for tbildung + kongress - Frauenarzt

FORTBILDUNG + KONGRESS
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KONGRESSBERICHT
Deutscher Diabeteskongress 2001
Bericht über Veranstaltungen zum Thema „Diabetes und Schwangerschaft“
anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft
Ute Schäfer-Graf
Die Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG)
fand vom 23. bis 26. Mai 2001 im Eurogress Aachen statt, das
mit dem wunderschön restaurierten Schlosshotel von Aachen
verbunden ist. 3.500 Teilnehmer aus den deutschsprachigen
Ländern informierten sich bei strahlendem Frühlingswetter über
den neusten Stand in Forschung und Therapie des Diabetes.
Erfreulicherweise wurde dem Thema
„Diabetes und Schwangerschaft“ mit
drei Veranstaltungen viel Raum geboten
– ein Ausdruck des zunehmenden
Bewusstseins für die gesundheitspolitische
Bedeutung dieser Problematik.
Die Therapie des Diabetes erfordert in
vielen Bereichen eine enge Kooperation
verschiedener Fachdisziplinen.
Die Organisation der Deutschen Diabetesgesellschaft
betont die Notwendigkeit
der interdisziplinären Zusammenarbeit
durch ein Netz fächerübergreifenderArbeitsgemeinschaften
wie z.B. die AG Diabetes und
Auge, die AG pädiatrische Diabetologie
oder die AG Diabetes und Herz.
Die AG Diabetes und Schwangerschaft
wurde Anfang der 80er Jahre als erste
AG der DDG gegründet und setzt
sich aus Internisten, Gynäkologen
und Neonatologen zusammen.
Vorsymposium der AG
Diabetes und Schwangerschaft
■ Empfehlungen zu Diagnostik
und Therapie des GDM
Traditionell richtet die AG Diabetes
und Schwangerschaft am ersten Tag
des Kongresses ein Vorsymposium
zum Thema „Diabetes und Schwangerschaft“
aus. Trotz der frühen Stunde
und des Termins vor dem offiziellen
Kongressbeginn war der Saal mit
300 Zuhörern gut gefüllt. In diesem
Jahr stand als erster Punkt die Prä-
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sentation der vom Board der AG neu
erarbeiteten Empfehlungen zur Diagnostik
und Therapie des Gestationsdiabetes
auf dem Programm, die erst
nach ausführlichen Diskussionen in
vielen Gremien der Diabetologie und
Geburtsmedizin publiziert wurden (in
FRAUENARZT 42, 2001, S. 891 – 899
sowie in den „Diabetelogie Nachrichten“,
dem offziellen Organ der DDG).
■ Langzeitprognose
von Mutter und Kind
Das wissenschaftliche Schwerpunktthema
des diesjährigen Symposiums
„Langzeitprognose von Mutter
und Kind nach Schwangerschaften
mit Gestationsdiabetes“ untermauert
die Bedeutung eines generellen Glukoseintoleranzscreenings
bei allen
Schwangeren und einer adäquaten
Versorgung von Schwangeren mit Gestationsdiabetes
(GDM) als präventivmedizinische
Maßnahme. Eine der
führenden internationalen Expertinnen
auf dem Gebiet Diabetes und
Schwangerschaft, Professor Siri Kjos
vom Department of Maternal-Fetal-
Medicine der University of Southern
California in Los Angeles, berichtete
anhand ihrer umfangreichen Daten
über die Langzeitprognose von Frauen
nach GDM. Nach einer Schwangerschaft
mit Gestationsdiabetes wird jeder
Frau empfohlen, sechs bis zwölf
Wochen nach der Entbindung durch
einen Glukosebelastungstest eine
fortbestehende Glukosestoffwechselstörung
ausschließen zu lassen. Bei
etwa 10 % der Frauen bleibt der Dia-
betes nach einer Schwangerschaft
mit GDM bestehen. Übergewicht, Gestationsdiabetes
in einer früheren
Schwangerschaft, Diagnose bereits in
der Frühschwangerschaft, hohe antenatale
Nüchternglukosewerte und die
Notwendigkeit einer Insulintherapie
während der Schwangerschaft erhöhen
das Risiko für einen fortbestehenden
Diabetes.
Auch bei Ausschluss eines nach
der Schwangerschaft fortbestehenden
Diabetes haben diese Frauen ein im
Vergleich zur Normalbevölkerung erhöhtes
Risiko, frühzeitig an einem
Diabetes zu erkranken. 50 % entwickeln
innerhalb der nächsten zehn
Jahre einen Diabetes, meist vom Typ
2. Als Risikofaktoren gelten neben den
zuvor erwähnten antepartalen Parametern
ein grenzwertiger Glukosebelastungstest
nach der Schwangerschaft,
eine Gewichtszunahme und
eine weitere Schwangerschaft. Durch
eine Modifizierung des Lebensstils mit
Gewichtsabnahme, gesunder Ernährung
und körperlicher Aktivität lässt
sich die Langzeitprognose von Frauen
nach Gestationsdiabetes positiv beeinflussen.
Eine Beratung sollte dazu
bereits in der Schwangerschaft erfolgen,
wenn die Frauen hoch motiviert
sind. Angesprochen wurde auch die
Frage des Einflusses von hormonalen
Kontrazeptiva nach GDM auf die spätere
Entwicklung von Diabetes. Anhand
eigener, zum Teil noch unveröffentlichter
Daten zeigte Professor
Kjos, dass der Einsatz niedrig dosierter
Kombinationspräparate unbedenklich
ist, jedoch reine Progesteronpräparate
sowohl in oraler Form – zum
Beispiel als Minipille bei stillenden
Frauen – als auch als intramuskuläre
Depotgabe die Entwicklung von Diabetes
beschleunigen können.

■ Schwangerschaftsdiabetes und
„Fetal Programming“
Es sind nicht allein die Gene, die darüber
entscheiden, wie gesund ein
Baby im weiteren Leben sein wird.
Auch die Bedingungen, unter denen
es im Mutterleib heranwächst, spielen
eine entscheidende Rolle für das spätere
Erkrankungsrisiko. PD Dr.
Andreas Plagemann vom Institut für
experimentelle Endokrinologie an der
Charité in Berlin referierte über
„Schwangerschaftsdiabetes und Fetal
Programming“. Das Phänomen epigenetischer,
intrauteriner Prägung ist
ein junges geburtsmedizinisches
Fachgebiet – die Funktionelle Teratologie
(Fetal Programming) –, das zunehmend
an Bedeutung gewinnt. Tragende
Säule dieses neuen Wissenschaftszweiges
sind Langzeitbeobachtungen
bei Kindern diabetischer
Mütter. Diese erwerben („erlernen“)
offenbar unabhängig von ihrer genetischen
Veranlagung bereits im Mutterleib
eine Disposition zur Entwicklung
von Diabetes und Übergewicht.
Dafür ist das diabetische Intrauterinmilieu
verantwortlich, das zu einer
dauerhaften „Fehlprogrammierung“
der Körpergewichts- und Stoffwechselregulation
beim Kind führen kann.
Welche praktischen Konsequenzen ergeben
sich hieraus? Mehr als 3 – 5 %
aller werdenden Mütter haben einen
Schwangerschaftsdiabetes, allerdings
bisher überwiegend unerkannt, da
in den deutschen Mutterschaftsrichtlinien
kein Screening vorgesehen
ist. Das heißt, dass bei inadäquater
oder fehlender Therapie jedes
20. Neugeborene mit einer im Mutterleib
erworbenen und somit vermeidbaren
Diabetes- und Adipositasdisposition
zur Welt kommen könnte.
■ Makrosomie
und Adipositas-Risiko
Nachdem Dr. Plagemann vornehmlich
anhand von Daten aus Tierexperimenten
die Bedeutung der intrauterinen
Prägung verdeutlicht hat, zeigte
Frau Professor Renate Bergmann, die
als Kinderärztin der Abteilung für Geburtsmedizin
an der Charité assoziiert
ist, inwieweit sich Makrosomie zum
Zeitpunkt der Entbindung auf die Entstehung
von Adipositas bei Kindern
auswirkt. In der Bundesrepublik beträgt
die Prävalenz von Übergewicht
im Erwachsenenalter etwa 50 %, die
von Adipositas 20 %, mit steigender
Tendenz. In Berlin waren 1994/95
19 % der Jugendlichen adipös. Ihr Anteil
hatte sich innerhalb von drei Jahren
um 15 % erhöht – eine erschreckende
Entwicklung. Adipositas ist
mit einem erhöhten Risiko für Typ-2-
Diabetes assoziert, der inzwischen mit
stetiger Zunahme bei 3,5 Millionen
Bundesbürgern behandelt werden
muss. Wie kann es zu einer derartigen
Epidemie kommen bei einem Krankheitsbild,
von dem man annimmt,
dass es auf einer erblichen Disposition
beruht? Nicht nur die genetische Disposition,
sondern die Stoffwechselfolgen
eines schlecht kontrollierten
Diabetes in der Schwangerschaft führen
zu einem übermäßigen Wachstum
(Makrosomie) und dieses ist ein Risikofaktor
für die spätere Adipositas.
Diabetische Väter haben seltener
übergewichtige Kinder als diabetische
Mütter. Makrosome Neugeborene,
auch von nicht diabetischen Müttern,
neigen dazu, als Kinder übergewichtig
zu bleiben. Übergewicht und Adipositas
im Kindesalter sind ein bedeutender
Risikofaktor für Adipositas des Erwachsenen
und Schwangerschaftsdiabetes.
Symposium Diabetes und
Schwangerschaft
Ergänzend zum Vorsymposium der AG
organisierten die Firmen NovoNordisk
und LifeScan ein Satellitensymposium
„Diabetes und Schwangerschaft“, das
eine sehr große Resonanz fand. Die
über 1.000 Zuhörer konnten nicht im
Saal untergebracht werden, sodass die
Veranstaltung in ein Zelt übertragen
werden musste. Es war das erste Mal
während eines deutschen Diabeteskongresses,
dass über das traditionelle
Vorsymposium der AG Diabetes und
Schwangerschaft hinaus eine zusätzliche
Großveranstaltung zu diesem
Thema stattfand.
■ Ergebnisse der HAPO-Studie
Im Vordergrund dieser Veranstaltung
stand die Problematik der Grenzwerte
für die Diagnostik des GDM und die
Frage der Aufnahme eines generellen
Screenings auf GDM in die deutschen
Mutterschaftsrichtlinien. Professor
Moshe Hod aus Israel stellte Ziel und
Design der HAPO (Hyperglycemia and
Adverse Perinatal Outcome)-Studie
vor. Die Grenzwerte für den oralen
Glukosetoleranztest leiten sich aus
den 1964 von O’Sullivan entwickelten
Werten ab. Diese beziehen sich auf das
Risiko der Mutter, nach einer Schwangerschaft
mit GDM einen Diabetes zu
entwickeln, nicht jedoch auf das Risiko
kindlicher Morbidität. Dieses Manko
führte zu einer seit Jahren anhaltenden
Diskussion über Grenzwerte
und deren Sinn.
Die HAPO-Studie dient der Evaluierung
von Werten, die mit einer erhöhten
kindlichen Morbidität assoziert
sind. In 16 Zentren in den USA,
Europa, Australien und Asien soll bei
25.000 Schwangeren mit 24 bis 28
Schwangerschaftswochen ein 75-goGTT
durchgeführt werden. Es handelt
sich um eine Doppelblindstudie, bei
der die betreuenden Ärzte/die betreuenden
Ärztinnen nur über das Ergebnis
informiert werden, wenn die
Nüchternwerte venös 105 mg/dl und
nach zwei Stunden 200 mg/dl überschreiten.
Sollte mit 32 Schwangerschaftswochen
eine zusätzliche postprandiale
Messung einen Wert über
160 mg/dl zeigen, wird die Probandin
in die reguläre Betreuung für Frauen
mit GMD überführt. Als primär kindliche
Outcome-Parameter werden die
Sectiorate, Makrosomierate, fetaler
Hyperinsulinismus, neonatale Hautfaltendicke
und Hypoglykämierate erhoben
und mit der Höhe der mütterlichen
Blutzuckerwerte verglichen. Es
ist aber auch vorgesehen, über Langzeitbeobachtungen
und genetische
Untersuchungen der Kinder die Validität
der erhobenen Grenzwerte in
Bezug auf das spätere Risiko für Adipositas
und Diabetes zu überprüfen.
Mit den Ergebnissen wird frühestens
2004 gerechnet. Es bleibt zu hoffen,
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dass auf der Basis dieser Daten zuverlässige
und weltweit akzeptierte
Grenzwerte entwickelt werden können.
■ Folgen der Diskrepanz zwischen
Wissen und Handeln
Dr. Helmut Kleinwechter, Diabetologe
in einer Schwerpunktpraxis in Kiel,
skizzierte in seinem Übersichtsvortrag
„Gestationsdiabetes in Deutschland:
zwischen Wissen und Handeln“ auf
sehr eindrückliche und durchaus
unterhaltsame Art und Weise die Diskrepanz
zwischen dem Wissen um die
Bedeutung des GDM als gesundheitspolitischem
Problem und der Situation
in Deutschland: Durch selektives Testen
auf Risikofaktoren und zum Teil
unzureichende Betreuung nach Diagnosestellung
gibt es viele unentdeckte
oder sehr spät diagnostizierte
Fälle von GDM.
■ Ein Pilotprojekt zur Versorgung
von Schwangeren mit GDM
Das Hamburger Pilotprojekt „IT-gestütztes
Prozessmanagement in einer
vernetzten ärztlichen Versorgung von
Gestationsdiabetikerinnen“ zur Qualitätsverbesserung
der Versorgung von
Schwangeren mit GDM, vorgestellt
von dem Diabetologen Dr. Jörg von
Hübbenet, versucht über den Rücklauf
von Datenbögen, die von den oGTTdurchführenden
Einrichtungen ausgefüllt
werden, den regelhaften Ablauf
des Versorgungsprozesses zu garantieren.
Das heißt: wenn eine Frau
nach Diagnose eines GDM nach Ablauf
einer gewissen Frist nicht in einer Diabetesschwerpunkt-Einrichtungregistriert
wurde, wird der Frauenarzt informiert.
Knapp 100 Praxen in Hamburg
beteiligen sich an diesem Projekt.
Die spezielle Darstellung des
Schwangerschaftsverlaufs fördert zudem
die Qualitätsentwicklung des jeweiligen
Versorgungsverbundes.
■ Das Gestationsdiabetesprojekt
Osnabrück
Den Benefit eines generellen Screenings
auf GDM demonstrierte eindrucksvoll
Dr. Jürgen Tamm, niedergelassener
Diabetologe aus Osnabrück,
anhand des „Gestationsdiabe-
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tesprojektes in Osnabrück“. Seit 1997
werden Gynäkologen in der Region
Osnabrück die Materialien für einen
50-g-Screening-Test auf GDM von NovoNordisk
und LifeScan kostenlos zur
Verfügung gestellt. Bis 2001 wurden
12.000 Schwangere getestet.
Laut Perinatalerhebung ist die Prävalenz
des GDM ist inzwischen von
0,5 % auf 2,4 % angestiegen. Dramatisch
zurückgegangen sind die Raten
an Sectiones, makrosomen Neugeborenen
und Frühgeburten bei
Schwangerschaften mit GDM. Ähnliche
Projekte sind inzwischen in zwölf
anderen Städten Niedersachsens initiiert
worden. Die hohe Beteiligung
am Projekt in Osnabrück zeigt deutlich,
dass die Kollegen ein generelles
Screening auf GDM unterstützen würden,
wenn eine Vergütung durch Verankerung
in den Mutterschaftsrichtlinien
geregelt wäre.
Wissenschaftliche Sitzung
Diabetes und Schwangerschaft
Ebenfalls ein Novum war eine wissenschaftliche
Sitzung mit Vorträgen, die
ausschließlich zum Thema „Diabetes
und Schwangerschaft“ gehalten wurden.
Bislang fand das Thema bestenfalls
auf Postern Beachtung. Wieder
fasste der für 200 Zuhörer ausgelegte
Raum nicht die Zahl der Interessierten,
sodass sogar die Referenten
außerhalb ihrer Vortragszeit auf dem
Fußboden saßen. Für rege Diskussion
sorgte ein Beitrag der Arbeitsgruppe
Experimentelle Endokrinologie der
Charité, der bei gestillten Kindern von
Diabetikerinnen eine höhere Rate an
Adipositas im Kindesalter zeigte als
bei Ernährung mit Milchersatzprodukten
– erschreckende Daten, die bei
Diabetikerinnen die Empfehlung zu
Stillen in Frage stellen könnten, wenn
sie sich in weiteren prospektiven Studien
bestätigen würden.
■ Studien zur kontinuierlichen
subkutanen Blutzuckermessung
Mit dem Einsatz der kontinuierlichen
subkutanen Messungen des Blutzuckers
bei schwangeren Diabetike-
rinnen beschäftigten sich zwei weitere
Beiträge. In dem einen wurde
gezeigt, dass die Einstellung bei
schwangeren Typ-1-Diabetikerinnen
durch kontinuierliche subkutane Messungen
optimiert werden kann, da ein
breiteres Spektrum an Werten zur Verfügung
steht. Ein weiterer Beitrag
zeigte über kontinuierliche subkutane
Messungen des Blutzuckers, dass auch
Schwangere mit normalem oGTT im Tagesverlauf
erhöhte Blutzuckerwerte
haben, vergleichbar mit denen von
Frauen mit GDM. Das knüpft an die
Diskussion um die Grenzwerte des
oGTTs an. Es bleibt zu zeigen, ob die
Kinder dieser Schwangeren auch eine
erhöhte Morbidität haben.
■ Morbidität von makrosomen
Neugeborenen
Daten zur Morbidität bei makrosomen
Neugeborenen von Müttern ohne
GDM-Screening wurden aus Jena vorgestellt.
Die mütterlichen HbA1c-Werte
bei Entbindung korrelierten signifikant
mit dem pH-Wert im Nabelschnurblut,
den Apgarwerten nach 1,
5 und 10 Minuten und der neonatalen
Blutglukose. Es wurde geschlossen,
dass bei einem nicht unerheblichen
Anteil der Mütter ein nicht erkannter
GDM vorgelegen haben muss.
DDG-Jahrestagung 2002
Die nächste Jahrestagung der Deutschen
Diabetes-Gesellschaft findet
vom 10. bis 12. Mai 2002 in Dresden
statt. Das Schwerpunkthema
wird Schwangerschaft bei Typ-1-
Diabetes sein.
Autorin
Dr. med. Ute M. Schäfer-Graf
Abteilung für Geburtsmedizin
Vivantes Klinikum Neukölln
z.Z.: Klinik für Geburtsmedizin
Charité Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Tel.(0 30) 4 50 56 40 72
E-Mail ute.schaefer@charite.de

Diaserie zu den aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie
des Gestationsdiabetes
Zu Fortbildungszwecken sind die aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie in Form einer Diaserie erhältlich.
Die Serie umfasst 36 Abbildungen. Sie kann entweder unentgeltlich über E-Mail als Powerpoint-Dokument
bezogen werden oder als belichtete Filmrolle gegen Erstattung der Materialkosten in Höhe von 15 €.
Eine Auswahl von Dias aus der angebotenen Serie
Bezugsadresse
Dr. med. Ute M. Schäfer-Graf,
Abteilung für Geburtsmedizin,
Vivantes Klinikum Neukölln,
z.Z.: Klinik für Geburtsmedizin,
Charité Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
Tel. (0 30) 4 50 56 40 72, E-Mail: ute.schaefer@charite.de
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