Metabolische Diagnostik und Metaphylaxe

Infobox 1
Leitliniengruppe
Die Bearbeitung der spezifischen Themenkomplexe
erfolgte in zwei Kernkompetenzgruppen,
anschließend wurde die Leitlinie
durch angrenzende Fachgesellschaften
konsentiert.
Harnsteindiagnostik
und -therapie
Koordinatoren: K.U. Köhrmann (Mannheim),
T. Knoll (Sindelfingen)
C. Chaussy (München), D. Fahlenkamp
(Chemnitz), G. Haupt (Speyer), R. Hofmann
(Marburg), V. Janitzky (Pirna), D. Jocham
(Lübeck), S. Lahme (Pforzheim), S. Lebentrau
(Neuruppin), D. Neisius (Trier), S. Oehlschläger
(Dresden), J. Rassweiler (Heilbronn), C. Türk
(Wien), D. Wilbert (Uznach).
Metabolische
Harnsteinabklärung und
Harnsteinmetaphylaxe
Koordinator: M. Straub (München)
W. Berg (Jena), A. Hesse (Bonn), N. Laube
(Bonn), M. Schmidt (Bonn), W. L. Strohmaier
(Coburg), B.
Hoppe (Köln)
stoffs nicht selten eine schlechte Therapiecompliance
und können sogar zur Beendigung
der Therapie zwingen. Zwischen
frühem Therapiebeginn mit Blick auf das
hohe Rezidivrisiko einerseits und der Entwicklung
einer Tachyphylaxie mit nachfolgendem
Dose-escape-Phänomen andererseits
muss bei jeden Patienten kritisch
abgewogen werden. Allgemein wird Tiopronin
ab einer Cystinexkretion ≥3 mmol/
Tag (obligat) empfohlen.
Captopril wirkt in gleicher Weise wie
Tiopronin. Die Studienlage zur Effizienz
des ACE-Hemmers in der Rezidivprophylaxe
ist indessen kontrovers. Nach
heutigem Kenntnisstand kann Captopril
als Alternative gelten, allerdings im Sinne
einer Second-line-Option bei Tiopronin-
Unverträglichkeit.
2,8-Dihydroxyadeninsteine
und Xanthinsteine
Beide Steintypen sind selten. Die empfohlene
spezifische Diagnostik ist in
. Tab. 23 zusammengefasst. Generell ist
10 | Der Urologe 9 · 2009
Leitlinien der DGU
die Metaphylaxe derjenigen der Harnsäuresteine
sehr ähnlich.
Bei den 2,8-Dihydroxyadenin-Steinen
verursacht ein genetisch determinierter
Defekt der Adenin-Phosphoribosyltransferase
(APRT) eine hohe Urinausscheidung
von schlecht löslichem 2,8-Dihydroxyadenin.
Purinarme Ernährung und Allopurinol
sind die geeigneten Mittel, um diese
Steine zu verhindern.
Xanthinsteine entstehen infolge eines
autosomal-rezessiv vererbten Defekts des
Enzyms Xanthinoxidase. Dadurch entstehen
extrem hohe Xanthinkonzentrationen
im Urin, während die Serumharnsäurespiegel
für gewöhnlich niedrig sind.
Die einzigen therapeutischen Optionen
sind eine hohe Flüssigkeitszufuhr und eine
purinarme Ernährung.
Fazit für die Praxis
Ungefähr 25% der Steinbildner gehören
der Hochrisikogruppe an und benötigen
definitiv spezifische Maßnahmen,
um häufige Rezidive zu vermeiden.
Patienten mit „Zivilisationssteinen“ oder
mit einem metabolischen Syndrom profitieren
vielfach allein schon von der allgemeinen
Metaphylaxe. Die meisten in der
Kindheit gebildeten Steine entstehen auf
dem Boden einer schwereren metabolische
Grunderkrankung. Folglich ist eine
frühe Diagnose essentiell für eine erfolgreiche
Behandlung und längerfristige
Steinfreiheit.
Eine längerfristig erfolgreiche Harnsteinmetaphylaxe
bei Patienten der Hochrisikogruppe
erfordert neben der spezifischen
Ersteinstellung der Metaphylaxemaßnahmen
auch ein Monitoring. Nur so
kann auf Veränderungen der Risikosituation
rechtzeitig eingegangen werden.
Eine lebensbegleitende Harnsteinmetaphylaxe
erscheint heute nur noch bei Patienten
mit schwereren genetischen Störungen
bzw. metabolischen Defekten gerechtfertigt.
Ansonsten sollte das Prinzip
der risikoadaptierten Harnsteinmetaphylaxe
verfolgt werden. 3–4 Monate nach
primärer Metaphylaxeeinstellung wird
der Therapieerfolg sowohl klinisch als
auch durch Messung der Harnchemie unter
Metaphylaxebedingungen bewertet.
Bei weiterem Korrekturbedarf können zu
diesem Zeitpunkt die notwendigen Än-
derungen im Metaphylaxekonzept vorgenommen
werden. Eine optimale Einstellung
vorausgesetzt, genügen halbjährliche,
später jährliche, klinische Kontrolluntersuchungen.
Dies ermöglicht
eine flexible Anpassung des Metaphylaxekonzepts
an das aktuelle Risiko des
Patienten und verhindert ein „Under-“
oder „Overtreatment“.
Korrespondenzadresse
Dr. Michael Straub
Urologische Klinik und Poliklinik des
Klinikums rechts der Isar
Technische Universität München
Ismaninger Strasse 22
81675 München
michael.straub@lrz.tum.de
Danksagung. Die Autoren danken Herrn Thomas
Horn für die kritische Durchsicht des Manuskripts und
die Mithilfe bei den Korrekturarbeiten.
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Knoll T, Köhrmann KU, Straub M, Türk C für den Arbeitskreis
„Harnsteine“ der Akademie der Deutschen
Urologen und des „Arbeitskreises Endourologie
und Steinerkrankung“ der Österreichischen
Gesellschaft für Urologie (2009) Leitlinie
zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe
der Urolithiasis. Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF), Nr. 043/025
2. Straub M, Strohmaier WL, Berg W et al (2005) Diagnosis
and metaphylaxis of stone disease. Consensus
concept of the National Working Committee
on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis
Guideline. World J Urol 23:309–323
3. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG et al
(2007) American Urological Association Education
and Research, Inc; European Association of Urology.
2007 Guideline for the management of ureteral
calculi. Eur Urol 52:1610–1631
4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P et al (2001)
Working Party on Lithiasis, European Association
of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol
40:362–371