404-406 DIAG_Link_9Regeln_06 - Frauenarzt

DIAGNOSTIK + THERAPIE
404
9KREBSFRÜHERKENNUNG
Goldene Regeln
zur Qualitätsverbesserung
der Exfoliativzytologie
für den Anwender
Martin Link, Heidrun Link
Die Zytologie ist in Kombination mit der Kolposkopie die Basisuntersuchung
zur Früherkennung des Zervixkarzinoms. Durch die Aufnahme
des jährlichen Zervixabstriches in das Krebsfrüherkennungsprogramm ist seit
1971 die Inzidenz des Zervixkarzinoms um über 60 % zurückgedrängt worden.
Dass dieser Erfolg nicht noch größer ist, liegt in erster Linie an der unzureichenden
Beteiligung der Frauen an der Krebsvorsorge, aber auch an Fehlern
der Zytologie. Etwa zwei Drittel der zytologischen Fehler liegen im Abstrich
selbst, etwa ein Drittel geht zu Lasten der Beurteilung des Abstriches.
Beide Fehlerquellen können ohne Kosten durch Beachtung einiger Regeln erheblich
verringert werden. Diese Regeln werden in einer Folge im FRAUEN-
ARZT dargestellt und zur konsequenten Beachtung empfohlen – zunächst
die Regeln für den Anwender der Zytologie, später die für den Zytologen.
9. Den zytologischen mit dem klinischen Befund korrelieren
Der zytologische Befund wird in Deutschland nach der Münchner Nomenklatur II in der Fassung von 1997 mit den
Kategorien Papanicolaou (Pap) I bis V dem Anwender mitgeteilt.
Pap I: normales Zellbild ohne
wesentliche degenerative oder
entzündliche Veränderungen.
Pap I: Superfizial- und Intermediärzellen
mit völlig sauberem Hintergrund.
FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr. 4
Pap II: normales Zellbild mit degenerativen
oder entzündlichen
Alterationen.
Pap II: Intermediärzellen, Soorinfektion,
geringe Entzündung.
1. Die Abstrichentnahme
optimal gestalten
2. Auf die Vollständigkeit des
Abstriches achten
3. Die Abstrichinstrumente
passend auswählen
4. Die richtige Ausstrichtechnik
beachten
5. Die exakte Fixierung
gewährleisten
6. Die klinischen Befunde
angeben
7. Die geforderte Behandlung
durchführen
8. Die Verwechslung von
Präparaten vermeiden
9. Den zytologischen Befund mit
dem klinischen korrelieren
Pap III: unklares Zellbild, bei dem
der Zytologe sich nicht auf eine
exakte Diagnose festlegen, aber
ein bösartiges Geschehen nicht
ausschließen kann. Baldige kolposkopische
und zytologische
Kontrolle nach Behandlung.
Pap III: atypische Metaplasie,
DD Dysplasie.

Pap IIID: Zellen einer leichten
oder mittleren Dysplasie (CIN I
und CIN II). Zytologische und
kolposkopische Kontrolle in drei
bis sechs Monaten.
Pap IIID: Dyskariosen aus oberen
Schichten des Epithels bei leichter
Dysplasie.
Pap IVb: Wie IVa, nur kann ein
frühes invasives Karzinom nicht
ausgeschlossen werden. Histologische
Klärung und Behandlung.
Pap IVb: Einzelne tumorverdächtige Zellen
mit blutig-entzündlichem Hintergrund.
Pap IVa: Zellen einer schweren
Dysplasie oder eines Carcinoma
in situ (CIN III). Histologische
Klärung und Behandlung.
Pap IVa: Dyskariosen aus tiefen Schichten
des Epithels bei Carcinoma in situ.
Pap V: Verdacht auf ein invasives
Karzinom. Histologische Klärung
und Behandlung.
Pap V: vorwiegend nacktkernige
Tumorzellen mit schmutzigem,
blutig-entzündlichem Hintergrund.
Das Ergebnis der zytologischen Untersuchung ist in jedem Fall mit dem kolposkopischen Befund zu vergleichen, um
Diskrepanzen sofort zu erkennen und dann die Wiederholung der Untersuchung oder eine andere weiterführende Diagnostik
zu veranlassen. Die Verantwortung für die richtige Einordnung des zytologischen Befundes in das klinische
Bild der Patientin liegt beim Anwender. Bei einem erfahrenen und fortgebildeten kolposkopischen Untersucher, guter
Qualität des Abstriches und einem versierten Zytologen ist die Rate von Fehldiagnosen minimal.
Unauffällige Zytologie bei suspektem kolposkopischem Befund
Pap II W / Pap II K:
Zusätzlich zu den Kategorien
Papanicolaou I bis V wird
in der Praxis häufig die nicht
zur Münchner Nomenklatur
gehörende Kategorie Pap II K
(K = Kontrolle) oder Pap II W
(W = Wiederholung) für die
Befunde verwendet, bei denen
der Zytologe aus verschiedenen
Gründen eine Kontrolle/Wiederholung
empfiehlt, aber der
Meinung ist, dass ein gravierender
klinischer Befund nicht
vorliegt. In solchen Fällen
sollte nach der vom Zytologen
empfohlenen Behandlung und
in dem vorgeschlagenen
zeitlichen Abstand eine
kolposkopisch-zytologische
Kontrolle erfolgen.
Pap II W/K: HPV-Infekt mit vorwiegend
doppelkernigen Koilozyten bei sonst
unauffälligem Zellbild.
Wenn ein suspekter kolposkopischer Befund vorliegt und die Zytologie unauffällig ist, muss eine baldige Wiederholung
von Kolposkopie und Zytologie erfolgen. Bleibt auch weiterhin eine Diskrepanz bestehen, ist die histologische
Abklärung vorzunehmen.
30 Jahre, Carcinoma in situ. 28 Jahre, Mikrokarzinom. 33 Jahre, Zervixkarzinom Ib.
Fazit: Ist bei derartigen kolposkopischen Befunden die Zytologie inadäquat, muss eine sofortige Klärung herbeigeführt werden.
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Suspekter zytologischer Befund bei unauffälliger Kolposkopie
Ist der zytologische Befund suspekt (Pap II K/W, III oder IIID) und ist die Kolposkopie unauffällig, werden Kolposkopie
und Zytologie im vom Zytologen empfohlenen Zeitabstand und nach der geforderten Behandlung durchgeführt.
28 Jahre, Ektopie. 29 Jahre, aktive Transformationszone. 46 Jahre, ruhende Transformationszone.
Fazit: Ist bei solchen normalen kolposkopischen Befunden der zytologische Befund kontrollbedürftig, sollte der Empfehlung des Zytologen
gefolgt werden.
Bei den zytologischen Befunden Pap IVa, IVb und V ist eine histologische Klärung unabhängig vom kolposkopischen
Befund und ohne Wiederholung der Zytologie geboten.
Abstrichbefund und Hormonstatus
Auch der im Abstrichbefund festgelegte Hormonstatus ist mit dem Alter der Patientin und einer eventuellen Hormontherapie
zu korrelieren. Diskrepanzen müssen geklärt werden.
57 Jahre, Menopause vor fünf Jahren,
Hormonsubstitution, gute östrogene
Stimulation.
Der funktionelle Hormonstatus des Zervix-/Vaginalepithels spiegelt sehr gut die östrogene Situation des weiblichen
Organismus wider. Im Gegensatz zur punktuellen Östrogenbestimmung in der einmaligen Blutprobe zeigt das Zervix-/
Vaginalepithel die dauerhafte östrogene Zellreaktion, die sicher auch für andere Körperregionen gilt. Man kann am
zytologischen Abstrich z.B. feststellen, ob ein Östrogenmangel besteht und eine Substitution empfehlenswert, ausreichend
oder nicht erforderlich ist.
post scriptum
Die 9 Goldenen Regeln zur Verbesserung
der Qualität der gynäkologischen Exfoliativzytologie
sind nun formuliert, postuliert
und publiziert. Jetzt kommt es
darauf an, sie auch zu beachten. Den
Autoren wurde mehrfach bestätigt, dass
das mit den Goldenen Regeln eine „nette
Idee“, eine „hübsche Sache“, ein
„interessanter Beitrag“ sei. Wichtiger
als die publizistische Aufmachung ist
aber, dass jeder Anwender der Zytologie
– und das ist jeder praktisch tätige Frauenarzt
– sein Vorgehen bei der Anfertigung
eines zytologischen Abstrichs
Punkt für Punkt durchgeht und gegebenenfalls
korrigiert. Wir haben leider die
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51 Jahre, Menopause vor einem Jahr, keine
Hormonsubstitution, hypoöstrogenes
Funktionsbild bei noch ausreichender
endogener Östrogenbildung.
Erfahrung gemacht, dass auch schon
nach früheren Publikationen und Vorträgen
zu dieser Problematik die Aufmerksamkeit
der Angesprochenen groß
war, eine Veränderung in der Sache aber
nicht eintrat. Also, führen Sie sich die
in den Goldenen Regeln angesprochenen
Schwachpunkte bei der praktischen
Handhabung der Zytologie noch einmal
vor Augen, und haben Sie den Mut und
die Kraft, auch lange eingeschliffene
Fehlhandlungen zu korrigieren. Erst
dann wird sich der Sprung in der Qualität
bemerkbar machen.
Mit kollegialen Grüßen,
die Autoren
49 Jahre, Menopause vor zwei Jahren, keine
Hormonsubstitution, völlige Atrophie bei
fehlender endogener Östrogenbildung.
Autoren
Prof. Dr. Dr.
Martin Link Heidrun Link
Niedergelassene Frauenärzte
Boltenhagener Str. 5
01109 Dresden