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■ Schwangerschaftsdiabetes und „Fetal Programming“ Es sind nicht allein die Gene, die darüber entscheiden, wie gesund ein Baby im weiteren Leben sein wird. Auch die Bedingungen, unter denen es im Mutterleib heranwächst, spielen eine entscheidende Rolle für das spätere Erkrankungsrisiko. PD Dr. Andreas Plagemann vom Institut für experimentelle Endokrinologie an der Charité in Berlin referierte über „Schwangerschaftsdiabetes und Fetal Programming“. Das Phänomen epigenetischer, intrauteriner Prägung ist ein junges geburtsmedizinisches Fachgebiet – die Funktionelle Teratologie (Fetal Programming) –, das zunehmend an Bedeutung gewinnt. Tragende Säule dieses neuen Wissenschaftszweiges sind Langzeitbeobachtungen bei Kindern diabetischer Mütter. Diese erwerben („erlernen“) offenbar unabhängig von ihrer genetischen Veranlagung bereits im Mutterleib eine Disposition zur Entwicklung von Diabetes und Übergewicht. Dafür ist das diabetische Intrauterinmilieu verantwortlich, das zu einer dauerhaften „Fehlprogrammierung“ der Körpergewichts- und Stoffwechselregulation beim Kind führen kann. Welche praktischen Konsequenzen ergeben sich hieraus? Mehr als 3 – 5 % aller werdenden Mütter haben einen Schwangerschaftsdiabetes, allerdings bisher überwiegend unerkannt, da in den deutschen Mutterschaftsrichtlinien kein Screening vorgesehen ist. Das heißt, dass bei inadäquater oder fehlender Therapie jedes 20. Neugeborene mit einer im Mutterleib erworbenen und somit vermeidbaren Diabetes- und Adipositasdisposition zur Welt kommen könnte. ■ Makrosomie und Adipositas-Risiko Nachdem Dr. Plagemann vornehmlich anhand von Daten aus Tierexperimenten die Bedeutung der intrauterinen Prägung verdeutlicht hat, zeigte Frau Professor Renate Bergmann, die als Kinderärztin der Abteilung für Geburtsmedizin an der Charité assoziiert ist, inwieweit sich Makrosomie zum Zeitpunkt der Entbindung auf die Entstehung von Adipositas bei Kindern auswirkt. In der Bundesrepublik beträgt die Prävalenz von Übergewicht im Erwachsenenalter etwa 50 %, die von Adipositas 20 %, mit steigender Tendenz. In Berlin waren 1994/95 19 % der Jugendlichen adipös. Ihr Anteil hatte sich innerhalb von drei Jahren um 15 % erhöht – eine erschreckende Entwicklung. Adipositas ist mit einem erhöhten Risiko für Typ-2- Diabetes assoziert, der inzwischen mit stetiger Zunahme bei 3,5 Millionen Bundesbürgern behandelt werden muss. Wie kann es zu einer derartigen Epidemie kommen bei einem Krankheitsbild, von dem man annimmt, dass es auf einer erblichen Disposition beruht? Nicht nur die genetische Disposition, sondern die Stoffwechselfolgen eines schlecht kontrollierten Diabetes in der Schwangerschaft führen zu einem übermäßigen Wachstum (Makrosomie) und dieses ist ein Risikofaktor für die spätere Adipositas. Diabetische Väter haben seltener übergewichtige Kinder als diabetische Mütter. Makrosome Neugeborene, auch von nicht diabetischen Müttern, neigen dazu, als Kinder übergewichtig zu bleiben. Übergewicht und Adipositas im Kindesalter sind ein bedeutender Risikofaktor für Adipositas des Erwachsenen und Schwangerschaftsdiabetes. Symposium Diabetes und Schwangerschaft Ergänzend zum Vorsymposium der AG organisierten die Firmen NovoNordisk und LifeScan ein Satellitensymposium „Diabetes und Schwangerschaft“, das eine sehr große Resonanz fand. Die über 1.000 Zuhörer konnten nicht im Saal untergebracht werden, sodass die Veranstaltung in ein Zelt übertragen werden musste. Es war das erste Mal während eines deutschen Diabeteskongresses, dass über das traditionelle Vorsymposium der AG Diabetes und Schwangerschaft hinaus eine zusätzliche Großveranstaltung zu diesem Thema stattfand. ■ Ergebnisse der HAPO-Studie Im Vordergrund dieser Veranstaltung stand die Problematik der Grenzwerte für die Diagnostik des GDM und die Frage der Aufnahme eines generellen Screenings auf GDM in die deutschen Mutterschaftsrichtlinien. Professor Moshe Hod aus Israel stellte Ziel und Design der HAPO (Hyperglycemia and Adverse Perinatal Outcome)-Studie vor. Die Grenzwerte für den oralen Glukosetoleranztest leiten sich aus den 1964 von O’Sullivan entwickelten Werten ab. Diese beziehen sich auf das Risiko der Mutter, nach einer Schwangerschaft mit GDM einen Diabetes zu entwickeln, nicht jedoch auf das Risiko kindlicher Morbidität. Dieses Manko führte zu einer seit Jahren anhaltenden Diskussion über Grenzwerte und deren Sinn. Die HAPO-Studie dient der Evaluierung von Werten, die mit einer erhöhten kindlichen Morbidität assoziert sind. In 16 Zentren in den USA, Europa, Australien und Asien soll bei 25.000 Schwangeren mit 24 bis 28 Schwangerschaftswochen ein 75-goGTT durchgeführt werden. Es handelt sich um eine Doppelblindstudie, bei der die betreuenden Ärzte/die betreuenden Ärztinnen nur über das Ergebnis informiert werden, wenn die Nüchternwerte venös 105 mg/dl und nach zwei Stunden 200 mg/dl überschreiten. Sollte mit 32 Schwangerschaftswochen eine zusätzliche postprandiale Messung einen Wert über 160 mg/dl zeigen, wird die Probandin in die reguläre Betreuung für Frauen mit GMD überführt. Als primär kindliche Outcome-Parameter werden die Sectiorate, Makrosomierate, fetaler Hyperinsulinismus, neonatale Hautfaltendicke und Hypoglykämierate erhoben und mit der Höhe der mütterlichen Blutzuckerwerte verglichen. Es ist aber auch vorgesehen, über Langzeitbeobachtungen und genetische Untersuchungen der Kinder die Validität der erhobenen Grenzwerte in Bezug auf das spätere Risiko für Adipositas und Diabetes zu überprüfen. Mit den Ergebnissen wird frühestens 2004 gerechnet. Es bleibt zu hoffen, FORTBILDUNG FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr. 1 59
FORTBILDUNG + KONGRESS 60 dass auf der Basis dieser Daten zuverlässige und weltweit akzeptierte Grenzwerte entwickelt werden können. ■ Folgen der Diskrepanz zwischen Wissen und Handeln Dr. Helmut Kleinwechter, Diabetologe in einer Schwerpunktpraxis in Kiel, skizzierte in seinem Übersichtsvortrag „Gestationsdiabetes in Deutschland: zwischen Wissen und Handeln“ auf sehr eindrückliche und durchaus unterhaltsame Art und Weise die Diskrepanz zwischen dem Wissen um die Bedeutung des GDM als gesundheitspolitischem Problem und der Situation in Deutschland: Durch selektives Testen auf Risikofaktoren und zum Teil unzureichende Betreuung nach Diagnosestellung gibt es viele unentdeckte oder sehr spät diagnostizierte Fälle von GDM. ■ Ein Pilotprojekt zur Versorgung von Schwangeren mit GDM Das Hamburger Pilotprojekt „IT-gestütztes Prozessmanagement in einer vernetzten ärztlichen Versorgung von Gestationsdiabetikerinnen“ zur Qualitätsverbesserung der Versorgung von Schwangeren mit GDM, vorgestellt von dem Diabetologen Dr. Jörg von Hübbenet, versucht über den Rücklauf von Datenbögen, die von den oGTTdurchführenden Einrichtungen ausgefüllt werden, den regelhaften Ablauf des Versorgungsprozesses zu garantieren. Das heißt: wenn eine Frau nach Diagnose eines GDM nach Ablauf einer gewissen Frist nicht in einer Diabetesschwerpunkt-Einrichtungregistriert wurde, wird der Frauenarzt informiert. Knapp 100 Praxen in Hamburg beteiligen sich an diesem Projekt. Die spezielle Darstellung des Schwangerschaftsverlaufs fördert zudem die Qualitätsentwicklung des jeweiligen Versorgungsverbundes. ■ Das Gestationsdiabetesprojekt Osnabrück Den Benefit eines generellen Screenings auf GDM demonstrierte eindrucksvoll Dr. Jürgen Tamm, niedergelassener Diabetologe aus Osnabrück, anhand des „Gestationsdiabe- FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr. 1 tesprojektes in Osnabrück“. Seit 1997 werden Gynäkologen in der Region Osnabrück die Materialien für einen 50-g-Screening-Test auf GDM von NovoNordisk und LifeScan kostenlos zur Verfügung gestellt. Bis 2001 wurden 12.000 Schwangere getestet. Laut Perinatalerhebung ist die Prävalenz des GDM ist inzwischen von 0,5 % auf 2,4 % angestiegen. Dramatisch zurückgegangen sind die Raten an Sectiones, makrosomen Neugeborenen und Frühgeburten bei Schwangerschaften mit GDM. Ähnliche Projekte sind inzwischen in zwölf anderen Städten Niedersachsens initiiert worden. Die hohe Beteiligung am Projekt in Osnabrück zeigt deutlich, dass die Kollegen ein generelles Screening auf GDM unterstützen würden, wenn eine Vergütung durch Verankerung in den Mutterschaftsrichtlinien geregelt wäre. Wissenschaftliche Sitzung Diabetes und Schwangerschaft Ebenfalls ein Novum war eine wissenschaftliche Sitzung mit Vorträgen, die ausschließlich zum Thema „Diabetes und Schwangerschaft“ gehalten wurden. Bislang fand das Thema bestenfalls auf Postern Beachtung. Wieder fasste der für 200 Zuhörer ausgelegte Raum nicht die Zahl der Interessierten, sodass sogar die Referenten außerhalb ihrer Vortragszeit auf dem Fußboden saßen. Für rege Diskussion sorgte ein Beitrag der Arbeitsgruppe Experimentelle Endokrinologie der Charité, der bei gestillten Kindern von Diabetikerinnen eine höhere Rate an Adipositas im Kindesalter zeigte als bei Ernährung mit Milchersatzprodukten – erschreckende Daten, die bei Diabetikerinnen die Empfehlung zu Stillen in Frage stellen könnten, wenn sie sich in weiteren prospektiven Studien bestätigen würden. ■ Studien zur kontinuierlichen subkutanen Blutzuckermessung Mit dem Einsatz der kontinuierlichen subkutanen Messungen des Blutzuckers bei schwangeren Diabetike- rinnen beschäftigten sich zwei weitere Beiträge. In dem einen wurde gezeigt, dass die Einstellung bei schwangeren Typ-1-Diabetikerinnen durch kontinuierliche subkutane Messungen optimiert werden kann, da ein breiteres Spektrum an Werten zur Verfügung steht. Ein weiterer Beitrag zeigte über kontinuierliche subkutane Messungen des Blutzuckers, dass auch Schwangere mit normalem oGTT im Tagesverlauf erhöhte Blutzuckerwerte haben, vergleichbar mit denen von Frauen mit GDM. Das knüpft an die Diskussion um die Grenzwerte des oGTTs an. Es bleibt zu zeigen, ob die Kinder dieser Schwangeren auch eine erhöhte Morbidität haben. ■ Morbidität von makrosomen Neugeborenen Daten zur Morbidität bei makrosomen Neugeborenen von Müttern ohne GDM-Screening wurden aus Jena vorgestellt. Die mütterlichen HbA1c-Werte bei Entbindung korrelierten signifikant mit dem pH-Wert im Nabelschnurblut, den Apgarwerten nach 1, 5 und 10 Minuten und der neonatalen Blutglukose. Es wurde geschlossen, dass bei einem nicht unerheblichen Anteil der Mütter ein nicht erkannter GDM vorgelegen haben muss. DDG-Jahrestagung 2002 Die nächste Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft findet vom 10. bis 12. Mai 2002 in Dresden statt. Das Schwerpunkthema wird Schwangerschaft bei Typ-1- Diabetes sein. Autorin Dr. med. Ute M. Schäfer-Graf Abteilung für Geburtsmedizin Vivantes Klinikum Neukölln z.Z.: Klinik für Geburtsmedizin Charité Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Tel.(0 30) 4 50 56 40 72 E-Mail ute.schaefer@charite.de
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