Informationen Privatliquidation-GKV Versicherte

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Privatliquidation bei GKV-Versicherten
Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde zur Erleichterung der Wahl der Kostenerstattung
dem Versicherten die Möglichkeit eingeräumt, die Wahl der Kostenerstattung auf
einzelne Leistungsbereiche zu beschränken. Bisher war es nur möglich, die Kostenerstattung
auf den gesamten Bereich der ambulanten Versorgung zu erstrecken. Nunmehr können Versicherte
auch nur für ambulante ärztliche oder zahnärztliche Behandlung, für die stationäre
Versorgung oder für veranlasste Leistungen (Arzneimittel, Hilfsmittel usw.) Kostenerstattung
wählen. Für den nicht zur Kostenerstattung gewählten Bereich bleibt beim Sachleistungsprinzip.
(§ 13 Abs. 2 SGB V).
Weiterhin ausgeschlossen ist jedoch eine Beschränkung der Kostenerstattung nur für einzelne
bestimmte Leistungen innerhalb der ambulanten Versorgung/Behandlung zu wählen.
Die Wahl der Kostenerstattung liegt allein und ausschließlich im Ermessen des Patienten. Wie
bei der Vereinbarung einer Privatbehandlung gilt daher auch hier, dass dem Patienten die
Kostenerstattung nicht aufgedrängt werden darf.
Dem Vertragsarzt oder Psychotherapeuten steht eine Wahlmöglichkeit – Behandlung auf
Chipkarte oder über Kostenerstattung – nicht zu. Er ist an die entsprechende Entscheidung
seines Patienten gebunden. Zur Vermeidung späterer Unstimmigkeiten oder Streitigkeiten
sollte jeder Patient, der sich für die Kostenerstattung entschieden hat, vor Behandlungsbeginn
eine Erklärung unterschreiben.
Im Übrigen hat ein Patient, der Kostenerstattung gewählt hat und der dies dem Vertragsarzt
oder Psychotherapeuten auch zur Kenntnis bringt, nicht gleichzeitig auch einer Privatbehandlung,
die über den oben genannten Umfang hinausgeht, zugestimmt. Für die Liquidation
von rein privatärztlich erbringbaren Leistungen besteht damit keine rechtliche Grundlage.
Ausnahme: Eine gesonderte Vereinbarung über die privatärztliche Behandlung wurde abgeschlossen.
4.3 Auswirkungen der Kostenerstattung
Die Erstattungsleistungen der Kassen dürfen nicht höher ausfallen als die Kosten, die bei
Sachleistung – also bei Abrechnung im üblichen Weg über die KV – anfallen würden. Deshalb
wird der Patient, der eine Kostenerstattung gewählt hat, in aller Regel einen – unter
Umständen erheblichen – Teil der Rechnung selbst tragen müssen. Auch nehmen die Krankenkassen
einen Abschlag vom möglichen Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und für
die nicht durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung vor und verweigern gegebenenfalls die
Erstattung ganz oder teilweise wegen Unwirtschaftlichkeit. Der Selbstbehalt des Patienten
kann jedoch auch bedeutend höher ausfallen, je nach dem, welcher Steigerungssatz der
GOÄ der Rechnung zugrunde gelegt wird.