnRHa nicht wettgemacht. Die postoperative kontinuierliche Applikation eines monophasischen hormonalen Antikonzeptivums kann die Rezidivrate reduzieren (6, 15). Adenomyosis uteri In pathologischen Untersuchungen an Hysterektomiepräparaten wird in fast der Hälfte der Fälle eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Einstreuung von endometrialen Drüsen bzw. Adenomyomen in das Myometrium gefunden. Es ist somit schwierig zu bestimmen, wann hierbei von einer Pathologie gesprochen werden
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