Laservaporisation mit niedriger Eindringtiefe vs ... - Frauenarzt

THERAPIE
Laservaporisation mit niedriger
Eindringtiefe vs. Schlingenkonisation
Langzeitergebnisse nach Therapie von zervikalen intra -
epithelialen Neoplasien (CIN)
Christoph von Sonnleithner1 , Andreas Clad1 Zur Therapie der niedrig- und mittelgradigen zervikalen intraepithelialen
Neoplasien (CIN I–II) hat sich die Laservaporisation
als ähnlich erfolgreich erwiesen wie die Schlingenkonisa -
tion. Allerdings war bislang unklar, welche Laservaporisationstiefe
notwendig ist. Diese Studie zeigt, dass Laservaporisation
mit niedriger Eindringtiefe und Schlingenkonisation bei geringgradigen
wie auch bei fokal hochgradigen Läsionen ähnlich
gute Ergebnisse aufweisen. Bei Frauen mit zukünftigem Kinderwunsch
sollte daher die Laservaporisation mit einer Eindringtiefe
unter 2 mm der Schlingenkonisation vorgezogen
werden, um jedes erhöhte Frühgeburtenrisiko zu vermeiden.
Das Zervixkarzinom ist weltweit das
zweithäufigste Karzinom. Es entwickelt
sich über die von High-Risk-
HPV ausgelösten Vorstadien, so genannte
zervikale intraepitheliale
Neoplasien (CIN). Das Zervixkarzinom
ist in den letzten 20 Jahren in den
industrialisierten Ländern deutlich
zurückgegangen. Neben der Verbesserung
der Hygiene und des Gesundheitsbewusstseins
im Allgemeinen
hat die Vorsorge den entscheidenden
Anteil an dieser Entwicklung (1).
Die aktuelle Literatur unterscheidet
eine zervikale intraepitheliale Neoplasie
Grad I–III und ein Carcinoma
in situ (CIS). Die Entstehung einer
zervikalen intraepithelialen Neoplasie
und des Zervixkarzinoms wird
durch eine Reihe von Ko-Risikofaktoren
begünstigt. Beispiele sind: HIV,
Kontrazeptiva, Nikotinabusus und ein
niedriger sozioökonomischer Status
(2–4). Die entscheidende Rolle für die
Karzinogenese der Zervix spielen die
1 Abteilung für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe, Albert-Ludwigs-
Universität Freiburg im Breisgau
humanen Papillomviren (HPV) (5).
Hierbei ist allein HPV 16 ursächlich
für 50% aller Zervixkarzinome (6).
Die Zervixzytologie und die Kolposkopie
dienen der Früherkennung des
Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen
Die zwei gängigsten Therapiemethoden
sind die Schlingenkonisation und
die Laservaporisation. Die Indika -
tion für eine Schlingenkonisation besteht
vor allem bei CIN II und CIN III
(7), aber auch bei persistierender
(etwa 2 Jahre) CIN I mit endozervikaler
Ausdehnung (8). Die Indikation
für die Laservaporisation besteht
bei benignen Befunden, vor allem bei
CIN I und CIN II. Die Läsion muss
vollständig einsehbar sein. Der Therapie
sollte immer eine Kolposkopie
mit Essig und Jod und eine Knipsbiopsie
vorausgehen (8). Die Therapieentscheidung
sollte dann anhand
der vorliegenden Histologie und der
Lage und Ausdehnung der essigweißen/jodnegativen
Areale getroffen
werden.
Material und Methoden
In dieser Studie wurden retrospektiv
die Daten von 74 Frauen mit CIN I,
CIN II und CIN II–III ausgewertet,
die im Zeitraum von Mai 1999 bis
November 2005 in der Dysplasie-
Sprechstunde der Universitätsfrauenklinik
in Freiburg entweder durch Laservaporisation
(Helium-Neon-Laser)
bis zu einer Eindringtiefe von 2 mm
oder durch Konisation mit 10-mm-,
15-mm- oder 20-mm-Hochfrequenzschlingen
(Modell ICC350, Firma Erbe)
therapiert wurden. Sowohl Laservaporisation
als auch Schlingenkonisation
wurden immer vom gleichen
Operateur ausgeführt. Die Nachbeobachtungszeit
betrug 2 Jahre.
Ergebnisse
Der Altersdurchschnitt der 74 Patientinnen
mit Zervixdysplasie betrug
33,8 Jahre (19–59 Jahre). 22 (30%)
der Patientinnen hatten eine CIN I,
18 (24%) eine CIN II und 34 (46%)
eine CIN II–III. In Tabelle 1 (S. 224)
sind Anzahl und Zeitdauer bis zum
Auftreten der histologisch gesicherten
Rezidive dargestellt.
Der Altersdurchschnitt der Patientinnen
mit CIN I lag bei 32,8 Jahren
(19–55 Jahre). 18 (82%) wurden
mit Laservaporisation, 4 (18%) mit
Schlingenkonisation behandelt. Bei
keiner Patientin kam es zu einem Rezidiv.
Der Altersdurchschnitt der Patientinnen
mit CIN II betrug 35,7 Jahre
(21–53 Jahre). 10 (56%) wurden gelasert,
8 (44%) mit Schlingenkonisation
behandelt. Bei keiner Patientin
kam es zu einem Rezidiv.
Der Altersdurchschnitt der Patientinnen
mit CIN II–III lag bei 33,5 Jahren
(24–59 Jahre). 10 (29%) wurden
gelasert, 24 (71%) mit der Hochfrequenzschlinge
behandelt. 24 Monate
FORTBILDUNG + KONGRESS
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FORTBILDUNG + KONGRESS
224
nach Laserung zeigte sich ein einziges
endozervikales CIN-III-Rezidiv.
Bei den durch Schlingenkonisation
behandelten 24 Patientinnen kam es
nach 4 Monaten zu einem endozervikalen
CIN-III-Rezidiv und nach 21
Monaten zu einem ektozervikalen
CIN-I-Rezidiv (s. Tab. 1). Bei der Therapie
von CIN-Läsionen Grad II–III
lag die Rezidivquote nach Laservaporisation
bei 10%, nach Konisation
bei 8,3%. Insgesamt gesehen, unabhängig
von der Behandlungsmethode
einer CIN II–III, ergibt sich somit
eine Rezidivrate von 8,8% (3/34), für
die CIN-III-Rezidive sogar nur 5,9%
(2/34).
Diskussion
In der Literatur werden die Rezidivraten
nach LEEP (Loop Electrosurgical
Excision Procedure, d.h. Schlingenkonisation)
mit 4–14% angegeben,
unabhängig davon, ob die
Resektionsränder frei sind oder nicht
(9–13). Pires et al. fanden bei niedriggradigen
Läsionen (CIN I) fast gleiche
Rezidivraten bei Laservaporisation
und LEEP (15,6% vs. 13,3%), aber
bei höhergradigen Läsionen (CIN II/
CIN III) zeigte die Laservaporisation
eine höhere Rezidivrate im Vergleich
zur LEEP (23% vs. 16,2%) (14).
Dagegen beobachteten Lisowski et
al. bei 216 Frauen mit CIN I–III annähernd
gleich niedrige Rezidivraten
bei Laservaporisation (keine Eindringtiefe
angegeben) und Schlingenkonisation
(5,4% vs. 3,6%) (11).
Die flache Laservaporisation (Eindringtiefe
unter 2 mm) zeigte in unserer
Studie bei Patientinnen mit CIN
I, CIN II und CIN II–III durchweg
gleich gute Ergebnisse wie die
Schlingenkonisation. Auch Küppers
et al. zeigten in ihrer Studie mit
7,4% eine relativ geringe Rezidivrate
nach Laservaporisation (15).
In einer Studie von Favalli et al. wurden
insgesamt 782 Frauen mit CIN
mit Laservaporisation behandelt: 297
CIN I, 255 CIN II, 171 CIN III und 59
CIS. Mit 2,8% (5 CIN I, 7 CIN II, 3
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Art der Therapie und Anzahl der histologischen Rezidive
bei den Zervixdysplasien
Rezidive Monate Zytologie/
Therapie
CIN I
(3/74) bis Rezidiv Histologie des Rezidivs
Laser 0/18 (0%)
Konisation
CIN II
0/4 (0%)
Laser 0/10 (0%)
Konisation
CIN II–III
0/8 (0%)
Laser 1/10 (10%) 24 PAP IVa/CIN III endozervikal
Konisation 2/24 (8,3%) 21 PAP II/CIN I ektozervikal
4 PAP IVa/CIN III endozervikal
Tab. 1: Bei drei der im Rahmen dieser Studie behandelten 74 Patientinnen mit Zervixdysplasien
kam es zu histologischen Rezidiven.
CIN III, 2 CIS und 1 mikroinvasive
Läsion) zeigte sich eine sehr niedrige
Rezidivrate (16).
In den Studien von Fallani et al. und
Favalli et al. wurden nicht nur wie in
unserer Studie fokale CIN-III-Läsionen
mit Laservaporisation behandelt,
sondern sogar auch CIN-III/CIS-Läsionen,
bei denen sich eine Mikroinvasion
nicht ausschließen lässt (17).
Favalli et al. laserten allerdings bis
in eine Tiefe von 6–15 mm (16) mit
einer Rezidivrate von nur 2,3%. Fallani
et al. laserten 159 Patientinnen
5–7 mm tief bei einer Rezidivrate von
2,5% (17). Auch in der Studie von
Martel et al. wurde bei CIN III eine
Vaporisationstiefe von 7 mm gewählt
(18). Higgins et al. laserten in ihrer
Studie 253 CIN-Patientinnen mit einer
Vaporisationstiefe von 6,5 mm
bei einer Rezidivrate von 11,1% (19).
In diesen vier Studien wurden jeweils
Vaporisationstiefen von mindestens
5 mm gewählt.
Bei Vaporisationstiefen von 4 mm
und mehr ist aus unserer Sicht die
Schlingenkonisation vorzuziehen, da
mit diesem Eingriff nicht mehr Gewebe
abgetragen wird als durch tiefe
Laserung und der Konus histologisch
aufgearbeitet werden kann, was so-
wohl diagnostisch als auch in Bezug
auf die therapeutische Sicherheit
(Entfernung im Gesunden) vorteilhaft
ist. Bei einem ausgedehnten
CIN-III- bzw. einem CIN-III/CIS-Befund
sollte in jedem Fall eine je nach
kolposkopischem Befund möglichst
flache Schlingenkonisation durchgeführt
werden, da in diesen Fällen eine
Mikroinvasion nur durch die histologische
Aufarbeitung des entfernten
Gewebes ausgeschlossen werden
kann.
In unserer Studie erreichten wir mit
einer Laservaporisationstiefe von
unter 2 mm sehr gute Ergebnisse bei
Patientinnen mit CIN I–II und auch
bei Frauen mit fokaler CIN III auf
dem Boden einer CIN II. Bei solch
schonender Laserung ist keinerlei
Anästhesie erforderlich, und es treten
keinerlei kurz- oder langfristige
Nebenwirkungen auf, insbesondere
kein erhöhtes Frühgeburtenrisiko
(16, 20, 21). Dem gegenüber steht
eine erhöhte Frühgeburtenrate, ein
erhöhtes Risiko eines vorzeitigen
Blasensprungs und ein niedriges Geburts
gewicht als Komplikationen
nach Schlingenkonisation (22). Bei
jungen Frauen mit CIN I–II oder CIN
II mit fokaler CIN III ist nach unseren
Erfahrungen die Laservaporisati-

on mit Eindringtiefen unter 2 mm die
Therapiemethode der Wahl. Aufwand
und Kosten sind viel geringer als bei
Schlingenkonisation und sollten von
den Kassen übernommen werden.
Leider stellen sich die Krankenkassen
bei der Bezahlung der Laserbehandlung
(106,94 Euro) oft unverständlich
stur, ein medizinisch und
wirtschaftlich nicht nachvollziehbares
Verhalten.
Literatur
1. Heinzl S: Pathology of the cervix. Introduction
to the focal topic „pathology of
the cervix – future developments“. Gynakol
Geburtshilfl Rundsch 44 (2004) 129–
130.
2. Maiman M, Fruchter RG, Sedlis A et al.:
Prevalence, risk factors, and accuracy of
cytologic screening for cervical intraepithelial
neoplasia in women with the human
immunodeficiency virus. Gynecol Oncol
68 (1998) 233–239.
3. Castle PE, Walker JL, Schiffman M et al.:
Hormonal contraceptive use, pregnancy
and parity, and the risk of cervical intraepithelial
neoplasia among oncogenic HPV
DNA-positive women with equivocal or
mildly abnormal cytology. Int J Cancer 117
(2005) 1007–1012.
4. van Leeuwen AW, de Nooijer P, Hop WC:
Screening for cervical carcinoma. Cancer
105 (2005) 270–276.
5. Ault KA: Epidemiology and natural history
of human papillomavirus infections in the
female genital tract. Infect Dis Obstet Gynecol
14 (2006) 40470.
6. Stone KM, Karem KL, Sternberg MR et al.:
Seroprevalence of human papillomavirus
type 16 infection in the United States. J
Infect Dis 186 (2002) 1396–1402.
7. Szurkus DC, Harrison TA: Loop excision for
high-grade squamous intraepithelial lesion
on cytology: correlation with colposcopic
and histologic findings. Am J Obstet Gynecol
188 (2003) 1180–1182.
8. Diagnostische und therapeutische Standards
bei intraepithelialen Neoplasien und
frühinvasiven Karzinomen des unteren Genitaltraktes
der Frau. Empfehlungen der
Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie
und Kolposkopie. Stand: Februar 2004.
9. Felix JC, Muderspach LI, Duggan BD et al.:
The significance of positive margins in
loop electrosurgical cone biopsies. Obstet
Gynecol 84 (1994) 996–1000.
10. Flannelly G, Langhan H, Jandial L et al.:
A study of treatment failures following
large loop excision of the transformation
zone for the treatment of cervical intra -
epithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol
104 (1997) 718–722.
11. Lisowski P, Knapp P, Zbroch T et al.: [The
effectiveness of conservative treatment of
cervical lesions using the LLETZ and CO2
laser] Przegl Lek 56 (1999) 72–75.
12. Murdoch JB, Morgan PR, Lopes A et al.:
Histological incomplete excision of CIN
after large loop excision of the transformation
zone (LLETZ) merits careful follow up,
not retreatment. Br J Obstet Gynaecol 99
(1992) 990–993.
13. Robinson WR, Lund ED, Adams J: The predictive
value of LEEP specimen margin status
for residual/recurrent cervical intraepithelial
neoplasia. Int J Gynecol Cancer
8 (1998) 109–112.
14. Pires MA, Dias M, Oliveira C et al.: [Factors
of recurrence of intraepithelial lesions of
the uterine cervix] Acta Med Port 13
(2000) 259–263.
15. Kuppers V, Degen KW, Dominik S et al.:
[The advantages of CO2 laser use in treatment
of cervix dysplasia]. Geburtsh
Frauenheilkd 54 (1994) 401–405.
16. Favalli G, Lomini M, Schreiber C et al.: The
use of carbon-dioxide laser surgery in the
treatment of intraepithelial neoplasia of
the uterine cervix. Przegl Lek 56 (1999)
58–64.
17. Fallani MG, Penna C, Fambrini M et al.: Laser
CO2 vaporization for high-grade cervical
intraepithelial neoplasia: a long-term
follow-up series. Gynecol Oncol 91 (2003)
130–133.
18. Martel P, Bernard JD, Roumagnac M et al:
[The treatment of severe dysplasias by CO2
laser: the respective indications for vaporization
and conization. 84 cases]. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 21 (1992)
23–29.
19. Higgins RV, van Nagell JR Jr, Donaldson
ES et al.: The efficacy of laser therapy in
the treatment of cervical intraepithelial
neoplasia. Gynecol Oncol 36 (1990) 79–81.
20. Forsmo S, Hansen MH, Jacobsen BK et al.:
Pregnancy outcome after laser surgery for
cervical intraepithelial neoplasia. Acta
Obstet Gynecol Scand 75 (1996) 139–143.
21. van Rooijen M, Persson E: Pregnancy outcome
after laser vaporization of the cervix.
Acta Obstet Gynecol Scand 78 (1999)
346–348.
22. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P
et al.: Obstetric outcomes after conservative
treatment for intraepithelial or early
invasive cervical lesions: systematic review
and meta-analysis. Lancet 367 (2006)
489–498.
Für die Autoren
PD Dr.
Andreas Clad
Universitätsfrauenklinik Freiburg
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg
andreas.clad@
uniklinik-freiburg.de
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