Metabolische Diagnostik und Metaphylaxe

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Tab. 17 Spezifische Metaphylaxe bei Infektsteinen (Struvita ) Lithogene Risikofaktoren Indikation zur Metaphylaxe Spezifische Metaphylaxe Harnweginfekt mit urease- Harnweginfekt Testgerechtes Antibiotikum bildenden Bakterien Urin-pH >7,0 L-Methionin b : Dos. 200–500 mg 3mal täglich, Ziel-Urin-pH=5,8–6,2 aMögliche Mischpartner von Struvit sind Karbonatapatit und Ammoniumurat. bCave: L-Methionin ist bei der RTA kontraindiziert! Tab. 18 Abklärungsprogramm Harnsäure und Urate Basisdiagnostik + Urin Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder Miktion, mindestens 4 zirkadiane Einzelmessungen) 2-mal 24-h-Sammelurine: - Volumen - Urin-pH - Harndichte - Harnsäure Tab. 19 Spezifische Metaphylaxe bei Harnsäuresteinen Lithogene Risikofaktoren Indikation zur Metaphylaxe Spezifische Metaphylaxe Hyperurikosurie Harnsäureausscheidung Purinarme Ernährung >4 mmol/Tag plus Allopurionol: Dos. 100 mg/Tag Hyperurikosurie und Hyper- Allopurionol: Dos. 300 mg/Tag, urikämie >380 µmol Cave: Nierenfunktion beachten! Urin-pH Urin-pH konstant ≤6,0 Alkalizitrate: Dos. 9–12 g/Tag, („Säurestarre“) Dosierung nach Urin-pH alternativ Natriumbikarbonat: Dos. 1,5 g 3-mal täglich Metaphylaxe: Ziel-Urin-pH 6,2–6,8 Chemolitholyse: Ziel-Urin-pH 7,0–7,2a aZur oralen Chemolitholyse ist eine Erhöhung der Diuresemenge erforderlich. Tab. 20 Spezifische Metaphylaxe bei Ammoniumuratsteinen a Lithogene Risikofaktoren Indikation zur Metaphylaxe Spezifische Metaphylaxe Hyperurikosurie Harnsäureausscheidung Purinarme Ernährung >4 mmol/Tag plus Allopurionol: Dos. 100 mg/Tag Hyperurikosurie und Hyper- Allopurionol: Dos. 300 mg/Tag, urikämie >380 µmol Cave: Nierenfunktion beachten! Harnweginfekt mit ureasebil- Harnweginfekt Testgerechtes Antibiotikum denden Bakterien Urin-pH stets >6,5 L-Methionin b : Dos. 200–500 mg 3mal täglich, Ziel-Urin-pH=5,8-6,2 aNeben der Infektgenese können Ammoniumurate auch infolge von Malnutrition und Malabsorption entstehen. bCave: L-Methionin ist bei metabolischer Azidose kontraindiziert! Tab. 21 Abklärungsprogramm Cystin Basisdiagnostik + Urin Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder Miktion, mindestens 4 zirkadiane Einzelmessungen) 2-mal 24-h-Sammelurine: - Volumen - Urin-pH - Harndichte - Cystin 8 | Der Urologe 9 · 2009 Leitlinien der DGU metabolische oder genetische Erkrankung gerichtet sein, um die biochemischen Risikofaktoren für die Nephrokalzinose so gut wie möglich zu eliminieren. Infektsteine (Struvit) Diagnostik Als infektassoziierte Harnsteine gelten: Struvit, Karbonatapatit und Ammonium- urat. Typischer Weise zeigt sich in der korrespondierenden Urinkultur ein Infekt mit ureasebildenden Keimen. Die wichtigsten Vertreter dieser Bakterien sind in . Tab. 16 aufgeführt. Durch die Ureasereaktion wird im Urin Bikarbonat und Ammonium freigesetzt, hierdurch entsteht ein alkalischer Urin-pH, der die Kristallisation von Magnesiumammoniumphosphat wie auch Karbonatapatit begünstigt. Konstant alkalische Urin-pH- Werte im Tagesprofil sind der entscheidende Hinweis auf eine Infektsteinbildung [Urin: pH-Tagesprofil (mindestens 4 über den Tag verteilte Messungen]. Spezifische Metaphylaxe Infektsteinbildung und Harnweginfekt mit ureaseproduzierenden Bakterien bilden einen Teufelskreis. Deswegen ist eine rein pharmakologische Infektsteintherapie bzw. Rezidivprophylaxe sinnlos. Zur erfolgreichen Langzeitsanierung sind wichtig (. Tab. 17): F komplette Entfernung der Infektsteinmasse aus dem Hohlsystem. Residualfragmente können als Nukleus des Rezidivsteins fungieren. Ferner enthalten sie oft „Keimnester“, die den Harnwegsinfekt mit den Ureasebildnern unterhalten. F Eradikation des Harnweginfekts mit einem testgerechten Antibiotikum. F Angemessene Harndilution zur Konzentrationssenkung der an der Infektsteinbildung beteiligten Lithogene und Gewährleistung eines prograden Urinflusses im Hohlsystem. F Einstellung eines aziden Urin-pH Wertes zwischen 5,8 und 6,2 (mit L- Methionin: 200–500 mg 3-mal täglich), um die Löslichkeit von Magnesiumammoniumphosphat im Urin zu verbessern. Der Nutzen von Ureaseinhibitoren wie Acetohydroxaminsäure oder Flurofamid bleibt international kontrovers diskutiert. In Deutschland ist diese Substanzgruppe nicht zugelassen. Harnsäure und Uratsteine Diagnostik Permanent saure Urin-pH-Werte (
ner Säurestarre des Urins. Die Harnsäurekristallisation nimmt bei saurem Urin-pH exponentiell zu. Als weiterer ätiologischer Faktor ist die Hyperurikosurie, definiert als Harnsäureexkretion >4 mmol/Tag bei Erwachsenen und >0, 2 mmol/kg/Tag bei Kindern, bedeutsam. Für die Harnsäuresteinbildung ist eine Hyperurikämie (Serumharnsäure >380 µmol/l) nicht zwingend notwendig, kann aber zusätzlich vorhanden sein (. Tab. 18). Ammoniumuratsteine enthalten zwar ebenfalls Harnsäure, entstehen jedoch unter völlig anderen Bedingungen. Ammoniumurat kristallisiert in alkalischem Urin (Urin-pH>6,5) bei hohen Harnsäurekonzentrationen und gleichzeitiger Präsenz eines Kations aus. Klinisch ist diese Harnsteinart assoziiert mit Harnweginfekten, Malabsorption oder Malnutrition. Spezifische Metaphylaxe: Harnsäuresteine Harnsäurekristalle bilden sich in saurem Urin (bevorzugt bei „Säurestarre“ pH permanent ≤6,0), der mit Harnsäure übersättigt ist. Je nach Urin-pH kristallisiert die Harnsäure aus oder geht wieder in Lösung. Für die orale Chemolitholyse von Harnsäurekonkrementen muss der Urin-pH zwischen 7,0 und 7,2 eingestellt werden. Zur Rezidivprophylaxe wird ein Urin-pH zwischen pH=6,2 und 6,8 empfohlen. Man erreicht die dafür notwendige Harnalkalisierung entweder durch Alkalizitrate oder Natriumbikarbonat (. Tab. 19). Allopurinol wird zur Senkung der Harnsäurespiegel verwendet. Durch die Hemmung des Enzyms Xanthinoxidase führt Allopurinol zu einer Verminderung der Harnsäureproduktion. Daneben spielt die Ernährung eine Schlüsselrolle bei der Harnsäuresteinbildung. Zur erfolgreichen Metaphylaxe beim Harnsäurestein tragen eine adäquate Harndilution sowie eine purinarme Kost in wesentlichem Umfang bei. Spezifische Metaphylaxe: Ammoniumuratsteine Ammoniumuratsteine entstehen unter völlig anderen Bedingungen als Harnsäuresteine. Sie sind nicht chemolitholysierbar! Es müssen demnach primär die zugrunde liegenden Störungen behan- Tab. 22 Spezifische Metaphylaxe bei Cystinsteinen Lithogene Risikofaktoren delt werden, d. h. je nachdem Sanierung des Harnweginfekts, Ausgleich der intestinalen Malabsorption bzw. Beendigung der Malnutrition (. Tab. 20). Pharmakologisch kann der gesteigerte Harnsäure-turn-over dieser Steinpatienten mit Allopurinol normalisiert werden. Zusätzlich lässt sich durch die Harnansäuerung mit L-Methionin die Kristallisation von Ammoniumurat hemmen. Zystinsteine Indikation zur Metaphylaxe Zystinurie Löslichkeitsverbesserung des Cystins Cystinausscheidung 3,0–3,5 mmol/Tag Diagnostik Die Zystinurie ist Folge eines genetisch determinierten tubulären Transportdefekts für dibasische Aminosäuren mit entsprechend vermehrter Cystinausscheidung im Urin. Zur Cystinsteinbildung kann es kommen, wenn die renale Cystinexkretion 0,8 mmol/Tag überschreitet. Der Kristallisationsprozess ist direkt vom Urin-pH abhängig: bei einem pH von 6,0 beträgt die Löslichkeit ,33 mmol/l im Urin. Für das Therapiemonitoring eignet sich die Routinebestimmung von Cystin im Urin nicht, weil hier eine Unterscheidung zwischen Cystin, Cystein und Cystein-Pharmakon-Komplexen nicht möglich ist. Soll also der Erfolg der reduktiven Therapie laborchemisch bewertet werden, erfordert dies eine HPLC-basierte Urinanalyse (. Tab. 21). Spezifische Metaphylaxe Wichtigstes Ziel in der Behandlung der Zystinurie ist die Sicherstellung einer angemessenen Harndilution sowie eine Spezifische Metaphylaxe Harndilution: Tagestrinkmenge >3,5 l Urin-pH Optimum 7,5–8,5 Alkalizitrate: Dosierung nach Urin-pH alternativ Natriumbikarbonat: Dosierung nach Urin-pH Fakultativ: Ascorbinsäure: Dos. 3–5 g/Tag als Brausetablette oder Tiopronin: Dos. 250 mg/Tag initial, maximal 1-2 g/Tag Cave: Tachyphylaxie! obligat: Tiopronin: Dos. 250 mg/Tag initial, maximal 1–2 g/Tag Cave: Tachyphylaxie! Tab. 23 Abklärungsprogramm 2,8-Dihydroxyadeninurie und Xanthinurie Basisdiagnostik + Urin Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder Miktion, mindestens 4 zirkadiane Einzelmessungen) 2-mal 24-h-Sammelurine: - Volumen - Urin-pH - Harndichte - Harnsäure konstante Harnalkalisierung über einen Urin-pH Wert von 7,5. Beide Maßnahmen sollen die Löslichkeit des vermehrt ausgeschiedenen Cystins im Urin verbessern (. Tab. 22). Für Erwachsene liegt die empfohlene Trinkmenge bei 3,5 l/Tag, Kinder sollten auf ,5 l/Tag/m 2 Körperoberfläche kommen. Als vorteilhaft haben sich alkalisierende oder harnneutrale Getränke erwiesen. Die Löslichkeit der Aminosäure Cystin hängt von ihrem Protonierungsgrad ab, d. h. je alkalischer der Urin, umso mehr Cystin kann sich darin lösen. Mit Hilfe von Alkalizitraten bzw. Natriumbikarbonat kann der optimale Urin-pH-Bereich zwischen 7,5 und 8,5 eingestellt werden. Zusätzlich lässt sich die freie Cystinkonzentration im Urin durch reduktive Substanzen, welche die Disulfidbrücke im Cystinmolekül spalten, senkten. Tiopronin ist heute die beste der dafür verfügbaren Substanzen. Leider bedingen Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten bei Langzeitanwendung des Wirk- Der Urologe 9 · 2009 | 9
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Seite 5 und 6: Tag bei Erwachsenen oder >4 mg/Tag/
Seite 7: Das vorrangige Behandlungsziel ist

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