Neuropsychiatrische Erkrankungen bei Frauen: Welche ... - Frauenarzt

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Neuropsychiatrische
Erkrankungen bei Frauen:
Welche Rolle spielen
die Hormone?
J. Neulen
Die geschlechtsspezifische Inzidenz verschiedener neuropsychiatrischer
Erkrankungen sowie die unterschiedliche Krankheitsausprägung
im Zyklusverlauf bzw. nach der Menopause lassen
einen Einfluss der Sexualhormone vermuten. Zahlreiche Untersuchungen
der vergangenen Jahre haben dies bestätigt und
gezeigt, dass das wichtigste weibliche Sexualhormon Estradiol
eine essenzielle aktive Rolle bei der embryonalen Gehirnentwicklung
spielt und im adulten Zentralnervensystem neurotrophe
und neuroprotektive Funktionen übernimmt (1). Welche
klinisch relevanten Krankheitsbilder durch schwankende Hormonspiegel
verursacht werden und welche therapeutischen
Optionen zur Verfügung stehen, diskutierten Experten im
Rahmen eines interdisziplinären gynäkologisch-endokrinologischen
Workshops am 1. Juli 2006 in Aying.*
Die neuroprotektive Wirksamkeit von
Estrogenen wurde inzwischen experimentell
in verschiedenen Modellen
der Neurodegeneration und ischämischen
Schädigung in vivo und in vitro
nachgewiesen. Als Mechanismen
werden sowohl genomisch als auch
nichtgenomisch vermittelte Effekte
beschrieben. Für die von Estrogenrezeptoren
(ER) unabhängigen Wirkungen
spielen sowohl direkte antioxidative
Eigenschaften als auch eine
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Interaktion an möglichen Bindungsstellen
an der neuronalen Membran
eine Rolle. Die über die klassischen
Estrogenrezeptoren α und β vermittelten
Effekte auf die neuronale Gentranskription
stimulieren das Auswachsen
von signalintegrierenden
Neuriten und somit die Spreitung der
neuronalen Fortsätze, steigern die Expression
neurotropher Faktoren und
verstärken die Synthese des zentralen
Neurotransmitters Acetylcholin (2).
*Die Referenten und ihre Themen
Prof. Dr. med. Gabriele Rune, Institut für Anatomie I, zelluläre Neuroanatomie,
UKE, Hamburg: Neurophysiologische Effekte von Sexualsteroiden im Gehirn
Prof. Dr. med. Anke Rohde, gynäkologische Psychosomatik der Universitäts-
Frauenklinik Bonn: Therapeutische Ansätze bei prämenstruellem Syndrom,
Wochenbett-Depression und menopausaler Depression
Dr. med. Anneliese Schwenkhagen, Praxis für Hormonstörungen und
Reproduktionsmedizin, Hamburg-Altona: Epilepsie und Sexualhormone
Dr. med. Christof Keller, Neurologe, Chefarzt, Alzey: Migräne – therapeutische
Ansätze.
Teilnehmer der Diskussion
Prof. Dr. Dr. med. habil. Winfried Rossmanith, Chefarzt der Frauenklinik
Diakonissenkrankenhaus, Karlsruhe
Prof. Dr. med. Christian J. Thaler, gynäkologische Endokrinologie,
Frauenklinik im Klinikum der LMU Großhadern, München
Dr. Michael Studen und Dr. Uwe Ernst, Organon GmbH, Oberschleißheim
Eine lokale Aromatase-Aktivität sichert
die elementare Estrogenversorgung der
Neuronen in vielen Hirnregionen. Die
für die endokrine Mammakarzinom-
Therapie eingesetzten Aromatasehemmer
bieten daher laut Prof. Dr. Gabriele
Rune, Hamburg, eine geeignete
Möglichkeit, die Wirkungen von Estradiol
auf die kognitiven Funktionen des
ZNS und speziell im Hippocampus genauer
zu untersuchen.
Aromatasehemmer
verschlechtern Synapsenplastizität
im Hippocampus
Die Arbeitsgruppe um die Hamburger
Anatomin und Zellbiologin konnte in
einem In-vitro-Modell aus hippocampalen
Zellen weiblicher Ratten erstmals
nachweisen, dass Estradiol de novo in
adulten hippocampalen Neuronen synthetisiert
wird (3). Um diesen Befund
zu validieren, wurden die Zellen in einem
serum- und estrogenfreien Medium
kultiviert und über acht Tage mit
dem Aromatasehemmer Letrozol (10 -9
M) behandelt. „Nach der Zugabe von
Letrozol fanden wir eine nahezu
100%ige Reduktion der Estrogensynthese
in adulten Zellen und eine ca.
60%ige Senkung in postnatalen Kulturen“,
berichtete Rune (s. Abb. 1).
Zugleich kam es zu charakteristischen
Veränderungen der Estrogenrezeptoren:
Die Estrogenbehandlung induzierte
eine signifikante Hochregulation
von ERα mit Reduktion von ERβ,
während die Addition von Letrozol das
Gegenteil bewirkte (signifikante Abnahme
ERα). Darüber hinaus fand sich
eine ebenfalls signifikante Herabregulation
sowohl der präsynaptischen
Boutons der Spines als auch der
gesamten Spine-Synapsen nach Zugabe
des Aromatasehemmers. Diese Befunde
seien auch in In-vivo-Studien
bestätigt worden: „Es ist evident und
ganz klar, dass Aromatasehemmer die
Blut-Hirn-Schranke überschreiten“, so
Rune. Die Inhibition der hippocampalen
Estrogensynthese mit Letrozol
hemmte zudem das Axonwachstum
und führte dosisabhängig zu einer Herunterregulation
der Neurogenese so-

Einfluss von Letrozol auf die Estrogensynthese
17β-Estradiol in pg/5 ml
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Kulturmedium
Abb. 1: Der Aromatasehemmstoff Letrozol reduziert dosisabhängig die hippocampale
Estrogensynthese (mod. nach Rune G et al.; Neurochem Res 31, 2006, 145–155).
wie einer Induktion der Apoptose,
letzteres allerdings in sehr geringem
Maß. Letrozol verschlechterte darüber
hinaus die Langzeitpotenzierung (LTP)
im Gehirn als elektrophysiologischer
Ausdruck von Lernen und Gedächtnis.
„Man muss daher davon ausgehen,
dass es eine lokale parakrine Regulation
der Estrogensynthese im Hippocampus
gibt, wobei die Syntheseleistung
regional unterschiedlich ist“, wie
Rune abschließend zusammenfasste.
Inwieweit diese Befunde von klinischer
Relevanz sind, muss in Längsschnittuntersuchungen
bei mit Letrozol
behandelten Patientinnen mittels
neuropsychologischer Tests und Kernspintomographie
geklärt werden.
Welche Kontrazeptiva
sind für Epilepsiepatientinnen
geeignet?
Letrozol
10 -11 M
Ein „klassisches“ Beispiel hormonassoziierter
neuropsychiatrischer Erkrankungen
ist die katameniale, zyklusabhängige
Epilepsie. Pathophysiologisch
entscheidend ist laut Dr.
Annliese Schwenkhagen, Hamburg,
dabei der zyklische Verlust dämpfender
Neurosteroide, vor allem von Gestagen
und seinem Hauptmetaboliten
Allopregnanolon, und das Überwiegen
der aktivierenden, prokonvulsiven epileptogenen
Steroide Estradiol und Dehydroepiandrosteron
(DHEA-S).
Letrozol
10 -9 M
Letrozol
10 -7 M
Unterschieden werden drei Formen einer
katamenialen Anfallshäufung, wie
sie erstmals von Herzog und Mitarbeitern
beschrieben wurden (4). Neben einem
perimenstruellen und einem periovulatorischen
Muster treten bei
manchen Patientinnen die Anfälle gehäuft
während anovulatorischer Zyklen
auf (defekte Lutealphase, luteales Muster)
(s. Abb. 2). Aufgrund des Defizits
des antikonvulsiv wirkenden Progesterons
und des daraus resultierenden
Überwiegens prokonvulsiver Östrogene
wurde therapeutisch die Empfehlung
der Progesteron-Substitution abgeleitet.
Dieses Prozedere ist laut Schwenkhagen
allerdings nur dann eine Option
für Patientinnen, wenn anhand eines
konsequent geführten Anfallskalenders
der Abfall des Progesterons als Ursache
identifiziert werden kann.
Von großer praktischer Relevanz sind
die Wechselwirkungen zwischen Antiepileptika
und hormonellen Kontrazeptiva
in beiderlei Richtungen, wie
Schwenkhagen betonte. Grundlage
dieser Interaktionen ist der enzyminduzierende
Effekt vieler Antiepileptika.
Ihre wesentliche Metabolisierung
erfolgt in der Leber durch
die zwei Enzymgruppen der Cytochrom-P450-0xidasen
sowie der UDP-
Glucuronosyltransferase (UGT). Bei
einer Therapie mit Lamotrigin ist
nach den Worten von Schwenkhagen
nicht nur ein Wirkungsverlust der
„Pille“ zu berücksichtigen, sondern
auch die unter Einnahme von oralen
Kontrazeptiva nachgewiesene Induktion
der UDP-Glucuronyltransferasen,
die zu einer vermehrten Ausscheidung
und damit einem signifikanten
Epilepsie: Wann treten katameniale Anfälle auf?
normaler Zyklus Lutealphaseninsuffizienz
E
150 30
C2 C1 100 25
C3
25
80 20
100 20
15
60 15
50 10
40 10
5
20 5
0
0
1 3 5 7 9 1113 15 171921 23 25 27 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
2 µg/ml E2 P ng/ml µg/ml P ng/ml
Zyklustag Zyklustag
Serum-Hormonspiegel
Typ Zyklusablauf Anfallszeitpunkt
C1 normal perimenstruell (Tag -3 bis 3)
C2 normal periovulatorisch (Tag 10 bis 13)
C3 defekte Lutealphase zweite Zyklushälfte (Tag 10 bis 3)
Abb. 2: Unterschiedliche Verläufe katamenialer Anfallshäufungen bei Epilepsie-Patientinnen
(mod. nach Herzog AG et al.; Epilepsia 38, 1997, 1082–1088).
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Abfall der Lamotrigin-Serumkonzentration
führen kann. Das zeigte eine
unter der Leitung von Schwenkhagen
durchgeführte Studie bei 30 Epilepsie-Patientinnen,
in der der Abfall
der Lamotrigin-Serumkonzentrationen
nach dreiwöchiger Einnahme eines
oralen Kombinationspräparats
durchschnittlich 50% betrug (5). Eine
ähnliche Situation findet sich
auch in der Schwangerschaft, bei der
es aufgrund der erheblich erhöhten
Estrogenspiegel zu einer veränderten
Pharmakokinetik von Antiepileptika
kommen kann. Eine Anpassung der
Epilepsie-Medikation ist daher in dieser
Situation essenziell.
„Um diese Schwankungen auszugleichen,
verwenden wir bei Patientinnen
unter Lamotrigin von vornherein den
Langzyklus und steigern die Dosis des
Antiepileptikums nach einem fixen
Protokoll“, so Schwenkhagen (s. Abb.
3). Nach drei Wochen erfolgt eine Messung
der Lamotrigin-Serumkonzentration
und möglicherweise eine Adaptation
der Dosierung, in der Regel ist
eine Verdoppelung der Lamotrigin-Dosis
notwendig. Eine weitere Verhütungsalternative
ist die hormonbe-
Kontinuierliche „Pille“ und Lamotrigin
%
Ausgangswert
LTG
Tagesdosis
200
150
100
50
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0
baseline
schichtete Spirale; Depotpräparate hielt
Schwenkhagen aufgrund der Gefahr der
Osteoporose, Gewichtszunahme und
Stimmungsschwankungen bei Epilepsiepatientinnen
für nicht geeignet.
Hormone und Psyche –
Interaktionen bei der fertilen
und menopausalen Frau
Den Zusammenhang zwischen hormonellen
Veränderungen während des
Menstruationszyklus und psychischen
Störungen erläuterte Prof. Dr. Anke
Rohde, Bonn, anhand des prämenstruellen
Syndroms (PMS). Laut der aktuellen
DMS-IV-Klassifikation (Diagnostic
& Statistical Manual of Mental Disorders)
der amerikanischen Gesellschaft
für Psychiatrie wird die schwere
Form des PMS als Prämenstruelle Dysphorische
Störung (PMDS) bezeichnet.
In der Internationalen Klassifikation
psychischer Störungen (ICD 10) finden
sich keine entsprechenden Kriterien für
das schwere PMS, was zu Schwierigkeiten
in der psychiatrischen Therapie
dieses Krankheitsbildes führt. Das sei
umso bedauerlicher, als heute „durch
viele Therapiestudien und epidemiologische
Untersuchungen klar geworden
fixierte Dosissteigerung
individuelle
Adaption
Tag 3 Tag 7 Tag 10 Tag 20
nach Beginn kontinuierliche „Pille“
Abb. 3: Schema der kontinuierlichen Einnahme oraler Kontrazeptiva im Langzyklus unter
gleichzeitiger Lamotrigin-Medikation bei Epilepsiepatientinnen (mod. nach Stodieck S,
Schwenkhagen A; Epilepsie 46, 2005; S 8, 89–90).
Prämenstruelle
Dysphorische Störung
Symptome
�� Ängstlichkeit, Anspannung
�� depressive Verstimmung
�� Affektlabilität
�� Wut/Reizbarkeit
�� Interessenverlust
�� Konzentrationsschwierigkeiten
�� Lethargie, Ermüdbarkeit,
Energieverlust
�� Appetitveränderungen
�� Hypersomnie oder Insomnie
�� subjektives Gefühl des Kontrollverlustes
�� körperliche Beschwerden (Brustspannung,
Gelenkbeschwerden,
Wassereinlagerungen)
Kriterien für die Diagnose
�� ≥5 Symptome, mindestens ein
Kernsymptom
�� 2 Monate prospektive Selbstbeobachtung
�� soziale Beeinträchtigung
Tab. 1: Symptome der prämenstruellen dysphorischen
Störung (DSM IV) (mod. nach
Rohde A, Klemme A, Geburtsh Frauenheilk
62, 2002, Suppl. 1, 17–25).
ist, dass bei einer Gruppe von Frauen
tatsächlich ein krankheitswertiges
Syndrom vorliegt“, so Rohde.
Zu den Kernsymptomen eines schweren
PMS im Sinne einer Prämenstruellen
Dysphorischen Störung nach DSM
IV gehören Ängstlichkeit, depressive
Verstimmung sowie Affektlabilität und
Wut/Reizbarkeit (siehe Tab. 1). Körperliche
Beschwerden des PMS, die in
der gynäkologischen Praxis häufig genannt
werden, stehen demnach nicht
im Vordergrund: „Es ist ein eigenständiges
affektives Syndrom“, wie Rohde
betonte. Die Diagnose wird beim Vorliegen
von mindestens fünf Symptomen
– davon mindestens einem Kernsymptom
– nach zwei Monaten prospektiver
Selbstbeobachtung anhand
eines Zyklustagebuchs und beim Vorliegen
sozialer Beeinträchtigungen gestellt.
Nach diesen Kriterien liegt bei
3–5% aller Frauen im gebärfähigen Alter
eine PMDS vor, was laut Rohde ein

nicht zu vernachlässigendes, klinisch
relevantes Problem darstellt.
Bei leichteren Verläufen ist die Therapie
symptomorientiert, auch die Anwendung
hormonaler Kontrazeptiva im
Langzyklus ist eine gute Alternative.
Bei schwerer Symptomatik haben sich
serotonerg wirkende Antidepressiva
bewährt, deren Effektivität in plazebokontrollierten
Studien sowohl in
kontinuierlicher als auch in intermittierender
Gabe nur in der zweiten Zyklushälfte
gezeigt werden konnte. Interessanterweise
wirken diese Substanzen
bei der PMDS wesentlich
schneller als bei Depressionen. Das
liegt laut Rohde daran, dass bei der
PMDS die Reizbarkeit im Vordergrund
steht, die mit erniedrigten zentralen
Serotoninspiegeln assoziiert ist. Wie
die Psychiaterin betonte, können serotonerg
wirkende Antidepressiva sehr
gut auch von gynäkologisch tätigen
Kolleginnen und Kollegen verordnet
werden. Wichtig sei dabei die Information
der Patientin über mögliche
Nebenwirkungen zu Beginn, wie Übelkeit
und Kopfschmerzen, um die Compliance
zu gewährleisten.
Ein weiteres häufiges und ebenfalls
hormonell beeinflusstes Krankheitsbild
sind Depressionen, die im Rahmen
der Schwangerschaft und im
Depressionen in der Perimenopause
einzelne depressive
Symptome
perimenopausales
depressives Symptom
depressive
Episode
Spannungsfeld der Menopause auftreten
können. Unbehandelte postpartale
Depressionen führen sehr schnell in
eine depressive Spirale mit Störung
der Mutter-Kind-Bindung sowie Chronifizierung
und in schweren Fällen
auch Suizidalität. Sie sind nicht zuletzt
auch aufgrund der Prävalenz von
10–15% ein ernst zu nehmendes Problem,
wie Rohde betonte. Antidepressiva
führen in der Regel zu einer sehr
raschen Remission der Symptomatik.
Kleinere Studien zeigen, dass auch die
Zugabe von Estradiol in transdermaler
keine spezifische
Therapie
Hormontherapie
(+ ggf. Antidepressiva)
(+ ggf. Psychotherapie)
Antidepressiva
(+ ggf. Psychotherapie)
(+ ggf. Hormontherapie)
Abb. 4: Therapeutische Optionen bei Depressionen in der Perimenopause (mod. nach Rohde
A, 2006).
Form hilfreich sein kann – insbesondere
bei therapieresistenten Fällen.
Dies gelte auch für Depressionen in der
Perimenopause und Menopause (s.
Abb. 4). Bei der schweren Menopauseassoziierten
depressiven Episode steht
die Gabe von Antidepressiva an erster
Stelle. Geeignet sind dual wirksame
Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren
(SNRI), die außer
ihrer antidepressiven Wirksamkeit
additive anxiolytische und schlaffördernde
Effekte bieten und häufig auch
positive Auswirkungen bei somatischen
Beschwerden bzw. Schmerzen
zeigen. Zudem entfalten einige SNRI
eine eigenständige Wirkung auf klimakterische
Beschwerden und sind daher
eine interessante Alternative,
wenn man keine Hormontherapie
Migräne ohne Aura
�� Dauer: 4 bis 72 h
�� Schmerz: einseitig und pulsierend,
stark, Verstärkung durch
körperliche Aktivität
�� Begleiterscheinungen: Übelkeit,
Photo- und Phonophobie
�� Verlauf: mindestens 5 Attacken
�� Ausschluss symptomatischer
Kopfschmerzen
Tab. 2: Diagnostische Kriterien der Migräne
ohne Aura (nach International Headache
Society, 2004).
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EURAP – ein internationales Projekt zur Erfassung von
Schwangerschaftsverläufen unter Antiepileptika
Die Einnahme von Antiepileptika während der Schwangerschaft geht mit einem
erhöhten Fehlbildungsrisiko für das Kind einher. Dennoch ist es in der
Regel ratsam, die antiepileptische Medikation während der Schwangerschaft
fortzuführen, da unkontrollierte Anfälle ein Risiko für den Föten darstellen.
Eine differenzierte Einschätzung des teratogenen Risikos, insbesondere für die
neu entwickelten Antiepileptika, ist bisher jedoch nicht möglich. Um diese
Lücke zu schließen, wurde die European Registry of Antiepileptic Drugs and
Pregnancy (EURAP)-Beobachtungsstudie initiiert, in deren Rahmen die Sicherheit
verschiedener Antiepileptika für das ungeborene Kind bezüglich der Häufigkeit
kongenitaler Fehlbildungen und pränataler Wachstumsverzögerungen
untersucht wird. Diese Datensammlung bildet die Grundlage für die Erstellung
eines europäischen Schwangerschaftsregisters.
An der EURAP-Studie können alle Ärztinnen/Ärzte teilnehmen, die Frauen betreuen,
die zum Zeitpunkt der Konzeption Antiepileptika einnehmen. Dies ist
unabhängig davon, ob die Behandlungsindikation eine Epilepsie oder eine andere
Erkrankung ist. Der Einschluss sollte möglichst früh, spätestens jedoch
bis zur 16. Schwangerschaftswoche erfolgen. Die für das Register benötigten
Informationen entsprechen denen, die routinemäßig wahrend einer Schwangerschaft
unter Antiepileptika erfasst werden; es sind keine zusätzlichen Untersuchungen
oder Vorstellungstermine notwendig.
Derzeit werden in Europa Netzwerke kooperierender Ärzte aufgebaut. Jede Region
hat einen eigenen regionalen Koordinator und ein eigenes Register. Die
teilnehmenden Ärzte senden die Anmeldungen und Fallberichte ihrer Patientinnen
an die regionalen Koordinatoren, die die Berichte an das EURAP-Zentralregister
in Mailand/Italien weiterleiten.
Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an:
Prof. Dr. Bettina Schmitz, Koordinatorin EURAP Deutschland
Neurologische Klinik und Poliklinik Charité – Campus Virchow Klinikum
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
Tel. +49 30 450450560062, Fax +49 30 450560901
http://www.eurap-germany.de, eurap.germany@charite.de
durchführen möchte, was auch zu einer
entsprechenden Empfehlung der
Nordamerikanischen Menopausegesellschaft
geführt hat (2004).
Rohde berichtete über gute Erfahrungen
mit der Gabe von Johanniskraut
bei Patientinnen mit leichten bis mittelschweren
Depressionen, die gerne
ein pflanzliches Antidepressivum einnehmen
möchten. Zu beachten sei dabei
eine ausreichend hohe Dosierung
(900 mg/Tag über einen Zeitraum von
mehreren Wochen) vor Beurteilung
der Wirksamkeit sowie die Aufklärung
der Patientin über eine abgeschwächte
Wirkung oraler Kontrazeptiva, möglicherweise
auftretende Zyklusunregelmäßigkeiten
sowie die verlängerte
Blutungszeit bei geplanten operati-
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ven Eingriffen. Abschließend betonte
Rohde die Bedeutung des interdisziplinären
Austauschs zwischen Gynäkologen
und Psychiatern.
Menstruelle Migräne erstmals
in IHC-Klassifikation
aufgenommen
Dr. Christof Keller, Alzey, ergänzte die
Ausführungen über den hormonellen
Einfluss von Estrogenen bei neuropsychiatrischen
Erkrankungen um den Aspekt
der Migräne, von der mit 12–25%
wesentlich mehr Frauen als Männer betroffen
sind (6–8%). Die Attacken gehen
mit pulsierenden, pochenden,
halbseitigen Kopfschmerzen und vegetativen
Begleiterscheinungen einher
(s. Tab. 2 auf S. 967). Bei etwa 10%
der Patienten kommt es vor den Kopfschmerzen
zu einer Aura, meist in Form
von unsystematischen Sehstörungen
mit Wahrnehmung von Lichtblitzen
und Fortifikationen (gezackte Lichtlinien)
sowie Gesichtsfelddefekten.
Die Sonderform der menstruellen Migräne
wurde in der Neuauflage der
„Klassifikation für Kopfschmerzerkrankungen,
Gesichtsneuralgien und Gesichtsschmerzen“
der International
Headache Society (IHS) von 2004 erstmals
als eigenständige Kopfschmerzart
aufgeführt (6). Unterschieden wird dabei
die rein menstruelle Migräne, die
nur während der Periodenblutung auftritt,
von einer menstruationsassoziierten
Migräne, die während der Menstruation,
aber auch an anderen Tagen
des Zyklus vorkommen kann.
„Migräne ist sicherlich keine psychosomatische
Erkrankung im eigentlichen
Sinn“, so Keller, denn ätiologisch
entscheidend sei die nach dem derzeitigen
Erkenntnisstand meist vorhandene
genetische Disposition. Während
einer spontanen Migräneattacke
kommt es laut Keller über eine Hirnstammefferenz
im Bereich der perimeningealen
Gefäße zu einer Freisetzung
von Entzündungsmediatoren, die in
diesem Areal zu einer entzündlichen
Reaktion im Sinne einer „abakteriellen
Vaskulitis“ führen. Dies induziert
in Verbindung mit einer Gefäßdilatation
das Kopfschmerzerlebnis.
Im Therapiemanagement sei daher
laut Keller zunächst die Information
der Patientin essenziell, dass sie aufgrund
der genetischen Disposition
auf eine Reizüberflutung mit einer
Migräneattacke reagiert. „Typischerweise
treten die Anfälle im Anschluss
an die entsprechende Belastung auf“,
wobei diese sowohl positive als auch
negative Stresssituationen sein können.
Laut Keller ist die Migräne damit
ein Ausdruck des Zusammenbruchs
bestimmter Filtermechanismen im
Hirnstamm, was zur Aktivierung der
beschriebenen pathophysiolgischen
Faktoren führt. Verhaltenstherapeutisch
sei es daher wichtig, die feh-

lende Wahrnehmung einer möglichen
Überlastung zu trainieren und die
Reiz- und Stressregulation entsprechend
zu modulieren. Diese Maßnahmen
können in der Prophylaxe durch
Medikamente mit abschirmender Wirkung
wie β-Blocker und den in dieser
Indikation in den USA eingesetzten
Antidepressiva unterstützt werden.
In der Akuttherapie der leichten bis
mittelschweren Migräneattacke ist
die Gabe von Metoclopramid oder
Domperidon, gefolgt von Azetylsalizylsäure
(ASS, 1.000 mg), das bevorzugte
Vorgehen und in den allermeisten
Fällen auch ausreichend“, so
Keller. Im Bedarfsfall kann ein Triptan
verordnet werden. Bei sehr
schweren Attacken empfiehlt Keller
die intravenöse Gabe von Metoclopramid
und ASS, Sumatriptan subkutan
oder ein orales Triptan. Da die
menstruell gebundene Migräne eher
durch eine länger andauernde und
stärkere Kopfschmerzsymptomatik
charakterisiert ist, bietet sich die
Einnahme eines Triptans mit längerer
Halbwertszeit an. Mit diesem Prozedere
lässt sich das Wiederauftreten
der Beschwerden nach initialer Wirksamkeit
eines Triptans („Recurrence-
Kopfschmerz“) meist verhindern.
Klinische wie auch experimentelle
Studien legen nahe, dass der ursächliche
Zusammenhang von Menstruation
und Migräne vermutlich in
dem physiologischen prämenstruellen
Abfall der Östrogenspiegel liegt.
Um den Östrogenentzug als Auslöser
der menstruellen Migräne zu unterbinden,
kann in Absprache mit dem
behandelnden Gynäkologen/der Gynäkologin
auch eine Estrogen-Gestagen-Gabe
beispielsweise durch die
Anwendung oraler Kontrazeptiva im
Langzyklus oder die kontinuierliche
Gestagen-Gabe durchgeführt werden.
Literatur
1. Belcher S, Zsarnovszky A: J Pharmacol
Exp Ther 299 (2001) 408–414.
2. Behl C, Hoisboer F: Trends Pharmacol Sci
20 (1999) 441–444.
3. Rune G et al.: Neurochem Re 31 (2006)
145–155.
4. Herzog AG et al.: Epilepsia 38 (1997)
1082–1088.
5. Stodieck S, Schwenkhagen A: Epilepsia
45 (2004) S7, 187.
6. IHS: Cephalgia 24
(2004) Suppl 24,
139–140.
Autor
Prof. Dr. med.
Joseph Neulen
Direktor der Frauenklinik
für Gynäkologische
Endokrinologie und
Reproduktionsmedizin
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen