diagnostik + therapie - Frauenarzt

DIAGNOSTIK + THERAPIE
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DIAGNOSTIK IN DER PRAXIS
Der auffällige
Vulvabefund
Peer Hantschmann
Auffällige Befunde der Vulva können mit ausgeprägten Beschwerden
verbunden, aber auch vollkommen symptomlos sein.
Die rein klinische Differenzialdiagnose ist häufig nicht mit
ausreichender Sicherheit möglich, da das Erscheinungsbild zum
Teil erhebliche Variationen aufweisen kann. Neben gynäkologischen
Krankheitsbildern müssen auch die verschiedenen dermatologischen
Erkrankungen in Betracht gezogen werden. Im
Folgenden werden charakteristische Läsionen der Vulva vorgestellt
und die wesentlichen differenzialdiagnostischen Überlegungen
erläutert.
Bei der Diagnostik steht zunächst die
Inspektion im Vordergrund, gegebenenfalls
unter Zuhilfenahme des Kolposkops
mit einer bis zu 30-fachen
Vergrößerung und Anwendung von
3–7%iger Essigsäure. Bei Verdacht
auf vulväre Infektionserkrankungen
ist eine Abstrichentnahme zur Abklärung
indiziert, während ansonsten
eine Probebiopsie entnommen werden
sollte. Dazu eignet sich eine
Stanze mit einem Durchmesser von 4
oder 6 mm (Abb. 1). Bei pigmentierten
Befunden, die zum Ausschluss eines
Melanoms histologisch abgeklärt
werden müssen, sollte eine Exzisionsbiopsie
durchgeführt werden.
Hautfarbene und weißliche
Läsionen
■ Condylomata acuminata
Bei diesen typischerweise hautfarbenen
filiformen papillomatösen Tumoren
handelt es sich um den häufigsten
benignen Tumor der Vulva, der in
über 90 % durch die HPV-Typen 6 und
11 hervorgerufenen wird (1). Unter
den sexuell aktiven Erwachsenen in
den USA weisen 1 % entsprechende
Läsionen auf (2). Diese können einzeln
oder multipel vorkommen (Abb.
2). Die Übertragung ist durch sexuelle
Kontakte, Schmierinfektionen oder
gemeinsames Baden möglich. Bei
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Auftreten von Kondylomen im Kindesalter
ist an einen Missbrauch zu
denken, obwohl dieser sich nur in weniger
als 50 % nachweisen lässt (3).
Weil HPV-bedingte Läsionen häufig
multizentrisch auftreten, ist immer
eine komplette Untersuchung des
gesamten unteren Genitaltraktes vorzunehmen.
Bei periurethraler Lokalisation
sollte eine Urethrozystoskopie,
bei perianaler Lokalisation eine proktoskopische
Diagnostik zum Ausschluss
einer Mitbeteiligung der entsprechenden
Organe erfolgen.
Differenzialdiagnostisch ist bei hautfarbenen
diffusen papillären Strukturen
an der Innenseite der Labia minora
an eine Mikropapillomatosis labialis
vulvae zu denken, die keinen
Krankheitswert aufweist. Ebenfalls
als hautfarbene Papeln imponieren
fibroepitheliale Polypen und papilläre
Hidradenome.
Abb. 1: 6-mm-Stanze zur Entnahme einer
Probeexzision in Lokalanästhesie.
Abb. 2: Ausgedehnte Condylomata acuminata.
Abb. 3: Lichen sclerosus mit porzellanweißem
Erscheinungsbild, Rückbildung der Labia
minora und verstrichenem Sulcus interlabialis.
In 30 % kommt es zur Spontanheilung
der Condylomata acuminata. Die
medikamentösen Therapeutika können
als 0,15%ige Podophyllotoxin-
Creme oder 0,5%ige Podophyllotoxin-Lösung
sowie 5%ige Imiquimod-
Creme von der Patientin selbst aufgetragen
werden (4). In der
Schwangerschaft kann durch den Arzt
Trichloressigsäure aufgetupft werden.
Bei der chirurgischen Therapie führt
die CO2-Lasertherapie zu den besten
kosmetischen Resultaten; als weitere
Option steht die Elektrochirurgie
zur Verfügung.

Abb. 4: VIN 3 mit weißlichem Erscheinungsbild.
■ Lichen sclerosus
Charakteristisch für den Lichen sclerosus
ist eine porzellanweiße Verfärbung
der Haut (Abb. 3). Häufig wird das klinische
Bild allerdings durch Sekundäreffekte
geprägt. In fortgeschritteneren
Krankheitsstadien kommt es zur
Schrumpfung der Labia minora, zur
Synechienbildung und zu Introitusstenosen.
Meist besteht ein quälender
Pruritus, besonders abends; gelegentlich
sind aber auch ausgedehnte Läsionen
symptomfrei. Alle klinisch
nicht eindeutigen und therapierefraktären
Fälle müssen histologisch untersucht
werden.
Die Ätiologie der Erkrankung ist unklar;
allerdings gibt es Hinweise auf
ursächliche Autoimmunprozesse (5).
Es gibt zwei Haupterkrankungsepisoden
im Leben: Zum einen tritt die Erkrankung
auf bei präpubertären Mädchen,
bei denen sie sich zum Teil
nach der Menarche zurückbildet (6),
und zum anderen bei postmenopausalen
Frauen, wobei die hormonale
Ersatztherapie weder einen protektiven
noch einen therapeutischen Effekt
aufweist (7).
Die wesentlichen Differenzialdiagnosen
sind der Lichen planus, zu dem
zum Teil Überlappungen bestehen,
und eine Psoriasis. Weißliche Läsio-
Abb. 5: Ausgedehnte pigmentierte
multifokale VIN-3-Läsionen.
nen sind des weiteren typisch für
eine Vitiligo, die immer asymptomatisch
ist. Depigmentationen können
auch als Folge einer melanozytären
Schädigung nach Entzündungen auftreten.
Schließlich ist bei umschriebenen
weißlichen Läsionen an intraepitheliale
Neoplasien der Vulva
(Abb. 4) und invasive Karzinome zu
denken, die aufgrund einer Hydratation
des Stratum corneum weißlich
erscheinen können.
Therapeutisch ist die topische Kortikoidapplikation
in Form von Clobetasol-Salbe
sehr effektiv (8). Empfohlen
wird bei Diagnosestellung eine tägliche
Anwendung für vier Wochen, anschließend
eine Reduktion auf zunächst
zweitägige Applikation für vier
Wochen und schließlich zwei Applikationen
pro Woche für weitere vier Wochen.
Während sich die Hyperkeratose,
Fissuren und Ekchymosen meist
gut zurückbilden, bleiben Atrophie
und Farbveränderungen bestehen.
Manche Patientinnen benötigen keine
weitere Therapie. Meist ist allerdings
eine niedrig dosierte Applikation
auf Dauer je nach Bedarf erforderlich
(7). Die früher empfohlene
Anwendung von Testosteron-Propionat
sollte unterbleiben, da sie unwirksam
und nebenwirkungsreich ist.
Für die weitere Betreuung der Pa-
tientin ist zu beachten, dass die Inzidenz
von Plattenepithelkarzinomen
der Vulva bei Patientinnen mit Lichen
sclerosus erhöht ist. Allerdings entwickeln
nur weniger als 5 % der Patientinnen
ein Vulvakarzinom (9, 10).
■ Vulväre intraepitheliale
Neoplasien (VIN)
Vulväre intraepitheliale Neoplasien
(VIN) können klinisch sehr unterschiedliche
Läsionen hervorrufen.
Neben weißlichen Läsionen (Abb. 4)
sind rötliche und auch pigmentierte
Effloreszenzen (Abb. 5) sowie Mischbilder
möglich. Veränderungen, denen
eine VIN zugrunde liegen könnte,
müssen immer bioptisch abgeklärt
werden. Dabei ist bei uniformen
Läsionen eine Biopsie meist ausreichend,
während bei heterogenen Effloreszenzen
zum Teil multiple Proben
entnommen werden müssen.
Histologisch werden die HPV-assoziierten
kondylomatösen und basaloiden
Typen, die häufig multifokal und
multizentrisch bei jüngeren Frauen
vorkommen, von dem differenzierten,
meist unifokalen Typ abgegrenzt.
Die Progressionsrate zum
invasiven Vulvakarzinom ist zwar
letztendlich nicht klar, jedoch entwickelten
in einer Studie sieben von
acht unbehandelten Patientinnen ein
Karzinom gegenüber nur 3,4 % der
behandelten Patientinnen (11). Für
die chirurgische Therapie stehen die
Exzision mit dem Skalpell, die Laserexzision
und die Laservaporisation
zur Verfügung. Zu beachten ist, dass
die Rate okkulter Invasionen mit bis
zu 20 % angegeben wird (12, 13).
Mit der photodynamischen Therapie
wird insbesondere bei uni- und bifokalen
Läsionen eine hohe Remissionsrate
erreicht (14); zum Einsatz
von Imiquimod liegen nur wenige,
nicht einheitliche Daten vor (15, 16).
Rötliche Läsionen
Bei verschiedenen entzündlichen
Prozessen an der Vulva entwickeln
sich rötliche Läsionen. Diese kommen
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Abb. 6: Erosiver Lichen ruber planus,
lokalisiert im Vestibulum vaginae.
bei der vulvovaginalen Candidiasis
und bei den unterschiedlichen Dermatitisformen
vor, die hier nicht weiter
dargestellt werden können. Scharf
begrenzte, schuppende rote Plaques,
bevorzugt in den Intertrigines, sind
charakteristisch für eine Psoriasis,
bei der sich häufig auch extragenital
charakteristische Effloreszenzen
nachweisen lassen.
■ Lichen ruber planus
Die Ätiologie des Lichen ruber planus
ist unbekannt, allerdings besteht
eine Assoziation zu Autoimmunerkrankungen.
Das Risiko für die Entwicklung
eines Vulvakarzinoms ist erhöht.
Man unterscheidet eine erosive
von einer nicht erosiven Form. Die
nicht erosive Form führt meist zu
Pruritus; man findet weißliche, unregelmäßig
begrenzte Papeln sowie
netzförmige oder lineare Effloreszenzen
an der Mundschleimhaut. Bei der
erosiven Variante beklagen die Patientinnen
Schmerzen und Brennen
im Vulvabereich, typischerweise sind
die Erosionen im Vestibulum lokalisiert
und von einer erosiven Vaginitis
begleitet (Abb. 6) (17). An der
Mundschleimhaut können sich ebenfalls
Ulzera befinden. Die Erkrankung
führt im weiteren Verlauf zu Narbenbildungen,
Adhäsionen und Obliterationen.
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Abb. 7: Morbus Paget der Vulva mit
erythematösen Plaques.
Während die nicht erosive Erkrankung
meist sehr gut auf topische
Kortikosteroide anspricht, ist die
Therapie der erosiven Form problematisch.
Kortikosteroide können topisch,
in der Vagina als Hydrocortison-Rektalschaum,
oder systemisch
angewendet werden. Zum Teil ist der
Einsatz von Ciclosporin und Retinoiden
erforderlich.
■ Morbus Paget
Beim Morbus Paget finden sich typischerweise
einzelne erythematöse,
leicht erhabene Plaques, die häufig
Abb. 9: Melanosis des Praeputium clitoridis.
Abb. 8: Akanthosis nigricans mit diffuser
Pigmentierung in den Intertrigines.
ein ekzematöses Aussehen haben
und Sekundäreffekte aufweisen
(Abb. 7). Die Symptom-Diagnose-Latenz
ist bei dieser Erkrankung besonders
lang, obwohl eine Stanzbiopsie
die charakteristischen Pagetzellen
innerhalb der Epidermis
nachweisen lässt. Immunhistochemisch
kann unterschieden werden
zwischen primären und sekundären
Formen, bei denen ein assoziiertes
Malignom vorliegt (18).
Nach Diagnosestellung sollte eine
Exzision im Gesunden erfolgen. Bei
einer Lasertherapie ist wegen der
Abb. 10: Superfizial spreitendes Melanom
der Vulva mit unregelmäßigen Grenzen
(Kürzl).

Abb. 11: Exophytisches Plattenepithelkarzinom
der Vulva.
Abb. 12: Ulzeriertes Plattenepithelkarzinom
der Vulva.
Abb. 13a, b: Herpes genitalis mit Ulzerationen nach Aufplatzen der primären Vesiculae.
Abb. 14a, b: Herpes zoster der linken Vulva mit Ausbreitung der Effloreszenzen im gesamtem
S3-Dermatom.
Ausbreitung der Erkrankung auf die
Hautanhangsgebilde auf eine ausreichende
Tiefenwirkung zu achten. Rezidive
treten in Abhängigkeit vom
Resektionsrand häufig auf, sind aber
fast immer ebenfalls rein intraepitheliale
Erkrankungen.
Pigmentierte Läsionen
Bei den Pigmentierungen sind umschriebene
von diffusen Formen abzugrenzen.
Diffuse Formen können
konstitutionell oder bei hormonaler
Stimulation (z.B. in der Schwangerschaft)
auftreten. In den Intertrigines
kommt es insbesondere bei adipösen
Patientinnen häufig zu einer
Pigmentierung, die als Akanthosis nigricans
(Abb. 8) bezeichnet wird, obwohl
es sich um eine Hyperkeratose
und Papillomatose handelt.
Umschriebene pigmentierte Läsionen
können vielfältige Ursachen haben.
Nach entzündlichen Prozessen kann
es zu Hyperpigmentationen kommen.
Melanozytäre Proliferationen führen
zur Pigmentation bei der Lentigo,
den verschiedenen Naevi und dem
Vulvamelanom (Abb. 9 und 10). Im
Einzelfall kann die klinische Differenzialdiagnose
zum Vulvamelanom
problematisch sein, sodass eine histologische
Klärung erforderlich ist.
Größenzunahme, unregelmäßige Begrenzung,
Asymmetrie und Farbvariation
sind verdächtige Charakteristika.
Epitheliale Proliferationen können
ebenfalls zu pigmentierten Läsionen
führen, z.B. bei der seborrhoischen
Keratose oder der vulvären
intraepithelialen Neoplasie (s. Abb.
5 auf S. 957).
Exophytische
und ulzerierte Tumoren
Diese Läsionen sind typisch für Plattenepithelkarzinome
der Vulva (Abb.
11 und 12). Meist imponieren sie rötlich
oder weißlich. Jede verdächtige
Veränderung ist durch eine Probebiopsie
abzuklären, die bei Ulzera aus
dem Randbereich des Ulkus entnommen
werden sollte.
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Abb. 15: Über die gesamte Vulva verteilte
Bläschen bei Zustand nach pelviner
Lymphonodektomie und Radiotherapie.
Blasen bildende
Erkrankungen
■ Herpes genitalis
Die genitale Primärinfektion mit dem
Herpes-simplex-Virus (HSV) führt typischerweise
zu ausgedehnten vulvären
Vesiculae und Ulzerationen
(Abb. 13a und b). In über 90 % sind
eine Zervizitis sowie generalisierte
Krankheitszeichen vorhanden wie
Fieber, Myalgien und starke Kopfschmerzen
im Rahmen einer aseptischen
Meningitis. Selten entwickelt
sich eine sakrale Radikulitis mit
Harnverhalt. Reaktivierungen können
jederzeit aus den Ganglien erfolgen,
in denen die Viren persistieren, zum
Teil assoziiert zu auslösenden Faktoren
wie Menstruation, Kohabitation
oder Stress.
Ursächlich können die HSV-Typen 1
und 2 sein, die Inzidenz von HSV-1 ist
dabei zunehmend (19). Infektionen
mit HSV-1 verlaufen in der Regel milder
und haben ein geringeres Rezidivrisiko,
während 80 % der HSV-2-infizierten
Patientinnen ein Rezidiv innerhalb
des ersten Jahres entwickeln (20).
Der Virusnachweis im Abstrich beweist
die Infektion. Therapeutisch
wird 5 x 200 mg Aciclovir oral, in
schweren Fällen ggf. auch intravenös
eingesetzt. Rezidive können asymptomatisch
verlaufen, obwohl durch
exakte Information der Patientin die
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meisten asymptomatischen Rezidive
erkannt werden können (21). Beim
Rezidiv können bei milden Formen
symptomatische Therapien ausreichen,
ansonsten sollte so früh wie
möglich mit Aciclovir therapiert werden.
Häufige Rezidive können durch
eine sechs- bis zwölfmonatige Applikation
von Aciclovir behandelt werden.
Als Therapiealternative stehen
Famciclovir und Valaciclovir zur Verfügung
(22).
■ Herpes zoster
Bei streng unilateralem Auftreten ist
an einen Herpes zoster im S3-Dermatom
zu denken und nach weiteren
Effloreszenzen in dem entsprechenden
Dermatom zu suchen (Abb. 14 a
und b). Die Patientinnen werden
möglichst frühzeitig mit 5 x 800 mg
Aciclovir oral täglich behandelt.
■ Lymphangiome
Vesiculae können bei Lymphgefäßpathologien,
Lymphangiomen oder selten
als Therapiefolge nach Operation und
Radiotherapie entstehen (Abb. 15).
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Autor
Dr. med. Peer Hantschmann
I. Universitäts-Frauenklinik
Klinikum Innenstadt
Maistr. 11
D-80337 München
Tel. +49 (0) 89 51 60 45 19
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