BREMER ÄRZTE JOURNAL - Ärztekammer Bremen

63. Jahrgang, September 2010
BREMER ÄRZTE
Suchtmedizin
Zwischen Ethik
und Ökonomie
Mitteilungsblatt der
Ärztekammer Bremen und der
Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
J O U R N A L
09
10

2
inhALt
titeLthemA Dr. Peter Heinen, Dr. John Koc
4 Schwerpunkt: Suchtmedizin
Dr. Heribert Fleischmann
4 Behandlung Suchtkranker: Ethik und Ökonomie
Prof. Dr. Stephan Teyssen
7 Alkoholassoziierte Organschäden
Dr. John Koc, Dr. Wolfgang Poser
11 Benzodiazepine: Therapie, Missbrauch und Abhängigkeit
Dr. Peter Heinen, Dr. John Koc
13 Substitution in Bremen: Grundlagen und Empfehlungen
Dr. Kerstin Boomgarden­Brandes, Prof. Dr. Bernd Mühlbauer
14 Einsatz von Benzodiazepinen bei Substitution problematisch
Christel Lüdecke
16 Sucht und Traumafolgestörung
AktueLLeS 18 Hausarztverträge: Fluch oder Segen?
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
11 18 21 250 Fortbildungs-
Fortbildungs-
die Benzodiazepinabhängigkeit
ist die dritthäufigste
Suchtkrankheit in deutschland.
durch sensiblen
umgang und korrekten
einsatz von Benzodiazepinen
kann diese Abhängigkeit
allerdings vermieden werden.
diskussionen zu hausarztvertrags-modellen
beschäftigen zurzeit viele
Ärzte. kollektivvertrag
oder hausarztzentrierte
Versorgung? der hausärzteverband
Bremen hat seine
Wahl getroffen.
20 Wahl zur Vertreterversammlung der KV Bremen: Auf die Liste, fertig los!
21 Fortbildung für Krankenhausfachärzte
RuBRiken 3 Bremer Standpunkt
24 Akademie
25 Namen und Nachrichten
26 Recht
26 Anzeigenbörse
27 Impressum
punkte
23 Vorgestellt: Der Ausschuss Gesundheit, Umwelt, Prävention
innerhalb von fünf Jahren
müssen Fachärzte und
psychologische Psychotherapeuten
im krankenhaus
250 Fortbildungspunkte
nachweisen. der erste
Fünf jahreszeitraum endet
am 31. de zember.
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BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10 BRemeR StAndPunkt
Ohne Fleiß mehr Preis?
Mit einigen Erwartungen fuhr eine Bremer Delegation im Juli
nach Erfurt. Dort sollte das Bundesarbeitsgericht über die Klage
eines Bremer Arztes entscheiden. Der Arzt wollte klargestellt
haben, dass ein Arbeitgeber nicht über die im Arbeitszeitgesetz
vorgeschriebene Ruhezeit verfügen darf, sondern dass in dieser
Zeit keine Arbeitspflicht angenommen werden darf. Dabei ging
es dem Kläger nicht um quasi doppelte Vergütung von nächtlichen
Bereitschaftsdiensten (weniger Arbeit wegen Ruhezeit
und darüber hinaus Freizeitausgleich), sondern er forderte, dass
der Arbeitgeber einen Freizeitausgleich für geleistete Dienste zu
einer anderen Zeit als der gesetzlichen Ruhezeit gewähren
müsse. Denn es wäre einem Arbeitgeber durchaus möglich, die
Arbeitszeiten so zu planen, dass die ihm geschuldete Wochenarbeitszeit
erbracht werden kann, obwohl Ruhezeiten nach Bereitschaftsdiensten
anfallen. Ein dann eingeplanter Freizeitausgleich
außerhalb der Ruhezeiten würde für beide Seiten zu einem
befriedigenden Ergebnis kommen: Der Arbeitgeber vergütet
den Dienst in zusätzlich gewährter Freizeit an Stelle von
tatsächlich geschuldeter Arbeitsleistung, der Arzt hat seinerseits
einen Vorteil gegenüber jenen, die keine Dienste leisten müssen.
Wie solche Pläne aussehen könnten, haben wir im Bremer
Ärztejournal vom Juni 2009 veröffentlicht. So wurde auch dem
Gericht gegenüber argumentiert. Leicht fassungslos vernahm
man dann das Urteil: Die gesetzliche Ruhezeit, in der der Gesetzgeber
das Arbeiten verbietet, darf zum Freizeitausgleich für
Bereitschaftsdienste benutzt werden, also quasi fiktiv vom Arbeitgeber
als geschuldete Arbeitszeit verplant werden. Dies führt
dann zu dem absurden Ergebnis, dass der Arbeitgeber gar keinen
Anreiz hat, Arbeitspläne so aufzustellen, dass ein Arzt/eine
Ärztin die tariflich geschuldete Wochenregelarbeitszeit trotz angeordneter
Bereitschaftsdienste erbringen kann. Ein Arbeitgeber
kann so viele Dienste anordnen, dass der Arzt/die Ärztin
wegen der gesetzlichen Ruhezeiten (die nach dieser Logik als
nicht gearbeitete aber geschuldete Arbeitszeit gelten) sein
Stundensoll nicht erreicht, obwohl er beziehungsweise sie über
die Maßen ­ eben in Bereitschaftsdiensten ­ eingesetzt wurde.
Wer viele Bereitschaftsdienste machen muss, z. B. weil Ärzte
fehlen, der bekommt dann „Minusstunden“ und weniger für
seine Arbeitsleistung, als jemand der wenige oder keine Dienste
macht. Wen wundert es dann, wenn Ärztinnen und Ärzte und
übrigens auch Pflegekräfte nicht mehr bereit sind, aufreibende
Nacht­ und Wochenenddienste zu leisten und sich andere
Tätigkeitsfelder suchen. Die Konsequenz kann nur sein, dass
Betroffene einer Überschreitung der gesetzlichen Höchstarbeitszeit
von 48 Wochen stunden (inklusive aller Dienste!) nicht mehr
zustimmen. Einem solchen „opt­out“ auf maximal z. B. 60 Wochenstunden
(nach TV­Ärzte/VKA) muss ja einzelvertraglich
schriftlich zugestimmt werden. Und dazu kann man nur raten,
wenn der Arbeitgeber sich gleichzeitig in diesem Vertrag verpflichtet,
die Arbeitszeit so zu planen, dass keine „Minusstunden“
entstehen oder aber eine Vergütungsregelung zugesteht,
die das ebenfalls verhindert. Es bleibt außerdem der Weg, bei
den nächsten Tarifverhandlungen zusätzlich eine entsprechende
Regelung in die Tarif verträge aufzunehmen. Welche Bedeutung
die „Minusstundenproblematik“ nicht nur in Bremen sondern
deutschlandweit hat, zeigte sich ja schon an den Streiks in diesem
Jahr. Durch die erreichte deutlich bessere Vergütung der
Bereitschaftsdienststunden wird wenigstens dem Anreiz entgegen
gewirkt, mit „billigeren“ Bereitschaftsdienststunden „teurere“
Regelarbeitszeit aufzufüllen. Dennoch lässt der unverständliche
Richterspruch die Problematik fortbestehen, dass
ausgerechnet bei hoher Belastung durch viele angeordnete
Dienste „Minusstunden“ entstehen und z. B. kein Ausgleichstag
nach Wochenenddiensten frei gegeben werden kann, weil alle
Stundenreserven aufgebraucht sind.
Ohne Zweifel wäre für den Arbeitsfrieden insgesamt und auch
als Zeichen der Wertschätzung des Einsatzes in Bereitschaftsdiensten
eine andere Bewertung der gesetzlichen Ruhezeit hilfreicher
gewesen. Denn die Betroffenen werden sich dennoch
gemäß ihrem Gerechtigkeitsempfinden verhalten und dort, wo
Arbeitgeber an schlechten Arbeitszeitmodellen mit hoher Dienstbelastung
und „Vergütung“ durch „Minusstunden“ festhalten,
ihre eigentlich so dringend gebrauchte ärztliche Arbeitskraft
nicht mehr zur Verfügung stellen. Wer dann noch über 48 Wochenstunden
ärztlich tätig sein möchte, kann das ja als Honorararzt
tun. Vielleicht also war der Richterspruch aus Erfurt nur eine
sehr subtile Erinnerung daran, dass auch für angestellte Ärztinnen
und Ärzte gilt: Der Arztberuf ist ein freier Beruf!
Dr. Heidrun Gitter,
Vizepräsidentin der Ärztekammer Bremen
3

4
Schwerpunkt:
Suchtmedizin
Aufgrund der Häufigkeit und Schwere
von Suchterkrankungen und ihren Bedeutungen
für alle medizinischen Bereiche
wurde für diese Ausgabe das Thema
Suchtmedizin gewählt. Sie finden Beiträge
zu ethischen und ökonomischen Aspekten,
zum Thema Alkoholfolgeerkrankungen
sowie den Vor­ und Nachteilen
des moderaten Alkoholkonsums, zur Benzo
diazepin­Abhängigkeit (und zum Verschreibungsverhalten)
sowie zur Behandlung
und Substitution Drogenabhängiger,
auch im Hinblick auf somatische und psychiatrische
Komorbidität. Eine aktuelle
Übersicht über alle Angebote der Bremer
Sucht­ und Drogenhilfe finden Sie auf der
Internetseite des Bremer Ärztejournals
www.baej.de. Wir danken allen Autoren
herzlich. Aufgrund des begrenzten Plat­
zes konnten wir einige Themen leider
nicht berücksichtigen. Die stoffungebundenen
Süchte z. B. wären einen eigenen
Schwerpunkt wert gewesen. Wir hoffen
jedoch, dass Sie interessante Beiträge
und Anregungen entdecken und für die
Thematik sensibilisiert werden. Es lohnt
sich!
Dr. Peter Heinen,
Facharzt für Allgemeinmedizin,
Dr. John Koc,
Facharzt für Psychiatrie,
Suchtmedizinische Grundversorgung,
Bremen
Ethik
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Behandlung
Ökonomie und Ethik sind auch bei der Versorgung
Suchtkranker in der Regel Gegenpositionen. Kriterien für eine
optimierte Verteilung von knappen Gütern für Suchtkranke
müssen entwickelt, das Suchtkonzept auf
seine ethischen Implikationen
hinterfragt werden.
Ökonomie wird auf die Verteilung knapper
Mittel nach betriebswirtschaftlicher Rationalität
reduziert, Rationierungsmaßnahmen
werden mit wirtschaftlichen Zwängen
begründet, die im Prinzip gegen den zentralen
Grundsatz der Versorgung ohne Ansehen
von Status und Person verstoßen,
was nach dem ärztlichen Ethos nicht zu
rechtfertigen ist, aber „ökonomisch“ als
unumgänglich gilt. Ressourcen für Suchtkranke
konkurrieren mit Gütern, die für die
Bewältigung anderer Krankheiten und anderer
gesellschaftlicher Aufgaben benötigt
werden. Sind sie ökonomisch und ethisch
zu rechtfertigen?
Ausmaß des Ressourcenbedarfs
Nach dem Ansatz der Global Burden of Disease­Studie
verlieren Bürger der Industrienationen
die meisten gesunden Lebensjahre
durch alkoholbedingte Erkrankungen
(5 Prozent) nach ischämischen
Herzerkrankungen (8,4 Prozent) und der
unipolaren Depression (7,9 Prozent). Von
etwa 82 Millionen Deutschen sind ca. 40
Millionen der 18 bis 59­Jährigen Alkoholkonsumenten.
Davon haben 9,6 Millionen
alkoholbezogene körper liche, psychische
oder soziale Störungen. Etwa 1,6 Millionen
leiden an der psy chischen Erkrankung
„Alkohol abhängigkeit“. In somatischen Kliniken
werden ca. 770.000 Menschen mit
alkoholbezogenen Störungen behandelt.
Alkoholabhängigkeit wird bei der Ermittlung
der DRG bei 300.000 Kranken als
Hauptdiagnose gestellt. In der Suchtpsychiatrie
werden weitere 300.000 Alko holabhängige
behandelt. Aufgrund ökonomischer
(?) Zwänge kam es seit Einführung
der PsychPV 1991 zu einer Umverteilung
der erbrachten Leistungen, weg
von mehr (psycho)therapienahen hin zu
kriseninterventionellen Therapieverfahren.
Die Verlagerung in Richtung medizinisch
aufwändiger Behandlungsfälle hat
zu einer Leistungsverdichtung mit einer
Verkürzung der Behandlungszeiten geführt,
die in vielen Einrichtungen die
Effektivität der Behandlung in Frage
stellt. In Einrichtungen des Suchthilfesystems
werden ca. 55.000 stationäre
und 155.000 ambulante Entwöhnungsbehandlungen
pro Jahr durchgeführt. Die
volkswirtschaftlichen Kosten werden für
das Jahr 2002 in Deutschland auf insgesamt
24,4 Milliarden Euro geschätzt. Dies
entspricht 1,16 Prozent des BIP. 69,8 Prozent
der Gesamtkosten werden durch
Männer verursacht. 8,4 Milliarden Euro
entfallen auf direkte Kosten wie die ambulante
und stationäre Behandlung oder
die Rehabilitation. 60 Milliarden Euro
werden für indirekte Kosten wie Mortalität,
Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung
© Gina Sanders/Fotolia.com © Alx/Fotolia.com

BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10 Suchtmedizin
Suchtkranker
Ökonomie
ausgegeben. Der Ausgabenanteil für Sucht
liegt im Vergleich zu anderen psychischen
Erkrankungen bei unterproportional niedrigen
12 Prozent.
Moral und Ethik
Sucht wird häufig als Ergebnis eines
schuldhaft selbstschädigenden Verhaltens
gesehen. Entsprechend moralisierend begegnet
man Suchtkranken. Das Bundessozialgericht
hat dagegen bereits 1968
festgestellt, dass Trunksucht eine Krankheit
ist, mit Kontrollverlust und Unfähigkeit,
das Trinken zu beenden. Trotzdem
wird Sucht nicht immer als Krankheit begriffen.
Die Ignoranz betrifft nicht nur
Laien, sondern auch „Fachleute“ der medizinischen
Versorgung und Krankenversicherer.
Wenn nun aber Sucht eine Krankheit
ist, dann gelten für Alkoholkranke die
gleichen ethischen Maßstäbe wie für alle
Kranken. Beauchamp und Childress (2009)
unterscheiden aus medizinethischer Sicht
„4 Prinzipien mittlerer Reichweite“, nämlich
das Nichtschadensprinzip, das Prinzip
der positiven Fürsorgepflicht, das Prinzip
der Selbstbestimmung und des Respekts
vor der Autonomie sowie das Prinzip der
(Verteilungs)Gerechtigkeit oder Fairness.
Ziel ist die gerechte Verteilung von Ressourcen,
wie z. B. finanzielle Mittel oder
andere Güter – auch für Suchtkranke.
„Gleiche sollen gleich, Ungleiche ungleich
behandelt werden“. Ferner sollen Güter
„je nach Bedarf verteilt werden“. Es geht
folglich um bedarfsgerechte Versorgungsstrukturen.
Zur Ökonomie der Behandlung
Die Wirtschaftswissenschaft untersucht
den rationalen Umgang mit Gütern, die
nur beschränkt verfügbar sind. Nachhaltiges
Wirtschaften bedeutet, die Bedürfnisse
der heutigen Zeit so zu befriedigen,
dass auch nachfolgende Generationen ein
intaktes ökologisches, soziales und ökonomisches
System vorfinden und somit
dieselben Möglichkeiten haben, ihre Bedürfnisse
zu befriedigen, wie die heutige
Generation. Man spricht deshalb von Generationengerechtigkeit.
Für eine gerechte
Verteilung von Gütern für Suchtkranke
– auch im Hinblick auf andere konkurrierende
Versorgungsbedarfe – müssen
Kriterien für die Vorzugswürdigkeit bestimmter
Leistungen (Priorisierungsregeln)
mit dem Ziel der „Outcome­Maximierung“
angegeben werden. Unter anderen sind
dies „Wirkung“ (Effektivität) einer Leistung
in Bezug auf Ressourcenverbrauch
sowie „Inanspruchnahme“ der Leistung
(Effizienz). Ziel muss sein, das Geld so
auszugeben, dass es den größtmöglichen
individuellen und gesellschaftlichen Nut­
zen hat. Unter Effektivitätsgesichtspunkten
wird meist ein linearer Zusammenhang
zwischen Ressourcenverbrauch (Aufwand,
Kosten) und Effekt (Nutzen) angenommen,
wobei in der Realität um­
gekehrte U­Kurven – wie letztlich bei allen
Wirkungsgradkurven – zu erwarten und
klinisch zu beobachten sind. So hat jeder
(therapeutische) Aufwand ein optimales
Wirkungsmaximum, das nicht immer auf
linearen Weg erreicht wird. Ein weiteres
Kernkriterium für die Beurteilung einer
gerechten Ressourcenverteilung ist die Inanspruchnahme
beziehungsweise Akzeptanz
einer Leistung. Die Feststellung, dass
eine Leistung mit großem Nutzen für wenige
beziehungsweise eine Leistung mit
geringem Nutzen für viele ökonomisch
fragwürdig ist, ist trivial, und doch werden
solche Grundsätze nicht immer beachtet.
So bekommen (gleiche) psychisch
Kranke in unterschiedlicher Weise Ressourcen
zugeteilt.
Mögliche Versorgungsstrukturen
Es stellt sich somit aus ethischer und ökonomischer
Sicht gleichermaßen, das
heißt widerspruchsfrei, die Frage nach
Kriterien für eine gerechte, das heißt optimierte
Verteilung von knappen Gütern
für Suchtkranke. Unter diesen Aspekten
ist ein gegliedertes System von Versorgungsebenen
mit spezifischen Aufträgen,
Kompetenzen, Verantwortungen und Qualitätsansprüchen
zu definieren. In groben
Zügen können drei Versorgungsebenen
unterschieden werden: Die Ebene der
Kontaktaufnahme und Primärversorgung
(somatische Kliniken, Hausärzte und Beratungsinstitutionen);
auf der zweiten
Ebene die suchtspezifische Basisversorgung
(Spezialambulanzen, suchtpsychiatrische
Institutsambulanzen und psychosoziale
Behandlungs­ und Beratungsstellen);
auf der dritten Ebene die suchtspezifische
Spezialversorgung (Spezialkliniken
und ambulante Spezialeinrichtungen für
Rehabilitation/Entwöhnung). Diese Versorgungsebenen
sind horizontal und vertikal
zu vernetzen, um eine optimale Inanspruchnahme
zu erreichen (eine bedarfsgerechte
Versorgung bedeutet nicht
eo ipso eine Zuweisung nach maximalistischen
Versorgungsregeln). Für eine verbesserte
Versorgungsgerechtigkeit sind
auch neue Organisationsformen der Vernetzung
und Integration ambulanter, teilstationärer
und stationärer Angebote
über die verschiedenen Therapieformen
wie Entzugsbehandlungen, Reha bili tation,
Behandlung chronisch mehr fach
5

6
Suchtmedizin
Beeinträchtigter hinaus zu entwickeln. Solche
Maßstäbe müssen gleichermaßen für
die Optimierung der Kostenträgerlandschaft
gelten, wobei die Vorzüge des gegliederten
Systems erhalten bleiben müssen.
Chancen und Risiken in Thesen
Ethik und Ökonomie im so verstandenen
Sinne eröffnen Chancen für die Suchtkrankenbehandlung.
Sucht ist im gegliederten
System, auch im Entzug, primär als
psychische Erkrankung zu behandeln. Die
hohe Belastung mit somatischer und psychischer
Komorbidität spricht für interdisziplinäre
Behandlungsansätze in multiprofessionellen
Teams (biopsychosozialer
Ansatz). Ein gegliedertes Versorgungssystem
verhindert unangepasste Minimal­
oder Maximalversorgung unter Nutzung
von Synergien. Integrative Organisationsformen
mit nahtlosen Übergängen
zwischen den Behandlungsformen einschließlich
Rehabi litation und den am bulanten
sowie (teil)stationären Versorgungssegmenten
sind gleichermaßen ethisch
wie ökonomisch begründet. Dies gilt
auch für die Vernetzung des psychosozialen
Suchthilfesystems mit der Suchtpsychiatrie,
dem medizinisch­somatischem Hilfesystem,
der Alten­ und Jugendhilfe und
der Forensik. Die Risiken wären bei „ökonomischer“,
auf Betriebswirtschaft reduzierter
Betrachtung erheblich. Ziel wäre
dann eine Gewinnmaximierung von Ren­
diten z. B. auf Kosten der tatsächlichen
Qualität bei hoher formalistischer, das
heißt bürokratischer, Qualität. Therapeuten
müssten nach „Produktivität“ (z. B. Patientenkontakte
pro Zeiteinheit) „gemessen“
werden. Leichter „kalkulierbare“ somatische
Aspekte der Sucht würden stärker
gewichtet unter Verkennung von Sucht als
psychische Erkrankung. Die Ablehnung von
Fallpauschalen (DRG) in der Psychiatrie
wäre kaum zu begründen. Falsche Behandlungsanreize
mit sekundären Stigmatisierungen
der Patientengruppe wären
nicht zu verhindern. Eine zunehmende
„Kapitalisierung“ von Sucht/Krankheit
drohte gleichermaßen durch die Suchtmittelindustrie
(Markterschließung), durch Patienten
(Krankheit als letzter „Besitz“, der
ein Einkommen über AU oder Frührente
sichert), durch die Versichertengemeinschaft
(Gesundheit als Ware und käufliches
Gut), durch Kostenträger („Industrialisierung“
in Form von Therapiepaketen wie
bei Pauschalreisen), durch Wissenschaft
(Reduzierung auf vermarktbare evidenzbasierte
Strategien unter Ausgrenzung erfahrungsbasierter,
der multidimensionalen
Komplexität von Krankheit Rechnung tragender
Therapieformen), durch Therapeuten
(Einstellungs­ und Haltungswandel in
der Therapeut­Patient­Beziehung in Richtung
Priorisierung des Erlöswertes der
Krankheit statt Fokussierung der Bedürftigkeit
des kranken Menschen).
Wenn die Seele auf den Körper drückt
Bei etwa einem Viertel aller Patienten finden Ärzte keine oder keine ausreichenden
organischen Ursachen für ihre Beschwerden – trotz High­Tech­Medizin und
moderner Diagnostik. Somatoforme Störungen sind deshalb am 22. September
Thema in der Veranstaltungsreihe „KVHB: Hautnah – Eine Veranstaltung für Patienten
und deren Angehörige“.
Datum: Mittwoch, 22. September 2010
Uhrzeit: 16.00 bis ca. 17.30 Uhr
Ort: Kassenärztliche Vereinigung Bremen (KVHB)
Gebühr: Kostenlos
Referenten: Dr. Renate Ronski (Fachärztin für Allgemeinmedizin)
Dr. Christiane König (Fachärztin für Gynäkologie)
Christian Warrlich (Ärztlicher Psychotherapeut)
Carmen Vogel (Gesundheitsamt Bremen / Selbsthilfe­ und Gesundheitsförderung)
Dr. Thomas Liebsch (Vorsitzender der Vertreterversammlung der KV Bremen)
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Herausforderungen
Konzepte für den Umgang mit neuen
Süchten wie z. B. Glücksspiel­, Internet­
oder Mediensucht sind zu entwickeln.
Neue Behandlungsmethoden wie die
Diamorphinbehandlung sind ethisch und
ökonomisch zu überprüfen, ebenso die
von Kostenträgern unter dem Aspekt der
Kostenminimierung favorisierte Ambulantisierung
der Behandlung. Positionierungen
sind gegenüber Phänomenen wie
dem Neuro­Enhancement und „Brain
doping“, neuen Formen der Selbstmanipulation,
erforderlich. Möglichkeiten zur
besseren Vernetzung und Kooperation
über die Systemgrenzen hinaus sind zu
prüfen. Priorisierungsregeln und Verteilungskriterien
für die Ressourcenallokation
sind weiter zu entwickeln. Das Suchtkonzept
ist auf seine ethischen Implikationen
zu hinterfragen. Innovative Therapieformen
unter Einbeziehung des Inter ­
nets mit virtuellen Sucht­ und Konsum­
räumen einerseits sowie Therapie räumen
andererseits sind auf Wirksamkeit, Erreichbarkeit
und ethisch­ökonomische
Verträglichkeit zu untersuchen.
Literatur beim Verfasser.
Dr. Heribert Fleischmann,
Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und
Psychotherapie,
Bezirkskrankenhaus Wöllershof
KVHB: Hautnah – Eine Veranstaltung für Patienten und deren Angehörige
www.kvhb.de/
termine/hautnah.php

BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10 Suchtmedizin
Alkoholassoziierte Organschäden
Alkoholhepatitis und Pankreatitis zählen zu den häufigsten Folgeerkrankungen erhöhten
Alkoholkonsums. Trotz einiger Studienergebnisse zu positiven Auswirkungen moderaten
Alkoholkonsums auf das Herz-Kreislaufsystem steht fest: Risikofreies Alkoholtrinken gibt
es nicht.
Abb. 1: Wirkung des akuten und chronischen Alkoholkonsums auf die Mundhöhle, den Rachen und den
Gastrointestinaltrakt.
Alkoholassoziierte Erkrankungen gehen
mit erheblichen gesundheitlichen und sozialen
Folgen für Patienten, Familien und
die Gesellschaft einher. Positiv ist trotzdem,
dass der überwiegende Anteil der
Bevölkerung alkoholische Getränke in einer
Weise zu sich nimmt, die nicht zu negativen
Folgen für die eigene Person oder
für Dritte führt (vgl. Tab. 1). Obwohl es
„nur“ eine Minderheit der Bevölkerung
ist, die mit alkoholischen Getränken nicht
adäquat umgehen kann, sind die alkoholbedingten
Folgen in der Gesellschaft beträchtlich.
Weltweit schätzt die WHO, dass
6 Prozent des Bruttosozialproduktes einer
Industrienation für die alkoholassoziierten
Folgeschäden verwendet werden. Der
volkswirtschaftliche Schaden beziffert sich
in Deutschland auf etwa 24 Milliarden
Euro jährlich (DHS 2008). Neben den gesundheitlichen
Schäden spielen auch andere
Risiken im Zusammenhang mit Alkohol
eine Rolle, z. B. alkoholbedingte Unfälle
am Arbeitsplatz oder Probleme im
sozialen Bereich. Bis zu 75 Prozent der
Alkoholiker, die zur stationären Entwöhnungsbehandlung
kommen, leiden an
Alkoholfolgekrankheiten. Bei 29 Prozent
der Männer und 9 Prozent der Frauen, die
in ein Allgemeinkrankenhaus eingewiesen
wer den, liegt eine alkoholassoziierte
Erkrankung vor. Besonders betroffen sind
Erwachsene im mittleren Alter (35­55
Jahre).
Alkohol schädigt direkt und konzentrationsabhängig
die Schleimhaut von Mundhöhle
und Ösophagus und kann eine Refluxösophagitis
unterschiedlichen Grades
hervorrufen. Neben der Wirkung auf die
Schleimhaut senkt Alkohol am Ösopha­
Anteil [%]
3,1 Lebenslang abstinente Personen
8,0 Nur letzte 12 Monate abstinent
14,1 Nur letzte 30 Tage abstinent
gus beim gesunden Menschen akut den
Tonus des unteren Ösophagussphinkters
beziehnungsweise hemmt die primäre
Peristaltik. Daraus resultiert ein gehäuftes
und verlängertes Auftreten gastroösophagealer
Refluxe mit verminderter
Ösophagus­Clearance. Chronischer Alkoholkonsum
bewirkt zusätzlich zu diesen
Veränderungen eine veränderte sekundäre
Peristaltik. Im Magen schädigt Alkohol
in den Konzentrationen und Mengen
in alkoholischen Getränken (10­40 Vol.­%)
innerhalb von 30 Minuten zu dosisabhängigen
Läsionen der Magenmukosa mit der
Folge einer akuten (hämorrhagischen) Gas­
tritis, dessen Abheilung mehr als 24 Stunden
dauert (vgl. Abb. 2, Seite 8). Eine
Potenzierung der toxischen Alkoholwirkung
ist durch zusätzlichen Gebrauch von
nichtsteroidalen Antiphlogistika mög lich.
Äthanol hat einen konzentrationsab hängigen
Effekt auf die Magensäure sekretion:
niedrigprozentige Äthanollösungen (bis
4 Vol.­%) bewirken eine mäßige Stimulation,
höherprozentige (bis 40 Vol.­%)
Äthanollösungen hemmen eher die Magensäuresekretion.
Dagegen stimulieren
durch Vergärung hergestellte alkoholische
Getränke wie Bier, Wein, Champagner
oder Sherry die Magensäuresekretion
nahezu maximal. Untersuchungen
der eigenen Arbeitsgruppe haben
gezeigt, dass es sich bei den maximal die
Verteilung des Alkoholkonsums der erwachsenen Bundesbürger
(Altersgruppe 18–64 Jahre)
Tab. 1
64,2 Risikoarmer Konsum > 0 – 30 g beim Mann; > 0 – 20 g bei der Frau
7,9 Riskanter Konsum > 30 – 60 g beim Mann; > 20 – 40 g bei der Frau
2,8 Gefährlicher oder
Hochkonsum
> 60 g beim Mann; > 40 g bei der Frau
7

8
Suchtmedizin
a b
Magensäure stimulierenden Inhaltsstoffen
um die Dicarboxylsäuren Bernsteinsäure
und Maleinsäure handelt. Alkoholische
Getränke, die durch alkoholische
Vergärung und anschließende Destillation
entstehen, z. B. der Großteil der Aperitifs
und hochprozentige Spirituosen,
stimulieren die Säuresekretion nicht. Epidemiologische
Studien deuten darauf
hin, dass chronischer Alkoholkonsum kein
Risikofaktor für die Helicobacter­pylori­
Prävalenz in der Magenschleimhaut darstellt.
Eine Interaktion zwischen der mukosaschädigenden
Wirkung des Äthanols
und einer präexistenten Helicobacter­pylori­Infektion
konnte bislang nicht nachgewiesen
werden. Die große Mehrheit
der retrospektiven, epidemiologische Untersuchungen
kommen zu dem Schluss,
dass akuter und chronischer Alkoholkonsum
nicht mit einer erhöhten Inzidenz
von Ulcera peptica im Magen und Duodenum
assoziiert ist.
Am Dünndarm schädigt Alkohol die
Schleimhaut konzentrationsabhängig über
die gleichen Mechanismen wie beim Ösophagus
und Magen. Daraus kann eine Reduzierung
der Dünndarmoberfläche (Zottenatrophie)
und Hemmung der Absorption
zahlreicher Nährstoffe im Dünndarm
(wie Glucose und Aminosäuren) resultieren.
Klinisch relevant wird diese Dünndarmschädigung
aber nur bei starkem,
chronischem Alkoholkonsum (Männer
über 60 g/Tag, Frauen über 30 bis 40 g/
Tag). Die alkoholinduzierte Mukosaschädigung
hat jedoch weitreichende Folgen, da
neue Studien darauf hinweisen, das durch
die hierdurch bedingte Endotoxinämie
einen entscheidende Rolle für alkoholassoziierte
Organschäden, wie z. B. die Leberzirrhose,
chronische Pankreatitis, Hirnatrophie,
zerebrovaskuläre Erkrankungen
und Polyneuropathie, darstellt.
Alkohol folge erkrankungen
Die Lebererkrankungen (Fettleber, Alkoholhepatitis,
Zirrhose), die chronische
Abb. 2:
Wirkung von
100 ml Whisky,
der endoskopisch auf
die Antrum mukosa
des Magens gesprüht
wurde:
a) nach 240 Minuten;
b) nach 24 Stunden.
Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)
und die Malignomerkrankungen
sind die häufigsten Alkoholfolgeerkrankungen.
Eine Fettleber wird bei Patien­
ten mit chronischen Alkoholkonsum in
bis zu 90 Prozent, eine Alkoholhepatitis
in bis zu 50 Prozent und eine Leberzirrhose
zwischen 20 und 30 Prozent gesehen.
In Deutschland wird die Anzahl
der Patienten mit Leberzirrhose auf mindestens
300.000 geschätzt, davon mehr
als 50 Prozent mit alkoholbedingter Zirrhose.
Die Akutmortalität der Alkoholhepatitis
liegt zwischen 15 und 25 Prozent
(Haupttodesursachen sind Leberkoma,
gastrointestinale Blutungen, das sogenannte
hepatorenale Syndrom und Infektionen),
die Vierjahresmortalität liegt bei
35 Prozent. Besteht zum Zeitpunkt der
Alkoholhepatitis eine Zirrhose, beträgt die
Vierjahresmortalität sogar 60 Prozent. Mit
einer deutlichen Risikosteigerung für die
Lebererkrankung ist bei Männern ab einem
Alkoholkonsum zwischen 40 und 60 g/Tag
und bei Frauen ab einem Alkoholkon­
sum von 20 bis 30 g/Tag zu rechnen. Bis
40 g/Tag wird kein sicherer Effekt bei
Männern beobachtet, bei 60 g/Tag ist das
Risiko sechsfach erhöht, bei 80 g/Tag vierzehnfach
erhöht. Das Risiko der Frau ist
nahezu doppelt so hoch wie das der Männer.
Neuere Daten zeigen bereits für geringe
Mengen (12 g/Tag) ein im Vergleich
zu Nichttrinkern erhöhtes Risiko für eine
Leberzirrhose. Neben Veränderungen des
Immunsystems, der toxischen Wirkung des
Acetaldehyds, metabolischen Auswirkungen
(oxidativer Stress, Endotoxin­ bzw.
Zytokinexpression, Aktivierung neutrophiler
Granulozyten etc.) spielen Ernährungsfaktoren
in der Pathogenese alkoholinduzierter
Lebererkrankungen eine Rolle.
Die häufigste und wichtigste alkoholbedingte
Erkrankung des Pankreas ist die
chronische Pankreatitis und imponiert klinisch
häufig als eine „akute“ Pankreatitis
bei bereits bestehenden morphologischen
Zeichen einer chronischen Bauch­
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
speicheldrüsenerkrankung. Bei einem
chronischen Alkoholabusus von mehr als
80 g Alkohol (entspricht circa 1 Liter Wein)
pro Tag und einer Dauer von durchschnittlich
17 Jahren bei Männern und zehn Jahren
bei Frauen ist eine klinische Manifestation
der chronischen Pankreatitis absehbar.
Dabei spielt nicht die Art des alkoholischen
Getränks, sondern die abso ­
lute Alkoholmenge für die Entwicklung
der chronischen Pankreatitis die entscheidende
Rolle. Als untere Dosis, ab der das
Risiko für eine chronische Bauchspeicheldrüsenerkrankung
ansteigt wird ein täglicher
Alkoholkonsum von 20 g/Tag angenommen,
wobei keine toxische Schwel ­
lendosis existiert.
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Gegenstand der öffentlichen Diskussion
sind die positiven Auswirkungen des moderaten
Alkoholkonsums auf das Herz­
Kreislaufsystem. Tatsächlich scheint moderater
Alkoholkonsum die Mortalität bei
der koronaren Herzerkrankung (KHK) zu
senken. Mögliche, die Mortalität beeinflussende
Mitfaktoren („confounder“) wie
Alter, Rauchen, Hypertonie, BMI (Body
Mass Index), Gesamtcholesterin und HDL­
Cholesterin sind von untergeordneter Bedeutung.
Die bisherigen Forschungsergebnisse
deuten darauf hin, dass ein geringer
bis moderater Alkoholkonsum pro
Tag einen günstigen Effekt bei der Vorbeugung
der koronaren Herzerkrankung
und bei Durchblutungsstörungen des Gehirns
(i.e. Schlaganfall) hat. Diese Wirkung
scheint aber nur dann einzutreten,
wenn keine anderen Risiken wie Herzrhythmusstörungen,
Bluthochdruck und
Stoffwechselstörungen vorliegen und das
45. bis 50. Lebensjahr überschritten ist.
Die als „french paradox“ beschriebene
Beobachtung, dass vor allem bei der
stark Rotwein trinkenden französischen
Bevölkerung eine sehr niedrige Inzidenz
der koronaren Herzerkrankung aufweist,
wurde neben der Alkoholwirkung auf die
im Rotwein sehr hohe Konzentration an
phenolischen Inhaltsstoffen zurückgeführt.
Jedoch konnte in mehreren Studien
gezeigt werden, dass vor allem der Alkoholgehalt
und nicht die Phenole hinsichtlich
ihrer kardioprotektiven Wirkung entscheidend
sind und dass diese Wirkung
unabhängig vom alkoholischen Getränk
ist (z. B. Wein, Bier, Spirituosen). Unabhängig
hiervon können phenolische Inhaltsstoffe
des Weins als Antioxidanzien
im LDL­Stoffwechsel wirken und so zum
antiatherogenen Effekt von Wein beitra­

BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10 Suchtmedizin
gen (vgl. Tab. 2). Entscheidend bei der
Alkoholwirkung ist außerdem nicht die
rechnerisch durchschnittlich getrunkene
Alkoholmenge, sondern der gleichmäßige
Konsum einer moderaten Alkoholmenge
pro Tag. Die protektive Alkoholwirkung
wird höchstwahrscheinlich durch
dessen Einfluss auf die Atherogenese und
insbesondere auf den Lipoproteinstoffwechsel
bewirkt, was zu einem günstigen
HDL/LDL­Quotienten führt (vgl. Tab. 2). Die
Beziehung zwischen Alkoholkonsum und
Gesamtmortalität ist nicht L­förmig, sondern
U­förmig. Moderater Alkoholkonsum
weist – ohne Korrektur für Risikofakto­
ren – eine bis zu 60­prozentige Reduktion
der Zahl der Gesamttodesfälle auf. Ein
protektiver Effekt wäre bei einem Alkoholkonsum
zwischen 20 bis 40 g/Tag für
Männer und für Frauen deutlich darunter
anzunehmen. Bei höherem Alkoholkonsum
steigt die Gesamtmortalität wieder
an. Der protektive Effekt moderater Alkoholmengen
ist auch bei Patienten mit
bereits manifester KHK nachweisbar. Erwähnenswert
ist, dass ein vergleichbarer
Effekt auch durch eine ausgewogene Ernährung
(Stichwort: „mediterrane Diät“)
und sportliche Betätigung möglich ist.
Erkrankungen, auf die moderater Alkoholkonsum eine
höchstwahrscheinlich protektive Wirkung ausübt
Koronare Herzerkrankung
Protektive Wirkungsmechanismen des Alkohols
n Erhöhung der HDL 2 ­ und HDL 3 ­Fraktionen
n Senkung des Fibrinogen, der Blutplättchenaggregation und
– in geringem Ausmaß – des LDLs
n Erhöhung der fibrinolytischen Aktivität
n Das genetisch determinierte Lipoprotein­a wird gesenkt
Akuter aber vor allem chronischer Alkoholabusus
birgt die Gefahr der Entstehung
von Herzrhythmusstörungen wie
z. B. supraventrikuläre Tachyarrhythmien
(sogenannte „holiday heart syndrome“),
Vorhofflattern, ventrikulären Extrasystolen
sowie verschiedenen Formen der Erregungsleitungsverzögerungen
mit AV­
Blockierungen und Schenkelblockbildern.
Inwieweit diese Arrhythmien auf die direkte
arrhythmogene Potenz von Äthanol
zurückzuführen sind, bleibt unklar. Zahlreiche
Studien konnten eindeutig die erhöhte
Inzidenz an Fällen von plötzlichem
Herztod bei Patienten mit schwerem Alkoholabusus
nachweisen. Etwa ein bis
zwei Prozent aller Patienten mit chronischem
Alkoholabusus entwickeln Symptome
einer Herzinsuffizienz. Andererseits
sind zwischen 40 und 60 Prozent der dilatativen
Kardiomyopathien „unklarer Genese“
auf chronischen Alkoholabusus zurückzuführen,
wobei für die Krankheitsmanifestation
die lebenslang kumulativ
aufgenommene Alkoholmenge von ca.
40 bis 80 g/Tag von entscheidender Bedeutung
zu sein scheint. Außerdem wirkt
Alkohol in einer linearen Beziehung
blutdruckerhöhend: Ab einem Alkohol­
Protektive Wirkungsmechanismen der phenolischen inhaltsstoffe
alkoholischer Getränke
n Beeinflussung des Arachidonstoffwechsel
n Stimulation der Postaglandinsynthese
n Hemmung der Thromboxansynthese
n Hemmung sowohl der durch Thrombin als auch durch Adenosindiphosphat
(ADP) induzierte Thrombozytenaggregation
n Senkung der Sekretion an Apolipoprotein B
n Antioxidative Wirkung
n Blutdrucksenkung über eine durch Stickstoffmonoxid (NO)
vermittelte Gefäßerweiterung
Ischämischer Insult
Tab. 2
konsum von 30 g/Tag bei Männern beziehungsweise
20 g/Tag bei Frauen ist
ein signifikanter Anstieg des Blutdrucks
wahrscheinlich. Eine Reduktion der Alkoholaufnahme
beeinflusst den Blutdruck
günstig. Bei Patienten mit Bluthochdruck
wird daher ein weitgehender Verzicht auf
Alkohol empfohlen.
Alkoholkonsum und Krebs
Chronischer Alkoholmissbrauch ist mit einer
deutlich erhöhten Inzidenz bösartiger
Tumoren der Schleimhaut (Karzinome) in
Mundhöhle, Pharynx, Hypopharynx und
Ösophagus assoziiert (vgl. Abb. 3 a, b,
Seite 10). Dabei besteht unabhängig von
der Art des konsumierten alkoholischen
Getränks eine Dosis­Wirkungsbeziehung
zwischen dem täglichen Alkoholkonsum
und dem Karzinomrisiko: je mehr Alkohol,
umso größer das Risiko. Das Risiko,
an einem Mundhöhlen­ oder Kehlkopfkarzinom
zu erkranken, ist bei einem
täglichen Alkoholkonsum von 75 bis
100 g um mehr als das 13­fache und bei
über 100 g um das 14­fache erhöht gegenüber
der Normalbevölkerung. Das höchste
Risiko betrifft den Rachenkrebs. Für den
Konsum von mehr als 100 g Alkohol pro
Tag wurde ein relatives Risiko von 125
errechnet. Wird bei Rauchern (mehr als
75 Prozent der Alkoholiker rauchen) der
krebserzeugende Effekt des Tabakrauchs
berücksichtigt, steigt das relative Risiko,
an einer der genannten Krebsarten zu erkranken
auf das 16­, 19­ beziehungsweise
210­fache an. Das Ergebnis einer Metaanalyse
aller bisher vorliegenden epidemiologischen
Daten über die Wirkung
des chronischen Konsums alkoholischer
Getränke und die Entstehung von bösartigen
Tumoren des Menschen belegen
eine Dosis­Wirkungsbeziehung zwischen
dem täglichen Alkoholkonsum und dem
Auftreten bösartiger Tumore: Jeder Alkoholkonsum
– ob gering, moderat oder
stark – steigert die Krebshäufigkeit: Mit
jedem durchschnittlich pro Tag getrunken
„Drink“ (1 Drink entspricht im Mittel ca.
10 g Alkohol) steigt das Risiko an einem
bösartigen Tumor zu erkranken um 5 bis
30 Prozent, mit dem höchsten Risiko bei
den Tumoren der Mundhöhle, des Pharynx,
Hypopharynx und des Ösophagus.
Eine Grenzdosis jenseits derer die Toxizität
beziehungsweise Kanzerogenität klinisch
relevant zunimmt, existiert nicht.
Bezüglich des Magenkarzinoms konnte
kein gehäuftes Auftreten bei chronischem
Alkoholkonsum gefunden werden. Dies
gilt selbst bei Alkoholmengen von mehr
9

10
Suchtmedizin
a
b
Abb. 3 a, b: Schematische Darstellung der möglichen Mechanismen der alkoholassoziierten Karzinogenese in
Mundhöhle und Ösophagus.
An der Entstehung bösartiger Tumore in Mundhöhle und Ösophagus sind eine Vielzahl an Mechanismen
beteiligt: zum einen die chronische Entzündung der Speiseröhre, hervorgerufen durch den direkt toxischen
Effekt des Äthanols in Verbindung mit dem gastroösophagealen Reflux. Hierdurch wird die Schleimhaut
anfälliger gegenüber toxischen Substanzen, die zur Bildung von Tumoren führen können, sogenannten
Karzinogenen, wie polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe und Nitrosamine (Abb. 3 a). Diese sind in
unterschiedlichen Konzentrationen in den verschieden alkoholischen Getränken (in relativ hoher Konzentration
im Bier) enthalten oder werden aus Vorstufen, sogenannten Prokarzinogenen, in der Leber gebildet. Da durch
präferierten Äthanolabbau der der krebserzeugenden Substanzen in der Leber gehemmt wird, steigt deren
Konzentration im Blut, und die Kontaktzeit der im Blut transportierten lokal wirkenden Substanzen mit der
verletzlicheren Schleimhaut wird länger (Abb. 3 b).
als 200 g/Tag. Die Art des konsumierten
alkoholischen Getränkes (Bier, Wein, Spirituosen)
hat ebenfalls keinen Einfluss.
Zum Kardiakarzinom existieren zurzeit
keine sicheren Daten.
Personen mit höherem Alkoholkonsum
besitzen ein zwei­ bis dreifach erhöhtes
Risiko, im Kolon adenomatöse Polypen
zu entwickeln, das heißt chronischer Alkoholkonsum
erhöht wahrscheinlich das
Risiko für die Entstehung von Adenokarzinomen
im Dickdarm. Beim Rektumkarzinom
gilt ein solcher Zusammenhang als
gesichert: Biertrinker, die mehr als einen
Liter (> 40 g Alkohol) pro Tag trinken,
weisen ein dreifach höheres Risiko für
diese Krebsart auf. Als molekularen Mechanismus
der alkoholassoziierten Karzinogenese
wird die DNA­schädigende Wirkung
des Azetaldehyds gesehen. Hinsichtlich
der Inzidenz des Pankreaskarzinoms
besteht zwar keine direkte, jedoch
indirekte Assoziation mit chronischem Alkoholkonsum,
da chronischer Alkoholkonsum
eine chronische Pankreatitis induzieren
kann, welche als Präkanzerose
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
für ein Pankreaskarzinom gilt. Das kumulative
Risiko, an einem Pankreaskarzinom
zu erkranken, beträgt 10 bis 20 Jahre
nach Diagnosestellung einer chronischen
Pankreatitis im Vergleich zur Normalbevölkerung
1,8 Prozent beziehungsweise
4,0 Prozent. Das Risiko besteht unabhängig
vom Geschlecht des Patienten, der
Region und Ätiologie der Pankreatitis.
Alkohol birgt Gesundheitsrisiken
Der Konsum von Alkohol (auch der moderate)
birgt Erkrankungsrisiken in sich.
Es stehen die protektiven Wirkungen des
Alkohols auf das Herz­Kreislaufsystem
denen der schädlichen Wirkung auf andere
innere Organe gegenüber. Voreilige
Rückschlüsse, dass durch moderaten Alkoholkonsum
und seine Effekte auf das
Herz­Kreislaufsystem die Mortalität der
Gesamtbevölkerung um 3 bis 4 Prozent
gesenkt werden könnte, sind aus Volksgesundheitsperspektive
falsch, da der
menschliche Organismus nicht nur aus
einem „Organsystem“ besteht und ein
klarer Zusammenhang zwischen dem Gesamtkonsum
alkoholischer Getränke und
den alkoholbedingten Folgekrankheiten
beziehungsweise Folgeschäden nachgewiesen
ist. Das Trinken von Alkohol –
selbst in moderaten Mengen – ist mit einem
gewissen Gesundheitsrisiko verbunden.
Dieses gesundheitliche Risiko steigt
deutlich mit der konsumierten Alkoholmenge,
ist aber selbst bei Genuss von
einem Glas Wein oder Bier täglich vorhanden.
Weniger Alkohol ist besser, mehr
Alkohol birgt mehr Risiken. Es ist unverantwortlich,
zur Gesundheitsförderung
beziehungsweise Krankheitsvermeidung
zum Alkoholkonsum aufzurufen oder
dessen unreflektierten Genuss zu propagieren.
Denn: Risikofreies Alkoholtrinken
gibt es nicht.
Literatur beim Verfasser.
Prof. Dr. Stephan Teyssen,
Chefarzt Medizinische Klinik, Innere Medizin,
St. Joseph-Stift Bremen

© Sven Weber/Fotolia.com
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Suchtmedizin
Benzodiazepine: therapie,
missbrauch und Abhängigkeit
Die Einführung der Benzodiazepine als Arzneimittel um 1960 hat die Arzneitherapie
revolutioniert. Allerdings hat die Erfolgsgeschichte auch Nachteile: Benzodiazepine
können abhängig machen und sie können psychomotorisch beeinträchtigen.
Die vorher hohe Sterblichkeit an Schlafmittelvergiftungen
(Barbiturate!) ist mit
der Einführung von Benzodiazepinen in
die praktische Medizin sehr gering geworden,
die Narkosetechnik hat sich verbessert
und die Therapie einiger neuropsychiatrischer
Störungen ist jetzt effektiver
und sicherer. Doch die Benzodiazepinabhängigkeit
ist in Deutschland die
dritthäufigste Suchtkrankheit. Der Umgang
mit Benzodiazepinen muss äußerst
sensibel und korrekt erfolgen, um Abhängigkeiten
zu vermeiden.
Aspekte der Pharmakologie
Die Benzodiazepine und verwandte Substanzen
(z. B. Zolpidem, Zopiclon und Zale­
plon) sind Agonisten am GABAA­ Rezeptor
im ZNS mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität,
Elimination und leicht differentem
Wirkspektrum. Zum Teil ist die Wirkung
durch Metabolite mitbestimmt. Die
Benzodiazepine und verwandte Verbindungen
haben pharmakologische Elementarwirkungen,
die beim Menschen genutzt
werden:
n anxiolytische Wirkung
n Sedierung und Verstärkung der
Wirkung anderer Sedativa
n schlafanstoßende Wirkung
n zentrale Muskelrelaxation und
Verminderung der Muskelkraft
n antikonvulsive Wirkung
n amnesiogene Wirkung
Diese Wirkungen sind bei den einzelnen
Substanzen etwas unterschiedlich ausgeprägt.
Gefahren, Abusus und
Abhängigkeit
Die Einnahme von Benzodiazepinen führt
zu einer Verdopplung des Risikos für einen
Straßenverkehrsunfall. Dies gilt vor
allem für die Kombination dieser Stoffe
mit Alkohol. Ältere Menschen, die hohe
Dosen und /oder lang wirksame Substan­
zen einnehmen, sind besonders gefährdet.
Im Übrigen gibt es epidemiologische
Hinweise für eine Erhöhung des Sterberisikos
durch Benzodiazepingebrauch. Vor
allem scheint die Wahrscheinlichkeit von
Stürzen bei älteren Menschen erhöht
zu sein. Benzodiazepinabhängige
entwickeln oft schwerwiegende
und
lebensbedrohlicheEntzugserscheinungen,
wenn die Stoffzufuhr
stockt.
Der schädliche Gebrauch
von Benzodiazepinen
ohne Abhängigkeit
ist selten (weniger
als 10 Prozent der
Fälle), die meisten Betroffenen
sind abhängig. Allenfalls
bei kombiniert Abhängigen
(z. B. mit Alkohol) tritt er
auf.
Die Benzodiazepinabhängigkeit
kommt in drei häufigen Formen vor:
n Benzodiazepine kombiniert mit anderen
Suchtstoffen (Alkohol,Opioide)
n Benzodiazepine nach anderen Suchtstoffen
(z. B. Alkohol)
n Benzodiazepine lebenslang isoliert
Bei den Kombinationen dominiert in der
Regel das Nichtbenzodiazepin, abgesehen
von Fällen mit sehr hochdosiertem
Benzodiazepinkonsum. Letzterer kann dann
durchaus das Krankheitsbild bestimmen.
Bei den „Umsteigern“ und bei den isolierten
Fällen dominiert das Benzodiazepin.
Bei den Benzodiazepinen wird häufig
eine sogenannte „Niedrig dosis­Abhängigkeit“
beobachtet, das heißt ein Konsum in
therapeutischen Dosen. Auch die Einnahme
extrem hoher Dosen (z. B. 80 mg
Diazepam täglich) wird beobachtet. Die
Hochdosis­Abhängigkeit ist besonders in
der Drogensze
ne verbreitet,
in Kombination
mit Heroin, Methadon und
Alkohol. Hohe Dosen gehen mit
erhöhten Risiken einher, z. B. Krampfanfälle
oder Psychosen im Entzug. An Benzodiazepinabhängigkeit
erkranken einige
Personengruppen bevorzugt: Patienten
mit Borderline­Persönlichkeitsstörung, mit
post traumatischen Belastungsstörungen
(PTBS), mit hyperkinetischem Syndrom
(ADHS), mit Angststörungen und mit Depressionen
sind gefährdet. Das trifft ganz
besonders für Patienten mit vorbestehenden
Suchtkrankheiten zu (vor allem
Alkohol oder Drogen), aber auch für Menschen
in Lebenskrisen, Vereinsamte und
11

12
Suchtmedizin
Psychische
Entzugs erscheinungen
n Gier nach erneuter
Benzodiazepinzufuhr
n Quälende Einschlafstörungen
und Albträume
n Angstzustände bis hin zu
Panikattacken
n perzeptuelle Störungen
(z.B. Hyperakusis)
n Depressionen
n Entzugspsychosen, vor allem
Entzugsdelirien
n innere Unruhe
Wesentliche Therapiepunkte
Schmerzpatienten. Benzodiazepinabhängige
sind klinisch wenig auffällig, außer
durch Entzugserscheinungen. Allerdings
fällt der konstante Stoffbedarf in der
Arztpraxis auf. Dieser wird manchmal sogar
über Dritte (Familienangehörige!) gedeckt.
Die Stoffbeschaffung und Nachschubsicherung
haben für den Abhängigen
hohe Priorität. Die Exposition kann
durch Urinanalyse auf Benzodiazepine
nachgewiesen werden, die allerdings
nicht zwischen therapeutischem Konsum
und Abhängigkeit unterscheidet. Die
Routinelaborwerte sind unauffällig. Im
EEG findet sich bei hochdosierter Exposition
ein langsamer, hochamplitudiger,
frontalbetonter b­Rhyth mus. Die Abhängigkeit
wird erfahrungsgemäß erst in
Entzugssitutationen deutlich, durch die
dann nicht nur die psychische, sondern
die körperliche Abhängigkeit deutlich
wird (vgl. Abb. 1).
Körperliche
Entzugserscheinungen
n feinschlägiger Tremor
n Muskelverspannungen,
Muskelrigidität und
Muskelzuckungen
n generalisierte Krampfanfälle
n Übelkeit und Erbrechen
n motorische Unruhe
n Motivationsarbeit (Benzodiazepinabhängige verstehen
ihre Abhängigkeit oft erst nach vielen Jahren und erst mit
Hausarzthilfe)
n Behandlung (Entzug) zunächst ambulant, erst nach Scheitern
stationär
n Behandlung der auslösenden Krankheit (z. B. Panikstörung)
n Langsames Herunterdosieren mit einem langwirksamen
Benzodiazepin
n Psychotherapeutische Hilfen
n im Bedarfsfall Pharmakotherapie mit nichtsuchterzeugenden
Substanzen (Anti depressiva, Antikonvulsiva)
Abb. 1
Diese Entzugserscheinungen bessern sich
durch erneute Benzodiazepinzufuhr schnell,
treten aber nach Abklingen der Wirkung
stets wieder auf. Nach überstandenem
Entzug wird meist deutlich, dass bereits
unter Benzodiazepinen Symptome bestanden:
Antriebsarmut, das Gefühl der Ge­
fühllosigkeit und Wesensänderung. Diese
Intoxikationserscheinungen sind bei Abstinenz
reversibel, auch noch nach Jahren
der Abhängigkeit. Daher ist die Frage:
„Lohnt der Entzug in diesem Fall?“ oft zu
bejahen, selbst bei Patienten im hohen
Alter.
Therapiehinweise
Zur Therapie der Benzodiazepinabhän­
gigkeit existiert eine ausführliche Leit­
linie bei der AWMF (Arbeitgemeinschaft
der medizinischen Fachgesellschaften,
www.awmf­online.de). Die Leitlinie enthält
auch ausführliche Literaturhinweise.
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Die Therapie der isolierten Benzodiazepinabhängigkeit,
bestehend aus Motivation,
Entzug, Entwöhnung und Behandlung
der Grundkrankheit, ist aufwendig,
aber oft erfolgreich. Zwar besteht auch
hier wie bei anderen Suchtkrankheiten
ein Rückfallrisiko. Sozial gut integrierte
Patienten erreichen aber langfristig in
hohem Prozentsatz die Abstinenz. Dafür
muss aber ihre Grundkrankheit ohne
Benzodiazepine behandelt werden. Das
kann die Psychotherapie einer Phobie,
einer Panikstörung oder eine antidepressive
Behandlung sein. Bei den Antidepressiva
sind insbesondere die stark sedierenden
Substanzen Doxepin, Trimipramin,
Mirtazapin und Trazodon ratsam,
wenn eine schwere Schlafstörung im Entzug
auftritt. Hier ist der Allgemeinarzt in
der Regel auf die Zusammenarbeit mit
Psychotherapeuten, Psychiatern oder Nervenärzten
angewiesen. Ein „Umsteigen“
auf Alkohol durch den Patienten ist natürlich
zu vermeiden.
Prävention
Die Benzodiazepinabhängigkeit kann primär
durch folgende Vorsichtsmaßnahmen
verhindert werden:
n keine Verordnung an bereits Süchtige
(Alkohol­ oder Drogenabhängige)
n Keine Verordnung über längere Zeit
(über 1 bis 2 Monate hinaus)
n keine oder allenfalls kurzdauernde Verordnung
an Angehörige von bereits
Süchtigen (Weitergabe in der Familie!)
Therapie ist langwierig
Die Benzodiazepinabhängigkeit ist in
Deutsch land die dritthäufigste Suchtkrankheit
(nach Tabakabhängigkeit und Alkoholabusus/Alkoholabhängigkeit).
Sie kann
durch korrekten Einsatz von Benzodiazepinen
vermieden werden. Die Therapie
ist erfolgreicher als bei anderen Suchtkrankheiten,
aber oft langwierig und aufwendig.
Literatur bei den Verfassern.
Dr. John Koc,
Facharzt für Psychiatrie und Suchtmedizin,
Bremen
Prof. Dr. Wolfgang Poser,
Facharzt für Psychiatrie und klinische
Pharmakologie,
Georg-August-Universität Göttingen

© blacksock/Fotolia.com
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Grundlage für die seit 1990 in Bremen
praktizierte Substitutionsbehandlung Drogenabhängiger
sind die 2008 überarbeiteten
„Gemeinsamen Empfehlungen zur
Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger
im Land Bremen“, die zwischen
dem Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit,
Jugend und Soziales, der
Ärztekammer und der KV Bremen abgestimmt
sind. Wesentliche Eckpunkte
dieser Empfehlungen sind:
n die Kooperation zwischen den substituierenden
Ärzten und der Drogenhilfe im
Sinne eines umfassenden Therapiekonzeptes
mit Feststellung des Hilfebedarfs
und einer differenzierten Hilfeplanung.
n der Umgang mit Beigebrauch psychotroper
Substanzen. Gefordert wird die
Eindämmung bzw. Beendigung des
Konsums anderer Suchtstoffe wie Alkohol,
Kokain oder Benzodiazepinen.
n die Verschreibung psychotroper suchterregender
Substanzen an Substituierte,
die in aller Regel (abgesehen von ambulanten
Entzügen) nicht indiziert ist.
Näheres regelt die „Richtlinie zur Verschreibung
psychotroper Medikamente
an drogenabhängige Patienten“ der
Ärztekammer Bremen.
Suchtmedizin
Subs titution in Bremen:
Grundlagen und empfehlungen
Seit 1990 basiert die in Bremen praktizierte Substitutionsbehandlung Drogenabhängiger
auf einer gemeinsamen Empfehlung verschiedener Einrichtungen aus Politik und
Medizin. Rund 50 Bremer Ärzte substituieren nach dieser Richtlinie zwischen 1.400 und
1.500 Opiatabhängige.
Keine Benzodiazepine für Suchtpatienten
Die missbräuchliche Verordnung von Benzo diazepinen an Suchtpatienten
beschäftigt die Ärzteschaft im Land Bremen bereits
etliche Jahre. Schon 1998 hat die Delegiertenversammlung der
Ärztekammer mit einer „Richtlinie zur Verschreibung psychotroper
Medikamente an drogenabhängige Patienten“ auf das
Problem reagiert. Im Wortlaut heißt es: „Eine Substitution mit
Benzodiazepinen gibt es nicht!“ Demnach ist die Verschreibung
in der Regel bei einer Substitutionsbehandlung nicht indiziert
bzw. sogar kontraindiziert und sollte nur in begründeten Ausnahmefällen
und immer nur auf BTM­R ezept erfolgen, dies gilt
n der Umgang mit Schwangeren und Eltern.
Zur Sicherung des Kindeswohls
wie auch zur angemessen Betreuung
der Eltern ist eine enge Abstimmung
zwischen den substituierenden Ärzten,
der Drogenhilfe und dem Jugendamt
angezeigt. Das „Ergänzende Methadonprogramm
für Frauen“ ist auf diese Problematik
spezialisiert.
n die Beschränkung von Privatsubstitutionen
bei GKV­Patienten.
Auf der Grundlage dieser und anderer
Vorschriften (StGB, Arzneimittelgesetz,
BtMG, BtMVV, BÄK­ und LÄK­Richtlinien,
BUB­Richtlinien) substituieren derzeit im
Lande Bremen ca. 50 Ärztinnen und
Ärzte zwischen 1.400 und 1.500
Opiatabhängige und erreichen
damit (nach Hamburg) die
zweithöchste Versorgungsdichte
in Deutschland. Im
Qualitätszirkel werden Probleme
diskutiert und Fortbildungen
organisiert. Eine
stichprobenartige Kontrolle der
Behandlungen erfolgt über die
Qualitätssicherungskommission der
KV Bremen. Es besteht eine wachsende
Kooperation und Vernetzung zwischen
niedergelassenen Ärzten, Drogenberatungsstellen,
akutstationären Angeboten
(24 Be hand lungsplätze im AMEOS Klinikum
Dr. Heines), rehabilitativen Einrichtungen
(über 100 Plätze in den Fachkliniken
Hohehorst, Pyramide und Loxstedt­
Düring) sowie weiteren Institutionen (z. B.
JVA).
Dr. Peter Heinen,
Facharzt für Allgemeinmedizin,
Dr. John Koc,
Facharzt für Psychiatrie,
Suchtmedizinische Grundversorgung,
Bremen
auch für Privatverordnungen. Weil ungeachtet dessen immer
wieder Verstöße gegen die Richtlinie bekannt wurden, hat die
KV Bremen zuletzt 2006 eindringlich auf das Verordnungsverbot
von Benzodiazepinen (Fluinoc, Diazepam) hingewiesen. Auch
im vergangenen Jahr sind vermehrt Fälle von Suchtpatienten
bekannt geworden, die erfolgreich eine Verschreibung erreicht
haben.
Christoph Fox, KV Bremen
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14
Suchtmedizin
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
einsatz von Benzodiazepinen
bei Substitution problematisch
Die Anwendung von Benzodiazepinen bei Substituierten ist kontraindiziert. Sie kann
letale Wechselwirkungen entfalten. Nur in seltenen Einzelfällen kann die Verordnung
erwogen werden, wenn das Behandlungsziel nachvollziehbar und nicht auf andere
Weise erreicht werden kann.
Benzodiazepine wirken anxiolytisch, hypnotisch,
muskelrelaxierend, antikonvulsiv
und amnestisch. Sie sind arzneimittelrechtlich
zugelassen zur Behandlung von
Schlafstörungen, akuten Angstzuständen,
Panikattacken und Erregungszuständen,
bei Muskelspasmen, zur Therapie zerebraler
Krampfanfälle und als Prämedikation
vor operativen Eingriffen. Für eine
Substitution analog zur Opioidsubstitution
liegt keine arzneimittelrechtliche Zulassung
vor. Ein zulassungsüberschreitender
Einsatz ist aufgrund mangelnder Nutzenbelege
nicht möglich. Eine Erstattungspflicht
durch die gesetzliche Kran­
kenkasse besteht demzufolge nicht.
Ungeeignet für
Langzeitanwendung
Benzodiazepine sind nicht zur Langzeitanwendung
geeignet. Gegenüber den hypnotischen
und sedierenden Eigenschaften
entwickelt sich nach kurzer Zeit eine Toleranz.
Bereits nach wenigen Wochen
können bei abruptem Absetzen Entzugssymptome
in Form von Schlafstörun­
gen und Unruhezustände, auftreten (Rebound­Effekt).
Eine Demaskierung von
Depressionen ist möglich. Bei Dauer­ und
Übergebrauch von Benzodiazepinen kann
eine Einschränkung der Gedächtnis­ und
der Merkfähigkeit, Muskelschwäche und
Koordinationsstörungen (Sturz­ und Unfallrisiko)
und Gefühlverflachung auftreten.
Darüber hinaus sind paradoxe Reaktionen
mit aggressivem Verhalten, Feindseligkeit
und Angstzuständen möglich.
Flunitrazepam ist ein Sonderfall und bei
Drogenabhängigen aufgrund seiner pharmakokinetischen
Eigenschaften besonders
beliebt. Laut Herstellerangaben (vgl. Fachinformation)
ist die Verordnung an Drogenabhängige
kontraindiziert. Der Wirkstoff
ist in den USA nicht zugelassen und
wird von den gängigen immunologischen
Vortesten, die sich an den US­Amerikanischen
Besonderheiten orientieren, nicht
erfasst.
Benzodiazepin­Analoga lösen zunehmend
die Benzodiazepine ab. Missbrauch und
Abhängigkeit sind jedoch auch für diese
Wirkstoffe beschrieben. Sie stellen bei
Substituierten keine Alternative zur Verordnung
von Benzodiazepinen dar.
Verordnungsempfehlungen
Wenn der Einsatz von Benzodiazepinen
geboten scheint, sollten die Verordnung
unter Vorsichtsmaßnahmen erfolgen:
Sorgfalt bei der Indikationsstellung, gegebenenfalls
Einholung einer Zweitmeinung
durch einen anderen im Umgang
mit Suchtpatienten erfahrenen Psychiater,
Ausrichtung der Verschreibung an einem
klar definierten Ziel, klare Begrenzung
des zeitlichen Rahmens sowie regelmäßige
Überprüfung zur Vermeidung
von Wiederholungsrezepten. Zu bevorzugen
wäre die Abgabe des verordneten
Benzodiazepins in der benötigten Tagesdosis
unter Sichtkontrolle in der Praxis,
um den Verkauf auf dem Schwarzmarkt
einzudämmen. Ziel der Opioidsubstitution
ist die Reduktion und Einstellung des
Beigebrauches. Das Erreichen dieses Zieles
wird durch die Verordnung psychotroper
Medikamente sehr gefährdet. Der
Erfolg der Substitutionsbehandlung ist
durch Urinkontrollen zu überprüfen. Da in
der „Szene“ Verfahren bekannt sind, mit
deren Hilfe falsch­negative Ergebnisse
herbeigeführt werden können, muss die
Probenabgabe unter Aufsicht erfolgen
und gegebenenfalls durch eine Urin­Kreatinin
Bestimmung ergänzt werden. Besteht
hinreichender Verdacht auf die Anwendung
von Substanzen, die durch die
immunologische Vorteste nicht erfasst
werden, sind gezielte Analysen (z. B.
Massenspektrometrie) in einem hierfür
geeigneten Speziallabor erforderlich. Take­
Home­Verordnungen sind nur akzeptabel,
wenn keine Substanzen konsumiert werden,
die zusammen mit der Einnahme
des Substitutionsmittels zu einer gesundheitlichen
Gefährdung führen können.
Beim Beigebrauch von Benzodiazepinen
ist durch die potentiellen Wechselwirkungen
eine Gefährdung in der Regel der
Fall, so dass eine Verschreibung des Substitutionsmittels
zur eigenverantwortlichen
Einnahme aus Gründen der Gefahrenabwehr
ausscheidet.
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BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10 Suchtmedizin
Rechtliche Hinweise
Nach §2 der Berufsordnung sind Ärzte zu
einer gewissenhaften Berufsausübung
verpflichtet. Darüber hinaus dürfen sie
nach § 34 der Berufsordnung einer missbräuchlichen
Anwendung ihrer Verschreibung
keinen Vorschub leisten. Berufsrechtliche
Schritte durch die Kammern sind bei
Verstößen möglich. Die Verordnung von
Benzodiazepinen an Substituierte sollte
auf einem BtM­Rezept erfolgen. Eine Verordnung
von Benzodiazepinen für gesetzlich
Krankenversicherte auf einem Privatrezept
ist nur möglich, wenn der Versicherte
aus eigener Initiative die Behandlung
als Privatbehandlung verlangt. Eine
Beeinflussung durch den Vertragsarzt ist
unzulässig und kann von der kassenärztlichen
Vereinigung mit einer Geldbuße geahndet
werden (LSG NRW, 2004). Vor der
Abgabe von Benzodiazepinen durch die
Apotheke hat der Apotheker die Verschreibung
auf Unklarheiten zu prüfen. Enthält
die Verordnung einen erkennbaren Irrtum,
ist sie unvollständig oder ergeben sich
sonstige Bedenken, so darf das Arzneimittel
nicht abgegeben werden. Von einem
Irrtum kann ausgegangen werden, wenn
dem verordnenden Arzt unbekannt war,
dass der Patient sich anderweitig in ärztlicher
Behandlung befindet. Bedenken ergeben
sich aus der Abweichung von Empfehlungen
(Fachinformation, Richtlinien,
Empfehlungen) bei nicht indizierter Mehrfach­
und Langzeitverordnung. Nach § 17
Abs. 8 der Apothekenbetriebsordnung
muss das pharmazeutische Personal einem
erkennbaren Arzneimittelmissbrauch
in geeigneter Weise entgegentreten und
gegebenenfalls die Abgabe verweigern.
Das ist dann der Fall, wenn nach sorgsamer
Abwägung aller Umstände zu befürchten
ist, dass das von dem Arzt verlangte
oder verschriebene Arzneimittel nicht bestimmungsgemäß,
sondern gesundheitsgefährdend
angewendet wird. Im Rahmen
der Abwägung kann die körperliche Verfassung
des Patienten berücksichtigt werden.
Die Verweigerung der Abgabe wird
von einer Beratung des Arztes begleitet.
Die Ärztekammer kann nach Anony mi­
sierung der Patientendaten in Kenntnis
gesetzt werden.
Dr. Kerstin Boomgaarden-Brandes,
Fachärztin für Innere Medizin
Prof. Dr. Bernd Mühlbauer,
Facharzt für Klinische Pharmakologie und
Pharmakologie/Toxikologie
Institut für klinische Pharmakologie,
Klinikum Bremen-Mitte
BuchtiPP
Euphrosyne Gouzoulis­Mayfrank
Komorbidität Psychose und Sucht –
Grundlagen und Praxis
Etwa die Hälfte der Patienten mit Schizophrenie
entwickeln im Laufe ihres Lebens
eine komorbide Suchtstörung. Therapeutisch
stellt die Komorbidität Psychose und Sucht
eine Herausforderung dar. Ansätze aus den
traditionell getrennten Systemen der psychiatrischen
Krankenversorgung und der Suchttherapie
müssen aufeinander abgestimmt
und „aus einer Hand“ angeboten werden.
Die vorliegende 2. Auflage bietet einen
Überblick über die Thematik und berücksichtigt
die umfangreiche neue Literatur. Das
Manual für das Psychoedukative Gruppentraining
aus der 1. Auflage wurde optimiert
und um die Thematik Opiate ergänzt und
wird hier in einer zusätzlichen Version für die
Einzeltherapie vorgelegt (KomPAkt­Training).
Darauf aufbauend wird ein zweites, ausführliches
Manual für die kognitiv­behaviorale
Michael Soyka, Heinrich Küfner
Alkoholismus – Missbrauch und Abhängigkeit
Alkohol ist in unser gesellschaftliches Leben
integriert, birgt jedoch ein großes Missbrauchs­
und Abhängigkeitspotenzial: Ärzte
und Psychologen haben häufig mit Menschen
zu tun, deren Alkoholabhängigkeit
große therapeutische Probleme verursacht.
Dieses bewährte Standardwerk bietet:
n Theorie und Befunde zur Entstehung der
Alkoholabhängigkeit,
n eine ausführliche Darstellung der Folgeschäden
und ihrer Therapiemöglichkeiten,
n Informationen zur Epidemiologie
n ausführliche Darstellung der körperlichen
und psychischen Aspekte der Alkoholsucht
Michael Soyka
Wenn Alkohol zum Problem wird
Alkohol ist allgegenwärtig ­ genauso wie
Mythen und Vorurteile zu diesem Thema.
Doch woran erkennt man Alkoholabhängigkeit?
Wie viel Alkohol steckt in Wein, Bier,
Schnaps? Es gibt erfolgreiche Wege, die Abhängigkeit
zu überwinden. Der Autor beantwortet
über 100 der wichtigsten Fragen, die
sich Betroffene und Angehörige in dieser Zeit
stellen. Er schöpft dabei als Suchtforscher
aus den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen
und als Facharzt aus den unzähligen
Erfahrungen mit Patienten und deren
Familien. Ein 7­Punkte­Programm gibt erste
Orientierung und hilft, die eigene Zukunfts­
Gruppentherapie dargeboten
(KomPASs­Training).
KomPAkt und KomPASs
fokussieren auf die Interaktionen
zwischen Substanzkonsum
und psychotischen
Symptomen, auf Kognitionen, die für
beide Störungen typisch sind, auf die Bedeutung
von Stress als Risikofaktor für Rückfälle
in das Suchtverhalten und/oder in die Psychose
und auf die Vermittlung von Kompetenzen,
die im Umgang mit beiden Störungen
benötigt werden. Die zu verwendenden
Materialien und Handouts für beide Gruppentherapien
liegen als Kopiervorlagen vor.
2., erw. Aufl., 2007, 292 Seiten, Softcover
ISBN: 978­3­7985­1768­4, Steinkopff Verlag,
Darmstadt, 32,95 Euro
n Überblick der Therapiemöglichkeiten
und psychosozialen
Hilfsangebote
n Darstellung der rechtlichen
Aspekte
n konkrete Vorschläge
zur Verbesserung der Situation von Alkoholkranken
6. Aufl., vollst. überarb. 2008, 648 Seiten,
21 Abb., kartoniert, ISBN: 9783135209067,
Thieme Verlag, 44, 95 Euro
perspektive zu finden.
Prof. Dr. Michael
Soyka ist Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie
und ärztlicher
Direktor der
Schweizer Privatklinik
Meiringen. Er ist ein international bekannter
Suchtforscher mit zahlreichen wissenschaftlichen
Publikationen.
5. Aufl., 2009, 168 Seiten, 11 Abb., kartoniert,
ISBN: 9783830434153, Trias Verlag,
17,95 Euro
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16
Suchtmedizin
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Sucht und traumafolgestörung
Traumafolgestörungen treten bei vielen Suchtkranken auf, doch die Diagnose wird oft
nicht gestellt. Körperliche und psychische Entzugssymptome überdecken oft Symptome
anderer psychiatrischer Störungen. Eine integrative Behandlung kann eine Besserung
beider Störungen bewirken.
Die Integrative Behandlung
n Phase 1
traumasensibilisierung – Suchtstabilisierung
Abb. 1
In dieser Phase (14 Tage) wird neben der Suchtbehandlung,
die bei Alkoholkranken eine Alkoholentgiftung, bei Patienten
mit Drogenerkrankungen eine Entgiftung von Nebenkonsum
sowie die Ein­ und Umstellung auf ein Substitut beinhaltet,
eine psychologische Diagnostik der komorbiden Störungen,
insbesondere der Traumafolgestörungen, durchgeführt.
Oft ergeben sich in der Sozial­ und Familienanamnese erste
Hinweise auf Traumatisierungen. Diese werden in der Traumaanamnese
mit Hilfe einer Traumalandkarte erfasst, das
heißt es werden Trauma­Cluster (wie sexualisierte oder physische
Gewalt sowie Bindungstraumatisierungen) gebildet
und dem Alter des Patienten zugeordnet. Die Traumaanamnese
wird orientierend in „Überschriften“ erhoben. Retraumatisierungen
werden durch diese Form der Befunderhebung
sicher vermieden. Patienten fühlen sich durch die Trau­
Im klinischen Alltag wird dem gemeinsamen
Auftreten von Suchterkrankungen
und Traumafolgestörungen immer mehr
Interesse zuteil. Ergebnisse einer relativ
jungen Forschung aus den letzten zwei
Jahrzehnten zeigen eine hohe Rate an
Traumatisierungen und posttraumatischen
Belastungsstörungen (PTBS) bei Suchtkranken.
Demnach haben durchschnittlich
70 bis 90 Prozent der Suchtkranken
schwere Traumatisierungen erlitten. Dabei
ist die Rate sexueller oder körperlicher
Gewalterfahrungen in der Kindheit hoch.
Es ist davon auszugehen, dass jeder fünfte
Patient mit Alkoholerkrankung und jeder
dritte Patient mit einer Drogenabhängigkeit
inklusive des Opiattypus komorbide
an einer posttraumatischen Belastungsstörung
leidet. Dabei weisen Doppeldiagnose­Patienten
erheblich mehr Psychopathologie
auf. Sie haben deutlich schwerere
Suchtverläufe mit geringeren abstinenten
Zeiten, mehr Suchtverlangen,
häufigere Krankenhausaufenthalte und
größere soziale Belastungen. Amerikanische
Behandlungsstudien zeigen, dass
Suchtpatienten mit PTBS weniger günstig
auf fokussierte Suchtbehandlungen reagieren.
Das schlechtere Abschneiden
liegt dabei sowohl an PTBS­spezifischen
(Albträume, Flashbacks, Intrusionen, Hyperarousal)
als auch an unspezifischen
Symptomen (Depressionen, Angststörungen).
Es konnte gezeigt werden, dass bei
integrativer Behandlung der PTBS während
der Suchttherapie die Ergebnisse
deutlich verbessert werden konnten.
Traumatisierte Süchtige oder
süchtige Traumatisierte
Trotz unseres Wissens über die hohe Anzahl
von Suchtpatienten mit Traumafolgestörungen
wird die Diagnose häufig nicht
gestellt. Dies könnte darin begründet sein,
dass Suchtpatienten mit PTBS wenig Gemeinsamkeiten
in ihrem Verhalten, ihren
Regressionsstates und in der Symptomatik
zu PTBS­Patienten ohne Sucht haben. Sie
suchen einen Arzt wegen ihres Suchtmittelkonsums
auf und identifizieren sich mit
drogenassoziierten Peergroups. Möglicherweise
erwartet der Arzt hinter einer Szene­
madiagnostik in der Regel nicht verunsichert und reagieren
positiv. Verschlechterungen der Trauma störung durch diese
Form der Anamneseerhebung werden nicht gesehen. Zur Kategorisierung
und Ermittlung des Schweregrades der Traumafolgestörungen
werden stationär psychologische Testverfahren,
wie Mini­DIPS, SKID II, PDS, DSM IV, CTQ, Impact of
Event Scale und FDS, angewendet. In der niedergelassenen
Praxis kann eine weniger zeitaufwendige Diagnostik anhand
des DSM IV erfolgen. Die Patienten erhalten anschließend
Patienteninformationen, die über das Krankheitsbild und die
Symptomatik aufklären. Dann wird ein individuelles Krankheitskonzept
erstellt. Oft können Patienten erstmalig Zusammenhänge
von Traumatisierungen, dem Beginn des Drogen­
und Alkoholmissbrauchs durch kurzzeitig vegetativ beruhigende
und anxiolytische Effekte, positiver Wirkungserwartung
und Suchtentwicklung durch wiederholten
Konsum erkennen. Dies führt zu einer Entlastung der Patienten
mit Verminderung von Schuldgefühlen.
© andrea laurita/Istockphoto.com

© Dron/Fotolia.com
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
n Phase 2
traumastabilisierung – Suchtstabilisierung
n Phase 3
traumasynthesebehandlung mit emdR
Abb. 2
In dieser Phase werden Behandlungsmethoden zur Emotions­
und Spannungsregulation (Verhinderung von Kontrollverlusten,
Suchtmittelrückfällen oder traumabedingten
Überflutungszuständen) vermittelt. Angewendet werden
Psychoedukation, dialektisch­behavioral orientierte Therapie
und Skillstraining. Die Grundzüge dieser Therapie wurden
von der dialektisch­behavioralen Therapie nach Marsha
Linehan (DBT) übernommen und nach dem „Göttinger
Modell“ auch an die Symptome und Bedürfnisse Suchtkranker
angepasst. In der Gruppentherapie werden in fünf
Modulen Grundbausteine zur Emotionsregulation, Umgang
mit Craving und Stresstoleranz vermittelt. Parallel werden
Eine sehr gut untersuchte Methode zur Traumasynthesebehandlung
ist EMDR (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing). Als Voraussetzung müssen Stabilisierungstechniken
zur Emotionsregulation beherrscht werden. Wäh­
geprägten Fassade eines Suchtkranken
auch keine komorbide Traumafolgestörung.
Während der Entzugsbehandlung mit
Entwicklung von körperlichen und psychischen
Entzugssymptomen werden oft
Symptome anderer psychiatrischer Störungen
überdeckt. Die Selbstwahrnehmung
der Süchtigen ist sowohl auf körperlicher
als auch auf psychischer Ebene völlig gestört.
Der Körper wird als Übergangsobjekt
missbraucht, um sich Suchtstoffe zuzuführen.
Zwar werden von Suchtpatienten oft
Gewalterfahrungen, familiäre Vernachlässigung
sowie sexueller und physischer
Missbrauch berichtet, aber ein Zusammenhang
zwischen belastenden Kindheitserinnerungen
und aktuellem Störungsbild wird
leider of nicht gesehen.
Neue Behandlungsstrategien
Die integrative Behandlung folgt bewährten
suchtspezifischen und psychotraumatologischen
Behandlungsmethoden. Das
Ziel ist es, Traumastörung und Suchterkrankung
zeitgleich zu behandeln. Prinzipiell
sind diese Behandlungsansätze
sowohl im ambulanten als auch im stationären
Setting durchführbar.
Die integrative Behandlung gliedert sich
in drei Behandlungsphasen (vgl. Phase 1:
Trauma sensibilisierung – Suchtstabilisierung,
Phase 2: Traumastabilisierung – Suchtstabilisierung,
Phase 3: Traumasynthesebehandlung
mit EMDR, Abb. 1 und 2).
Diagnostik enorm wichtig
Aufgrund der hohen Traumatisierungsrate
bei Suchtkranken ist die Diagnostik
von Traumafolgestörungen in der Arbeit
Suchtmedizin
im Einzelskillstraining individuelle Fertigkeiten geübt, um
Hochstresssituationen ohne Suchtmittelrückfalle zu überwinden
und Craving gering zu halten. Weiterhin werden
imaginative Verfahren eingesetzt. Patienten setzen inneren
schlechten (traumarelevanten oder suchtmittelassoziierten)
Bildern oder Filmen gute Bilder entgegen. Besonders
eignen sich bei Suchtkranken die Übungen, die „erdverbunden“
sind. Bevorzugte Übungen: Der innere sichere
Ort, der innere Garten, die Baumübung und die Tresorübung.
Ein stabilisierendes gruppentherapeutisches Programm
„Sicherheit finden“ z. B. „Seeking Safety“ von Najavits,
bietet einen integrativen Therapieansatz. Das
Grundprinzip ist (neben einer integrierten Behandlung von
Substanzmissbrauch und posttraumatischen Symptomen)
Sicherheit als übergeordnetes Ziel.
rend der Trauma synthese wird das traumatische Ereignis
imaginiert. Neben Durcharbeitung der traumatischen Situation
werden Desensibilisierungsprozesse und positive kognitive
Veränderungen angeregt. In der Regel kommt es
während des Prozesses zu einer Abreaktion. Zum Abschluss
wird häufig eine Imagination als Gegengewicht zu der
emotional belastenden Trauma arbeit angeschlossen.
Hilfestellen in Bremen
mit Suchtkranken dringend notwendig.
Eine integrative Behandlung kann häufig
eine Besserung beider Störungen bewirken.
Dabei müssen Drogenpatienten weder
abstinent sein noch ihre Drogenabhängigkeit
unter Ausschluss ihrer Traumafolgestörung
bereits behandelt haben.
Auch Alkoholpatienten müssen im Vorfeld
keine längerfristige Abstinenz nachweisen.
Christel Lüdecke,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
Asklepios-Klinikum Göttingen
www.bremer-aerztejournal.de
Eine Übersicht mit Ansprechpartnern bei Alkohol­ oder
Medikamentenabhängigkeit sowie Informationen zur Bremer
Drogenhilfe gibt es auf der Internetseite des Bremer Ärztejournals
www.bremer­aerztejournal.de.
Die pdf­Dokumente stehen unter der aktuellen Ausgabe
„Suchtmedizin“ und können heruntergeladen werden.
17

18
AktueLLeS
hausarztverträge:
Fluch oder Segen?
„Der Mann war offenbar in Wallung, sein Brief ließ auf erhöhten
Blutdruck schließen“, schrieb unlängst der SPIEGEL lakonisch und
zitierte dabei aus einem Schreiben von Bayerns Hausarztverbands­
Chef Wolfgang Hoppenthaller an Kanzlerin Angela Merkel. Der
Ohne Kollektivvertrag
hat der Hausarzt keine Zukunft!
Eine gerechtere Honorierung
hausärztlicher Leistungen:
Das ist es, was
sich die Befürworter der
Hausarztzentrierten Versorgung
(HzV) versprechen.
Kein Widerspruch,
was das Ziel angeht. Der
Weg, den der Hausärzteverband
Bremen eingeschlagen hat, ist
allerdings der falsche.
Die Hausarztverbände suchen das Heil im
Selektivvertrag und verteufeln die KVen.
Das Heilsversprechen muss allerdings unausweichlich
in einer Enttäuschung münden.
Warum? Selektivverträge haben ein
doppeltes Gesicht. Bisher haben viele
Kolleginnen und Kollegen nur in das
schönere von beiden geblickt, in das,
welches unsere Honorare anhebt und unbürokratisches
Abrechnen verspricht. Die
hässliche Fratze aber, zeigt sich nur bei
genauerem Hinsehen. Selektivverträge
werden die Position der niedergelassenen
Hausärzte mittelfristig und nachhaltig
schwächen. Das „Mehr“ an Geld wird
durch einen weiteren Regelungsapparat,
zusätzliche Rückforderungen, noch weniger
Planungssicherheit, noch höhere IT­
Kosten, Zerstrittenheit in Hausarztkreisen
und Gängelung durch Krankenkassen
mehr als aufgebraucht. Wer zweifelt
ernsthaft daran, dass die Kassen, wenn
erst der Sicherstellungsauftrag auf sie
übergegangen ist, auch davon Gebrauch
machen und sich diejenigen Ärzte herauspicken,
die sicherstellen dürfen oder
eben nicht? Das Wort von der Ärzte­Selektion
ist kein Hirngespinst mehr, es
wird real, wenn sich Selektivverträge
durchsetzen. Ist das Kollektivvertrags­
System erst so geschwächt, dass es kaum
noch konkurrenzfähig ist, können Krankenkassen
ihre neue Marktmacht ausspielen
und die Verträge, die sie wollen,
mit wem sie wollen, diktieren. Die Honorarschraube
dürfte recht bald wieder zurückgedreht
werden, und der Protest einer
durch und durch entzweiten Hausärzteschaft
ohne allgemeingültige Vertretung
ungehört verebben. So weit muss es
nicht kommen. Die KV Bremen hat mit
den großen Bremer Kassen Eckpunkte zu
einer Vereinbarung auf Boden des Kollektivsystems
ausgehandelt. Mehrfach und
öffentlich habe ich mich in den vergangenen
Jahren für einen Hausarztvertrag
ausgesprochen, der von allen Verbänden
getragen wird. Leider wollte sich der
Hausärzteverband Bremen nicht beteiligen.
Es geht aber auch anders, wie ein
Blick nach Niedersachsen zeigt, wo sich
Hausarztverbände, Kassen und die KV auf
einen gut dotierten Add­On­Vertrag haben
einigen können. Auch wir in Bremen
werden einen solchen HzV­Vertrag bekommen,
der finanziell dem des BDA
ähnlich sein wird, ohne dass wir die Vor­
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Kein Thema hat die niedergelassenen Ärzte in den vergangenen Monaten mehr
beschäftigt als die Hausarztzentrierte Versorgung. Die einen hoffen auf eine gerechtere
Vergütung, die anderen warnen vor Gefahren des Systemausstiegs. Die Politik hat
unterdessen die Reißleine gezogen.
Berufsstand sei dem Untergang geweiht, heißt es da, von Vernichtung
bedroht und durch „permanente Existenzangst“ gekennzeichnet.
Hoppenthaller hob auf die Pläne der Bundesregierung
ab, die Honorierung der HZV­Verträge wieder herunterzufahren.
teile des Kollektivvertrages aufgeben
müssen. Die Politik hat bei der Einführung
der Hausarztverträge einen gravierenden
Fehler gemacht. Sie wurden nicht
in Ergänzung zur herkömmlichen Versorgung
etabliert, sondern in Konfrontation
zum Kollektivvertrag. Die Konflikte, die
sich daraus ergeben, haben wir in Bremen
in den vergangenen Monaten zu
spüren bekommen. Wie es aussieht, wird
diese Entwicklung von der Politik nun zurückgenommen.
Das Ende angemessener
Honorare für uns Hausärzte? Ich hoffe
nicht: Der Gesetzgeber sollte den Wettbewerb
um die Hausarztverträge für alle
öffnen. Gute Vergütung darf kein Verbandsprivileg
sein. Sie sollte allen Hausärzten
zustehen – als faire Gegenleistung
für eine engagierte Versorgung und einen
qualifizierten Lotsendienst auf Basis
des Kollektivvertrages.
Dr. Thomas Liebsch,
Vorsitzender der Vertreterversammlung
der Kassenärztliche Vereinigung Bremen

© WoGi/Fotolia.com
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Alles Klagen nutzte nichts. Wenige Tage später verkündete Gesundheitsminister
Phillip Rösler die Eckpunkte der Gesundheitsreform.
Darin findet sich dieser Satz: „Das Vergütungsniveau in der
hausarztzentrierten Versorgung wird begrenzt.“ Wenig später berief
der Hausärzteverband in Berlin eine Pressekonferenz ein, um
zu verkünden, dass mit den Sparplänen des Ministers schließlich
sogar Menschenleben gefährdet seien. Diese heißen Tage im Juli
2010 markieren zweifelsohne einen Höhepunkt in der Auseinandersetzung
um die Hausarztzentrierte Versorgung. Als sie von der
rot­grünen Regierung eingeführt wurden, waren die Hausarztverträge
als Einstieg in ein Primärarztsystem gedacht. Doch diese
Lotsen­Idee trat nach und nach in den Hintergrund. Stattdessen
gerieten die Verträge in die Mühlensteine der Partei­ und Verbandspolitik,
bis schließlich 2008 der Hausärzteverband ein Vertragsmonopol
erkämpfte. Krankenkassen wurden verpflichtet,
Verträge exklusiv mit „hausärztlichen Gemeinschaften“ abzuschließen,
wenn diese von mehr als 50 Prozent der Allgemeinmediziner
in einer Region mandatiert sind. Die FAZ erklärte die Hausarztzentrierte
Versorgung daraufhin zum „kuriosesten und teuersten
Monopol im deutschen Gesundheitswesen“. Keine Spur mehr
Die Politik will das Vergütungsniveau
in der HausarztzentriertenVersorgung
(HzV) auf das der
Regelversorgung begrenzen.
Besonders qualifizierte
Versorgung wird
damit nicht honoriert!
Das würde den Hausärzten
endgültig jegliche Zukunftschance
nehmen.
Die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV)
wurde vor Jahren als Krankenkassen­
Wahltarif ins Sozialgesetzbuch eingeführt,
resultierend aus der Erkenntnis,
dass das deutsche Gesundheitssystem
zwar gut, aber teuer ist, zu viele Reibungsverluste
aufweist und „von oben“
nicht reformierbar ist. Nur wenige Krankenkassen
nutzten diese Gestaltungschance.
Per Gesetzesreform wurden sie
daher verpflichtet, ihren Versicherten bis
zum 30. Juni 2009 einen solchen Tarif anzubieten.
Einige Kassen, wie zum Beispiel
die TK, schlossen HzV­Verträge mit der
gesetzlich festgelegten „privilegierten
Gemeinschaft“, also dem von der Mehrheit
der Allgemeinärzte beauftragen
Hausärzteverband und seinem Dienstleistungspartner
HÄVG, einer Genossenschaft
seiner Landesverbände. Andere
wurden „geschiedst“ wie die AOK Bremen
und die meisten anderen Bremer
Krankenkassen. Die HzV geht aufgrund
Ohne HzV
hat der Hausarzt keine Zukunft!
ihrer Qualifikationsvoraussetzungen in
technischer wie persönlicher Hinsicht
deutlich über das Niveau der seitherigen
hausärztlichen Regelversorgung hinaus.
Deswegen bleiben „Blümchenpraxen“,
wo nur Homöopathie oder Psychotherapie
betrieben wird, ebenso „außen vor“
wie Praxen, die keine Hausbesuche machen,
oder solche, die keine adäquate
technische Ausstattung haben oder keine
Qualitätszirkel besuchen wollen. Der teilnehmende
Patient verpflichtet sich, von
Frauen­ und Augenarzt sowie Notfällen
abgesehen, immer zunächst seinen Hausarzt
anzusteuern, der erfahrungsgemäß
80 bis 90 Prozent aller Behandlungsanlässe
abschließend bearbeiten kann und
den Rest gezielt zum Spezialisten überweist.
Natürlich erfordert eine solche
qualifizierte Versorgung auch eine neue,
angemessene Honorarsystematik. Die in
allen HzV­Verträgen vereinbarte oder geschiedste
„Kontaktunabhängige Jahrespauschale“
begrenzt die „Scheinejagd“.
Meist gibt es nur wenige Pauschalen, sodass
Mengenausweitung und daraus resultierende
Prüfungsorgien entfallen. Die
Abrechnung ist bürokratiearm und verständlich,
auch die Fallzahlbegrenzung
fällt weg. Und das bei einem „Scheinschnitt“
von durchschnittlich 85 Euro –
wobei das Zusatzhonorar nicht von der
KV kommt („Bereinigungsverfahren“),
sondern zusätzliches Geld der Kranken­
AktueLLeS
von Wettbewerb. Dafür um so mehr Streit. Denn die Hausarztzentrierte
Versorgung nach § 73b SGB V bedeutet mehr als auf den
ersten Blick zu erkennen ist. Sie leitet den Einstieg in den Ausstieg
ein. Die Verträge sind nicht als Ergänzung zum Kollektivvertrag
eingeführt, sondern in krasser Konfrontation dazu durchgesetzt.
Was dies perspektivisch bedeutet, darüber streiten Gesundheitsökonomen
und Wissenschaftler viel und heftig. Befürworter verweisen
auf die Chancen, die eine Vielzahl von verschiedenen Verträgen
und Vertragsformen bedeuten könnte. Kritiker bemühen
die Historie und erinnern an die Zeit zu Beginn des 20. Jahrhunderts,
als die Ärzteschaft das Kollektivvertragssystem und ihre
Selbstverwaltung durchgesetzt hatte. Worin sich Befürworter und
Gegner von Selektivverträgen allerdings einig sind, ist, dass sie
Verteilungskonflikte generieren, die möglicherweise dem berechtigten
Anliegen der Hausärzte einen Bärendienst erweisen könnten.
Dafür liefert Bremen beste Fallbeispiele. Der Streit um die Finanzierung
des Ärztlichen Notfalldienstes oder die juristische Auseinandersetzung
um die Fortführung des „alten“ KV­Hausarztvertrages
sind exemplarisch und vermutlich nur ein Anfang.
kassen ist. Nun hat Herr Rösler plötzlich
ein gewaltiges Finanzierungsloch bei der
GKV entdeckt, das er stopfen muss. Die
hausärztliche Versorgung kann die Ursache
nicht sein, kostet sie doch gerade
sechs Prozent der GKV­Ausgaben. Eine
„Elefantenrunde“ der Regierungsparteien
hat Sparvorschläge vorgelegt, die im
September im Kabinett beschlossen werden
sollen. Darin soll das Vergütungsniveau
in der HzV auf das der Regelversorgung
begrenzt werden, will heißen: besonders
qualifizierte Versorgung fürs
gleiche Geld! Das würde uns Hausärzten,
die wir mit der höchsten Arbeitsbelastung
auch mitunter das geringste Einkommen
aller Arztgruppen haben, endgültig
jegliche Zukunftschance nehmen. Schon
jetzt finden Hausärzte in Bremen keinen
Praxisnachfolger mehr, wen wundert’s
bei vier Allgemeinärzten von 135 Facharztprüfungen
in Bremen 2008? Aber Vorsicht:
Ein Gesundheitssystem ohne Hausarzt
(z. B. USA) ist teuer und unsozial. Ich
fordere daher alle Kollegen in Praxis und
Krankenhaus auf, sich mit den berechtigten
Anliegen der Hausärzte als Basis der
Versorgung unserer älter und kränker
werdenden Bevölkerung zu solidarisieren,
denn ohne Hausärzte implodiert unser
Gesundheitssystem.
Dr. Alfred Haug,
Vorsitzender Hausärzteverband Bremen
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20
AktueLLeS
Auf die Liste, fertig, los!
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Die Wahl zur Vertreterversammlung der KV Bremen steht vor der Tür. Damit jedes wahl-
berechtigte Mitglied auch eine Wahl treffen kann, müssen „wählbare“ Bewerber gelistet werden.
Aber wie kommt ein Bewerber beziehungsweise eine Wahlliste auf den Stimmzettel?
Wer ist wählbar?
Wer ist wahlberechtigt?
Wahlberechtigt und selbst wählbar sind
zugelassene Vertragsärzte, an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmende
ermächtigte Krankenhausärzte, Psychotherapeuten
und ermächtigte Krankenhauspsychotherapeuten
sowie mindestens
halbtags angestellte Ärzte/Psychotherapeuten
in Medizinischen Versorgungszentren
oder in Vertragsarzt­/Psycho ­
the ra peutenpraxen, die Mitglied der KV
Bremen sind.
Ausschreibung
Die Mitglieder der KV Bremen sind aufgerufen, die
Besetzung ihrer Vertreter in das höchste Organ der ärztlichen
Selbstverwaltung zu bestimmen. Gewählt werden die
Mitglieder der Vertreterversammlung für sechs Jahre. Die
wichtigsten Aufgaben sind die Überwachung des amtieren­
den Vorstandes, Entscheidungen über Satzungs­ und
Grundsatzfragen sowie die Genehmigung des Haushalts.
Alle Informationen und Formulare zur Wahl sind unter
www.kvhb.de einzusehen und herunterzuladen.
Wie stelle ich mich zur Wahl?
Die Wahlordnung sieht zwei Möglichkeiten
vor: Als Einzelwahlvorschlag oder in
Form einer Liste. Auf einem offiziellen
dreiseitigen Formular reichen Sie Ihren
Wahlvorschlag beim Wahlausschuss ein.
Damit der Vorschlag zugelassen werden
kann, muss er bestimmte formale Kriterien
erfüllen. Die KV Bremen hat dazu
auf ihrer Homepage ein Merkblatt bereit
gestellt. Wichtig ist unter anderem, dass
jeder Wahlvorschlag von mindestens
zehn wahlberechtigten Mitgliedern unter­
Kassenärztliche Vereinigung Bremen
Vertragsarztsitze
stützt wird, dokumentiert durch deren eigenhändige
Unterschriften.
Welche Wahlkreise gibt es?
Ein Wahlvorschlag kann für einen der drei
Wahlkreise eingereicht werden. Für ärztliche
Mitglieder besteht der Wahlkreis I
Bremen­Stadt und der Wahlkreis II Bremerhaven­Stadt
für ärztliche Mitglieder
sowie ein Wahlkreis für (nichtärztliche)
psychotherapeutische Mitglieder.
Wann können Wahlvorschläge
eingereicht werden?
Mit der offiziellen Bekanntgabe der
KV Bremen zur Wahl – voraussichtlich am
16. September 2010 – beginnt die zweiwöchige
Frist zur Einreichung der Wahlvorschläge
an den Wahlausschuss, der über
die Einhaltung aller formalen Vorgaben
wacht.
Barbara Frank, KV Bremen
Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahme
durch einen Nachfolger aus:
Ärzte
Für den Planungsbereich Bremen­Stadt:
drei hälftige radiologische Vertragsarztsitze (Teilausschreibung)
drei hausärztliche Vertragsarztsitze
einen augenärztlichen Vertragsarztsitz
einen hälftigen kinder- und jugendärztlichen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)
Vorabinformationen können bei der KV Bremen erfragt werden bei:
Martina Plieth Telefon: 0421-3404-336
Manfred Schober Telefon: 0421-3404-332
Kathrin Radetzky Telefon: 0421-3404-338
Bewerbungen um die Vertrags sitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach
Veröffentlichung an die Kassen ärztliche Ver einigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28,
28209 Bremen, zu richten.

© rrrob/Fotolia.com © Sean Locke/Istockphoto.com
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Fortbildung für
krankenhausfachärzte
Auch Fachärztinnen und Fachärzte im Krankenhaus unterliegen der
gesetzlichen Fortbildungspflicht. Das Gleiche gilt für die im Krankenhaus
tätigen psychologischen Psychotherapeutinnen und -therapeuten sowie
Kinder- und Jugendlichentherapeutinnen und -therapeuten.
Innerhalb von fünf Jahren müssen 250
Fortbildungspunkte nachgewiesen werden,
von denen mindestens 150 Punkte
fachspezifisch erworben worden sind. Die
Unterscheidung zwischen fachspezifischer
und sonstiger Fortbildung trifft die
fortbildungsverpflichtete Person, die Bestätigung
erfolgt schriftlich durch die
Ärztliche Direktorin/den Ärztlichen Direktor.
Als Nachweis gilt das Fortbildungszertifikat
der Ärztekammer oder der Psychotherapeutenkammer.
Die Nachweise
sind der Ärztlichen Direktorin/dem Ärztlichen
Direktor vorzulegen, die/der die
Einhaltung der Fortbildungsverpflichtung
zu überwachen und zu dokumentieren
hat. Der Fünfjahreszeitraum beginnt zum
01. Januar 2006. Bei späterer Aufnahme
der Tätigkeit ist der im Vertrag bestimmte
erste Arbeitstag maßgeblich. Die Krankenhausleitung
belegt die Fortbildung
der in ihrem Haus tätigen fortbildungsverpflichteten
Personen durch den Bericht
der Ärztlichen Direktion. Dort sind
alle der Fortbildungspflicht unterliegenden
Personen mit dem Zeitraum anzugeben.
Im Qualitätsbericht ist anzugeben,
in welchem Umfang die Fortbildungspflicht
erfüllt wurde. Am 31. Dezember
2010 endet der erste Fünfjahreszeitraum.
Wer also am 1. Janu ar 2006 zu der fortbildungsverpflichteten
Gruppe gehörte,
muss bis dahin ein Fortbildungszertifikat
nachweisen. Die Fortbildung der Fachärzte
im Kranken haus ist in einem Beschluss
des Ge mein samen Bundesausschusses
vom 19. März 2009 geregelt
(www.g­ba.de/informationen/beschluesse,
AktueLLeS
Auswahloption Qualitätssicherung). Wei­ Weitere
Auskünfte gibt es in der Akademie
für Fort­ und Weiterbildung der Ärztekammer
Bremen, Dr. Susanne Hepe, Telefon:
0421­3404­260, E­Mail: susanne.hepe@
aekhb.de.
Dr. Susanne Hepe,
Wiedereinstiegsseminar
Die Akademie für Ärztliche Fortbildung der
Ärztekammer und der Kassenärztlichen
Vereinigung Westfalen­Lippe bietet im
März und Oktober ein einwöchiges Wiedereinstiegsseminar
für Ärzte an, die nach längerer
Pause wieder in ihren Beruf zurückkehren
möchten. Unter dem Titel „Was gibt
es neues in der Medizin?“ gibt das Seminar
in konzentrierter Form Ein­ und Überblicke
in den aktuellen Wissenstand und gängige
Beantragen Sie rechtzeitig ihr
Fortbildungszertifikat bei der
Akademie für Fort- und Weiterbildung,
telefon: 0421-3404-261, -262,
e-mail: fb@aekhb.de.
Leiterin der Akademie für
Fort- und Weiterbildung,
Ärztekammer Bremen
Verfahren zentraler ärztlicher Fachgebiete.
Konkrete Krankheitsbilder werden angesprochen,
Fallbeispiele diskutiert, aktive
ärztliche Handlungskompetenz, z. B. in der
Notfallmedizin, aufgefrischt. Weitere Informationen
zum Seminar gibt es auf der
Internetseite der Ärztekammer Westfalen­
Lippe, www.aekwl.de, unter dem Stichwort
„Fortbildung“ im Online Fortbildungskatalog.
21

22
AktueLLeS
Geprüfte Informationen auf
einen Klick
Das Online­Portal www.arztbibliothek.de
bietet Ärzten und Psychotherapeuten
schnellen Zugriff auf vertrauenswürdige
medizinische Informationen. Das Ärztliche
Zentrum für Qualität in der Medizin
(ÄZQ) hat das Internetangebot im Auftrag
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(KBV) und der Bundesärztekammer (BÄK)
entwickelt. Das Online­Nachschlagewerk
bietet ausgewählte Behandlungsleitlinien,
Praxishilfen und Patienteninforma­
www.arztbibliothek.de
tionen. Ebenso verfügbar sind Cochrane­
Reviews und aktuelle Evidenzberichte.
Weiterhin erhält der Nutzer Zugang zur
Online­Datenbank der Deutschen Zentralbibliothek
für Medizin sowie zu Richtlinien
und Gesetzesquellen. Die Experten
des ÄZQ stellten die Informationen zusammen
und prüften sie auf Relevanz für
die vertragsärztliche Versorgung sowie
auf Qualität und Vertrauenswürdigkeit.
Das Angebot wird laufend erweitert.
Schon jetzt zur Planung:
Übergangsfristen laufen ab!
Die Abteilung Weiterbildung der Ärztekammer
Bremen weist frühzeitig darauf
hin, dass am 31.12.2011 die letzten Übergangsfristen
zur Weiterbildungsordnung
1996 ablaufen. Anschließend haben nur
noch die Vorgaben der Weiterbildungsordnung
2005 Gültigkeit.
Wer seine Weiterbildung vor dem 1.4.2005
begonnen hat, kann noch folgende Bezeichnungen
nach der Weiterbildungsordnung
1996 beantragen:
1. alle Gebietsbezeichnungen
2. die Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie
innerhalb des Gebietes
Chirurgie
3. die Schwerpunktbezeichnungen
Angiologie, Endokrinologie, Gastroenterologie,
Hämatologie und
Internistische Onkologie, Kardiologie,
Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie
innerhalb des Gebietes Innere
Medizin
4. die Zusatzbezeichnungen Psychoanalyse,
Psychotherapie
Die Anträge müssen bis zum 31.12.2011
bei der Ärztekammer Bremen eingegangen
sein.
Des Weiteren kann die Facharztkompetenz
Orthopädie und Unfallchirurgie gemäß
den Übergangsbestimmungen der
Weiterbildungsordnung 2005 ebenfalls nur
noch bis zum 31.12.2011 beantragt werden.
Anschließend ist die reguläre Weiterbildung
nachzuweisen.
Bei Unklarheiten und Rückfragen können
Sie uns gern anrufen:
Heide Bohlen, Telefon 0421­3404­220,
Susanne Freitag, Telefon: 0421­3404­222,
Petra Wedig, Telefon: 0421­3404­223,
Brigitte Bruns­Matthießen,
Telefon: 0421­3404­241.
Brigitte Bruns-Matthießen
Leiterin Abteilung für Weiterbildung,
Ärztekammer Bremen
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Gefährliche
Brustimplantate
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) hat die Landesbehörden
darüber informiert, dass eine
europaweite Untersagung der Vermarktung,
des Vertriebs und der weiteren Verwendung
von Silikongel­gefüllten Brustimplantaten
des Herstellers Poly Implant
Prothese (PIP) ausgesprochen wurde. Auf
der Internetseite des Bremer Ärztejournals,
www.bremer­aerztejournal.de, steht
dazu ein pdf­Dokument mit detaillierten
Informationen zum Herunterladen bereit.
Weniger PEG-
Sonden-Träger
In Bremen ist der durchschnittliche
Anteil der PEG­Sonden­Träger an der
Gesamtheit der versorgten Personen
in der stationären Altenpflege im Vergleich
zum Jahr 2003 zurückgegangen.
Das geht aus einer aktuellen Erhebung
des Gesundheitsamtes Bremen hervor.
Der Bericht mit dem Titel „Enterale
Ernährung in der statio nären
Altenpflege in Bremen: Hat sich die
Prävalenz von PEG­Sonden geändert?“
ver gleicht die Erhebungen 2003 und
2009.
Unter dem Punkt „Aktuelles“ auf der Internetseite
des Gesundheits amtes Bremen
www.gesundheitsamt.bremen.de
steht der Bericht zum Herunterladen
bereit.
© Gina Sanders/Fotolia.com

BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 09| 10
Ärztekammer Bremen
In der Serie „Fünf Fragen an“ stehen die zehn Ausschüsse der Ärztekammer Bremen
im Mittelpunkt. Die Vorsitzenden beantworten Fragen zu aktuellen Schwerpunkten
und Herausforderungen.
Fünf Fragen an…
hubert Bakker, Vorsitzender des Ausschusses
Gesundheit, umwelt, Prävention
1.
Herr Bakker, Sie sind seit
Anfang 2008 Vorsitzender
des Ausschusses Gesundheit,
Umwelt, Prävention. Was hat
Sie bewogen, im Ausschuss
mitzuarbeiten?
Mein berufliches Engagement in der Sportmedizin
hat mich auf die Idee gebracht,
mich der Prävention zu widmen. Prävention
ist heute in der Sportmedizin ein sehr
wichtiger Bestandteil. Die Deutsche Gesellschaft
für Sportmedizin und Prävention
(DGSP) sieht in der Prävention einen
Hauptbestandteil ihrer Tätigkeit Sport und
Bewegung als präventive Maßnahme darzustellen.
Auf Bremer Ebene bin ich seit
vielen Jahren in der Kooperation mit dem
Landessportbund (LSB) Bremen in der Landesarbeitsgemeinschaft
„Sport pro Gesundheit“
als Präventionsbeauftragter der
Ärztekammer Bremen tätig. Prävention ist
eine ureigene ärztliche Aufgabe und Tätigkeit.
Der Staat hat Strukturen zur Verbesserung
der Prävention im SGB V genau festgelegt,
z. B. zum Checkup, zur Früherkennung
von Erkrankungen wie Hautkrebsscreening
oder Mammographierscreening.
Hier sind Ärzte direkt eingebunden. Auch
über das öffentliche Gesundheitssystem
sind Mediziner beteiligt. Die Bundesärztekammer
hat zur Prävention eine Ständige
Konferenz eingerichtet, in der ich seit drei
Jahren ebenfalls Mitglied bin.
2.
Was sind die aktuellen
Schwerpunkte der Ausschussarbeit?
Besonders fruchtbar und immer noch aktuell
ist die Kooperation der Ärztekammer
Bremen mit dem LSB Bremen. Zusammen
geben wir jährlich eine Broschüre mit allen
zertifizierten Gesundheitsangeboten der
Bremer und Bremerhavener Sportvereine
heraus. Hier können alle Ärzte und Patienten
Informationen zu Kursangeboten bei
Sportvereinen in ihren Stadtteilen finden,
von denen fast alle von den Krankenkassen
auf Antrag bezuschusst werden. Dazu
gehören in Bremen auch die Herzsportgruppen
und die Krebssportangebote.
Diese Broschüre kann über den LSB Bremen
oder die Ärztekammer Bremen kostenlos
bezogen werden. Bewegung ist mit
jeder Menge Evidenz das wirkungsvollste
und preiswerteste Mittel zur Vorbeugung
von Erkrankungen, sowie auch in der Sekundär­
und Tertiärprävention bei vielen
Erkrankungen und gesundheitlichen Risiken
das beherrschende Element neben Ernährung,
Hygiene und Impfungen. Daher
wird auch im Land Bremen in der nächsten
Zeit schwerpunktmäßig daran gearbeitet,
das „Rezept für Bewegung“ einzuführen.
Dieses Rezept stellt der behandelnde Arzt
aus. Es soll für Patienten genaue Angaben
zur Bewegung enthalten und zur Teilnahme
an Bewegungsprogrammen durch
Kassen oder im Bereich Gesundheitssport
berechtigen. Einige Krankenkassen und
sehr viele Sportvereine bieten solche Programme
bereits an. In anderen Bundesländern
wie Berlin, Nordrhein­Westfalen, Hessen
und Thüringen hat das Bewegungsrezept
seit Jahren Erfolg.
3.
Was war die bisher
spannendste Thematik?
Unser Ausschuss hat sich in den letzten
Jahren unter anderem mit dem Thema
Nikotin­Abusus befasst. So sponsert die
Ärztekammer Bremen das Programm
„don´t start be smart“. Wenn Schulklassen
ein Jahr lang nicht rauchen und den
Verhaltenskodex des Programmes befolgen,
werden sie mit einem Preis wie z. B.
einem Gutschein für eine Kanutour auf
der Wümme belohnt. Aber auch Themen
wie Kindergesundheit und präventive
Maßnahmen gegen Adipositas, Koordinationsstörungen
und Bewegungsmangel
sowie Demenz und Schweinegrippe widmete
sich der Ausschuss.
4.
5.
Warum würden Sie jungen
Ärzten die Mitarbeit im
Ausschuss empfehlen?
AktueLLeS 23
Für junge Ärzte bietet der Ausschuss eine
wertvolle Plattform für die Organisation
von Gesundheitskampagnen, Weiterbildungen,
Fortbildungen und die Teilnahme
an der Erarbeitung von Curricula für Präventivmedizin.
Das sind spannende Prozesse
mit vielen aktuellen Bezügen. Die
Zusammensetzung des jetzigen Ausschusses
ist durch kompetente Mitglieder gekennzeichnet.
Dadurch sind wertvoller In ­
formationsaustausch und konstruktives
Arbeiten immer gewährleistet.
Welche Schwerpunkte sehen
Sie in der Zukunft?
Bewegungsprogramme, Ernährung, Probleme
der Umsetzung von Prävention bei
Menschen mit Migrationshintergrund und
Männergesundheit zählen sicherlich zu
den künftigen Schwerpunkten. Auch die
Bundesärztekammer wird uns insbesondere
im Bereich Umwelt weitere Aufgaben
stellen. Und das Beispiel Schweinegrippe
hat gezeigt, dass unvorhergesehene
neue Aspekte bearbeitet werden
müssen. Außerdem hat die Bundesärztekammer
einen Präventionskongress in
Berlin etabliert, der mit Experten und deren
Studien zur Prävention versucht, die
Kompetenz der Ärzteschaft wieder näher
an die Politik zu bringen.

24
AkAdemie
AkAdemie FüR FORt- und WeiteRBiLdunG
Fit für den Facharzt
Chirurgie
Herzklappenchirurgie / Prof. Dr. D. Hammel
termin: 14. September 2010, 18.30 – 20.00 uhr
Innere Medizin: Hämatologie
Akute Leukämien / MDS / Prof. Dr. B. Hertenstein
termin: 14. September 2010, 19.00 – 20.30 uhr
Gynäkologie
Notfälle im Kreißsaal / A. Brunnbauer
termin: 16. September 2010, 18.00 – 19.30 uhr
Radiologie
Möglichkeiten und Grenzen der Röntgen­Thorax­Untersuchung
aus der Sicht des Pneumologen – praktische Beispiele /
Einführung in die Projektionsradiographie des Thorax
Prof. Dr. Ukena / Dr. A. Sternberg
termin: 21. September 2010, 18.00 – 19.30 uhr
die Veranstaltungen sind kostenfrei. (2 Pkt)
Gesund leben lernen
Lehrer­ und Ärztetag 2010 – eine Veranstaltung im Rahmen
der Gesundheitswoche Bremerhaven
termin: 8. September 2010, 15.00 – 17.00 uhr
Ort: Stadthalle Bremerhaven
die Veranstaltung ist kostenfrei. (2 Pkt)
Bremer Curriculum für Spezielle Psychotraumatherapie
Grundlagen der Traumatherapie
termin: 11. September 2010, 9.30 – 15.30 uhr
kosten: 120,- (6 Pkt)
16. Bremer Zytologietag
Themen: Qualitätsvereinbarung Zytologie, Kleinzellige Läsionen
der Cervix uteri, Zytologie des Respirationstrakts und
Differentialdiagnose, Immunzytologie und molekulare Techniken
(Vorträge mit Workshop)
termin: 18. September 2010, 9.30 – 16.00 uhr
alternativ 19. September 2010, 9.30 – 13.00 uhr
kosten: 35,- bis 100,- euro (7/4 Pkt)
English for Medical Purposes: Illnesses and Diseases
Anhand aktueller Entwicklungen werden im In­ und Ausland
fach­übergreifende Krankheitsbilder in englischer Sprache erarbeitet
und mit Ihren Kollegen/Innen diskutiert. Ihre Fachrichtung
findet bei der Themenauswahl Berücksichtigung.
termin: 29. September 2010, 15.00 – 19.45 uhr
kosten: 75,- (6 Pkt)
Forum Junge Medizin
Das Überbringen schlechter Nachrichten, Teil II
Die ärztliche Tätigkeit verlangt Grundregeln der Kommu ­
ni kation. Das Überbringen schlechter Nachrichten rührt an
bestimmte Ängste und wirft Fragen auf nach der ärztlichen
Verantwortung. In dieser Veranstaltung geht es darum, einen
Umgang und eine Haltung zu entwickeln.
Referentin: Colette Mergeay
termin: 5. Oktober 2010, 19.00 – 21.00 uhr
die Veranstaltung ist kostenfrei. (2 Pkt)
BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Veranstaltungsinformationen
Arbeitskreis Hämotherapie
Hämotherapie­Richtlinien der BÄK und des PEI­Änderungen
und Ergänzungen 2010 / Filmvorführung: „Penny Allison –
how dangerous blood transfusions can be”
Der Ak Hämotherapie befasst sich mit den aktuellen Änderungen
und Ergänzungen der Richtlinie zur Gewinnung von Blut
und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten
(Hämotherapie). Im zweiten Teil der Veranstaltung geht es
um die konkreten Abläufe im Alltag transfundierender Einrichtungen
am Beispiel eines – satirisch etwas überspitzten, aber
durchaus an der Realität orientierten – Films des britischen
National Blood Service.
termin: 28. Oktober 2010, 19.00 – 21.00 uhr
die Veranstaltung ist kostenfrei. (2 Pkt)
Psychosomatische Grundversorgung
Inhalt dieser Fortbildungsreihe ist der Erwerb von Kenntnissen in
„Psychosomatischer Krankheitslehre“. Ziel der psycho­somatischen
Grundversorgung ist vor allem, den Patienten leib­seelische
Zusammenhänge zu erschließen und den Versuch zu
unternehmen, mit pragmatischen Mitteln, die Beziehung zwischen
Arzt und Patienten therapeutisch zu nutzen. Neben der
Theorievermittlung wird in Kleingruppen das psychosomatische
Gespräch theoretisch und praktisch eingeübt, die Bereitschaft der
aktiven Mitarbeit in Gesprächsübungen wird vorausgesetzt.
termine: 6 Wochenenden ab 29./30. Oktober 2010, jeweils
Freitag 17.00 – 19.30 uhr, Samstag 10.00 – 17.00 uhr
kosten: 750,- (60 Pkt)
Kommunikationstraining für Ärztinnen und Ärzte
Kooperation mit der Bremer Krebsgesellschaft und der Universität
Heidelberg
termin: 25. – 27. november 2010,
donnerstag 17.30 – 21.00 uhr, Freitag 9.00 – 18.00 uhr,
Samstag 10.00 –16.00 uhr
Veranstaltungsort: Ärztekammer Bremen
kosten: 180,- euro (23 Pkt)
Einführungsseminare QEP – Qualität und
Entwicklung in Praxen
termin: 26. – 27. november 2010, Freitag 17.00 – 21.00 uhr,
Samstag 8.30 – 17.15 uhr
kosten: 235,- / 150,- euro (18 Pkt)
die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben,
im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am
klinikum Bremen-mitte statt. Bei allen Veranstaltungen ist
eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig.
nähere informationen und Anmeldeunterlagen erhalten
Sie bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung,
tel.: 0421-3404-261/-262;
e-mail: fb@aekhb.de (Friederike Backhaus, Yvonne Länger)

BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 10
Namen & Nachrichten
n Dr. Edith Kramer ist neue medizi nische
Geschäftsführerin des Klinikums
Bremerhaven Reinkenheide.
Sie löste am
1. Januar den bisherigen
Geschäftsführer Dr. Ernst­
Gerhard Mahlmann ab. Dr.
Kramer ist Fachärztin für Anästhesiologie
und Schmerztherapie. Neben ihrer Praxistätigkeit
war sie bislang im Bereich Qualitätsmanagement
tätig. Außerdem arbeitete
Dr. Kramer als Referentin des
Vorstandes des Univer sitätsklinikums
Göttingen. Sie studierte zunächst Jura
und legte das 1. Staatsexamen ab, danach
studierte sie Medizin.
n Dr. Stefan Kreszis, Facharzt für Allgemeinmedizin,
ist seit Juli
dieses Jahres niedergelassener
Hausarzt in der Gemeinschaftspraxis
mit Kornelia
Auffenberg in Bremen.
Nach seinem Studium
in Berlin und Marburg, absolvierte der
Allgemeinmediziner seine Facharztausbildung
in Kliniken in Bremen und Osterholz­Scharmbeck
sowie in einer allgemeinmedizinischen
Praxis in Bremen­
Nord. Dr. Kreszis führt seit 2008 die
Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und
ar beitet regelmäßig als Notarzt.
n Dr. Tim Müller, Facharzt für Allgemeinmedizin,
Zusatzbezeichnung
Naturheil verfahren, ist seit
dem 1. Juli niedergelassener
Arzt in der Gemeinschaftspraxis
mit Benno
Eichentopf, Internist, und
der Allgemeinmedizinerin Regine Rauer
in Bremen/Kattenturm. Dr. Müller hat an
der Johann­Wolfgang­Goethe­Universität
Frankfurt/Main studiert. Seine klinische
Facharztausbildung absolvierte er in Schottland.
Dr. Müller verfügt über ein Diplom
der Geriatrischen Medizin der Universität
Glasgow. Die hausärztliche Facharztausbildung
durchlief er in drei verschiedenen
Praxen in Bremen.
n PD Dr. Andreas Rümelin ist neuer
Chefarzt der Anästhesiologie
und operativen Intensivmedizin
der DRK Kliniken
und Pflege Wesermünde. In
diesem Be reich ist Dr. Rümelin
seit dem 1. Mai zuständig
für die Häuser Klinik Am Bürgerpark
in Bremerhaven und Seepark Klinik
Deb stedt. Dr. Andreas Rümelin verfügt
über zusätz liche Qualifikationen in den Bereichen
Notfall­ und Intensivmedizin, Anästhesie,
Transfusions medizin, Ernährungsmedizin,
Strahlenschutz und Ultraschall.
Ermächtigung ist kein Blankoscheck
Aus aktuellem Anlass weist die KV Bremen
Ermächtigte Krankenhausärzte darauf
hin, dass sie Leistungen aus dem
Ermächtigungskatalog höchstpersönlich
erbringen müssen. Der Disziplinarausschuss
hat jüngst gegen einen Krankenhausarzt
einen Verweis aussprechen
müssen. Dieser hatte ärztliche Aufgaben,
zu denen ausschließlich er auf
Grund seiner Quali fi kation ermächtigt
worden war, an einen Kollegen delegiert.
Der Disziplinarausschuss der KV
Bremen sieht darin einen groben Verstoß.
Es widerspreche dem gesetzlichen
Zweck der Ermächtigung, wenn die betreffenden
Leistungen von Assistenten
erbracht werden. Sie können deshalb
nicht abgerechnet werden. Mit dem
Verweis des Diziplinarausschusses ist es
allerdings nicht getan. Den Krankenhausarzt
trifft zusätzlich eine empfindliche
Rückzahlungsforderung in Höhe von
60.000 Euro.
Berichtsbogen
überarbeitet
Der Berichtsbogen zur Meldung von
unerwünschten Arzneimittelwirkungen
(UAW) an die Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ist
grundlegend überarbeitet worden. Das
Formular wurde erneuert, um UAW­
Meldungen so einfach wie möglich zu
gestalten und trotzdem möglichst alle
Angaben zu erfassen. Online­Formulare
zur UAW­Meldung gibt es im Internet
unter www.akdae.de.
Hinweis auf die
15. AMG-Novelle
Mit Inkrafttreten der 15. AMG­Novelle
am 23. Juli 2009 hat sich die Rechtsgrundlage
für die Herstellung von Arzneimitteln
durch Ärztinnen und Ärzte
geändert. Die Senatorin für Arbeit,
Frauen, Jugend, Gesundheit und Soziales
hat ein Merkblatt herausgegeben,
das die schwierige Materie erläutert.
Sie finden das Merkblatt unter
www.soziales.bremen.de/sixcms/
detail.php?gsid=bremen69.c.2258.de.
25

26
Recht
Abbruch lebenserhaltender
Behandlung – strafbar?
der Fall:
eine 1931 geborene Patientin lag
seit Oktober 2002 in einem
Wachkoma. in einem Pflegeheim
wurde sie über eine PeG-Sonde
künstlich ernährt. eine Besserung
ihres Gesundheitszustandes war
nicht zu erwarten. die Patientin
hatte im September 2002 mündlich
den Wunsch geäußert, in einem
derartigen Fall die künstliche
ernährung einzustellen. die zwei
kinder der Patientin – inzwischen
Betreuer ihrer mutter – bemühten
sich um die einstellung der künstlichen
ernährung, um ihrer mutter –
entsprechend ihrem ausdrücklich
geäußerten Wunsch – ein Sterben in
Würde zu ermöglichen.
Nachdem die Tochter der Patientin Ende
2007 die Nahrungszufuhr über die Sonde
beendet hatte, wurde die künstliche Ernährung
in dem Pflegeheim wieder aufgenommen,
bei gleichzeitiger Androhung
eines Hausverbotes für die Tochter der
Pa tientin. Der von den Kindern der Patientin
konsultierte Rechtsanwalt – späte­
AnzeiGenBöRSe
Fortbildung
rer Angeklagter – erteilt den Rat, den
Schlauch der PEG­Sonde unmittelbar über
der Bauchdecke zu durchtrennen. Entsprechend
dem Rat schnitt die Tochter
mit Hilfe ihres Bruders den Schlauch
durch. Auf Veranlassung der Heimleitung
und der Staatsanwaltschaft wurde die
Patientin gegen den Willen ihrer Kinder
in ein Krankenhaus gebracht. Sie starb
dort zwei Wochen später eines natürlichen
Todes aufgrund ihrer Erkrankungen.
Das Urteil I. Instanz
(Landgericht Fulda)
Der ratgebende Anwalt wurde wegen versuchten
Totschlags durch aktives Tun zu
einer Bewährungsstrafe von neun Monaten
verurteilt. Die Tochter wurde freigesprochen,
da sie schuldlos gehandelt habe.
Das Urteil II. Instanz (BGH)
Der 2. Strafsenat des BGH hat den verurteilten
Rechtsanwalt freigesprochen und
ergänzend auf die inzwischen seit dem
1. September 2009 geltenden Bestimmungen
des „Patientenverfügungsgesetzes“
verwiesen.
Die von der Patientin im September 2002
geäußerte Einwilligung, die ihre Betreuer
BREMER ÄRZTEJOURNAL LeSeRBRieFe Recht 09| 10
Autor dieser Rubrik ist der
Bremer Rechtsanwalt und Notar
Wolf martin nentwig. Er zeichnet
verantwortlich für den Inhalt.
Kontakt:
nentwig@castringius.de
geprüft und bestätigt hatten, entfaltete
eine bindende Wirkung und stellte eine
Rechtfertigung des Behandlungsabbruches
dar. Dies ist in § 1901 a Abs. 3 BGB
ausdrücklich bestimmt – unabhängig von
Art und Stadium der Erkrankung. Die Betreuer
durften nicht nur den Behandlungsabbruch
durch Unterlassen weiterer
Ernährung, sondern auch durch aktives
Tun – Beendigung oder Verhinderung einer
nicht mehr gewollten Behandlung – vornehmen
(BGH, Urteil vom 25. Juni 2010 –
2 StR 454/09). Die Ausführungen in dem
Urteil des BGH sind zu begrüßen. Sie stärken
den geäußerten, zu beachtenden
Willen der Patienten. Um Beweisschwierigkeiten
hinsichtlich des geäußerten
Patientenwillens zu vermeiden, ist jedem
(potenziellen) Patienten dringend zu
empfehlen, eine Vorsorgevollmacht und
eine Patientenverfügung durch einen Notar
des Vertrauens beurkunden zu lassen.
Der Notar attestiert die Geschäftsfähigkeit
des Testierenden und ist bei der Formulierung
der Urkunden behilflich. Er
sorgt ferner für eine Hinterlegung der relevanten
Daten bei der Bundesnotarkammer.
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Autoren dieser Ausgabe:
Dr. Kerstin Boomgarden­Brandes, Brigitte Bruns­
Matthießen, Dr. Heribert Fleischmann, Christoph Fox,
Barbara Frank, Dr. Heidrun Gitter, Dr. Alfred Haug,
Dr. Peter Heinen, Dr. Susanne Hepe, Dr. John Koc,
Dr. Thomas Liebsch, Christel Lüdecke,
Prof. Dr. Bernd Mühlbauer, Wolf Martin Nentwig,
Dr. Wolfgang Poser, Prof. Dr. Stephan Teyssen
Redaktion:
Andrea Klingen (Ltg.), Sabine Müller­Schumann
Bildnachweis:
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Verantwortlich für die Anzeigen:
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Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/10,
gültig ab 1. Januar 2010.
druck:
Druckerei Schäfer, Sarstedt
Beilagenhinweis:
Diese Ausgabe enthält eine Beilage der Deutschen
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27

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Spätere Praxisübernahme
möglich.
Fax 0421/5578429
Dermatologin
sucht flexible Mitarbeit in Praxis.
Chiffre 100904
Allgemeinmedizinerin
übernimmt Praxisvertretungen
oder TZ­Mitarbeit in hausärztl.
Praxis in HB und Umgebung.
Tel. 0170/7740961
KV-Sitz Hausarzt
zum Kauf gesucht
Chiffre 100908
Institut für Pharmakologie am Klinikum Bremen-Mitte
sucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt
Ärztin / Arzt
Zunächst befristet für die Dauer von 2 Jahren, in Teil- oder Vollzeitbeschäftigung.
Von Vorteil sind Kenntnisse in der Durchführung klinischer
Prüfungen.
Tätigkeitsfelder
– Klinische Arzneimittelprüfung (vorwiegend)
– Therapiebewertung auf Basis der Evidenz-basierten Medizin
– Arzneimitteltherapie-Beratung.
Die volle Weiterbildungsbefugnis für das Fach Klinische Pharmakologie
sowie Promotionsmöglichkeit sind vorhanden. Bewerbungen bitte an:
Prof. Bernd Mühlbauer, Institut für Pharmakologie
am Klinikum Bremen Mitte, St.-Jürgen-Str. 1, 28177 Bremen,
Tel. 0421/4975352
Allgemeinärztl.-internist. GP (hausärztl.)
umsatzstark, Nähe Bremen, breites Spektrum sucht Kollegen/in
zur langfristigen Mitarbeit o. Einstieg als Praxispartner/in,
ggf. Teilzeittätigkeit.
Chiffre 100911
Sonstiges
Aus Praxisverkleinerung
abzugeben: EKG, Kaltlicht projektor,
Lichtleitkabel, Mikroskop,
Amnioskop, Prokteskop,
div. gyn. Instrumente. Bitte Liste
anfordern unter m.zorn@
nord­com.net oder 04744/3625
Praxisinventar
wie Rezeptionsblock m. Karteikästen, Wartezimmerstühle
und ­tische, Schreibtische und Schreibtischstühle, Liegen, fast
neue Computerhardware, div. Drucker, Faxgerät, EKG­Gerät,
NEMEC­ und MW­Gerät sowie aktuelle Computersoftware (Quincy)
günstig abzugeben.
Tel. 0160/96009172
Praxisräume
Nachfolge für
Landpraxis gesucht
Einzelarztsitz, Übergabe
bis 2014, Weiterbildung AFA
18 Monate möglich, zentral
HB ­ HH ­ H gelegen
Tel. 04266/1616
Nachfolger/in für
florierende hausärztl.-internistische Praxis
in HB­West bis 2012 gesucht. Auch Übergabepartnerschaft möglich
großzügige Räuml. (für 2 Ärzte geeignet) zentrale Lage, beste
Verkehrsanbindung Apotheke/Parkplätze im Hause, Fahrstuhl.
Fax 0421/381211, Tel. 0421/382855
Zuschriften auf Chiffre- Anzeigen bitte an:
Peter Schoppe Werbe agentur GmbH, Chiffre­Nr.:
Walderseestr. 48, 30177 Hannover,
Tel. 05 11/90 92 50­0, Fax 05 11/90 92 50­22
Kleinanzeigenschluss Heft 10/10:
14. September 2010
Ärztehaus Bremen
Langemarckstr.
EG/UG, 155 qm an
allgemeinmed. oder andere
Fachrichtung, Miete: 400 Euro,
keine Umzugs­, Umbau­ und
Renovierungskosten,
Hohentor­Apotheke.
Tel. 0421/8093212
Stuhr-Varrel (Landesgrenze Bremen)
Praxisräume in Ärztehaus (Arzt­, Zahnarzt­Praxis und
Apotheke vorhanden), 130 qm, 1. OG, neuer Fahrstuhl vorhanden,
zentrale Ortslage, nebenliegend Filialen der Kreissparkasse
und Volksbank, Vielzahl an Parkplätzen, Bus­Haltestelle
gegenüberliegend, Renovierung nach Ihren Wünschen,
1 Jahr mietfrei, Überlassung gut erhaltener Praxis-
Einrichtung unentgeltlich, von privat an Arzt für
Allgemeinmedizin/Chiropr./Akup./Homöop. (Russischkenntnisse
von Vorteil) oder andere Fachrichtungen (durch Umzug oder
als Filial-Praxis zur Behandlung von Privat-Patienten) kurzfristig
zu vermieten. Hoher Anteil Privat-Patienten.
Nähere Informationen entnehmen Sie bitte dem Internet unter
www.ImmobilienScout24.de (Scout­ID: 41333928).
Chiffre 100906
Praxisräume (auch als Zweigstelle)
Bremen­Oslebshausen (ca. 85 + 40 qm) ab sofort mit Teileinrichtung
(Rezeptionsblock, Schreibtische, Wartezimmerstühle u.a.) zu
vermieten. Aktuelles Praxisequipment (Software, Hardware u.a.)
abzugeben. Mietbeginn und MIte nach Vereinbarung.
Tel. 04292/1442 oder 0160/96009172
Schöne günstige Praxis Bremen
Alle Fachrichtungen, OP-Räume vorhanden. Miete/Untermiete,
auch tageweise, flexible Gestaltung.
Tel. 0175/4701814,
E-Mail: Dr.Khorram@t-online.de