ACOG-Opinion / F.K Beller, D. Wallwiener - Frauenarzt

FORTBILDUNG + KONGRESS
592
ACOG
Committee on
Gynecologic Practice
ACOG COMMITTEE OPINION NR. 311, APRIL 2005
Angemessener Einsatz der
laparoskopisch assistierten
vaginalen Hysterektomie
Die Technik der Hysterektomie richtet
sich nach der Indikation für die
Operation, den Patientinnen-Charakteristika
und dem Wunsch der Patientin.
Sofern technisch machbar
und medizinisch vertretbar, sollte
Frauen, bei denen eine Hysterektomie
erforderlich ist, die vaginale
Operation angeboten werden, weil
die Morbidität dabei geringer zu sein
scheint als bei den anderen Methoden
(1–4). Die laparoskopisch assistierte
vaginale Hysterektomie
(LAVH) mit oder ohne bilaterale Salpingoophorektomie
bietet – sofern
eine solche durchgeführt werden
kann – gegenüber einer konventionellen
vaginalen Hysterektomie und
bilateralen Oophorektomie keinen
Vorteil.
Prospektive randomisierte Studien
haben ergeben, dass die LAVH bei
gleichen Komplikationsraten mit einer
schnelleren Rekonvaleszenz und
weniger postoperativen Schmerzen
verbunden ist als die abdominale
Hysterektomie (1, 5–7). Die folgenden
zusätzlichen Maßnahmen, die
laparoskopisch durchgeführt werden
können, erleichtern die Durchführung
einer vaginalen Hysterektomie:
FRAUENARZT � 46 (2005) � Nr. 7
� Lösung von Adhäsionen;
� Behandlung einer Endometriose;
� Management von Uterusmyomen,
die die Durchführung einer vaginalen
Hysterektomie erschweren;
� Ligatur der infundibulo-pelvinen
Ligamente, die eine Entfernung
der Ovarien erschweren;
� Beurteilung der Bauch- und
Beckenhöhle vor der Hysterektomie.
Wenn bereits vor der Operation abzusehen
ist, dass solche Maßnahmen
notwendig werden, kann die
LAVH eine angemessene Alternative
zur vaginalen Hysterektomie darstellen
(8). Der laparoskopische Weg
kann allerdings, verglichen mit der
vaginalen Hysterektomie, zusätzliche
Komplikationen verursachen.
Dazu gehören Verletzungen von Gefäßen
und Organen durch Trokare,
Vorfall von Darm- oder Netzanteilen
durch große Trokaröffnungen sowie
Verletzungen von Ureter, Blase und
Darm (7–9). Die Vorteile der LAVH
müssen gegenüber dem erhöhten Risiko
von zwei unterschiedlichen Eingriffen,
der laparoskopischen und
vaginalen Hysterektomie mit ihren
jeweils spezifischen Risiken, abgewogen
werden.
Committee
Opinion
Zusammenfassung
Welches Hysterektomie-Verfahren
zum Einsatz kommt, wird durch die
Indikation, die Besonderheiten der
Patientin und deren individueller
Bevorzugung bestimmt. Den meisten
Patientinnen, bei denen eine
Hysterektomie durchgeführt werden
muss, sollte – sofern technisch
machbar und medizinisch angebracht
– die vaginale Hysterektomie
angeboten werden. Sind zusätzliche
Eingriffe abzusehen, die
laparoskopisch durchgeführt werden
können, so bildet die laparoskopisch
assistierte vaginale Hysterektomie
(LAVH) eine angemessene
Alternative zur abdominalen
Hysterektomie. Die Vorteile der
LAVH müssen gegenüber dem erhöhten
Risiko und den Kosten von
zwei unterschiedlichen Operationen,
der Laparoskopie und der vaginalen
Hysterektomie, abgewogen
werden.
Literatur beim Verfasser
Erschienen in Obstet Gynecol 105
(2005) 929–930.
Für die Übersetzung verantwortlich:
Fritz K. Beller
Herausgegeben von
� Prof. Dr. Dr. h.c.
Fritz K. Beller und
� Prof. Dr. Dr. h.c. (mult.)
Wolfgang Holzgreve

Kommentar
Die 1990 von Kovac eingeführte
LAVH (1) stellt zweifellos eine Bereicherung
des operativen Spektrums in
unserem Fachgebiet dar. Wie bereits
vom ACOG-Komitee angeführt, ist jedoch
die Zahl der Indikationen für
diese Operation relativ begrenzt.
Dazu gehören der besondere Wunsch
der Patientin und präoperativ bekannte
Operationserschwernisse, die
eine vaginale Hysterektomie entscheidend
komplizieren und die sich
laparoskopisch beheben lassen. Unseres
Erachtens muss jedoch in jedem
einzelnen Fall abgewogen werden, ob
die möglicherweise zu erwartenden
Vorteile wie eine schnellere Rekonvaleszenz,
geringere postoperative
Schmerzen und die Vermeidung einer
Laparotomie rechtfertigen, die bekannten
Nachteile wie mögliche zusätzliche
Komplikationen, einen erhöhten
operativen Aufwand und eine
deutlich verlängerte Operationszeit
in Kauf zu nehmen – und dies unter
dem zunehmenden Kostendruck, den
die Einführung der DRGs mit sich gebracht
hat.
Bei sorgfältiger Abwägung und strenger
Indikationsstellung wird die LAVH
in unserer Klinik daher doch nur relativ
selten durchgeführt; dies wird
in anderen Kliniken ähnlich sein. In
unserer Klinik nimmt allerdings die
von Prof. Dr. Diethelm Wallwiener und Dr. Wolfgang Zubke,
Universitäts-Frauenklinik Tübingen
LAVH bei der Operation maligner Erkrankungen
des Endometriums und
früher Stadien des Zervixkarzinoms
zunehmend breiteren Raum ein in
Form der laparoskopisch assistierten
radikalen Hysterektomie (LARVH),
der Kombination einer laparoskopischen
pelvinen und gegebenenfalls
auch paraaortalen Lymphadenektomie
mit einer radikalen vaginalen
Hysterektomie in Anlehnung an
Schauta.
Wir teilen die Meinung des ACOG-Komitees,
dass bei benignen Erkrankungen
der Gebärmutter der vaginale
Zugang stets zu bevorzugen ist,
und führen daher auch die Mehrzahl
unserer knapp 500 Hysterektomien
pro Jahr auf vaginalem Wege durch.
Bei entsprechender Erfahrung und
dem richtigen Instrumentarium lässt
sich unseres Erachtens bei den meisten
der vom Komitee genannten Indikationen
die vaginale Hysterektomie
auch ohne laparoskopische Assistenz
durchführen.
In diesem Zusammenhang muss die
vaginale Hysterektomie mit Hilfe einer
neu entwickelten bipolaren Koagulationszange,
der BiClamp, aufgrund
des geringeren intraoperativen
Blutverlusts und der schnelleren Rekonvaleszenz
genannt werden (2).
Neben dem vaginalen Zugang können
die laparoskopischen Techniken bei
sorgfältig gestellter Indikation vor
allem bei Nulliparae auch für die suprazervikale
Hysterektomie erwogen
werden (3).
Literatur
1. Kovac SR, Cruikshank SH, Retto HF:
Laparascopy-assisted vaginal
hysterectomy. J Gynecol Surgery 6 (1990)
185–193.
2. Zubke, W, Becker S, Krämer B, Wallwiener
D: Vaginal hysterectomy: a new approach
using bicoagulation forceps. J Gynecologic
Surgery 1 (2004) 179–182.
3. Zubke W, Balzer J, Wallwiener S, Brucker
S: Suprazervikale Hysterektomie per
Laparoskopie im Vergleich zur totalen
Hysterektomie – eine Pro- und
Contraerwägung. Geburtsh Frauenheilk 65
(2005) 102–109.
Für die Autoren
Prof. Dr. Diethelm Wallwiener
Universitäts-Frauenklinik
Tübingen
Calwer Straße 7
D-72076 Tübingen
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