Laservaporisation mit niedriger Eindringtiefe vs ... - Frauenarzt

FORTBILDUNG + KONGRESS
224
nach Laserung zeigte sich ein einziges
endozervikales CIN-III-Rezidiv.
Bei den durch Schlingenkonisation
behandelten 24 Patientinnen kam es
nach 4 Monaten zu einem endozervikalen
CIN-III-Rezidiv und nach 21
Monaten zu einem ektozervikalen
CIN-I-Rezidiv (s. Tab. 1). Bei der Therapie
von CIN-Läsionen Grad II–III
lag die Rezidivquote nach Laservaporisation
bei 10%, nach Konisation
bei 8,3%. Insgesamt gesehen, unabhängig
von der Behandlungsmethode
einer CIN II–III, ergibt sich somit
eine Rezidivrate von 8,8% (3/34), für
die CIN-III-Rezidive sogar nur 5,9%
(2/34).
Diskussion
In der Literatur werden die Rezidivraten
nach LEEP (Loop Electrosurgical
Excision Procedure, d.h. Schlingenkonisation)
mit 4–14% angegeben,
unabhängig davon, ob die
Resektionsränder frei sind oder nicht
(9–13). Pires et al. fanden bei niedriggradigen
Läsionen (CIN I) fast gleiche
Rezidivraten bei Laservaporisation
und LEEP (15,6% vs. 13,3%), aber
bei höhergradigen Läsionen (CIN II/
CIN III) zeigte die Laservaporisation
eine höhere Rezidivrate im Vergleich
zur LEEP (23% vs. 16,2%) (14).
Dagegen beobachteten Lisowski et
al. bei 216 Frauen mit CIN I–III annähernd
gleich niedrige Rezidivraten
bei Laservaporisation (keine Eindringtiefe
angegeben) und Schlingenkonisation
(5,4% vs. 3,6%) (11).
Die flache Laservaporisation (Eindringtiefe
unter 2 mm) zeigte in unserer
Studie bei Patientinnen mit CIN
I, CIN II und CIN II–III durchweg
gleich gute Ergebnisse wie die
Schlingenkonisation. Auch Küppers
et al. zeigten in ihrer Studie mit
7,4% eine relativ geringe Rezidivrate
nach Laservaporisation (15).
In einer Studie von Favalli et al. wurden
insgesamt 782 Frauen mit CIN
mit Laservaporisation behandelt: 297
CIN I, 255 CIN II, 171 CIN III und 59
CIS. Mit 2,8% (5 CIN I, 7 CIN II, 3
FRAUENARZT � 49 (2008) � Nr. 3
Art der Therapie und Anzahl der histologischen Rezidive
bei den Zervixdysplasien
Rezidive Monate Zytologie/
Therapie
CIN I
(3/74) bis Rezidiv Histologie des Rezidivs
Laser 0/18 (0%)
Konisation
CIN II
0/4 (0%)
Laser 0/10 (0%)
Konisation
CIN II–III
0/8 (0%)
Laser 1/10 (10%) 24 PAP IVa/CIN III endozervikal
Konisation 2/24 (8,3%) 21 PAP II/CIN I ektozervikal
4 PAP IVa/CIN III endozervikal
Tab. 1: Bei drei der im Rahmen dieser Studie behandelten 74 Patientinnen mit Zervixdysplasien
kam es zu histologischen Rezidiven.
CIN III, 2 CIS und 1 mikroinvasive
Läsion) zeigte sich eine sehr niedrige
Rezidivrate (16).
In den Studien von Fallani et al. und
Favalli et al. wurden nicht nur wie in
unserer Studie fokale CIN-III-Läsionen
mit Laservaporisation behandelt,
sondern sogar auch CIN-III/CIS-Läsionen,
bei denen sich eine Mikroinvasion
nicht ausschließen lässt (17).
Favalli et al. laserten allerdings bis
in eine Tiefe von 6–15 mm (16) mit
einer Rezidivrate von nur 2,3%. Fallani
et al. laserten 159 Patientinnen
5–7 mm tief bei einer Rezidivrate von
2,5% (17). Auch in der Studie von
Martel et al. wurde bei CIN III eine
Vaporisationstiefe von 7 mm gewählt
(18). Higgins et al. laserten in ihrer
Studie 253 CIN-Patientinnen mit einer
Vaporisationstiefe von 6,5 mm
bei einer Rezidivrate von 11,1% (19).
In diesen vier Studien wurden jeweils
Vaporisationstiefen von mindestens
5 mm gewählt.
Bei Vaporisationstiefen von 4 mm
und mehr ist aus unserer Sicht die
Schlingenkonisation vorzuziehen, da
mit diesem Eingriff nicht mehr Gewebe
abgetragen wird als durch tiefe
Laserung und der Konus histologisch
aufgearbeitet werden kann, was so-
wohl diagnostisch als auch in Bezug
auf die therapeutische Sicherheit
(Entfernung im Gesunden) vorteilhaft
ist. Bei einem ausgedehnten
CIN-III- bzw. einem CIN-III/CIS-Befund
sollte in jedem Fall eine je nach
kolposkopischem Befund möglichst
flache Schlingenkonisation durchgeführt
werden, da in diesen Fällen eine
Mikroinvasion nur durch die histologische
Aufarbeitung des entfernten
Gewebes ausgeschlossen werden
kann.
In unserer Studie erreichten wir mit
einer Laservaporisationstiefe von
unter 2 mm sehr gute Ergebnisse bei
Patientinnen mit CIN I–II und auch
bei Frauen mit fokaler CIN III auf
dem Boden einer CIN II. Bei solch
schonender Laserung ist keinerlei
Anästhesie erforderlich, und es treten
keinerlei kurz- oder langfristige
Nebenwirkungen auf, insbesondere
kein erhöhtes Frühgeburtenrisiko
(16, 20, 21). Dem gegenüber steht
eine erhöhte Frühgeburtenrate, ein
erhöhtes Risiko eines vorzeitigen
Blasensprungs und ein niedriges Geburts
gewicht als Komplikationen
nach Schlingenkonisation (22). Bei
jungen Frauen mit CIN I–II oder CIN
II mit fokaler CIN III ist nach unseren
Erfahrungen die Laservaporisati-