for tbildung + kongress - Frauenarzt

OPERATIVE GYNÄKOLOGIE
Die hysteroskopische Resektion
submuköser Myome
Percy Brandner, Klaus J. Neis
Seit ihrer Einführung vor rund 25 Jahren wurden umfangreiche
Erfahrungen mit der hysteroskopischen Resektion submuköser
Myome gesammelt. Was im Hinblick auf Indikationen, die Klassifikation
der Myome und die erforderliche präoperative Diagnostik,
eine eventuelle medikamentöse Vorbehandlung sowie
strukturelle Voraussetzungen für den Eingriff, das Vorgehen bei
der Operation und die Vermeidung von Komplikationen beachtet
werden sollte, ist auf den folgenden Seiten zusammengestellt.
Seit Neuwirth (21) im Jahre 1978 die
erste transzervikale Resektion eines
submukösen Myoms mittels eines
modifizierten urologischen Resektoskops
beschrieb, sind fünfundzwanzig
Jahre vergangen. In dieser
Zeitspanne wurde das urologische Instrumentarium
schrittweise der
transzervikalen Verwendung in der
Gynäkologie angepasst. Parallel dazu
wurden Operationsstandards geschaffen:
Experten und Fachgesellschaften
schufen eine praxisorientierte
Klassifikation submuköser Myome,
legten die Indikationen zur hysteroskopischen
Myomresektion fest
und beschrieben die Operationstechnik.
Der ursprüngliche Therapieansatz
der Laparotomie wurde dadurch
innerhalb weniger Jahre nahezu
gänzlich verdrängt (17).
Im Interesse der Patientin war es unabdingbar,
die hysteroskopische Resektion
von submukösen Myomen in
Standards zu fassen und zu vereinheitlichen.
Dennoch ist es im Einzelfall
nötig, innerhalb des gegebenen
Rahmens das für die Patientin individuell
beste Vorgehen zu wählen.
Dies ist weit mehr als eine rein operativ-technische
Aufgabe. Um eine
im Einzelfall optimale Therapie zu gewährleisten,
muss der Operateur vielmehr
folgende Fragenkomplexe berücksichtigen:
■ Ist eine sinnvolle Indikation zur
Operation gegeben?
■ Nach welchen anatomischen Gegebenheiten
werden submuköse
Myome eingeteilt?
■ Welche präoperative Diagnostik
ist sinnvoll?
■ Soll eine medikamentöse Vorbehandlung
mit GnRH-Analoga
durchgeführt werden?
■ Welche räumlichen, apparativen
und organisatorischen Strukturen
sind notwendig?
■ Wie ist das Vorgehen intraoperativ
zu wählen?
■ Wie können Komplikationen
verhindert werden?
Nur wenn jede der oben gestellten
Fragen vom Operateur für die einzelne
Patientin zuverlässig beantwortet
werden kann, darf ein zufriedenstellendes
Operationsergebnis erwartet
werden.
Operationsindikation
Von einer hysteroskopischen Myomresektion
sollen zwei Patientenkollektive
profitieren: Zum einen sind es
die Patientinnen mit einer Anamnese
von Sterilität oder Infertilität,
zum anderen solche mit Metrorrhagien.
Oft weist eine Patientin beide
Symptome auf, beklagt eine Fertilitätsproblematik
und uterine Hypermenorrhoen.
Dennoch sollten beide
Symptomenkomplexe bei der Indikationsstellung
gesondert betrachtet
werden.
■ Indikation:
Sterilität und Infertilität
Die Häufigkeit von submukösen Myomen,
Polypen, Synechien und Uterusfehlbildungen
in Infertilitätskollektiven
wird in älteren (7, 19, 27) und
neueren (6, 10) hysteroskopischen
Studien mit ca. 30–60 % angegeben.
Selbst in Studien mit niedriger Rate
an intrauteriner Pathologie beträgt
deren Häufigkeit immerhin 9 % (31).
Unsere Arbeitsgruppe, die hysteroskopische
Untersuchungen an Patientinnen
mit Missed Abortion unmittelbar
vor der Kürettage vorgenommen
hat, konnte diese Häufigkeit allerdings
nicht bestätigen. Wir vermuten
daher, dass bei zweizeitigen Hysteroskopien
nach stattgehabten Aborten
bisher häufig Normalbefunde überinterpretiert
wurden und die überwiegende
Mehrheit der Frühaborte doch
eher genetisch bedingt ist (2).
Autoren, die sich mit der Inzidenz
hysteroskopisch diagnostizierter Cavumanomalien
vor geplanter IVF (8,
26) bzw. nach fehlgeschlagenen IVF-
Zyklen (18) beschäftigten, berichteten
über pathologische Befunde bei
30–40 % der Untersuchten. Zwar ist
die ätiologische Relevanz der erhobenen
Befunde oft ungewiss (s.o.), dennoch
sollte spätestens vor einem geplanten
Embryotransfer ein auffälliges
Cavum normalisiert werden, sofern
dies durch einen minimal invasiven
Eingriff wie eine operative Hysteroskopie
möglich ist.
Obgleich gedanklich der Analogieschluss
von einem intrakavitären
Myom zu einer Intrauterinspirale nahe
liegt, ist die Frage, auf welche Weise
submuköse Myome eine Infertilität
begründen, noch nicht abschließend
FORTBILDUNG + KONGRESS
FRAUENARZT ■ 44 (2003) ■ Nr. 10 1063

FORTBILDUNG + KONGRESS
1064
beantwortet. Auch sind die Daten, inwieweit
Kollektive mit Infertilität von
einer hysteroskopischen Myomresektion
profitieren, uneinheitlich.
Während in einigen Arbeiten berichtet
wird, dass sich durch die Myomresektion,
besonders bei großen Myomen,
in Infertilitätskollektiven die
Häufigkeit eingetretener und ausgetragener
Schwangerschaften steigern
ließ (13, 28) und einzelne Autoren
Schwangerschaftsraten von 47 % und
Geburtenraten von 40 % nach Myomresektion
schilderten (14), bemerkte
eine andere Arbeitsgruppe, die den Erfolg
einer IVF-Therapie nach Myomresektionen
untersuchte, keinen Anstieg
in der Häufigkeit angegangener
Schwangerschaften (25). Wiederum
andere Autoren beschrieben zwar einen
positiven Effekt der Myomresektion
bei Patientinnen mit sekundärer,
nicht aber bei solchen mit primärer
Infertilität (16).
Unsicher ist auch, ob ein submuköses
Myom nur durch mechanische Einengung
des uterinen Cavum die Fertilität
beeinträchtigt oder ob hier auch andere
Faktoren wirksam sind. So ließ
sich die Schwangerschaften- und Geburtenrate
durch die Entfernung auch
solcher Myome steigern, die – intramural
oder subserös gelegen – keinen
deformierenden Einfluss auf die Gebärmutterhöhle
hatten (11). Auch
wurden nach der hysteroskopischen
Resektion von submukösen Myomen
deutlich schlechtere Schwangerschaftsraten
erzielt, wenn bei der Patientin
gleichzeitig intramurale Myome
belassen wurden (1).
Der tatsächliche Benefit, der für die
infertile Patientin durch eine hysteroskopische
Myomresektion resultiert,
lässt sich aufgrund des oben Gesagten
nicht exakt abschätzen. Dies
liegt an den uneinheitlichen Studiendesigns
und Patientenkollektiven verschiedener
Autoren. Auch war in mehreren
Studien die Fertilitätsstörung
wenigstens eines Teiles der Patientinnen
multifaktoriell bedingt (männliche
Faktoren, endokrinologische Probleme),
was die isolierte Bewertung
FRAUENARZT ■ 44 (2003) ■ Nr. 10
des Stellenwertes eines submukösen
Myoms zusätzlich erschwert.
In Zusammenschau der Literatur profitieren
im Kollektiv der Infertilen am
ehesten diejenigen Patientinnen, bei
denen mit Ausnahme eines singulären,
submukösen Myoms größeren
Durchmessers keine weiteren Infertilitätsursachen
bekannt sind.
■ Indikation: Metrorrhagie
Bereits seit der Arbeit von Word (32),
der 1958 die diagnostische Wertigkeit
der Abrasio bei Blutungsstörungen am
Hysterektomiepräparat untersuchte,
ist bekannt, dass es vor allem submuköse
Myome sind, die sich selbst bei
einer sorgfältigen Kürettage der Diagnose
entziehen. Auch Brooks (5), der
1988 nach vorausgegangener D&C zur
Abklärung abnormer uteriner Blutungen
nicht am Hysterektomiepräparat,
sondern nun hysteroskopisch nach
übersehenen Cavumanomalien suchte,
wies auf die „remarkably high incidence
of apparently missed pathologic
factors (mainly submucous myomata)“
hin. Aus diesem Grund sollte
heute die Abklärung uteriner Blutungsstörungen
durch eine alleinige
fraktionierte Abrasio ohne begleitende
Hysteroskopie obsolet sein (20).
Es gibt eine typische Kombination von
Angaben, die bereits bei der
Anamnese-Erhebung den Verdacht auf
eine intrakavitäre Raumforderung lenken
kann. Insbesondere die klinische
Konstellation einer (a) jungen Patientin
mit (b) rezidivierenden, (c)
anämisierenden und (d) trotz mehrerer
(blinder) Abrasiones persistierenden
Blutungsstörungen sollte den
Therapeuten an ein submuköses Myom
denken lassen und zu einer Hysteroskopie
veranlassen (4).
Wird bei Patientinnen mit solch einer
Anamnese bei sonst regelhaftem Uterus
hysteroskopisch ein submuköses
Myom gesichert, so ist die Resektion
Erfolg versprechend. Statt solche Patientinnen
– wie in der Vergangenheit
oft üblich – einer Hysterektomie zu-

Einteilung submuköser Myome
Myomtyp Typ 0 Typ I Typ II
hysteroskopischer
Aspekt
intramurale
Ausdehnung
gestielt
Tab. 1: Einteilung submuköser Myome gemäß ihrem hysteroskopischen Erscheinungsbild nach
Wamsteker (30).
zuführen, sollte eine resektoskopische
Myomabtragung angestrebt werden.
Da das Myom die Ursache der Hypermenorrhoe
darstellt, wird die verstärkte
Blutung durch die Resektion
meistens auf ein normales Maß reduziert.
Dabei ist es bemerkenswert,
dass sich selbst nach der Entfernung
einzelner, nur erbsengroßer Myome
schwere Hypermenorrhoen normalisieren
können. Blutungsrezidive sind
dagegen gehäuft, wenn eine Vielzahl
von submukösen Myomen, Myome
großen Durchmessers oder insgesamt
vergrößerte Uteri vorliegen (12, 29).
Eine mit der Resektion des Myoms in
gleicher Sitzung durchgeführte Endometriumablation
ist gewöhnlich nicht
indiziert, da die Myomresektion bereits
die kausale Therapie der Hypermenorrhoe
darstellt.
Während der therapeutische Nutzen
der hysteroskopischen Myomresektion
Restdicke des Myometriums
D1
spitzer stumpfer
Winkel Winkel
keine < 50 % > 50 %
D1
{ }
R1 R2
bei infertilen Patientinnen aufgrund
des oben Dargelegten durchaus mit
Einschränkungen betrachtet werden
muss, wird die Patientin mit Metrorrhagie
bei isoliertem intrakavitärem
Myom mit hoher Wahrscheinlichkeit
von der Resektoskopie profitieren.
Einteilung submuköser
Myome und präoperative
Diagnostik
Um bei der intrauterinen Myomchirurgie
die Nomenklatur zu vereinheitlichen
und um bereits präoperativ
die Schwierigkeit der Operation
abschätzbar zu machen, schlugen
Wamsteker et al. 1993 (30) eine Einteilung
der Myome nach ihrem hysteroskopischen
Aspekt vor. Diese
Klassifikation, die auch von der European
Society for Gynaecological
Endoscopy (ESGE) übernommen wurde,
unterscheidet abhängig vom Aus-
Abb. 1: Schematische Darstellung der myometranen Restdicke (R) als Resultierende des
Myomtyps nach Wamsteker und des Myomdurchmessers (D).
D2
maß des intramuralen Myomanteiles
drei Myomtypen (Tab. 1):
■ Gestielte Myome werden dem
Typ 0 zugeteilt.
■ Weist das Myom zur umgebenden
Uteruswand einen spitzen Winkel
auf, so liegt es überwiegend
intrakavitär (Typ I).
■ Bei stumpfem Winkel liegt das
Myom zum größeren Teil intramural
(Typ II).
Während die Myome der Typen 0
und I als meist gefahrlos in einer Sitzung
resezierbar gelten, drohen bei
den tiefer liegenden Myomen des
Typs II Flüssigkeitseinschwemmung
und Uterusperforation.
Wenngleich sich die ESGE-Klassifikation
in der Praxis bewährt hat, so bleiben
doch Mängel: Das Risiko, bei der
Resektion zu perforieren, hängt in hohem
Maße von der Restdicke zwischen
Myombett und Uterusserosa ab. Diese
Restdicke wird aber, wie in Abbildung
1 demonstriert, nicht nur durch den
Myomtyp nach Wamsteker, sondern
auch durch den Durchmesser des Myoms
bestimmt. So kann ein größeres
Typ-I-Myom, wie es in Abbildung 1
rechts dargestellt ist, durchaus überwiegend
in die Gebärmutterhöhle hineinentwickelt
sein, aufgrund seines
Durchmessers aber ebenso nahe an die
Serosa heranreichen, wie ein Typ-II-
Myom kleineren Durchmessers.
Um die Distanz zwischen Myom und
äußerer Uteruswand einfach und zuverlässig
darzustellen, hat sich neben
der konventionellen transvaginalen
Sonographie die Hydrosonographie
(auch: SIS = Saline Infusion Sonography)
bewährt. Bei diesem Verfahren
wird der Uterus während einer vaginosonographischen
Untersuchung simultan
durch einen Katheter mit NaCl-
Lösung perfundiert. Durch die Aufweitung
des Cavum und die intrauterine
Wasservorlaufstrecke lassen sich
das Myom und seine Grenzflächen oft
besser visualisieren als bei der einfachen
Vaginosonographie. Sowohl der
Winkel des Myoms gegenüber der
Wandung als auch der Durchmesser
des Myoms und die kritische Restdi-
FORTBILDUNG + KONGRESS
FRAUENARZT ■ 44 (2003) ■ Nr. 10 1065

FORTBILDUNG + KONGRESS
1066
Abb. 2: Hydrosonographie: Erkennbar sind
Myomtyp, Myomdurchmesser (D) und verbleibende
Myometriumdicke (R).
cke zur Außenwand des Uterus sind
exakt erfassbar (Abb. 2). Die Untersuchung
ist ohne großen Aufwand und
meistens schmerzarm durchführbar.
Zur differenzierten Operationsplanung
submuköser Myome empfehlen wir,
stets alle drei diagnostischen Methoden
– Vaginosonographie, Hydrosonographie
und diagnostische Hysteroskopie
– zu kombinieren.
Trotz exakter Diagnostik bleibt dem
Operateur intraoperativ eine gewisse
Restunsicherheit, da ein Teil der submukösen
Myome keine konstante Beziehung
zu der benachbarten Uteruswandung
einnimmt. Vielmehr können
vorwiegend intrakavitär gelegene Myome
abhängig vom uterinen Distensionsdruck
ihre Beziehung zum Myometrium
ändern. Wir haben dieses
in Abbildung 3 schematisch dargestellte,
druckabhängige Versinken und
Auftauchen submuköser Myome als
„Myoma-Shift“-Phänomen bezeichnet.
Durch die „Myoma Shift“ ist es möglich,
dass ein Typ-I-Myom bei Erhö-
FRAUENARZT ■ 44 (2003) ■ Nr. 10
Das „Myoma-Shift“-Phänomen
niedrig
α < 90°
Typ I
hung des hysteroskopischen Distensionsdruckes
nach intramural gedrängt
und damit zum Typ-II-Myom wird.
Wegen der gleichzeitig abnehmenden
Restdicke der myometranen Deckschicht
nimmt dabei die Perforationsgefahr
bei der Resektion zu. Da das
Myom bei Absenken des Distensionsdruckes
wieder hervortritt, empfiehlt
es sich, die Resektion bei dem jeweils
niedrigsten Druck vorzunehmen, der
eine gute Übersicht über das Operationsfeld
gewährleistet.
Zur Frage der präoperativen
Vorbehandlung mit GnRH-
Analoga
Die medikamentöse Vorbereitung einer
hysteroskopischen Myomresektion
durch die zweimalige Verabreichung
eines GnRH-Analogons soll die Größe
Was spricht für bzw. gegen den Einsatz von GnRH-Analoga?
Einflussgröße pro Vorbehandlung kontra Vorbehandlung
Anämie ausgeprägt wenig oder keine
Myomtyp Typ II Typ 0 und I
Durchmesser >3 cm

um 8 mm reduzierten Durchmesser
von 3,2 cm aufweist.
Auch in Hinblick auf die teilweise belastenden
Nebenwirkungen und die erheblichen
Kosten ist ein differenzierter
und in jedem Falle abzuwägender
Einsatz der GnRH-Analoga zu empfehlen.
Wie in Tabelle 2 dargestellt, hängt
die Entscheidung für oder gegen eine
medikamentöse Vorbehandlung von
mehreren Faktoren ab. Individuell
muss unter anderem nach Lage, Größe,
Myomtyp, Restdicke des Myometrium
sowie nach Lokalisation und Anzahl
der Myome, aber auch unter Berücksichtigung
der Fähigkeiten des
hysteroskopischen Operateurs der Einsatz
der Analoga abgewogen werden.
Dabei muss stets die gegebene Konstellation
als Ganzes begriffen werden.
Strukturelle Voraussetzungen
und Sicherheitsaspekte
Zweifelsohne stellt die Resektion submuköser
Myome auf hysteroskopischem
Wege eine minimal invasive
Methode dar. Dies darf aber nicht darüber
hinwegtäuschen, dass das Verfahren
mit potenziell vital bedrohlichen
Komplikationsmöglichkeiten
vergesellschaftet ist. So kann eine
Perforation der Uteruswand und die
Verbrennung des anliegenden Darmes
mit der Hochfrequenzschlinge zu
schwersten, kotigen Peritonitiden
führen. Die übermäßige Intravasation
des flüssigen Distensionsmediums
kann durch eine hopotone Hyperhydratation
(sog. TUR-Syndrom) intraoder
postoperativ schwerste kardiozirkulatorische,
renale und neurologische
Störungen bis ad exitum nach
sich ziehen. Diese können intra- und
unmittelbar postoperativ, aber auch
mit einer Latenz von mehreren Stunden
auftreten (Hirnödem im Aufwachraum!).
Aus diesem Grunde und insbesondere
eingedenk der Tatsache, dass die Myomresektion
meist einen elektiven
Eingriff darstellt, muss der Operateur
eine geeignete Infrastruktur vorhalten.
Dieses bedingt, dass nur dort
transzervikal operiert werden darf, wo
eine Laparotomie, aber auch die situationsadäquate
chirurgische Versorgung
verletzter Organe (Blase, Darm)
vorgenommen werden kann. Auch auf
anästhesiologischer Seite müssen die
personellen und apparativen Voraussetzungen
so gewählt werden, dass
die intra- und postoperative Überwachung
der Patientin, aber auch das
entsprechende Komplikationsmanagement
gewährleistet ist.
Durch Verwendung eines geeigneten
Equipments kann der Operateur das
Operationsrisiko minimieren. So sollte
er nur spezielle gynäkologische Resektoskope
verwenden. Auch sollte er
bei den bis zu 45 Minuten dauernden
Eingriffen aus Gründen der besseren
Übersicht und der Dokumentation
über eine Videokette arbeiten. Zur
Vermeidung elektrischer Verbrennungen
dürfen nur für die monopolare,
transzervikale Hochfrequenzchirurgie
zugelassene, elektolytfreie Distensionslösungen(Sorbit/Mannit-Gemisch,
Glycin-Lösung) zum Einsatz
kommen.
Die Verwendung einer speziellen hysteroskopischen
Pumpe ist ratsam.
Durch solch eine Pumpe kann der
Intrauterindruck auch bei großem Volumendurchsatz
konstant gehalten
werden, was die Übersicht verbessert.
Auch der Einsatz eines modernen,
chipgesteuerten Hochfrequenzgenerators
ist zu empfehlen. Diese Geräte
sind den älteren, ungeregelten Generatoren
überlegen, da sie beim
Schneiden automatisch die Stromabgabe
auf das eben notwendige Minimum
beschränken, welches benötigt
wird, um an der Elektrode den für die
Resektion notwendigen Lichtbogen
entstehen zu lassen. Eine überflüssige
Belastung der Patientin mit elektrischer
und thermischer Energie wird
so vermieden.
Operationstechnik
Standard ist heute die Resektion des
Myoms mittels einer Schneideschlinge
(„Cutting Loop“) und monopolarem
Strom. Vor Beginn des Eingriffs wird
der uterine Perfusionsdruck an der
Pumpe auf 100±20 mmHg bei gleichzeitig
hoher Spülleistung (ca. 400
ml/min) vorgewählt. Die Leistung des
Schneidestroms wird an dem chipgesteuerten
HF-Generator auf ca. 80
Watt begrenzt, der Koagulationsstrom
auf ca. 60 Watt eingestellt. Es kann
intraoperativ notwendig werden, diese
Einstellungen zu ändern.
Nachdem der Operateur das Cavum
freigespült, Druck aufgebaut und
Übersicht gewonnen hat, beginnt er
mit der Resektion des Myoms. Dabei
reseziert er senkrecht zur Myomoberfläche
möglichst große Resektate
(sog. Chips), die er versucht, kranial
des Myoms im Fundus zu „parken“. Die
Elektrode wird nur beim Zurückziehen
aktiviert, um eine Perforation zu vermeiden.
Zum Abtransport des austretenden
Blutes, aber auch zur Kühlung
ist auf eine ausreichend hohe Spülrate
zu achten.
Die Resektion beginnt an der Apex des
Myoms und schreitet in Richtung des
intramuralen Myombettes fort (Abb. 4
auf S. 1068). Mit der intermittierenden
Kürettage der „Chips“ wird so lange
wie möglich gewartet, da jedes
Entfernen des Resektoskops zu einem
Zusammenbrechen des Intrauterindruckes
und damit zu Einblutungen
führt. Andererseits darf die Kürettage
nicht herausgezögert werden, wenn
die Übersicht nachlässt. Die Resektion
endet, wenn das native, an seiner zirkulär
gefurchten Oberflächentextur erkennbare
Myometrium erreicht ist
(Abb. 5 auf S. 1068). Sind Myome
vollständig intrakavitär gelegen und
nur über einen Gewebestiel mit der
Uteruswand verbunden (Typ-0-Myome),
so ist der Operateur versucht, zunächst
den Stiel zu durchtrennen. Dadurch
wird aber der Stromfluss zur
Neutralelektrode unterbrochen, was
die weitere Zerkleinerung und die
Extraktion des Myoms erschwert (3).
Besonders schwierig ist die Resektion
von Myomen mit großem intramuralen
Anteil, also Typ-II- und großen
FORTBILDUNG + KONGRESS
FRAUENARZT ■ 44 (2003) ■ Nr. 10 1067

FORTBILDUNG + KONGRESS
1068
Abb. 4: Resektion eines Typ-0-Myoms mit der Schlingenelektrode. Abb. 5: Endzustand nach Myomresektion: zirkulär gefurchtes originäres
Myometrium.
Typ-I-Myomen. Zum einen besteht
hier aufgrund der breiten Basis eine
erhöhte Einschwemmungs- und Blutungsgefahr.
Zum anderen ist wegen
der geringen Restdistanz zwischen
Myombett und Uterusserosa eine erhöhte
Gefahr der Uterusperforation
gegeben.
In diesen Fällen reseziert der Operateur
das Myom zunächst eine „Loop-
Breite“ in das umgebende Myometrium
hinein. Damit ist eine Resektionstiefe
analog der Endometriumablation
erreicht. Oft prolabieren
während der intermittierenden Kürettage
intramurale Anteile des Myoms in
das Cavum, sodass eine weitere Resektion
möglich ist. Dieser Vorgang ist
mehrfach wiederholbar und kann
durch die intravenöse Verabreichung
des Uterotonikums Methylergometrin
(Methergin®) verstärkt werden. Da
sich simultan mit der „Geburt“ des
Myoms die bedeckende myometrane
Außenwand formiert, lassen sich so
auch intramurale Myomteile entfernen.
Unter Umständen kann eine simultane,
transabdominale Ultraschallkontrolle
hilfreich sein.
Vermeidung
von Komplikationen
Wie viel Distensionslösung in den
Kreislauf eingeschwemmt wird, hängt
vom eröffneten Gefäßquerschnitt,
aber auch von der Dauer des Eingriffs
FRAUENARZT ■ 44 (2003) ■ Nr. 10
und dem Druckgefälle zum Gefäßsystem
der Patientin ab. Aus diesem
Grunde sollte der Operateur zügig,
wenn auch nicht hastig vorgehen. Der
Intrauterindruck sollte – auch mit
Hinblick auf das „Myoma-Shift-Phänomen“
– nur so hoch vorgewählt
werden, wie für die Übersicht erforderlich.
Gleichzeitig ist auf einen hohen
Flüssigkeitsdurchsatz durch das
Cavum zu achten, um Blut und Gasblasen
sowie thermische Energie abzutransportieren.
Stets muss zur Vermeidung
einer Perforation die Übersicht
gewahrt bleiben. Auch darf die
Elektrode nur beim Zurückziehen aktiviert
werden, um die Perforationsgefahr
zu verringern.
Ein wesentliches Sicherheitsprinzip
ist es, die Operation lieber unvollendet
abzubrechen, als eine Komplikation
hervorzurufen. Überschreitet die
eingeschwemmte Flüssigkeitsmenge
1.000 ml (regelmäßige Bilanzierung!)
oder treten erste klinische
Symptome des TUR-Syndromes auf,
so ist der Eingriff zu beenden, auch
wenn den Operateur vermeintlich nur
noch wenige Minuten von seinem Ziel
trennen. Das Gleiche gilt für nachlassende
Übersicht und die Befürchtung,
zu tief in die Uteruswandung hineinzugeraten.
Bei nachlassender Übersicht und
grenzwertiger Flüssigkeitseinschwemmung
hat sich ein zweizeitiges Vor-
gehen bewährt, d.h. eine Re-Hysteroskopie
und gegebenenfalls Nachresektion
nach einigen Wochen (22).
Bereits Stunden bis Tage nach der
Erstresektion haben sich durch Nachlassen
des Binnendruckes intramurale
Myomteile in das Cavum verlagert.
Auch hat sich dann meist die äußere
Schicht der Uteruswand reformiert,
wie wir durch hydrosonographische
Untersuchungen zeigen konnten.
Es empfiehlt sich, die Patientin bereits
bei der Operationsaufklärung über die
mögliche Notwendigkeit einer zweizeitigen
Operation zu informieren. Ist
dies geschehen, so wird sie eine eventuell
notwendige Re-Hysteroskopie
nicht als Ergebnis einer unzureichenden
Operation, sondern als sinnvolle
Maßnahme im Interesse der eigenen
Sicherheit verstehen.
Besonders in Infertilitätskollektiven
sollte perioperativ und eventuell auch
postoperativ eine Antbiotikagabe erfolgen,
um einer Endometritis und
intrauterinen Adhäsionen vorzubeugen.
Der Wert einer zusätzlichen Östrogengabe
zur schnelleren Abheilung
des Endometriumdefekts ist bei endokrinologisch
gesunden Frauen nicht
belegt. Zwar werden auch größere Gewebeläsionen
meist problemlos innerhalb
weniger Wochen von Endometrium
gedeckt, sicherheitshalber
sollte man der Patientin aber zu Beginn
eines der folgenden Zyklen eine

diagnostische Kontrollhysteroskopie
zum Ausschluss von Adhäsionen anbieten.
Literatur
1. Bernard G, Darai E, Poncelet C et al.:
Fertility after hysteroscopic myomectomy:
effect of intramural myomas associated. Eur
J Obstet Reprod Biol 88 (2000) 85–90.
2. Brandner P, Neis KJ, Wagner S et al.:
Uterine and fetal findings at hysteroscopic
evaluation of spontaneous abortions before
D&C. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8 (2001)
552–557.
3. Brandner P, Neis KJ: Indikationen und
Technik der transzervikalen Hochfrequenzchirurgie.
frauenheilkunde plus 1 (1998)
73–77.
4. Brandner P, Neis KJ: Possibilities and limits
of operative hysteroscopy: An update on
transcervical resectoscopic uterine surgery.
Int Surg 81 (1996) 259–265.
5. Brooks PG, Serden SP: Hysteroscopic
findings after unsuccessful dilatation and
curettage after abnormal uterine bleeding.
Am J Obstet Gynecol 158 (1988) 1354–
1357.
6. Campo R, Van Belle Y, Rombauts L et al.:
Office mini-hysteroscopy. Hum Reprod
Update 5 (1999) 73–81.
7. Cohen MR, Dmowski WP: Modern hysteroscopy
– diagnostic and therapeutical
potential. Fertil Steril 24 (1973) 905–911.
8. Dicker D, Goldman JA, Ashkenazi J et al.:
The value of hysteroscopy in elderly
women prior to in vitro fertilizationembryo
transfer (IVF-ET): a comparative
study. J In Vitro Fert Embryo Transf 7
(1990) 267–270.
9. Donnez J, Nisolle M, Clerckx F et al.:
Advanced endoscopic techniques used in
dysfunctional bleeding, fibroids and endometriosis,
and the role of gonadotropinreleasing
hormone agonist treatment. Br J
Obstet Gynecol 101 (1994), Suppl 10, 2–9.
10. Fabres C, Alam V, Balmaceda J et al:
Comparison of ultrasonography and
hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine
lesions in infertile women. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 5 (1998) 375–378.
11. Fauconnier A, Dubuisson JB, Ancel PY
et al.: Prognostic factors of reproductive
outcome after myomectomy in infertile
patients. Hum Reprod 15 (2000) 1751–
1757.
12. Fernandez H, Kadoch O, Kapella-Allouc S et
al.: Résection hystéroscopique des myomes
sous muqueux: résultats à long terme/
Transcervical hysteroscopic resection of
submucous leiomymas: long-term results.
Ann Chir 126 (2001) 58–64.
13. Fernandez H, Sefrioui O, Virelizier C et al.:
Hysteroscopic resection of submucosal
myomas in patients with infertility. Hum
Reprod 16 (2001) 1489–1492.
14. Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z et al:
Outcome of hysteroscopic resection of
submucous myomas for infertility. Fertil
Steril 64 (1995) 714–716.
15. Hackenberg R, Gesenhues T, Deichert U
et al.: The response of uterine fibroids to
GnRH-agonist treatment can be predicted
in most cases after one month. Eur J Obstet
Gynecol 45 (1992) 125–129.
16. Hallez JP: Single-stage total hysteroscopic
myomectomies: indications, techniques,
and results. Fertil Steril 63 (1995) 703–708.
17. Hucke J, Campo RL, de Bruyne F et al.: Die
hysteroskopische Resektion submuköser
Myome. Geburtsh Frauenheilk 52 (1992)
214–218.
18. Kirsop R, Porter R, Torode H et al: The role
of hysteroscopy in patients having failed
IVF/ET transfer cycles. Aust NZ J Obstet
Gynecol 31 (1991) 263–264.
19. Mohr J, Lindemann HJ: Hysteroscopy in the
infertile patient. J Reprod Med 19 (1977)
161–162.
20. Neis KJ, Brandner P, Hepp H: Hysteroscopy
– textbook and atlas. Thieme, Stuttgart,
1994.
21. Neuwirth RS: A new technique for and
additional experience with hysteroscopic
resection of submucous fibroids. Am J
Obstet Gynecol 131 (1978) 91–94.
22. Römer T: Hysteroscopic myoma resection of
submucous myomas with largely intramural
components. Zentralbl Gynakol 119 (1997)
374–377.
23. Römer T: Value of premedication with
gonadotropin releasing hormone agonists
before transcervical resection of solitary
submucous myoma. Gynäkol Geburtshilfliche
Rundschau 36 (1996) 194–196.
24. Schweppe KW: Vergleichende Untersuchung
zur medikamentösen Behandlung von
Uterusmyomen mit GnRH-Agonisten.
Fertilität 8 (1992) 183–187.
25. Seoud MA, Patterson R, Muasher SJ et al.:
Effects of prior myomectomy on in vitro
fertilisation (IVF) performance. J Assist
Reprod Genet 9 (1992) 217–221.
26. Shamma FN, Lee G, Gutmann JN et al.:
The role of office hysteroscopy in IVF. Fertil
Steril 58 (1992) 1237–1239.
27. Valle RF: Hysteroscopy in the evaluation of
female infertility. Am J Obstet Gynecol 137
(1980) 425–431.
28. Varasteh NN, Neuwirth RS, Levin B et al.:
Pregnancy rates after hysteroscopic
polypectomy and myomectomy in infertile
women. Obstet Gynecol 94 (1999) 168–171.
29. Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L et al:
Hysteroscopic myomectomy: long-term
effects on menstrual pattern and fertility.
Obstet Gynecol 94 (1999) 341–347.
30. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH:
Transcervical hysteroscopic resection of
submucous fibroids for abnormal uterine
bleeding: results regarding the degree of
intramural extension. Obstet Gynecol 82
(1993) 736–740.
31. Woolcott R, Petchpud A: The efficacy of
hysteroscopy: a comparison of women
presenting with infertility versus other
gynaecological symptoms. Aust NZ J Obstet
Gynaecol 35 (1995) 310–313.
32. Word B, Gravlee LC, Wideman GL: The
fallacy of simple uterine curettage. Obstet
Gynecol 12 (1958) 642–648.
Für die Autoren
Dr. med.
Percy Brandner
Stv. Chefarzt
Frauenklinik
Klinikum Saarbrücken
Winterberg 1
D-66119 Saarbrücken
Tel. + 49 (0) 6 81 / 9 63 22 31
Fax + 49 (0) 6 81 / 9 63 27 16
E-Mail pbrandner@
klinikum-saarbruecken.de
FORTBILDUNG + KONGRESS
FRAUENARZT ■ 44 (2003) ■ Nr. 10 1069