Lymphödem bei Mammakarzinom - Frauenarzt

FORTBILDUNG + KONGRESS
322
TUMORNACHSORGE
Lymphödem
bei Mammakarzinom
Barbara Netopil
Das sekundäre Lymphödem bei Brustkrebs ist ein chronisches,
unbehandelt zur Progression neigendes Krankheitsbild. Für die
Patientinnen ist es deshalb wichtig, dass ihr Arzt die Vorge -
hens weise bei der Diagnostik und Therapie sowie die Möglichkeiten
der Prophylaxe kennt.
Lymphödeme bei Mammakarzinom
können den ganzen zur ipsilateralen
Axilla gehörigen Quadranten betreffen:
Arm, Hand, Thoraxwand und
Mamma. Sie manifestieren sich meist
rasch nach der Operation, manchmal
infolge von Narbenschrumpfungen
und radiogenen Fibrosen aber auch
erst nach Monaten oder Jahren.
Während die Häufigkeit besonders
der Armlymphödeme durch verbesserte
Operationsverfahren deutlich
gesunken ist, wird jetzt häufiger das
postradiogene Mammaödem beobachtet,
bei dem es sich eher um ein
„entzündliches Ödem“ durch radio -
gene Schädigung der Blutkapillaren
handelt. Es bildet sich meist innerhalb
von 1–3 Jahren völlig zurück.
Ursachen und Komplikationen
Der Abfluss der proteinreichen Lymphe
des oberen Körperquadranten
und des Armes erfolgt fast ausschließlich
über die axillären und klavikulären
Lymphknoten und Lymphbahnen,
die früher bei radikaler
Mastektomie und möglichst umfangreicher
Axilladissektion oft massivst
Abb. 1: Ödemgradmesser.
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geschädigt wurden, so dass es zu
zahlreichen, stark ausgeprägten Armlymphödemen
kam. So zeigte eine
große Studie an 5.868 Frauen mit
Mammakarzinom in einer onkologischen
Klinik (4) 1972 noch eine Armlymphödem-Häufigkeit
von etwa 37%
(d.h. mehr als jede dritte Patientin),
die bis 1996 durch schonendere OP-
Technik auf etwa 17% sank. Dabei
wurde in dieser Studie dann ein
Ödem angenommen, wenn die Armumfangsdifferenz
mindestens 2 cm
betrug. Geringere Befunde gingen
nicht in die Studie ein.
Die reduzierte Lymphtransportkapazität
kann zu Schweregefühl, Spannungsempfinden,Bewegungsbehinderung
sowie Leistungsverminderung
führen, und natürlich bringt die
Schwellung auch eine psychische Belastung
mit sich. Die Behandlung ist
deshalb für die Patientinnen wichtig
und auch sozialmedizinisch bedeutsam,
da man Komplikationen wie die
immer auftretende Proteinfibrose,
die häufig auftretenden Erysipele
und weichteilrheumatischen Beschwerden
vermindern bzw. verhindern
kann (abgesehen von seltener
auftretenden Problemen wie Ekzembildung,
Lymphfisteln oder -zysten
oder gar Papillomatose der Haut).
Häufigkeit und
Ausprägungsgrad heute
Durch schonendere Bestrahlungsverfahren
und die Wächterlymphknoten-
Technik (Sentinel) konnte die
Lymphödem-Morbidität in den letzten
Jahren weiter gesenkt werden. In
der britischen Multicenterstudie Almanac
wurden zwischen 1999 und
2003 insgesamt 1.031 klinisch nodal
negative Mammakarzinom-Patientinnen
entweder der Sentinel-Biopsie
oder der herkömmlichen Axilladissektion
zugeführt. Bei Bedarf wurde die
Sentinel-Biopsie erweitert und zusätzlich
nodal bestrahlt. Die Ödemhäufigkeit
betrug nach einem Jahr in
der Sentinel-Gruppe 5% gegenüber
13% in der Vergleichsgruppe (offen
sind allerdings die Art der Ödemdia -
gnostik und die Klassifizierung).
Um einen Einblick in die Situation in
Deutschland zu gewinnen, führte ich
unter Mitwirkung von Dr. Ulrich
Ödemgrade
Grad Beschreibung
Volumenvermehrung
gegenüber
gesunder Seite
1 geringes Ödem bis 25%
2 mäßiges Ödem bis 50%
3 starkes Ödem bis 100%
4 massives Ödem bis 200%
5 gigantisches
Ödem über 200%
Tab. 1: Ödemgrade nach dem DGL-
Konsensus papier.

Ausprägungsgrad der Armlymphödeme
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Abb. 2: Armlymphödem-Stärke nach dem Konsensuspapier der DGL von 2000, gemessen bei
1.000 Patientinnen (Lymphödemstudie Netopil, Ödemklinik Bad Nauheim 2007).
Häufigkeit des Armlymphödems (>2 cm) nach
Mammkarzinom (Kriterien nach Schünemann)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
%
%
1972
82%
ohne
Armödem
37,6%
14,5%
Abb. 3: War Anfang der 1970er Jahre noch mehr als ein Drittel der Patientinnen von einem
deutlichen Lymphödem betroffen, ist die Zahl heute auf rund 8% gesunken.
Herpertz (Oberarzt und Leiter der
lymphologischen Abteilung im Reha-
Zentrum Bad Nauheim) von 2005 bis
2007 eine Studie an den in die onko -
logische Abteilung unserer Re ha -
bilitationsklinik aufgenommenen
Mammakarzinom-Patientinnen durch.
Dabei wurden 1.000 einseitig operierte
Patientinnen (70% brusterhaltende
Therapie, 30% Mastektomie,
Erstdiagnose 2000–2007) sehr differenziert
hinsichtlich des Ödemstatus
untersucht. Die Ödemstärke wurde
mit Hilfe des in Abbildung 1 gezeigten
Ödemgradmessers ermittelt und
gering mäßig stark/massiv
1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1996
3% 0,5%
16,7%
8,4%
2007
angegeben nach dem Konsensuspapier
der DGL von 2000 wie in Tabelle
1 dargestellt. Durch die lang -
jährige lymphologische Erfahrung der
Untersuchenden wurden auch gerings -
te Armlymphödeme (Proteinfibrose),
Mamma- und Thoraxwandödeme erfasst.
Die Auswertung von 1.000 Patientinnen
ergab eine völlige Ödemfreiheit
bei 63% dieser Teilnehmerinnen, 17%
hatten ein Armlymphödem (z.T. in
Kombination mit Mammaödem oder
Thoraxwandödem), 19% ein postra-
diogenes/post operatives Mammaoder
Thoraxwand ödem allein. Die
Armödem-Ausprägung war im Allgemeinen
gering (s. Abb. 2). Die schweren
Ödemformen von früher treten
heute fast nur bei maligner Genese
des Ödems auf. Unter dem Kriterium
Umfangsdifferenz >2 cm betrug die
endgültige Armlymphödem-Häufigkeit
nur 8,4% (s. Abb. 3).
Wenn man die Armlymphödem-Entstehung
in Korrelation zur entfernten
Lymphknotenzahl sieht, wird
eine fast lineare Abhängigkeit
deutlich, natürlich noch beeinflusst
durch Lymphknotenbefall und Radiatio
der Lymphabflusswege. Einen
deutlichen Gewinn haben die Patientinnen
durch die Sentinel-Node-
Technik (Entfernung von 1–6 Lymphknoten).
Hier zeigte sich unter insgesamt
238 mit Sentinel-Technik
operierten Patientinnen nur bei 7
ein geringes Armlymphödem (entspricht
2,9%).
Lymphödem-Diagnostik
Beim Lymphödem handelt es sich um
eine klinische Diagnose, die durch
Anamnese und körperliche Untersuchung
gestellt wird. Beurteilung und
Dokumentation geschehen am einfachsten
über Umfangsmessungen,
die am sinnvollsten präoperativ
(Feststellung vorbestehender Asymmetrien),
am Ende der stationären
Behandlung und jeweils bei den
Tumornachsorge -Untersuchungen an
beiden Armen durchgeführt werden.
Als Messpunkte empfehlen sich die
Mittelhand, das Handgelenk, der proximale
Unterarm und die Oberarmmitte.
Weitere Kriterien sind die verdickte
Hautfalte infolge subkutaner
Eiweißfibrose (s. Abb. 4 auf S. 324)
und die Dellbarkeit (s. Abb. 5 auf
S. 324).
Differenzialdiagnostisch ist bei
plötzlicher Armschwellung auch an
eine Armvenenthrombose zu denken,
besonders wenn eine leichte Zyanose
und verstärkte Venenzeichnung dazukommen.
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Abb. 4: Die Bewertung einer subkutanen
Eiweißfibrose ist neben Umfangsmessungen
an Arm und Hand ein Kriterium bei der
Lymphödem-Diagnostik.
Abb. 5: Im ödematösen Gewebe bleiben
nach Anwendung von Druck Dellen bestehen,
hier am linken Unterarm.
Abb. 6: Ein malignes Armlymphödem.
Abb. 7: Zeichen eines postradiogenen
Mammaödems: Vergrößerung der Brust,
Peau d’orange und Hautfaltenverdickung.
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Ein malignes Armlymphödem ist
wahrscheinlich, wenn folgende Zeichen
vorliegen (s. Abb. 6):
� Übergreifen des Ödems auf den
angrenzenden Rumpfquadranten,
� progrediente Ödem -
verschlechterung,
� zunehmende Armplexus -
schädigung,
� Venektasien an der Extremitätenwurzel,
� Überwärmung des Ödems und
� Lymphangiosis carcinomatosa
cutis.
Bei verdächtigem Befund sollte hier
eine Rezidivdiagnostik eingeleitet
werden.
Das postradiogene Mammaödem ist
oft schon vom Aspekt her gut zu erkennen
(Vergrößerung der Brust,
möglicherweise noch Resterythem,
Peau d’orange und Hautfaltenverdickung)
(s. Abb. 7). Vom Ödem differenzieren
muss man die radiogene Fibrose
der Brustdrüse, die in der Regel
erst nach Jahren entsteht. Bei
dieser fehlt die Hautfaltenverdickung,
und die Verhärtung des Gewebes
ist in der Tiefe zu spüren.
Lymphödem-Therapie
Ziele der Therapie sind eine Reduzierung
des Ödems und seiner Beschwerden,
die Vermeidung von Komplikationen
und der Erhalt oder die
Wiederherstellung von Funktion,
Leistungs- und Arbeitsfähigkeit mit
dem Arm.
Die Therapie erfolgt als physikalische
Entstauung (KPE) und besteht immer
aus einer Kombination von manueller
Lymphdrainage (MLD) und Kompression.
Sie kann bei leichtgradigen
Ödemen, bei denen keine wesentliche
Ödemabnahme zu erwarten ist,
ambulant durchgeführt werden, wie
auch als Erhaltungstherapie nach
stationärer Behandlung.
Die Behandlung mäßig und stärker
ausgeprägter Armlymphödeme sollte
zur Ödemreduktion stationär in lymphologischen
Fachkliniken durchge-
führt werden. In dieser Phase ist eine
Kompression durch tägliche Bandagierung
erforderlich, so dass am
Ende dieser Phase ein Armkompressionstrumpf
nach Maß, flach gestrickt,
in der Regel Kompressionsklasse
2, angepasst werden kann.
Die Verordnung ambulanter MLD ist
möglich in Behandlungseinheiten
von 30, 45 oder 60 Minuten, was
sich nach dem Schweregrad und dem
Ausmaß (z.B. beidseitige Armlymph -
ödeme) richten soll. Als Richtlinie
für die Therapie kann das in Tabelle
2 dargestellte Vorgehen empfohlen
werden.
Die Art der Bestrumpfung richtet
sich nach der Ödemlokalisation. So
kann ein alleiniges Hand-Finger-
Ödem auch mit einem Handschuh
mit kurzen oder langen Fingern versorgt
werden, das Unterarm-Hand-
Ödem mit einem langen Handschuh
bis zum Ellbogen, das Armödem mit
einem Armstrumpf. Mammaödem
und Thoraxwandödem bilden sich
oft sehr gut zurück, da der Abfluss
über Anastomosen zu den benachbarten
Körperquadranten aktiviert
werden kann. Unterstützend wirken
so genannte Entstauungs-BHs (rezeptierbar).
Ergänzende Therapiemaßnahmen
sind außerdem:
� Anlernen der Patientin in der
Lymphdrainage-Eigentherapie,
� Entstauungsübungen für die Arme,
� Armhochlagerung, Beachtung
der Verhaltensregeln (Ödemmerk -
blätter),
� gute Hautpflege und
� lymphologische Betreuung.
Der Vollständigkeit halber seien noch
mögliche operative Verfahren genannt:
die Lymphgefäß-Transplantation
(Lymphkollektor aus dem Oberschenkel)
oder die Schaffung einer
lymphovenösen Anastomose bei gestauten
Lymphgefäßen. Die Ergebnisse
dieser Operationen sind aber
nicht überzeugend, so dass sie nur
selten durchgeführt werden.

Lymphödem-Therapie
Schweregrad manuelle Lymphdrainage (MLD) Kompressionsbehandlung
kein (latentes) Lymphödem keine MLD keine Bestrumpfung
reversibles Lymphödem keine MLD zeitweise Bestrumpfung
geringes Lymphödem 1x/W MLD 30 überwiegend Bestrumpfung
mäßiges Lymphödem 1–2x/W MLD 45 dauerndes Strumpftragen
starkes Lymphödem 2–3x/W MLD 45 dauerndes Strumpftragen
massives Lymphödem 3–4x/W MLD 45 dauerndes Strumpftragen
gigantisches Lymphödem 3–5x/W MLD 45 dauerndes Strumpftragen
Tab. 2: Empfehlung für das Vorgehen bei Lymphödemen unterschiedlicher Schweregrade.
Folgende Grundsätze sollten im Sinne
der Patientin und einer rationellen
Therapie eingehalten werden:
� Prophylaktische MLD und prophylaktisches
Strumpftragen sind
nicht erforderlich.
� MLD ohne Strumpftragen ist wirkungslos.
� Strumpftragen ist wichtiger als
MLD.
� Eine postoperative MLD ist allenfalls
für 2–3 Monate sinnvoll,
wenn die Patientin ödemfrei
bleibt.
Lymphödem-Prophylaxe
Die Aufklärung der Patientinnen über
das Lymphödemrisiko sollte grundsätzlich
in der operierenden und bestrahlenden
Klinik erfolgen. Dies ist
in den meisten Fällen auch der Fall.
Doch gaben von 1.000 befragten Patientinnen
rund 30% an, präoperativ
nicht über dieses Risiko informiert
worden zu sein – was natürlich
zum Teil mit der besonderen Situa -
tion der Patientin im Rahmen der Diagnosestellung
erklärt werden kann.
Aber auch nach der abgeschlossenen
Therapie hatten 42% der Interviewten
kein Ödemmerkblatt oder
ähnliche Verhaltensempfehlungen erhalten.
Die wichtigsten Punkte dieser
Verhaltensregeln kurz zusammengefasst:
� Vorsicht vor Verletzungen am
Ödemarm (bzw. am gefährdeten
Arm);
� Vorsicht vor Überlastungen;
� keine klassische Massage am
betroffenen Quadranten;
� Überwärmung und Erfrierungen
vermeiden;
� Entzündungen und Ekzeme vermeiden
und sofort behandeln;
� keine abschnürende, einengende
Kleidung tragen (BH!);
� Operationen im betroffenen
Bereich möglichst vermeiden;
� Übergewicht vermeiden.
Diese Regeln können für Patientinnen,
bei denen nur 1 oder 2 Wächterlymphknoten
entfernt wurden, sicher
gelockert werden oder auch
ganz entfallen (abhängig natürlich
von Narbensituation und sonstigem
OP-Umfang).
Ödemmerkblätter für Patientinnen
sind zu finden unter www.dglymph.de
� Medizinische Infos � Verhaltens -
regeln Arm.
Hilfreich ist ergänzend die regelmäßige
Durchführung von Entstauungsübungen,
die im Rahmen der Nachsorge-Reha
erlernt und auch in
Sportgruppen für Frauen nach Mammakarzinom
durchgeführt werden.
Hierzu können auch verschiedene
Übungsgeräte verwendet werden.
Vermeiden sollte man verletzungsträchtige
Sportarten (z.B. Volleyball),
schleudernde Bewegungen mit
dem betroffenen Arm und muskuläre
Ermüdung (z.B. Gewichttraining mit
hoher Belastung). Eine der günstigs-
ten Sportarten ist Schwimmen wegen
der positiven Wirkung des hydrostatischen
Drucks.
Literatur
1. Herpertz U: Ödeme und Lymphdrainage.
Schattauer, Stuttgart, 2006.
2. Mansel RE et al.: The ALMANAC Trial. J
Natl Cancer Inst 98 (2006) 599–609.
3. DGL, Konsensuspapier von 2000.
www.dglymph.de � Medizinische Info �
Lymphologische Terminologie
4. Schünemann H, Willich N: Lymphödeme
nach Mammakarzinom: Eine Studie über
5868 Fälle. DMW 122 (1997) 536–541.
5. Netopil B. Lymphödemstudie. Bad Nauheim,
2005–2007. Daten über Autorin
(s. Korrespondenzadresse).
Fotos freundlicherweise zur Verfügung
gestellt von Dr. U. Herpertz.
Autorin
Barbara Netopil
Ärztin/Lymphologie
Taunusklinik im Reha-Zentrum
Bad Nauheim der DRV Bund
Lymphologische Abteilung
Lindenstraße 6
61231 Bad Nauheim
FORTBILDUNG + KONGRESS
FRAUENARZT � 49 (2008) � Nr. 4 325