Metabolische Diagnostik und Metaphylaxe

Urologe 2009 · [jvn]:[afp]–[alp]
DOI 10.1007/s00120-009-2048-7
Online publiziert: 8. Juli 2009
© Springer Medizin Verlag 2009
Weltweit nimmt in den westlich geprägten
Industrienationen die Häufigkeit
der Harnsteinerkrankungen
zu. Nach einer bundesweiten Erhebung
liegt die derzeitige Prävalenzrate
der Urolithiasis in Deutschland
bei 4,7%. Die Zahl der Neuerkrankungen
(Inzidenz) verdreifachte
sich in den letzten 10 Jahren von
0,54% auf 1,47%. Vielfältige Gründe
sind hierfür verantwortlich: die veränderten
Lebensumstände, moderne
Ernährungsgewohnheiten, aber
auch die verbesserte medizinische
Grundversorgung. Hierzu zählen die
allgemeine Verfügbarkeit des Ultraschalls
in der Routine der Harnsteindiagnostik
wie auch der extrakorporalen
Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
und der endourologischen Techniken
in der Harnsteintherapie. Trotzdem
müssen wir bei rund 50% der Patienten
mit mindestens einem Steinrezidiv
rechnen, bei 10–20% der Patienten
sogar mit ≥3 Steinrezidiven. Bei
genetisch determinierten Stoffwechselstörungen,
die zur Nephrokalzinose
oder Nephrolithiasis führen, wird
auch heute noch die Diagnose nicht
selten erst bei der Ursachenabklärung
einer terminalen Niereninsuffizienz
gestellt.
Leitlinien der DGU
Arbeitskreis „Harnsteine“ der Akademie der Deutschen Urologen ·
Arbeitskreis „Endourologie und Steinerkrankung“ der Österreichischen
Gesellschaft für Urologie
S2-Leitlinien zu Diagnostik,
Therapie und Metaphylaxe
der Urolithiasis
Teil 2: Metabolische Diagnostik
und Metaphylaxe
Die vorliegenden Leitlinien sollen sowohl
den klinischen als auch den praktischen
Erfordernissen im urologischen Alltag gerecht
werden. Zur Sicherstellung einer hohen
Akzeptanz wurden nur Maßnahmen
berücksichtigt, welche in der Tagesroutine
problemlos durchgeführt werden können
(. s. Infobox 1).
Die Publikation in „Der Urologe“ erfolgt
in gekürzter Form in zwei Teilen:
. Diagnostik und Therapie, sowie 2. metabolische
Diagnostik und Metaphylaxe.
Die komplette, ausführliche Leitlinie
(Nr. 043/025) kann im PDF-Format unter
http://www.awmf.org kostenlos heruntergeladen
werden. Hier findet sich auch das
komplette Literaturverzeichnis.
Patienten und Algorithmen
Patientenselektion
Etwa die Hälfte aller Harnsteinpatienten
bekommen nur ein Steinrezidiv in ihrem
Leben. Bei diesen Patienten sind im Allgemeinen
Empfehlungen zum Trink- und
Ernährungsverhalten ausreichend. Allerdings
sind bei 0–20% der Steinbildner
≥3 Rezidive zu erwarten. Rund 25% aller
Steinbildner werden als Hochrisikopatien-
1 In Zusammenarbeit mit der „Sektion Laparoskopie
und Endoskopie“ des Arbeitskreises
„Operative Techniken“, der Akademie
der Deutschen Urologen und der
„Deutschen Gesellschaft für Stoßwellen-
Lithotripsie e.V.“.
ten (. Tab. 1) eingestuft und benötigen
steinartspezifische Maßnahmen bzw. eine
Pharmakometaphylaxe. Daher ist bei
jedem Urolithiasispatienten – besonders
bei Kindern – die frühzeitige Bestimmung
des Rezidivrisikos essentiell.
Algorithmus: Diagnostik
Zur Risikoeinstufung des Patienten nach
einem Steinereignis sind eine verlässliche
Harnsteinanalyse sowie eine Basisdiagnostik
(. Tab. 2), welche darauf ausgelegt
ist, schwere harnsteinrelevante metabolische
Störungen zu identifizieren, unabdingbar.
Die Identifikation der Hochrisikopatienten
(. Tab. 1) wird so ohne
weiteres ermöglicht. Tatsächlich benötigt
nur diese klar definierte Gruppe eine erweiterte,
steinartspezifische metabolische
Diagnostik (. Abb. 1).
Algorithmus: Metaphylaxe
Grundsätzlich sollte jeder Steinpatient
unabhängig vom individuellen Risiko allgemeine
Metaphylaxemaßnahmen einhalten
(. Tab. 3). Sie zielen im Wesentlichen
auf die „Normalisierung“ der Ernährungs-
und Trinkgewohnheiten, aber
auch der lebensstilbedingter Risikofaktoren
ab. Für Patienten der Hochrisikogruppe
kommen steinartspezifische Metaphylaxemaßnahmen
in Abhängigkeit
der diagnostisch charakterisierten metabolischen
Störung hinzu.
Der Urologe 9 · 2009 |
1

Tab. 1 Hochrisikogruppe der Harnsteinbildner
Hoch rezidivierende Harnsteinbildung
(≥3 Steine in 3 Jahren)
Infektsteinbildung
Harnsäure- und Uratsteinbildung (Gicht)
Kinder und Jugendliche
Genetisch determinierte Steinbildung
- Zystinurie (Typ A, B und C)
- primäre Hyperoxalurie (PH)
- RTA Typ I
- 2,8-Dihydroxyadeninurie (APRT-Defizienz)
- Xanthinurie
- zystische Fibrose
Brushitsteinbildung
Hyperparathyreoidismus
Gastrointestinale Erkrankungen
(Morbus Crohn, Malabsorption, Kolitis)
Einzelnierensituation
Residuale Steinfragmente
(3 Monate nach Steintherapie)
Nephrokalzinose a
Bilaterale große Steinmasse
Positive Familienanamnese
aBei Kindern und Patienten mit Nephrokalzinose
müssen noch weitere Risikofaktoren berücksichtigt
werden: Morbus Dent (CLCN5, X-chromosomal,
Fanconi-Syndrom), Morbus Bartter (Hypokaliämie
mit hypochlorämischer metabolischer Alkalose),
familiäre Hypomagnsiämie und Hyperkalziuriesyndrom
(FFHNC, Paracellin-I, autosomal rezessiv),
familiäre juvenile hyperurikämische Nephropathie
(FJHN; MCKD), Williams-Beuren-Syndrom und ehemalige
Frühgeborene.
Metabolische Basisdiagnostik
und allgemeine Metaphylaxe
Harnsteinanalyse
Akzeptierte Standardmethoden für die
Harnsteinanalyse sind: Infrarotspektroskopie
und Röntgendiffraktometrie. Beide
Analyseverfahren gelten als ausreichend
präzise, um Steinkomponenten in
der Größenordnung von 5– 0% des Gesamtmaterials
zu erkennen. Eine dritte
verlässliche Methode ist die Polarisationsmikroskopie;
sie wird jedoch nur in wenigen
Steinzentren qualitativ sicher durchgeführt,
Die mineralische Zusammensetzung
des Harnsteins gibt Aufschluss über
die der Steinbildung zugrunde liegende(n)
metabolische(n) Störung(en). Sie ist daher
ein unverzichtbares Diagnoseinstrument.
2 | Der Urologe 9 · 2009
Leitlinien der DGU
Tab. 2 Metabolische Basisdiagnostik a
Anamnese Steinanamnese (frühere
Steinereignisse, Nephrokalzinose)
Ernährungsanamnese
Medikamentenanamnese
Familienanamnese
Klinische Untersuchung
Steinklassifikation
Es existieren unterschiedliche Harnsteinklassifikationen.
Am praktikabelsten
für metabolische Belange erscheint
die Definition anhand der verschiedenen
Mineralien oder steinbildenden Substanzen.
Oxalathaltige Steine sind in Deutschland
am häufigsten. In einigen Regionen
Süddeutschlands treten Harnsäure- und
Uratsteine vermehrt auf. . Tab. 4 listet
die im Alltag relevanten Harnsteinarten
auf. Raritäten wurden für die Leitlinie bewusst
ausgeklammert. Ihre Diagnostik
und Therapie sollte erfahrenen Steinzentren
vorbehalten sein.
Basisdiagnostik
Körperliche Untersuchung
Sonographie
Blut Kreatinin
Calcium (ionisiertes Calcium
oder Gesamtcalcium +
Albumin)
Harnsäure
Urin Urinstatus (Leuko/Ery/Nitrit/Eiweiß/pH/Harndichte)
Urinkultur
aBei Kindern sollte zusätzlich ein Urinsediment
mikroskopisch ausgewertet werden.
Die metabolische Basisdiagnostik beinhaltet
ein Minimum an klinischen und
laborchemischen Untersuchungen, um
schwere organische oder metabolische
Störungen als Ursache der Harnsteinbildung
sicher zu identifizieren (Details in
. Tab. 2). Weitere Steine, Anomalien
oder Obstruktionen des Harntraktes; Niereninsuffizienz,
Hyperparathyreoidismus
bzw. Hyperkalziämien anderer Ursache,
oder eine Hyperurikämie kann man so
rasch erkennen. Besteht im Urinschnelltest
der Verdacht auf einen Harnweginfekt,
muss eine Urinkultur angelegt werden.
Allgemeine Metaphylaxe
Grundlage zur Verhinderung von Kristallisationsprozessen
im Urin bzw. zur Verhinderung
einer Harnübersättigung mit lithogenen
Substanzen ist die ausreichende
Harndilution. Bei Erwachsenen gilt allgemein
eine Flüssigkeitszufuhr mit >2 l/Tag
als angemessen; bei Kindern werden ,5 l/
m 2 KÖF vorgeschlagen (. Tab. 3). Um
nächtlichen Konzentrationsspitzen der
Lithogene im Urin vorzubeugen, wird ein
über den Tag verteiltes Trinken harnneutraler
Getränken empfohlen. Eine einmalige
Nykturie gilt für einen Steinpatienten
als normal.
Eckpunkte einer „steinneutralen“ Ernährung
sind ein geringer Gehalt an Kochsalz
und an tierischem Eiweiß sowie eine
normale Kalziummenge. Nahrungsmittel
mit hohem Oxalat- oder Puringehalt
sollten vermieden werden. Die exzessive
Zufuhr von Vitaminpräparaten kann die
normale Harnzusammensetzung erheblich
beeinträchtigen.
Die Normalisierung allgemeiner Risikofaktoren
ist ein wichtiger Bestandteil in
der Rezidivprophylaxe von Harnsteinen.
So hat sich für Steinpatienten ein BMI
zwischen 8 und 25 kg/m 2 als empfehlenswert
herausgestellt.
Steinartspezifische Diagnostik
und Metaphylaxe
Steine mit unbekannter
Harnsteinanalyse
Die Risikofaktorensuche beginnt mit einer
genauen Anamnese (. Tab. 5). Der aktuelle
Steinstatus des Patienten wird mit einer
Ultraschalluntersuchung beider Nieren
erhoben. Falls Steine sonographisch
nachweisbar sind, sollte sich bei Erwachsenen
ein natives Spiral-CT des Abdomens
anschließen. Calciumhaltige können
von nicht calciumhaltigen Steinen im
CT durch die gemessenen Hounsfield-
Einheiten (HE) unterschieden werden.
Die Blutuntersuchung gibt Hinweise auf
schwere metabolische oder organische
Störungen (bei Kindern sollte zusätzlich
eine Hyperoxalämie ausgeschlossen werden).
Routinemäßig wird ein Urinschnelltest
durchgeführt - bei Infektverdacht zusätzlich
eine Urinkultur angelegt. Urin-

pH-Werte konstant 5,8
im Tagesprofil sind als Hinweis auf eine
zugrunde liegende renal-tubuläre Azidose
(RTA) zu werten, sofern ein Harnwegsinfekt
ausgeschlossen wurde. Wertvolle
Zusatzinformationen erhält man durch
die Mikroskopie des Urinsediments. Seltene
Steinarten wie 2,8-Dihydroxyadenin,
Cystin und Xanthin können anhand ihrer
Kristalle im Urin zweifelsfrei diagnostiziert
werden. Durch dieses diagnostische
Vorgehen kann man auch in Ermangelung
einer Harnsteinanalyse die für die weitere
spezifische Abklärung wahrscheinlichsten
Harnsteinart eingrenzen.
Erweiterte metabolische Abklärung
Maßgeblich für das diagnostische Programm
ist Harnsteinanalyse. Für die steinartspezifische
metabolische Abklärung
werden standardmäßig zwei konsekutive
24-h-Sammelurine herangezogen. Die
Sammelbehälter sollte man zur Konservierung
entweder mit 5%-igem Thymol in
Isopropanol ( 0 ml für einen 2-l-Behälter)
versetzen oder während der Urinsammlung
bei einer Temperatur 8°C aufbewahren.
Mit einer umgehenden Urinanalytik
nach Abschluss der Sammelperiode wird
der potentielle Messfehler minimal gehalten.
Die international akzeptierten Referenzwerte
für die in Blut und Urin
(. Tab. 6, 7) gelten für die Mehrzahl der
Erwachsenen. Die Normwerte für Kinder
können sich hiervon deutlich unterscheiden
und sind deswegen separat aufgeführt
(. Tab. 8).
Calciumoxalatsteine
Diagnostik (. Tab. 9)
Ein erhöhtes ionisiertes Calcium im Blut
(oder alternativ ein erhöhtes Gesamtcalcium
bei bekanntem Albumin) deutet auf
einen Hyperparathyreoidismus hin. Zur
Diagnosesicherung wird das intakte Parathormon
bestimmt.
Konstant azide Werte (pH4 mmol/Tag und bei Kindern
>0, 2 mmol/kg/Tag) kann zum „salting
out“ von Calciumoxalat führen.
Urin-pH-Werte konstant >5,8 im Tagesprofil
deuten – sofern eine Harnweginfekt
ausgeschlossen ist – auf eine RTA
Typ I hin. Die Diagnosesicherung der
RTA Typ I erfolgt klassischerweise mit
dem Ammoniumchloridbelastungstest
(. Abb. 2).
HARNSTEIN
Harnsteinanalyse
Basisdiagnostik
RISIKO?
Urin pH
konstant > 5,8
Verdacht auf
RTA Typ l
Ammoniumchlorid-Belastungstest
(NH Cl 0,1 g/kg Körpergewicht)
4
Urin pH < 5,4
Urin pH > 5,4
Keine RTA! RTA
BGA mit normalem Bicarbonat
RTA - inkomplett
Abb. 2 8 Ammoniumchloridbelastungstest
Eine Hyperoxalurie liegt bei Oxalatwerten
im Urin >0,5 mmol/Tag bei Erwachsenen
und >0,37 mmol/ ,73 m 2 /Tag
bei Kindern vor. Drei verschiedene Typen
müssen diagnostisch unterschieden
werden:
F primäre Hyperoxalurie (PH, Oxalatexkretion
meistens > mmol/Tag),
mit 2 genetisch determinierten Formen;
F sekundäre Hyperoxalurie (Oxalatexkretion
≥0,5 mmol/Tag, aber normalerweise
< mmol/Tag), als Folge in-
ja
Hochrisiko-Gruppe
Erweiterte metabolische
Harnsteinabklärung
Spezifische
Harnsteinmetaphylaxe
BGA mit erniedrigtem Bicarbonat
RTA – komplett
Der Urologe 9 · 2009 |
3

Tab. 3 Maßnahmen der allgemeinen Harnsteinmetaphylaxe
Diureseerhöhung „Trinkprophylaxe“ Flüssigkeitszufuhr: 2,5–3,0 l/Tag
zirkadianes Trinken
harnneutrale Getränke
Diurese: 2,0–2,5 l/Tag
Harndichte

Tag bei Erwachsenen oder >4 mg/Tag/
kg Körpergewicht (KG) bei Kindern] indiziert.
Sie senken die renale Calciumexkretion
hoch effizient. Wegen ihrer Nebenwirkungen
ist jedoch die Patientencompliance
bei Langzeitanwendung problematisch.
Der Nutzen von Magnesium wird international
kontrovers diskutiert. Indikationen
für eine Magnesiumtherapie sind die
Hyperoxalurie, hier in Kombination mit
einem Zitrat, sowie die isolierte Hypomagnesiurie
(sehr selten!). Bei Niereninsuffizienz
verbietet sich die Magnesiumgabe.
Bei manchen Hochrisikopatienten mit
aggressiver Rezidivsteinbildung ist eine
multimodale Therapie mit Kombination
der genannten Wirkprinzipien unumgänglich.
Calciumphosphatsteine
Diagnostik
Hyperparathyreoidismus, RTA und Harnweginfekte
müssen als Ursachen einer
Calciumphosphatsteinbildung in Betracht
gezogen werden. Calciumphospat
tritt in den Mineralformen Karbonatapatit
und Brushit auf - de facto verhalten
sich beide Minerale als Harnsteine völlig
unterschiedlich. Karbonatapatit kristallisiert
bei pH-Werten ≥6,8, es tritt bevorzugt
in Verbindung mit Harnweginfekten
auf oder als Komponente von Calciumoxalatmischsteinen.
Brushit kristallisiert
dagegen in einem sehr engen und stabilen
Urin-pH-Bereich zwischen 6,5 und 6,8
bei hohen Calcium- (>8 mmol/Tag) und
Phosphatkonzentrationen (>35 mmol/
Tag) aus. Brushitsteine sind nicht infektassoziiert
(. Tab. 11).
Spezifische Metaphylaxe
Hyperparathyreoidismus (HPT) und RTA
sind häufige Ursachen der Calciumphosphatsteinbildung.
Der HPT bedarf nach
Diagnosestellung einer operativen Therapie,
wogegen die RTA pharmakologisch
korrigiert werden kann (s. dort).
Bei infektassoziierter Karbonatapatitsteinbildung
müssen zusätzlich die Empfehlungen
für Infektsteine berücksichtigt
werden (. Tab. 12).
Sind HPT und RTA ausgeschlossen,
zielt die Behandlung auf eine Normalisie-
Tab. 6 Referenz und Normbereiche der urolithiasisrelevanten Laborparameter
Parameters in urinalysis Reference ranges and limits for
medical attention
Indication for urin
pH Constantly >5.8
constantly >7.0
constantly ≤5.8
rung der erhöhten renalen Calciumausscheidung
mit Thiaziden ab.
Ansäuerung mit L-Methionin (Dosis
200–500 mg 3-mal tgl.) verbessert die
Löslichkeit des Calciumphosphats im
RTA
urinary tract infection
acidic arrest
Specific weight >1010 Insufficient fluid intake
Creatinine 7–13 mmol/d females
13–18 mmol/d males
Calcium >5.0 mmol/d
≥8.0 mmol/d
Oxalate >0.5 mmol/d
0,45–0,85 mmol/d
≥1.0 mmol/l
Kidney function
collecting failure
Metaphylaxis justified
manifest hypercalciuria
Hyperoxaluria
mild hyperoxaluria
primary hyperoxaluria likely
Uric acid >4.0 mmol/d Hyperuricosuria
Citrate 50 mmol/d Hyperammonuria
Cystine >0.8 mmol/d Cystineuria
Tab. 7
werte)
Referenz und Normbereiche der urolithiasisrelevanten Laborparameter (Blut-
Parameters in blood analysis Reference ranges
Creatinine 20–100 µmol/l
Calcium Total calcium
ionized calcium
2,0–2,5 mmol/l
1,12–1,32 mmol/l
Uric acid 119–380 µmol/l
Phosphate 0,81–1,29 mmol/l
BGA pH
pO2
pCO2
HCO3 -
7,35–7,45
80–90 mmHg
35–45 mmHg
22–26 mmol/l
BE
±2 mmol/l
Tab. 8 Referenz und Normbereiche der urolithiasisrelevanten Laborparameter
Parameter age Normal value Remarks Kinderwerte
Calcium all ages

Tab. 9 Abklärungsprogramm Calciumoxalata
Basisdiagnostik +
Blut Parathormon (bei erhöhtem
Calcium)
Natrium
Kalium
Chlorid
Urin Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder
Miktion, mindestens 4 zirkadiane
Einzelmessungen)
2-mal 24-h-Sammelurine:
- Volumen
- Urin-pH
- Harndichte
- Calcium
- Oxalat
- Harnsäure
- Zitrat
- Magnesium
aDie Blutuntersuchung bei Kindern sollte zusätzlich
eine Blutgasanalyse umfassen.
Tab. 11 Abklärungsprogramm Calciumphosphat,
Carbonatapatit/Brushit
Basisdiagnostik
Blut Parathormon (bei erhöhtem
Calcium)
Natrium
Kalium
Chlorid
Urin Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder
Miktion, mindestens 4 zirkadiane
Einzelmessungen)
2-mal 24-h-Sammelurine:
- Volumen
- Urin-pH
- Harndichte
- Calcium
- Phosphat
- Zitrat
Stoffwechselstörungen mit
assoziierter Calciumsteinbildung
Hyperparathyreoidismus
Zum klinischen Erscheinungsbild des
Hyperparathyreoidismus (HPT) gehört
klassischerweise Knochenabbau, Magenulkus
und Urolithiasis. Erhöhte PTH-
Spiegel führen zum Anstieg des Calciumturn-over
mit der Folge einer Hyperkalzämie
und einer resorptiven Hyperkalziurie.
Wenn aufgrund der Symptomentrias,
des erhöhten Serumcalciums und der
PTH-Spiegel ein HPT vermutet werden
muss, so ist der nächste Schritt die operative
Halsexploration zur Bestätigung der
Diagnose einerseits und kausalen Thera-
6 | Der Urologe 9 · 2009
Leitlinien der DGU
Tab. 10 Spezifische Metaphylaxe bei Calciumoxalatsteinen
Lithogene Risikofaktoren
Indikation zur Metaphylaxe Spezifische Metaphylaxe
Hyperkalziurie Calciumausscheidung
5–8 mmol/Tag
Calciumausscheidung
>8 mmol/Tag
Hypozitraturie Zitratausscheidung
0,5 mmol/Tag
Harnsäureausscheidung
>4 mmol/Tag
Hyperurikosurie und Hyperurikämie
>380 µmol
Magnesiumausscheidung
8 mmol/Tag
Hydrochlorothiazid: Dos. 25 mg/
Tag initial, bis 50 mg/Tag
Urin-pH Urin-pH konstant >6,2 L-Methionin b : Dos. 200–500 mg 3mal
täglich, Ziel: Urin-pH=5,8–6,2
aCalciumphosphat ist möglicher Mischpartner bei Struvitsteinen.
bCave: L-Methionin ist bei der renal tubuläre Azidose kontraindiziert!
kalzinose oder Kalziumoxalatsteinbildung
muss an eine PH gedacht werden. Für die
Diagnosestellung ist eine Quantifizierung
von Oxalat im Urin und Serum des Patienten
notwendig. Zur Bestätigung der PH
Typ I empfiehlt sich zusätzlich eine Glykolatbestimmung
(. Tab. 13).
Als pathologisch gelten folgende Tagesexkretionsraten:
F Oxalat ≥50 mg/ ,73 m 2 Körperoberfläche
(KÖF) und Tag,
F Glykolat ≥70 mg/ ,73 m 2 KÖF und
Tag.
Im Falle einer Anurie lässt sich die Diagnose
entweder durch Leberbiopsie und
Messung der Enzymaktivität von AGAT
stellen oder durch eine Mutationsanalyse
für das AGXT-Gen (PH-Typ I) bzw. das
GR-Gen (PH-Typ II) sichern.

Das vorrangige Behandlungsziel ist die
Verringerung der endogenen Oxalatproduktion,
welche bei PH-Patienten auf ein
Vielfaches der Norm erhöht sein kann.
Ferner eine adäquate Harnverdünnung
durch zirkadianes Trinken von 3,5–4,0 l
bei Erwachsenen (Kinder ,5 l/m 2 KÖF).
Rund ein Drittel der Patienten mit PH-
Typ I profitiert von einer Therapie mit Pyridoxin
zur Normalisierung der Oxalatausscheidung
im Urin.
Verstärkte Diurese, Alkalicitrate und
Magnesium sind therapeutische Optionen,
um den „malignen“ Kristallisationsprozess
von Calciumoxalat zu verhindern.
Beim terminalen Nierenversagen hilft
dem PH-Patienten nur noch eine kombinierte
Leber-/Nierentansplantation.
Renal-tubuläre Azidose
Die renal-tubulär Azidose (RTA) wird
durch einen defekten Protonen- und/oder
Bikarbonattransport im Nephron verursacht.
Diagnostisch richtungweisend sind
deshalb Urin-pH-Werte konstant >5,8 im
Tagesprofil (nach Ausschluss eines Harnweginfekts).
Diagnosesicherung und Differentialdiagnose
der RTA Typ I erfolgen
mit dem Ammoniumchloridbelastungstest
(. Tab. 14).
Das primäre therapeutische Ziel ist
die Wiederherstellung des Säure-Basen-
Äquilibriums. Der RTA liegt eine Säureexkretionsstörung
des Nephrons zugrunde.
Ungeachtet alkalischer Urin-pH-Werte
besteht die zwingende Notwendigkeit
zur Alkalisierungsbehandlung. Hierdurch
normalisiert sich der sekundär erhöhte
Calciumumsatz (Hyperkalzurie) sowie die
gesteigerte Zitratrückresorption (Hypozitraturie)
im proximalen Nierentubulus.
Das Therapiemonitoring bei kompletter
RTA sollte mittels venöser Blutgasanalyse
(BGA) erfolgen: idealer „base excess“
bei ±2.0.
Wenn die Hyerkalziurie (>8 mmol/
Tag) nach Wiederherstellung des Säure-
Basen-Äquilibriums persistiert, können
zusätzlich Thiazide verabreicht werden.
Nephrokalzinose
Unter Nephrokalzinose (NC) versteht
man eine pathologische Ablagerung von
Kristallen in der Nierenrinde und dem
-mark. Die NC kann sowohl isoliert als
auch in Verbindung mit einer Harnstein-
Tab. 13 Konservative Therapie der primären Hyperoxalurie (PH):
allgemeine Harnsteinmetaphylaxe
Lithogene Risikofaktoren Indikation zur Metaphylaxe Spezifische Metaphylaxe
Hyperoxalurie (primär) Oxalatausscheidung
>0,5 mmol/Tag
bildung auftreten. Eine Vielzahl metabolischer
Störungen bzw. Erkrankungen
kann für den NC-Prozess verantwortlich
sein, darunter der HPT, die PH, die
RTA, Störungen des Vitamin-D-Metabolismus,
die idiopathische Hyperkalzurie
und Hypozitraturie. Auch hereditäre Erkrankungen
wie der Morbus Dent oder
das Bartter-Syndrom führen zur NC. Die
vielfältigen Ursachen begründen das umfassende
metabolische Abklärungsprogramm
für NC-Patienten (. Tab. 15).
Wegen der vielfältigen Ursachen der
Nephrokalzinose gibt es keine Standardtherapie.
Das therapeutische Augenmerk
muss primär auf die zugrunde liegende
Harndilution: Tagesurinmenge >3,0 l
Pyridoxin (Vitamin B6): Dos.
5–20 mg/kgKG/Tag
Cave: regelmäßige Oxalatkontrollen
im Urin!
Alkalizitrate: Dos. 9–12 g/Tag
Normale Calciumzufuhr!
Magnesium: Dos. 200–400 mg/Tag
Cave: kontraindiziert bei Niereninsuffizienz!
Tab. 14 Therapie der RTA: allgemeine Harnsteinmetaphylaxe
Lithogene Risikofaktoren Indikation zur Metaphylaxe Spezifische Metaphylaxe
Urin-H konstant >5,8 Normalisierung des Säure-Basen- Alkaliztrate: Dos. 9–12 g/Tag
Hyperphosphaturie
Equilibriums
alternativ
Hypozitraturie
Die Ztratindikation ist unabhän- Natriumbikarbonat: Dos. 1,5 g
gig vom Urin-pH-Wert!
3-mal täglich
Hyperkalzurie Calciumausscheidung >8 mol/ Hydrochlorothiazid: Dos. 25 mg/
Tag
Tag initial, bis 50 mg/Tag
Tab. 15 Abklärungsprogramm bei Nephrokalzinose
Basisdiagnostik +
Blut Intaktes Parathormon (bei erhöhtem Calcium)
Vitamin-D- und Vitamin-D-Metabolite
Vitamin A
Natrium
Kalium
Magnesium
Chlorid
Blutgasanalyse
Urin Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder Miktion, mind. 4 zirkadiane Einzelmessungen)
2-mal 24-h-Sammelurine:
- Volumen
- Urin-pH
- Harndichte
- Calcium
- Phosphat
- Oxalat
- Harnsäure
- Zitrat
- Magnesium
Tab. 16 Die wichtigsten ureasebildenden
Bakteriena Obligate Ureasebildner (>98%)
Proteus spp.
Providencia rettgeri
Morganella morganii
Corynebacterium urealyticum
Ureaplasma urealyticum
Fakultative Ureasebildner
Enterobacter gergoviae
Klebsiella spp.
Providencia stuartii
Serratia marcescens
Staphylococcus spp.
aCave: 0–5% der Stämme von Escherichia coli,
Enterkokken und Pseudomonas aeruginosa bilden
Urease
Der Urologe 9 · 2009 |
7

Tab. 17 Spezifische Metaphylaxe bei Infektsteinen (Struvita )
Lithogene Risikofaktoren Indikation zur Metaphylaxe Spezifische Metaphylaxe
Harnweginfekt mit urease- Harnweginfekt Testgerechtes Antibiotikum
bildenden Bakterien
Urin-pH >7,0 L-Methionin b : Dos. 200–500 mg 3mal
täglich, Ziel-Urin-pH=5,8–6,2
aMögliche Mischpartner von Struvit sind Karbonatapatit und Ammoniumurat. bCave: L-Methionin ist bei der
RTA kontraindiziert!
Tab. 18 Abklärungsprogramm Harnsäure und Urate
Basisdiagnostik +
Urin Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder Miktion, mindestens 4 zirkadiane Einzelmessungen)
2-mal 24-h-Sammelurine:
- Volumen
- Urin-pH
- Harndichte
- Harnsäure
Tab. 19 Spezifische Metaphylaxe bei Harnsäuresteinen
Lithogene Risikofaktoren Indikation zur Metaphylaxe Spezifische Metaphylaxe
Hyperurikosurie Harnsäureausscheidung Purinarme Ernährung
>4 mmol/Tag
plus
Allopurionol: Dos. 100 mg/Tag
Hyperurikosurie und Hyper- Allopurionol: Dos. 300 mg/Tag,
urikämie >380 µmol
Cave: Nierenfunktion beachten!
Urin-pH Urin-pH konstant ≤6,0
Alkalizitrate: Dos. 9–12 g/Tag,
(„Säurestarre“)
Dosierung nach Urin-pH
alternativ
Natriumbikarbonat: Dos. 1,5 g
3-mal täglich
Metaphylaxe: Ziel-Urin-pH 6,2–6,8
Chemolitholyse: Ziel-Urin-pH
7,0–7,2a aZur oralen Chemolitholyse ist eine Erhöhung der Diuresemenge erforderlich.
Tab. 20 Spezifische Metaphylaxe bei Ammoniumuratsteinen a
Lithogene Risikofaktoren Indikation zur Metaphylaxe Spezifische Metaphylaxe
Hyperurikosurie Harnsäureausscheidung Purinarme Ernährung
>4 mmol/Tag
plus
Allopurionol: Dos. 100 mg/Tag
Hyperurikosurie und Hyper- Allopurionol: Dos. 300 mg/Tag,
urikämie >380 µmol Cave: Nierenfunktion beachten!
Harnweginfekt mit ureasebil- Harnweginfekt Testgerechtes Antibiotikum
denden Bakterien
Urin-pH stets >6,5 L-Methionin b : Dos. 200–500 mg 3mal
täglich, Ziel-Urin-pH=5,8-6,2
aNeben der Infektgenese können Ammoniumurate auch infolge von Malnutrition und Malabsorption entstehen.
bCave: L-Methionin ist bei metabolischer Azidose kontraindiziert!
Tab. 21 Abklärungsprogramm Cystin
Basisdiagnostik +
Urin Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder
Miktion, mindestens 4 zirkadiane
Einzelmessungen)
2-mal 24-h-Sammelurine:
- Volumen
- Urin-pH
- Harndichte
- Cystin
8 | Der Urologe 9 · 2009
Leitlinien der DGU
metabolische oder genetische Erkrankung
gerichtet sein, um die biochemischen Risikofaktoren
für die Nephrokalzinose so gut
wie möglich zu eliminieren.
Infektsteine (Struvit)
Diagnostik
Als infektassoziierte Harnsteine gelten:
Struvit, Karbonatapatit und Ammonium-
urat. Typischer Weise zeigt sich in der
korrespondierenden Urinkultur ein Infekt
mit ureasebildenden Keimen. Die
wichtigsten Vertreter dieser Bakterien
sind in . Tab. 16 aufgeführt. Durch die
Ureasereaktion wird im Urin Bikarbonat
und Ammonium freigesetzt, hierdurch
entsteht ein alkalischer Urin-pH, der die
Kristallisation von Magnesiumammoniumphosphat
wie auch Karbonatapatit begünstigt.
Konstant alkalische Urin-pH-
Werte im Tagesprofil sind der entscheidende
Hinweis auf eine Infektsteinbildung
[Urin: pH-Tagesprofil (mindestens 4 über
den Tag verteilte Messungen].
Spezifische Metaphylaxe
Infektsteinbildung und Harnweginfekt
mit ureaseproduzierenden Bakterien bilden
einen Teufelskreis. Deswegen ist eine
rein pharmakologische Infektsteintherapie
bzw. Rezidivprophylaxe sinnlos.
Zur erfolgreichen Langzeitsanierung sind
wichtig (. Tab. 17):
F komplette Entfernung der Infektsteinmasse
aus dem Hohlsystem. Residualfragmente
können als Nukleus des
Rezidivsteins fungieren. Ferner enthalten
sie oft „Keimnester“, die den
Harnwegsinfekt mit den Ureasebildnern
unterhalten.
F Eradikation des Harnweginfekts mit
einem testgerechten Antibiotikum.
F Angemessene Harndilution zur Konzentrationssenkung
der an der Infektsteinbildung
beteiligten Lithogene
und Gewährleistung eines prograden
Urinflusses im Hohlsystem.
F Einstellung eines aziden Urin-pH
Wertes zwischen 5,8 und 6,2 (mit L-
Methionin: 200–500 mg 3-mal täglich),
um die Löslichkeit von Magnesiumammoniumphosphat
im Urin zu
verbessern.
Der Nutzen von Ureaseinhibitoren wie
Acetohydroxaminsäure oder Flurofamid
bleibt international kontrovers diskutiert.
In Deutschland ist diese Substanzgruppe
nicht zugelassen.
Harnsäure und Uratsteine
Diagnostik
Permanent saure Urin-pH-Werte
(

ner Säurestarre des Urins. Die Harnsäurekristallisation
nimmt bei saurem Urin-pH
exponentiell zu. Als weiterer ätiologischer
Faktor ist die Hyperurikosurie, definiert
als Harnsäureexkretion >4 mmol/Tag bei
Erwachsenen und >0, 2 mmol/kg/Tag bei
Kindern, bedeutsam. Für die Harnsäuresteinbildung
ist eine Hyperurikämie (Serumharnsäure
>380 µmol/l) nicht zwingend
notwendig, kann aber zusätzlich
vorhanden sein (. Tab. 18).
Ammoniumuratsteine enthalten zwar
ebenfalls Harnsäure, entstehen jedoch unter
völlig anderen Bedingungen. Ammoniumurat
kristallisiert in alkalischem Urin
(Urin-pH>6,5) bei hohen Harnsäurekonzentrationen
und gleichzeitiger Präsenz
eines Kations aus. Klinisch ist diese Harnsteinart
assoziiert mit Harnweginfekten,
Malabsorption oder Malnutrition.
Spezifische Metaphylaxe:
Harnsäuresteine
Harnsäurekristalle bilden sich in saurem
Urin (bevorzugt bei „Säurestarre“
pH permanent ≤6,0), der mit Harnsäure
übersättigt ist. Je nach Urin-pH kristallisiert
die Harnsäure aus oder geht wieder
in Lösung. Für die orale Chemolitholyse
von Harnsäurekonkrementen muss der
Urin-pH zwischen 7,0 und 7,2 eingestellt
werden. Zur Rezidivprophylaxe wird ein
Urin-pH zwischen pH=6,2 und 6,8 empfohlen.
Man erreicht die dafür notwendige
Harnalkalisierung entweder durch
Alkalizitrate oder Natriumbikarbonat
(. Tab. 19).
Allopurinol wird zur Senkung der
Harnsäurespiegel verwendet. Durch die
Hemmung des Enzyms Xanthinoxidase
führt Allopurinol zu einer Verminderung
der Harnsäureproduktion. Daneben
spielt die Ernährung eine Schlüsselrolle
bei der Harnsäuresteinbildung. Zur erfolgreichen
Metaphylaxe beim Harnsäurestein
tragen eine adäquate Harndilution
sowie eine purinarme Kost in wesentlichem
Umfang bei.
Spezifische Metaphylaxe:
Ammoniumuratsteine
Ammoniumuratsteine entstehen unter
völlig anderen Bedingungen als Harnsäuresteine.
Sie sind nicht chemolitholysierbar!
Es müssen demnach primär die
zugrunde liegenden Störungen behan-
Tab. 22 Spezifische Metaphylaxe bei Cystinsteinen
Lithogene
Risikofaktoren
delt werden, d. h. je nachdem Sanierung
des Harnweginfekts, Ausgleich der intestinalen
Malabsorption bzw. Beendigung
der Malnutrition (. Tab. 20).
Pharmakologisch kann der gesteigerte
Harnsäure-turn-over dieser Steinpatienten
mit Allopurinol normalisiert werden. Zusätzlich
lässt sich durch die Harnansäuerung
mit L-Methionin die Kristallisation
von Ammoniumurat hemmen.
Zystinsteine
Indikation zur
Metaphylaxe
Zystinurie Löslichkeitsverbesserung
des Cystins
Cystinausscheidung
3,0–3,5 mmol/Tag
Diagnostik
Die Zystinurie ist Folge eines genetisch determinierten
tubulären Transportdefekts
für dibasische Aminosäuren mit entsprechend
vermehrter Cystinausscheidung
im Urin. Zur Cystinsteinbildung kann es
kommen, wenn die renale Cystinexkretion
0,8 mmol/Tag überschreitet. Der Kristallisationsprozess
ist direkt vom Urin-pH
abhängig: bei einem pH von 6,0 beträgt
die Löslichkeit ,33 mmol/l im Urin. Für
das Therapiemonitoring eignet sich die
Routinebestimmung von Cystin im Urin
nicht, weil hier eine Unterscheidung zwischen
Cystin, Cystein und Cystein-Pharmakon-Komplexen
nicht möglich ist. Soll
also der Erfolg der reduktiven Therapie
laborchemisch bewertet werden, erfordert
dies eine HPLC-basierte Urinanalyse
(. Tab. 21).
Spezifische Metaphylaxe
Wichtigstes Ziel in der Behandlung der
Zystinurie ist die Sicherstellung einer
angemessenen Harndilution sowie eine
Spezifische
Metaphylaxe
Harndilution: Tagestrinkmenge >3,5 l
Urin-pH Optimum 7,5–8,5
Alkalizitrate: Dosierung nach Urin-pH
alternativ
Natriumbikarbonat: Dosierung nach Urin-pH
Fakultativ:
Ascorbinsäure: Dos. 3–5 g/Tag als Brausetablette
oder
Tiopronin: Dos. 250 mg/Tag initial, maximal
1-2 g/Tag
Cave: Tachyphylaxie!
obligat:
Tiopronin: Dos. 250 mg/Tag initial, maximal
1–2 g/Tag
Cave: Tachyphylaxie!
Tab. 23 Abklärungsprogramm 2,8-Dihydroxyadeninurie
und Xanthinurie
Basisdiagnostik +
Urin Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder
Miktion, mindestens 4 zirkadiane
Einzelmessungen)
2-mal 24-h-Sammelurine:
- Volumen
- Urin-pH
- Harndichte
- Harnsäure
konstante Harnalkalisierung über einen
Urin-pH Wert von 7,5. Beide Maßnahmen
sollen die Löslichkeit des vermehrt
ausgeschiedenen Cystins im Urin verbessern
(. Tab. 22).
Für Erwachsene liegt die empfohlene
Trinkmenge bei 3,5 l/Tag, Kinder sollten
auf ,5 l/Tag/m 2 Körperoberfläche kommen.
Als vorteilhaft haben sich alkalisierende
oder harnneutrale Getränke erwiesen.
Die Löslichkeit der Aminosäure Cystin
hängt von ihrem Protonierungsgrad ab,
d. h. je alkalischer der Urin, umso mehr
Cystin kann sich darin lösen. Mit Hilfe
von Alkalizitraten bzw. Natriumbikarbonat
kann der optimale Urin-pH-Bereich
zwischen 7,5 und 8,5 eingestellt werden.
Zusätzlich lässt sich die freie Cystinkonzentration
im Urin durch reduktive
Substanzen, welche die Disulfidbrücke
im Cystinmolekül spalten, senkten. Tiopronin
ist heute die beste der dafür verfügbaren
Substanzen. Leider bedingen
Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten
bei Langzeitanwendung des Wirk-
Der Urologe 9 · 2009 |
9

Infobox 1
Leitliniengruppe
Die Bearbeitung der spezifischen Themenkomplexe
erfolgte in zwei Kernkompetenzgruppen,
anschließend wurde die Leitlinie
durch angrenzende Fachgesellschaften
konsentiert.
Harnsteindiagnostik
und -therapie
Koordinatoren: K.U. Köhrmann (Mannheim),
T. Knoll (Sindelfingen)
C. Chaussy (München), D. Fahlenkamp
(Chemnitz), G. Haupt (Speyer), R. Hofmann
(Marburg), V. Janitzky (Pirna), D. Jocham
(Lübeck), S. Lahme (Pforzheim), S. Lebentrau
(Neuruppin), D. Neisius (Trier), S. Oehlschläger
(Dresden), J. Rassweiler (Heilbronn), C. Türk
(Wien), D. Wilbert (Uznach).
Metabolische
Harnsteinabklärung und
Harnsteinmetaphylaxe
Koordinator: M. Straub (München)
W. Berg (Jena), A. Hesse (Bonn), N. Laube
(Bonn), M. Schmidt (Bonn), W. L. Strohmaier
(Coburg), B.
Hoppe (Köln)
stoffs nicht selten eine schlechte Therapiecompliance
und können sogar zur Beendigung
der Therapie zwingen. Zwischen
frühem Therapiebeginn mit Blick auf das
hohe Rezidivrisiko einerseits und der Entwicklung
einer Tachyphylaxie mit nachfolgendem
Dose-escape-Phänomen andererseits
muss bei jeden Patienten kritisch
abgewogen werden. Allgemein wird Tiopronin
ab einer Cystinexkretion ≥3 mmol/
Tag (obligat) empfohlen.
Captopril wirkt in gleicher Weise wie
Tiopronin. Die Studienlage zur Effizienz
des ACE-Hemmers in der Rezidivprophylaxe
ist indessen kontrovers. Nach
heutigem Kenntnisstand kann Captopril
als Alternative gelten, allerdings im Sinne
einer Second-line-Option bei Tiopronin-
Unverträglichkeit.
2,8-Dihydroxyadeninsteine
und Xanthinsteine
Beide Steintypen sind selten. Die empfohlene
spezifische Diagnostik ist in
. Tab. 23 zusammengefasst. Generell ist
10 | Der Urologe 9 · 2009
Leitlinien der DGU
die Metaphylaxe derjenigen der Harnsäuresteine
sehr ähnlich.
Bei den 2,8-Dihydroxyadenin-Steinen
verursacht ein genetisch determinierter
Defekt der Adenin-Phosphoribosyltransferase
(APRT) eine hohe Urinausscheidung
von schlecht löslichem 2,8-Dihydroxyadenin.
Purinarme Ernährung und Allopurinol
sind die geeigneten Mittel, um diese
Steine zu verhindern.
Xanthinsteine entstehen infolge eines
autosomal-rezessiv vererbten Defekts des
Enzyms Xanthinoxidase. Dadurch entstehen
extrem hohe Xanthinkonzentrationen
im Urin, während die Serumharnsäurespiegel
für gewöhnlich niedrig sind.
Die einzigen therapeutischen Optionen
sind eine hohe Flüssigkeitszufuhr und eine
purinarme Ernährung.
Fazit für die Praxis
Ungefähr 25% der Steinbildner gehören
der Hochrisikogruppe an und benötigen
definitiv spezifische Maßnahmen,
um häufige Rezidive zu vermeiden.
Patienten mit „Zivilisationssteinen“ oder
mit einem metabolischen Syndrom profitieren
vielfach allein schon von der allgemeinen
Metaphylaxe. Die meisten in der
Kindheit gebildeten Steine entstehen auf
dem Boden einer schwereren metabolische
Grunderkrankung. Folglich ist eine
frühe Diagnose essentiell für eine erfolgreiche
Behandlung und längerfristige
Steinfreiheit.
Eine längerfristig erfolgreiche Harnsteinmetaphylaxe
bei Patienten der Hochrisikogruppe
erfordert neben der spezifischen
Ersteinstellung der Metaphylaxemaßnahmen
auch ein Monitoring. Nur so
kann auf Veränderungen der Risikosituation
rechtzeitig eingegangen werden.
Eine lebensbegleitende Harnsteinmetaphylaxe
erscheint heute nur noch bei Patienten
mit schwereren genetischen Störungen
bzw. metabolischen Defekten gerechtfertigt.
Ansonsten sollte das Prinzip
der risikoadaptierten Harnsteinmetaphylaxe
verfolgt werden. 3–4 Monate nach
primärer Metaphylaxeeinstellung wird
der Therapieerfolg sowohl klinisch als
auch durch Messung der Harnchemie unter
Metaphylaxebedingungen bewertet.
Bei weiterem Korrekturbedarf können zu
diesem Zeitpunkt die notwendigen Än-
derungen im Metaphylaxekonzept vorgenommen
werden. Eine optimale Einstellung
vorausgesetzt, genügen halbjährliche,
später jährliche, klinische Kontrolluntersuchungen.
Dies ermöglicht
eine flexible Anpassung des Metaphylaxekonzepts
an das aktuelle Risiko des
Patienten und verhindert ein „Under-“
oder „Overtreatment“.
Korrespondenzadresse
Dr. Michael Straub
Urologische Klinik und Poliklinik des
Klinikums rechts der Isar
Technische Universität München
Ismaninger Strasse 22
81675 München
michael.straub@lrz.tum.de
Danksagung. Die Autoren danken Herrn Thomas
Horn für die kritische Durchsicht des Manuskripts und
die Mithilfe bei den Korrekturarbeiten.
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Knoll T, Köhrmann KU, Straub M, Türk C für den Arbeitskreis
„Harnsteine“ der Akademie der Deutschen
Urologen und des „Arbeitskreises Endourologie
und Steinerkrankung“ der Österreichischen
Gesellschaft für Urologie (2009) Leitlinie
zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe
der Urolithiasis. Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF), Nr. 043/025
2. Straub M, Strohmaier WL, Berg W et al (2005) Diagnosis
and metaphylaxis of stone disease. Consensus
concept of the National Working Committee
on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis
Guideline. World J Urol 23:309–323
3. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG et al
(2007) American Urological Association Education
and Research, Inc; European Association of Urology.
2007 Guideline for the management of ureteral
calculi. Eur Urol 52:1610–1631
4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P et al (2001)
Working Party on Lithiasis, European Association
of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol
40:362–371